ĐIỆN SINH LÝ TIM
Trình bày: BSNT Dương Đình Hoàng
11.2011
Nồng độ các ion bên trong và ngoài tế bào
Điện thế màng lúc nghỉ ~ -(60-80) mV
[Na+] 145 mM
[Na+] 15 mM
[K+] 4.5 mM
[K+] 150mM
[Ca+] 1.8 mM
[Ca+] 10-7 mM
[Cl-] 120 mM
[Cl-] 5 mM
[A-] protein 0 mM
[A-] protein 4 mM
Bên ngoài tế bào
(dịch kẽ)
Bên trong tế bào
ĐSLH CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM
• Điện thế hoạt động
• Khi TB nghỉ: do sự chênh lệch nồng độ Na+, K+,
Ca++...
•
+ TB cơ tim ở trạng thái phân cực: mặt ngoài
(+), mặt trong (-).
•
+ Điện thế qua màng (điện thế nghỉ) = - 90
mV
• Khi TB hoạt động:
•
+ Tác nhân kích thích màng TB → các ion
vận chuyển qua màng TB → thay đổi điện thế ở
mặt trong và mặt ngoài màng TB → đường cong
điện thế hoạt động
2. Đường cong điện thế hoạt động
Giai đoạn O: khử cực nhanh
+ Na+: di chuyển ào ạt từ ngoài TB vào trong TB
+ Điện thế qua màng - 90 mV → + 30 mV
+ QRS ở ĐTĐ ngoại biên
Giai đoạn 1: táI cực nhanh sớm
+ Na+: giảm đi
+ Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0
Giai đoạn 2: táI cực chậm (cao nguyên táI cực)
+ Ca++ chậm đi vào TB, Na+ chậm vào TB, K+ đi ra TB
+ Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể
Giai đoạn 3: tái cực nhanh muộn.
+ K+ đi ra TB tăng lên
+ Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90 mV
Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định
+ ATPaza
1. Đẩy Na+ ra TB, bơm K+ vào TB
2. Đẩy Ca++ ra TB, bơm Na+ vào TB
+ Điện thế qua màng ổn định ở mức: - 90 mV
Các pha hoạt động điện của tế bào
cơ tim
Điện thế hoạt động từng vị trí trong tim
Hệ thống dẫn truyền
Tính tự động:
• Hiện tượng TB tự mình đi vào hoạt động khử cực
và tái cực → tự phát xung động.
+ Ở GĐ 4 ĐTHĐ: Na+ chậm từ ngoài vào trong TB:
khử cực chậm tâm trương
+ Ở GĐ 4 ĐTHĐ đi dốc thoải lên tới mức ĐT
ngưỡng (-70 mV): tự kích thích → khởi phát khử
cực, tái cực TB
+ Đây là hiện tượng sinh lý. Có ở TB biệt hoá của
tim: nút xoang, nút NT, bó His, nhánh bó His, mạng
Purkinje
+ Khả năng phát xung của chúng khác nhau: do tốc
độ dòng Na+ tâm trương khác nhau.
+ Nút xoang có tốc độ phát xung cao nhất nên nắm
quyền chủ nhịp điều khiển tim đập.
•
Điện thế hoạt động của tế bào nút xoang và cơ thất
Vận tốc dẫn truyền các vùng tim
Vận tốc dẫn truyền
(m/s)
Đường kính tế bào trung
bình (micromet)
0,05
5
Bó liên nút
0,8 - 1
15,8
Nút nhĩ thất
0,1 – 0,2
7,5
0,8 - 2
10,9
2-4
23,4
0,3 - 1
15,2
Nút xoang nhĩ
Bó his
Mạng purkinjer
Cơ thất
Tính trơ và chịu kích thích
- Thời kỳ trơ tuyệt đối:
không đáp ứng với bất
cứ kích thích nào.
- Thời kỳ trơ tương đối:
tế bào có đáp ứng
nhưng khó khăn.
- Thời kỳ siêu bình
thường: đáp ứng rất
dễ dàng với một kích
thích dù nhỏ
Điện sinh lý tế bào sợi co bóp
•
Theo bề dày của cơ tim các tế bào được chia thành 3 lớp gồm lớp thượng
tâm mạc, lớp tế bào M (mid-myocardial cell) và lớp nội mạc.
• Theo quan điểm truyền thống: nội mạc khử cực trước, tái cực sau. Ngoại
mạc khử cực sau tái cực trước.
• Quan niệm mới:
+ khử cực: nội mac – tế bào M – ngoại mạc.
+ tái cực: ngoại mạc – nội mạc – tế bào M.
Sự hình thành điện tâm đồ
Vị trí các sóng trên điện tâm đồ
Điện tâm đồ bậc thang
Thăm dò điện sinh lý
Thăm dò điện sinh lý
Vị trí các điện cực trong buồng tim
Tư thế thẳng (sau – trước)
Vị trí các điện cực trong buồng tim
Điện tâm đồ trong buồng tim
Các chuyển đạo điện tim bề mặt I, II, III, V1, V5. Các chuyển đạo
buồng tim HRA (high right atrium), His (HBE), CS (coronary sinus),
RVA (right ventricular apex).
Điện đồ nhĩ phải
HRA: xuất hiện sóng khử cực nhĩ kí hiệu là sóng A
Điện đồ bó His
HBE: gồm 3 sóng theo thứ tự thời
gian, khử cực nhĩ A, sóng bó His H,
sóng khử cực thất V.
A
H
V
Điện đồ xoang vành
Giải phẫu xoang vành
Vị trí catheter trong xoang vành
Điện đồ xoang vành
CS: có 2
sóng
theo thứ
tự là khử
cực nhĩ A
đi trước
tiếp theo
là sóng
thất V.
Sóng khử
cực bó
His hầu
như
không có
ở vị trí
thăm dò
điện cực
CS.
Điện đồ thất phải
RVA: điện cực thất phải chỉ có sóng khử cực thất V
Thời gian các sóng của điện tâm đồ
trong buồng tim
• PA: bắt đầu từ đầu sóng P cho đến đầu sóng A
của điện cực his. Bình thường 25ms.
• AH: đầu sóng A đến đầu sóng H của điện cực
his. Bình thường 105ms.
• Thời gian của sóng H là 25ms.
• HV: từ đầu sóng H đến đầu sóng V. thời gian
55ms.
Thời gian các sóng của điện tâm đồ
trong buồng tim
Một số khái niệm
Thời gian phục hồi nút xoang
•
•
•
•
Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX)
Giá trị bình thường: < 1400 ms
Suy yếu nút xoang: > 1500 ms
tPHNX điều chỉnh = tPHNX - t CK nhịp cơ sở: bình
thường: < 525 ms
Bình thường
Suy nút xoang
Kích thích tim có chương trình
•
•
•
•
•
•
Vị trí kích thích: nhĩ hoặc thất, tùy mục dích thăm dò.
Kí hiệu xung kích thích là S (stimulation): xung kích thích có nhiều loại S1,
S2, S3, S4………
S1: khoảng cách giữa 2 xung động S1S1 về thời gian không thay đổi.
S2: sau một số xung động không đổi S1S1 một xung động mới (S2) tiếp
theo sau S1 mà thời gian S1S2 < S1S1.
S3: tương tự S2 thì S2S3 < S1S2. và các xung động S4, S5…. tương tự vậy.
Kích thích tim có chương trình: được lập trình theo cách tần số tăng dần,
tức là thời gian giữa 2 xung động giảm dần
500ms
S1
500ms
S1
500ms
S1
500ms
S1
400ms
S1
300ms
S2
S3 S4…
Kích thích ở nhĩ
• Thông thường S1S1 tần số tim kích thích tăng
so với tần số tim cơ bản từ 10 – 20 chu
kỳ/phút.
• S1S1 thời gian kích thích thường 500 – 600ms
liên tục kéo dài không đổi 8 xung động, sau đó
S1S2 thường ngắn hơn S1S1 là 20 – 50ms.
• Kích thích nhĩ để đánh giá chức năng nút
xoang, thời kỳ trơ của hệ thống dẫn truyền từ
nhĩ đến thất.
A. Khi kích thích với chu kỳ 600ms, AH là 95ms và HV là 50ms.
B. kích thích với chu kỳ 350ms chu kỳ Wenckeback xuất hiện với chiều dài AH tăng dần (140, 200,
225ms), sau đó là block dẫn truyền nên chỉ có A mà không có H, V theo sau.
Không
có sóng
v
Kích thích nhĩ với chiều dài 290ms xuất hiện block
2:1 dưới bó his
Nhịp nhanh vào lại
nút nhĩ thất (AVNRT)
Vị trí đường nhanh và đường chậm
của AV node
Nhịp nhanh
vào lại nút nhĩ
thất (AVNRT)
Cơ chế của AVNRT
Bước nhảy AH (AH “Jump”)
AH “Jump” = 356 – 245
Biểu hiện sự dẫn truyền từ nhĩ xuống theo đường chậm
Slow–fast AVNRT
Xung S2 kéo theo sự kéo dài khoảng AH, biểu hiện sự dẫn truyền xuôi qua đường
chậm sau đó dẫn truyền ngược theo đường nhanh làm cho nhĩ khử cực gần như
đồng thời cùng với thất (sóng A lẫn vào sóng V).
Fast-slow AVNRT
Khoảng AH ngắn hơn khoảng HA
Slow-slow AVNRT
AH = HA
Điện sinh lý trong thăm
dò đường phụ
a. Nhịp xoang với hội chứng tiền kích thích WPW
b. Orthodromic reentrant tachycardia
c. Antidromic reentrant tachycardia
Định danh vị trí đường phụ
Định danh vị
trí đường
phụ theo
danh pháp cũ
(a) và mới (b)
Định vị sơ bộ vị trí đường phụ dựa vào
điện tâm đồ bề mặt
v1
Sóng denta âm
Sóng denta dương
Thất trái
Thất phải
Den ta và QRS âm
ở I, II, aVF
Sau vách
Trục dưới
Trước vách
Denta và QRS âm
ở I, aII, VF
Sau vách
Thành tự do
Theo Braunwald 2007
Denta âm ở I,
aVL,V5,V6
Thành bên
Để thăm dò đường phụ sử dụng các
điện cực xoang vành
Vị trí catheter trong xoang vành
Hình trên minh họa
cho hình dưới. CS:
điện cực xoang
vành; AblC: điện
cực đốt (mapping);
RV: điện cực thất
phải; chấm đỏ: vị
trí đốt. Đường phụ
gần vị trí CS 3-4.
.
Điện tâm đồ bề mặt và trong buồng tim khi nhịp xoang (vị trí đường
phụ bên trái). MAP catheter (màu trắng) đặt tại vị trí đốt thấy rõ
điện thế điển hình của đường phụ.
Đốt đường phụ thành công. Lưu ý trước khi đốt sóng A và sóng V sát nhau (vòng tròn
đỏ) do có dãn truyền qua đường phụ Sau đốt (vòng tròn vàng) sóng A và V tách
nhau ra, sóng Denta trên điện tim bề mặt cũng biến mất.
• Thăm dò điện sinh lý trong cơn AVRT orthodromic có
block nhánh phải và đốt đường phụ thành công
KÍCH THÍCH THẤT CÓ CHƯƠNG TRÌNH
• Kích thích ở mỏm TP và đường ra TP
• Trên nền nhịp cơ sở, sau 8 nhịp máy phát
ra một xung sớm và khoảng ghép xung
sớm giảm dần 10 - 20 ms.
• Hai chu kỳ kích thích cơ bản S1S1 cần
được chọn là 400ms và 600ms
• Không nên kích thích thất với tần số vượt
quá 230 chu kỳ/ phút (<300ms), thời gian
kích thích < 30s (để tránh rung thất).
KÍCH THÍCH THẤT CÓ CHƯƠNG TRÌNH
•
•
•
•
•
Mục đích:
Xác định
Thời gian trơ cơ thất
Tạo ra cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
Giai đoạn trơ của đường phụ, His theo
chiều ngược. Thăm dò này được làm
trước và sau thủ thuật đốt đường phụ để
so sánh hiệu quả của thủ thuật.
TÓM LẠI
• Thăm dò ĐSLH tim giúp cho ta biết được
các khoảng dẫn truyền trong tim, các đáp
ứng của tim với các kích thích có chương
trình
• Trên cơ sở đó, chúng ta có thể lập bản đồ
nội mạc trong buồng tim để đưa ra các
chẩn đoán chính xác về bản chất các RLNT
và có biện pháp điều trị thích hợp và hữu
hiệu nhất
• Vì vậy, thăm dò ĐSLH tim là một phương
pháp không thể thiếu trong lĩnh vực RLNT