I. PENGKAJIAN a. Definisi Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam meberikan asuhan keperawatan sesai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American Nursing Association (ANA). (Dikutip dari Khairani, Lisa, 2018) Ada 4 tahap dalam melakukan pengkajian, yaitu : 1. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Ada dua tipe data dalam taha pengumpulan yaitu : Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. Karakteristik data : Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. Metode Memperoleh Data Komunikasi efektif Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsuryang menjadi pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunikasi, memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien. Observasi Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan. Teknik pemeriksaan fisik tahap pengkajian keperawatan meliputi : IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 2. Analisis Data Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. 3. Pengelompokkan Data Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya. 4. Dokumentasi Data Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan. b. Manfaat Ada empat manfaat melakukan pengkajian yaitu (Rutami, Setiawan, 1. kepuasan bagi perawat 2. menambah pengetahuan perawat 3. menentukan diagnosa pasien 4. mengetahui perkembangan pasien. c. Dokumentasi Pengkajian Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Adapun tujuan dari dokumentasi pengkajian yaitu : 1. Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien. 2. Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan keperawatan 3. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu 4. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Jenis-jenis dokumentasi : 1. Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment) Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan 2. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment) Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkapsehingga mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data penunjang. 3. Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment) Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi selama evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta terhadap pasien yang sudah ditentukan. d. Cara membuat/mendokumentasikan 1. Gunakan format pengkajian 2. Kelompokkan data-data berdasarkan metode pendekatan yang digunakan 3. Tuliskan data objektif dan data subjektif 4. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data 5. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai oleh intansi 6. Tuliskan secara ringkas dan jelas e. Contoh format pengkajian : FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang / Kelas Nomor Register Diagnosa Medis : : : : : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… A. IDENTITAS KLIEN Nama Klien : ……………………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………. Usia : ……………………………………………………………. Status Perkawinan : ……………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………. Suku Bangsa : ............................................................................................. Pendidikan : ............................................................................................. Bahasa yang digunakan : ............................................................................................. Pekerjaan : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................. Sumber biaya : Pribadi / perusahaan / lain-lain (sebutkan : …………….)* Sumber informasi : Pasien / Keluarga / ………………………………………* B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Keluhan utama : ................................................................................. b. Kronologis keluhan : ................................................................................. Faktor pencetus : ................................................................................. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap Lamanya : ................................................................................. Upaya mengatasi : ................................................................................. 2. Riwayat Kesehatan Masa lalu a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) ............................................................................................................. b. Riwayat Kecelakaan : ......................................................................................................... c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) : .......................................................................................................... d. Riwayat penggunaan obat-obatan : ....................................................................................................... 3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan) 4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko ) ...................................................................................................................... 5. Riwayat Psikososial dan Spiritual a. Adakah orang terdekat dengan pasien : ........................................................................................................... b. Interaksi dalam keluarga Pola komunikasi : ..................................................................... Pembuatan keputusan : ..................................................................... Kegiatan kemasyarakatan : ..................................................................... c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : ............................................................................................................... d. Masalah yang mempengaruhi pasien : ............................................................................................................................. e. Mekanisme koping terhadap stress ( ) Pemecahan masalah ( ) ( ) Makan ( ) ( ) Tidur ( ) Minum obat Cari pertolongan Lain – lain, sebutkan : ........................ f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : Hal yang sangat di pikirkan saat ini : ........................................................................................................................ Harapan setelah menjalani perawatan : ........................................................................................................................ Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit : ........................................................................................................................ g. Sistem nilai kepercayaan : Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : ........................................................................................................................ Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan : ........................................................................................................................ 6. Kondisi Lingkungan Rumah ( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) : .................................................................................................................................... 7. Pola Kebiasaan sehari-hari Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit ( di RS ) Nutrisi a. Makan Frekuensi / hari ............................... ............................... Nafsu makan ............................... ............................... Gangguan makanan ............................... ............................... ( mual, muntah, sariawan, dsb) Porsi makanan Jenis makanan Makanan yang di sukai Makanan yang tidak di sukai Makanan pantangan Penggunaan alat bantu ( NGT / OGT, mandiri, dll ) b. Minum Kuantitas ( liter / hari ) Jenis minuman Minuman yang disukai Minuman yang tidak di sukai Minuman pantangan Eliminasi a. BAB Frekuensi / hari Waktu Warna Konsistensi Keluhan Penggunaa pencahar b. BAK Frekuensi / hari Warna Keluhan Penggunaan alat bantu ( kateter, dll ) Personal Hygiene a. Mandi Frekuensi / hari Penggunaan sabun mandi Cara ( dibantu / mandiri ) Waktu b. Oral hygiene Frekuensi / hari Penggunaan pasta gigi Cara ( dibantu / mandiri ) Waktu c. Cucu rambut Frekuensi / hari, atau / minggu Penggunaan sampo Cara ( dibantu / mandiri ) d. Perawatan kuku Frekuensi / minggu, atau / bulan Cara ( dibantu / mandiri ) ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... Alat yang di gunakan ( silet, gunting kuku, dsb ) Istirahat dan tidur a. Istirahat Kegiatan saat istirahat ( baca buku, nonton tv, dsb ) Waktu istirahat Orang yang menemani waktu istirahat b. Tidur Lama tidur siang ( jam / hari ) Lama tidur malam ( jam / hari ) Kebiasaan sebelum tidur Gangguan tidur Aktivitas dan latihan Waktu bekerja (pagi/siang/malam ) Lama bekerja ( jam / hari ) Aktif Olahraga Jenis Olahraga Frekuensi Olahrag / minggu Keluhan ketika beraktifitas Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok Ya / tidak Jumlah ( batang/hari ) Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / minggu / hari yang lalu ) b. Minuman keras / NAFZA Ya / tidak Jenis Frekuensi ( / hari, atau / minggu ) Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / minggu / hari yang lalu ) C. PENGKAJIAN FISIK 1. Pemeriksaan Fisik Umum a. Berat badan b. Tinggi badan c. Tekanan darah d. Nadi e. Frekuensi nafas f. Suhu tubuh g. Keadaan umum ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... : ..................................... kg : .................................... cm : .............................. mmHg :............................. x/menit :............................. x/menit : ................................... ° C ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang Sebelum sakit : ............kg ( ) Sakit Sedang h. Pembesaran kelenjar betah bening ( ) Tidak 2. Sistem Penglihatan a. Posisi mata b. Kelopak mata c. Pergerakan bola mata d. Konjunctiva ( ) Simetris ( ) Normal ( ) Normal ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Normal ( ) Terdapat perdarahan ( ) Ikterik ( ) Isokor ( ) Midriasis ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke luar ( ) Baik ( ) Dua bentuk / diplopia : ....................................... : Ya, jenis : ..................... : ....................................... : ....................................... e. Kornea f. Sklera g. Pupil h. Otot – otot mata i. Fungsi penglihatan j. k. l. m. Tanda – tanda radang Pemakaian kaca mata Pemakaian kontak lensa Reaksi terhadap cahaya 3. Sistem Pendengaran a. Daun telinga b. Karakteristik serumen e. Perasaan penuh di telinga f. Tinitus g. Fungsi pendengaran ( ) Normal Warna : ...................... Bau : ...................... ( ) Normal ( ) Bengkak ( ) Tidak ( ) Nanah ( ) Ya ( ) Ya ( ) Normal h. Gangguan keseimbangan i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya ( ) Ya c. Kondisi telinga tengah d. Cairan dari telinga 4. Sistem Wicara ( ) Normal 5. Sistem Pernafasan ( ) Ya, Lokasi : ................ .................................... ( ( ( ( ( ( ) Tidak : ............. ) Aphasia ) Aphonia ) Dysartria ) Dysphasia ) Anarthia ( ( ( ( ) Asimetris ) Ptosis ) Abnormal ) Sangat merah ( )Keruh / berkabut ( ( ( ( ( ( ) Anikterik ) Anisokor ) Miosis ) Juling ke dalam ) Berada di atas kabur ) Kabur Tidak : ( ) ( ) Tidak, kanan / kiri Konsistensi : ....................... ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Kemerahan ) Terdapat lesi ) Darah ) lain-lain,....... ) Tidak ) Tidak ) Kurang ) Tuli, kanan / kiri ) Tidak ) Tidak a. Jalan nafas : ( ) Bersih b. c. d. e. f. : : : : : ( ) Sesak ( ) Ya ...................................... ( ) Teratur ( ) Spontan ( ) Kausmaull ( ) lainnya.................... ( ) Dalam ( ) Ya Produktif / tidak produktif ( ) Ya Putih/kuning/hijau ( ) Kental ( ) Ya ...................................... ...................................... ( ) Vesikuler ( ) Wheezing ( ) Ya ( ) Ya Pernafasan Penggunaan otot bantu Frekuensi Irama Jenis pernafasan g. Kedalaman h. Batuk : : i. Sputum : j. k. l. m. n. Konsistensi Terdapat darah Palpasi dada Perkusi darah Suara nafas : : : : : o. Nyeri saat bernafas p. Penggunaan alat bantu nafas 6. Sistem Cardiovaskuler a. Sirkulasi perifer Nadi : Irama : Denyut : Tekanan darah : Distensi vena : jugularis : Kanan : Kiri Temperatur kulit : Warna kulit : : : Pengisian kapiler Edema ( ) Ada sumbatan, Jenis : .................. ( ) Tidak sesak ( ) Tidak X / menit ( ) Tidak teratur ( ) Chetnestoke ( ) Biot ( ) Dangkal ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Encer ( ) Tidak ( ( ( ( ) Ronkhi ) Rales ) Tidak ) Tidak ...................... x / menit ( ) Teratur ( ) Lemah ............................mmHg ( ) Tidak teratur ( ) Kuat ( ) Ya ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Hangat ( ) Pucat ( ) Cyanosis : ..........................detik ( ) Dingin ( ) Kemerahan : ( ( ( ( ( ( ( ( ) Tidak ) Ya : ) Tungkai atas ) Periorbital ) Skrotalis ) Tungkai bawah ) Muka ) Anasarka b. Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apikal Irama Kelainan bunyi jantung Sakit dada Timbulnya : : : : : Karakteristik : Skala nyeri 7. Sistem Hematologi Gangguan Hematologi Pucat Perdarahan 8. Sistem saraf pusat Keluhan sakit kepala ( GCS ) : : : ( ( ( ( ( ( ( ) Ya ) Ya ) Petekie ) Purpura ) Mimisan ) Perdarahan gusi ) Ekimosis : ( ( ( ( ) Vertigo ) Lainnya: .............. ) Compos mentis ) Apatis Tingkat kesadaran : Glasgow Coma Scale : Tanda-tanda peningkatan TIK : Gangguan Sistem Persarafan : Pemeriksaan refleks : Reflek fisiologis Reflekpatologis 9. Sistem Pencernaan a. Keadaan mulut Karies .................... x / menit ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Murmur ( ) Gallop ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Saat aktifitas ( ) Tanpa aktivitas ( ) Seperti ditusuk ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat ................................... E : ............................. M : ............................ ( ) Ya ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala hebat ( ) Papil edema ( ) Kejang ( ) Mulut mencong ( ) Polineuritis / kesemutan : : : ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Migrain ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Koma V : ............................ ( ) Tidak ( ) Disorientasi ( ) Kelumpuhan Ekstremitas ( kanan/kiri/atas/bawah ) ( ) Normal ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak Gigi berlubang Penggunaan gigi palsu Stomatitis Lidah kotor Salifa : : : : ( ( ( ( ( ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Normal ( ( ( ( ( ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Abnormal b. Muntah Isi : Warna : Frekuensi Jumlah : : ( ) Ya ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan ( ) Coklat ………………………… ………………………… ( ) Tidak ( ) Darah ( ) Kuning ( ) Hitam x / hari ml c. Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak d. Skala nyeri : ................................. e. Lokasi & karakter nyeri ( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Cramp ( ( ( ( ) Kanan atas ) Kanan bawah ) Kiri Bawah ) kiri atas f. Bising usus : ........................... x / menit g. Diare ( ) Ya ( ) Tidak Lamanya : ................................. Frekuensi : .................... x / hari h. Warna Feses kuning Coklat Hitam Putih seperti air cucian beras Seperti dempul i. Konsistensi Feses Setengah padat Terdapat lendir Cair j. Konstipasi ( ( ( ( ( ( ) ( ) ( ) ) ) ) ) ) Berdarah Tidak ada kelainan ( ) ( ) Ya ( ) Lamanya : ................... hari k. Hepar Teraba Nafas bau keton Luka Gangren Polidipsi ( ) Pilophagi ( ) Poliuri ( ) ( ) ( ) : : : 11. Sistem Urogenital a. Balance Cairan Intake : ................................. ml b. Perubahan pola kemih ( ) Retensi ( ) Tidak lampias ( ) Anuria ( ) l. Abdomen Lembek Kembung 10. Sistem endokrin Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ( ) Tidak teraba Assites Distensi ( ) ( ) ( ) Ya ( ) Exopthalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis ( ) Ya ( ) Ya Lokasi ....................... ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak Output : ........................................... ml ( ) Urgensi ( ) Nokturia c. B.A.K Warna ( ) Kuning jernih ( ) Merah ( ) Tidak e. Sakit pinggang ( ) Ya ( ) Tidak f. Skala nyeri : .................................. : ( ) Baik ( ) Disuria ( ) Inkontinensia ( ) Kuning kental / coklat ( ) Putih d. Distensi kandung kemih ( ) Ya 12. Sistem Integumen Turgor kulit ( ) ( ) Buruk Temperatur kulit Warna Kulit ( ) Pucat : ............................. ° C : ( ) Sianosis ( ) Kemerahan Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Luka, lokasi : ........................................................... ( ) Insisi operasi, lokasi : .............................................. Kondisi luka : ......................................................... ( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam ( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka : ..........% ( ) Dekubitus, lokasi : ................................................... ( ) Kelainan pigmen ( ) Ulkus Kelainan kulit ( ) Ya, sebutkan : ................. ( ) Tidak Kondisi kulit daerah pemasangan infus : ....................................................... Keadaan rambut Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket ( ) Lainnya : ........................................................ Keadaan kuku ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing ( ) Garis beau ( ) Spoon nail 13. Sistem Muskuloskeletal Kesulitan dalam pergerakan Sakit pada tulang, sendi, kulit Fraktur Lokasi : ....................................... Kondisi : ..................................... ( ( ( ( : : : ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak Kelainan bentuk tulang sendi : ) Kontraktur ( ) Bengkak ) Lainnya, sebutkan : .................................................................................. Kelainan struktur tulang belakang : ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis Keadaan tonus otot ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni Kekuatan otot D. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb ) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .................................................................. E. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet ) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .................................................................................... F. RESUME Berisi tentang pasien mulai masuk RS dan masuk ruang perawatan yang meliputi : data fokus, masalah keperawatan yang muncul, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi yang telah dilakukan secara umum sebelum dilakukan pengkajian oleh mahasiswa. G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT) II. DIAGNOSIS