‫پیوست الف‪ :‬اطالعات جمعیت شناسی‬
‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬
‫سن‪:‬‬
‫تحصیالت‪:‬‬
‫جنسیت‪:‬‬
‫تاهل‪:‬‬
‫سابقه ی بیماری جسمی و روانی‪:‬‬
‫شروع بیماری‪:‬‬
‫مصرف دارو و نوع دارو‪:‬‬
‫پیوست ب‪ :‬پرسشنامه ‪BDI-II‬‬
‫‪-1‬غمگینی‬
‫‪-0‬احساس غمگینی نمی کنم‬
‫‪-1‬خیلی اوقات احساس غمگینی می کنم‬
‫‪-2‬همیشه غمگین هستم‬
‫‪-3‬به قدری غمگین هستم که نمی توانم تحمل کنم‬
‫‪ -2‬بدبینی‬
‫‪-0‬نسبت به آینده بدبین نیستم‬
‫‪-1‬بیشتر از گذشته نسبت به آینده بدبین هستم‬
‫‪-2‬انتظار ندارم اوضاع بر وفق مراد من باشد‬
‫‪-3‬احساس می کنم امیدی به آینده نیست‬
‫‪-3‬احساس شکست‬
‫‪-0‬احساس نمی کنم فردی شکست خورده ام‬
‫‪-1‬بیش از آنچه سزاوار بودم‪ ،‬شکست خوردم‬
‫‪-2‬وقتی به گذشته می نگرم شکست های زیادی می بینم‬
‫‪-3‬احساس می کنم شخص کامال شکست خورده ای هستم‬
‫‪-4‬نارضایتی‬
‫‪-4‬به اندازه ی گذشته از زندگی لذت می برم‬
‫‪-5‬دیگر به اندازه ی گذشته از زندگی لذت نمی برم‬
‫‪-6‬از چیزهایی که در گذشته از آنها لذت می بردم‪ ،‬خیلی کم لذت می‬
‫برم‬
‫‪ -7‬اصال نمی توانم از چیزهایی که قبال از آنها لذت می بردم‪ ،‬لذت‬
‫ببرم‬
‫‪ -5‬احساس گناه‬
‫‪-0‬احساس گناه خاصی ندارم‬
‫‪-1‬در مورد خیلی از چیزها که انجام داده ام و یا باید انجام می‬
‫دادم احساس گناه می کنم‬
‫‪-2‬اغلب اوقات احساس گناه می کنم‬
‫‪-3‬همواره احساس گناه می کنم‬
‫‪ -6‬انتظار تنبیه‬
‫‪ -4‬احساس نمی کنم دارم تنبیه می شوم‬
‫‪ -5‬احساس می کنم ممکن است تنبیه شوم‬
‫‪-6‬من انتظار تنبیه شدن را دارم‬
‫‪ -7‬احساس می کنم دارم تنبیه می شوم‬
‫‪-7‬دوست نداشتن‬
‫‪ -8‬همان احساسی را در مورد خودم دارم که همیشه داشته ام‬
‫‪ -9‬اعتماد به نفسم را از دست داده ام‬
‫‪-10‬از خودم مایوس شده ام‬
‫‪-11‬از خودم بدم می آید‬
‫‪-8‬خود سرزنشی‬
‫‪-0‬بیشتر از حد معمول خود را مورد سرزنش و انتقاد قرار نمی دهم‬
‫‪-1‬بیشتر از گذشته از خودم انتقاد می کنم‬
‫‪-2‬به خاطر تمامی اشتباهاتم‪ ،‬از خودم انتقاد می کنم‬
‫‪-3‬برای هر چیز بدی که اتفاق می افتد خود را سرزنش می کنم‬
‫‪-9‬افکار خودکشی‬
‫‪-4‬اصالدر فکر آن نیستم که به خودم آسیب برسانم‬
‫‪-5‬درباره ی اینکه به خودم آسیبی برسانم فکر می کنم ولی این کار‬
‫را نمی کنم‬
‫‪-6‬دلم می خواهد خودم را بکشم‬
‫‪-7‬اگر امکان داشت‪ ،‬خودم را می کشم‬
‫‪-10‬گریه کردن‬
‫‪-8‬بیشتر از گذشته گریه نمی کنم‬
‫‪-9‬بیشتر از گذشته گریه می کنم‬
‫‪-10‬به خاطر هر چیز کوچکی گریه می کنم‬
‫‪-11‬دلم می خواهد گریه کنم ولی نمی توانم‬
‫‪-11‬بی قراری‬
‫‪-0‬بیشتر از حد معمول بی قرار و تحریک پذیر نیستم‬
‫‪-1‬احساس می کنم بیشتر از حد معمول بی قرار و تحریک پذیر شده ام‬
‫‪-2‬به قدری بی قرار و ناراحت هستم که نمی توانم آرام بگیرم‬
‫‪-3‬به قدری بی قرار و ناراحت هستم که باید دائما یا حرکت کنم یا‬
‫به کاری مشغول باشم‬
‫‪-12‬کناره گیری اجتماعی‬
‫‪-4‬عالقه ام را نسبت به مردم و فعالیت ها از دست نداده ام‬
‫‪-5‬در مقایسه با قبل‪ ،‬کمتر به مردم و چیزها عالقه دارم‬
‫‪-6‬بیشتر عالقه ام را نسبت به مردم و چیزها از دست داده ام‬
‫‪-7‬عالقمند شدن به هر چیزی برایم دشوار است‬
‫‪-13‬بی تصمیمی‬
‫‪-8‬تقریبا به خوبی گذشته‪ ،‬تصمیم گیری می کنم‬
‫‪-9‬تصمیم گیری برایم دشوارتر از حد معمول است‬
‫‪-10‬بیشتر از گذشته در تصمیم گیری مشکل دارم‬
‫‪-11‬در گرفتن هر نوع تصمیمی مشکل دارم‬
‫‪-14‬بی ارزشی‬
‫‪-0‬احساس می کنم آدم با ارزشی هستم‬
‫‪-1‬احساس نمی کنم به اندازه ی گذشته‪ ،‬ارزشمند و مفید هستم‬
‫‪-2‬در مقایسه با دیگران‪ ،‬خود را کم ارزش تر می دانم‬
‫‪-3‬بی نهایت احساس بی ارزشی می کنم‬
‫‪-15‬از دست دادن انرژی‬
‫‪-4‬من به اندازه ی گذشته انرژی دارم‬
‫‪-5‬نسبت به گذشته انرژی ام کمتر شده است‬
‫‪-6‬انرژی الزم را برای انجام کارهای زیاد ندارم‬
‫‪-7‬انرژی انجام هیچ کاری را ندارم‬
‫‪-16‬تغییر در الگوی خواب‬
‫‪-0‬در الگوی خوابم هیچ تغییری ایجاد نشده است‬
‫‪-1‬الف‪ -‬کمی بیشتر از حد معمول می خوابم‬
‫‪-1‬ب‪ -‬تا حدودی کمتر از حد معمول می خوابم‬
‫‪-2‬الف‪ -‬خیلی بیشتر از حد معمول می خوابم‬
‫‪-2‬ب‪ -‬خیلی کمتر از حد معمول می خوابم‬
‫‪-3‬الف‪-‬بیشتر اوقات روز را می خوابم‬
‫ب‪-‬صبح ها یک تا دو ساعت زودتر بیدار می شوم و دیگر نمی توانم‬
‫بخوابم‬
‫‪ -17‬تحریک پذیر‬
‫‪-4‬بیش از حد معمول تحریک پذیر نیستم‬
‫‪-5‬بیش از حد معمول تحریک پذیر هستم‬
‫‪-6‬خیلی بیش از حد معمول تحریک پذیر هستم‬
‫‪-7‬همیشه تحریک پذیر هستم‬
‫‪-18‬تغییر در اشتها‬
‫‪-0‬اشتهایم تغییری نکرده است‬
‫‪-1‬اشتهایم کمتر از حد معمول است‬
‫‪-2‬اشتهایم بیشتر از حد معمول است‬
‫‪-2‬اشتهایم خیلی بیشتر از حد معمول است‬
‫‪-3‬اصال اشتها ندارم‬
‫‪-3‬همیشه میل زیادی به غذا خوردن دارم‬
‫‪-19‬اشکال در تمرکز‬
‫‪-3‬تمرکزم به خوبی گذشته است‬
‫‪-4‬نمی توانم به خوبی گذشته تمرکز داشته باشم‬
‫‪-5‬نمی توانم فکرم را روی موضوعی به مدت طوالنی متمرکز کنم‬
‫‪-6‬احساس می کنم نمی توانم روی هیچ چیزی تمرکز کنم‬
‫‪-20‬خستگی پذیری‬
‫‪-7‬بیش از حد معمول خسته یا کسل نیستم‬
‫‪-8‬زودتر از حد معمول خسته یا کسل می شوم‬
‫‪-9‬به قدری خسته یا کسل هستم که نمی توانم کارهایی را که قبال‬
‫انجام می دادم‪ ،‬انجام دهم‬
‫‪-10‬به قدری خسته یا کسل هستم که نمی توانم اغلب کارهایی را که‬
‫قبال انجام می دادم انجام دهم‬
‫‪-21‬کاهش عالقه جنسی‬
‫‪-11‬متوجه تغییر تازه ای در عالقه جنسی ام نشده ام‬
‫‪-12‬کمتر از گذشته به امور جنسی عالقه دارم‬
‫‪-13‬در حال حاضر خیلی کم به امور جنسی عالقه دارم‬
‫‪ -14‬عالقه ی جنسی ام را کامال از دست داده ام‬