Uploaded by Nida Julia

PENGKAJIAN

advertisement
I.
PENGKAJIAN
a. Definisi
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam meberikan asuhan keperawatan sesai dengan
kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap,
dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari
American Nursing Association (ANA). (Dikutip dari Khairani, Lisa, 2018)
Ada 4 tahap dalam melakukan pengkajian, yaitu :
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Ada dua tipe data dalam taha pengumpulan yaitu :
 Data Subjektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa
ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu
 Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik data :
 Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi
masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3
hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien
tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah
tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
 Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara
akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang
didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya
validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang
telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat
yang lebih mengerti.
 Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak
sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Metode Memperoleh Data
 Komunikasi efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat
memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif
terhadap keluhan pasien, adapun unsuryang menjadi pendengar yang
aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunikasi,
memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan
menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien,
mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang
dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk
menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari
untuk interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicara
dengan pasien.
 Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada
pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan
melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien.
Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste.
Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang
menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan
fungsional pasien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk
menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah
kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana
tindakan perawatan. Teknik pemeriksaan fisik tahap pengkajian
keperawatan meliputi : IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
2. Analisis Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,
diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
3. Pengelompokkan Data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan
tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat
dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya.
4. Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan
dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan
dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan
abnormalitas pun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan
nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan
umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat. Kedua,
pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan
mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial
untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal
tersebut menjadi kebiasaan.
b. Manfaat
Ada empat manfaat melakukan pengkajian yaitu (Rutami, Setiawan,
1. kepuasan bagi perawat
2. menambah pengetahuan perawat
3. menentukan diagnosa pasien
4. mengetahui perkembangan pasien.
c. Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien,
membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons
kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis
yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah
pasien. Adapun tujuan dari dokumentasi pengkajian yaitu :
1. Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon
manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
2. Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan
rencana asuhan keperawatan
3. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan
pasien untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
4. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Jenis-jenis dokumentasi :
1. Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment)
Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah
sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan
sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan
2. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)
Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang
dilakukan untuk melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data
menjadi lengkapsehingga mendukung infromasi tentang permasalahan
kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan
perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data penunjang.
3. Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)
Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang
didapat dari informasi selama evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta
terhadap pasien yang sudah ditentukan.
d. Cara membuat/mendokumentasikan
1. Gunakan format pengkajian
2. Kelompokkan data-data berdasarkan metode pendekatan yang digunakan
3. Tuliskan data objektif dan data subjektif
4. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data
5. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai oleh intansi
6. Tuliskan secara ringkas dan jelas
e. Contoh format pengkajian :
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian
Tanggal Masuk
Ruang / Kelas
Nomor Register
Diagnosa Medis
:
:
:
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
: …………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………….
Usia
: …………………………………………………………….
Status Perkawinan
: …………………………………………………………….
Agama
: …………………………………………………………….
Suku Bangsa
: .............................................................................................
Pendidikan
: .............................................................................................
Bahasa yang digunakan
: .............................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
Sumber biaya
: Pribadi / perusahaan / lain-lain (sebutkan : …………….)*
Sumber informasi
: Pasien / Keluarga / ………………………………………*
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : .................................................................................
b. Kronologis keluhan
: .................................................................................
 Faktor pencetus : .................................................................................
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak
( ) Bertahap
 Lamanya
: .................................................................................
 Upaya mengatasi : .................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
.............................................................................................................
b. Riwayat Kecelakaan :
.........................................................................................................
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :
..........................................................................................................
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
.......................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)
4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )
......................................................................................................................
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
...........................................................................................................
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi
: .....................................................................
 Pembuatan keputusan
: .....................................................................
 Kegiatan kemasyarakatan
: .....................................................................
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
...............................................................................................................
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
.............................................................................................................................
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah
( )
( ) Makan
( )
( ) Tidur
( )
Minum obat
Cari pertolongan
Lain – lain, sebutkan : ........................
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
........................................................................................................................
 Harapan setelah menjalani perawatan :
........................................................................................................................
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
........................................................................................................................
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
........................................................................................................................
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
........................................................................................................................
6. Kondisi Lingkungan Rumah
( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) :
....................................................................................................................................
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan
Sebelum Sakit
Sesudah Sakit ( di
RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari
............................... ...............................
 Nafsu makan
............................... ...............................
 Gangguan makanan
............................... ...............................
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan
 Jenis makanan
 Makanan yang di sukai
 Makanan yang tidak di sukai
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu
( NGT / OGT, mandiri, dll )
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari )
 Jenis minuman
 Minuman yang disukai
 Minuman yang tidak di sukai
 Minuman pantangan
Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari
 Waktu
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
 Penggunaa pencahar
b. BAK
 Frekuensi / hari
 Warna
 Keluhan
 Penggunaan alat bantu
( kateter, dll )
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari
 Penggunaan sabun mandi
 Cara ( dibantu / mandiri )
 Waktu
b. Oral hygiene
 Frekuensi / hari
 Penggunaan pasta gigi
 Cara ( dibantu / mandiri )
 Waktu
c. Cucu rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu
 Penggunaan sampo
 Cara ( dibantu / mandiri )
d. Perawatan kuku
 Frekuensi / minggu, atau / bulan
 Cara ( dibantu / mandiri )
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
 Alat yang di gunakan
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur
a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat
( baca buku, nonton tv, dsb )
 Waktu istirahat
 Orang yang menemani waktu
istirahat
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari )
 Lama tidur malam ( jam / hari )
 Kebiasaan sebelum tidur
 Gangguan tidur
Aktivitas dan latihan
 Waktu bekerja (pagi/siang/malam )
 Lama bekerja ( jam / hari )
 Aktif Olahraga
 Jenis Olahraga
 Frekuensi Olahrag / minggu
 Keluhan ketika beraktifitas
Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Ya / tidak
 Jumlah ( batang/hari )
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan /
minggu / hari yang lalu )
b. Minuman keras / NAFZA
 Ya / tidak
 Jenis
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu )
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan /
minggu / hari yang lalu )
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan
b. Tinggi badan
c. Tekanan darah
d. Nadi
e. Frekuensi nafas
f. Suhu tubuh
g. Keadaan umum
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
: ..................................... kg
: .................................... cm
: .............................. mmHg
:............................. x/menit
:............................. x/menit
: ................................... ° C
( ) Sakit Ringan
( ) Sakit Sedang
Sebelum sakit : ............kg
( ) Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar
betah bening
( ) Tidak
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata
b. Kelopak mata
c. Pergerakan bola mata
d. Konjunctiva
( ) Simetris
( ) Normal
( ) Normal
( ) Merah muda
( ) Anemis
( ) Normal
( ) Terdapat perdarahan
( ) Ikterik
( ) Isokor
( ) Midriasis
( ) Tidak ada kelainan
( ) Juling ke luar
( ) Baik
( ) Dua bentuk / diplopia
: .......................................
: Ya, jenis : .....................
: .......................................
: .......................................
e. Kornea
f. Sklera
g. Pupil
h. Otot – otot mata
i. Fungsi penglihatan
j.
k.
l.
m.
Tanda – tanda radang
Pemakaian kaca mata
Pemakaian kontak lensa
Reaksi terhadap cahaya
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga
b. Karakteristik serumen
e. Perasaan penuh di telinga
f. Tinitus
g. Fungsi pendengaran
( ) Normal
Warna : ......................
Bau : ......................
( ) Normal
( ) Bengkak
( ) Tidak
( ) Nanah
( ) Ya
( ) Ya
( ) Normal
h. Gangguan keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu
( ) Ya
( ) Ya
c. Kondisi telinga tengah
d. Cairan dari telinga
4. Sistem Wicara
( ) Normal
5. Sistem Pernafasan
( ) Ya, Lokasi : ................
....................................
(
(
(
(
(
(
) Tidak : .............
) Aphasia
) Aphonia
) Dysartria
) Dysphasia
) Anarthia
(
(
(
(
) Asimetris
) Ptosis
) Abnormal
) Sangat merah
( )Keruh / berkabut
(
(
(
(
(
(
) Anikterik
) Anisokor
) Miosis
) Juling ke dalam
) Berada di atas kabur
) Kabur
Tidak : ( )
( ) Tidak, kanan / kiri
Konsistensi : .......................
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Kemerahan
) Terdapat lesi
) Darah
) lain-lain,.......
) Tidak
) Tidak
) Kurang
) Tuli, kanan / kiri
) Tidak
) Tidak
a. Jalan nafas
:
( ) Bersih
b.
c.
d.
e.
f.
:
:
:
:
:
( ) Sesak
( ) Ya
......................................
( ) Teratur
( ) Spontan
( ) Kausmaull
( ) lainnya....................
( ) Dalam
( ) Ya
Produktif / tidak
produktif
( ) Ya
Putih/kuning/hijau
( ) Kental
( ) Ya
......................................
......................................
( ) Vesikuler
( ) Wheezing
( ) Ya
( ) Ya
Pernafasan
Penggunaan otot bantu
Frekuensi
Irama
Jenis pernafasan
g. Kedalaman
h. Batuk
:
:
i. Sputum
:
j.
k.
l.
m.
n.
Konsistensi
Terdapat darah
Palpasi dada
Perkusi darah
Suara nafas
:
:
:
:
:
o. Nyeri saat bernafas
p. Penggunaan alat bantu
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi
:
Irama
:
Denyut
:

Tekanan darah
:

Distensi
vena :
jugularis
:
Kanan
:
Kiri

Temperatur kulit
:

Warna kulit
:
:
:

Pengisian kapiler

Edema
( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..................
( ) Tidak sesak
( ) Tidak
X / menit
( ) Tidak teratur
( ) Chetnestoke
( ) Biot
( ) Dangkal
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Encer
( ) Tidak
(
(
(
(
) Ronkhi
) Rales
) Tidak
) Tidak
...................... x / menit
( ) Teratur
( ) Lemah
............................mmHg
( ) Tidak teratur
( ) Kuat
( ) Ya
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Hangat
( ) Pucat
( ) Cyanosis
: ..........................detik
( ) Dingin
( ) Kemerahan
: (
(
(
(
(
(
(
( ) Tidak
) Ya :
) Tungkai atas
) Periorbital
) Skrotalis
) Tungkai bawah
) Muka
) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal
 Irama
 Kelainan bunyi jantung
 Sakit dada
Timbulnya
:
:
:
:
:
Karakteristik
:
Skala nyeri
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat
 Perdarahan
8. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala


( GCS )


:
:
:
(
(
(
(
(
(
(
) Ya
) Ya
) Petekie
) Purpura
) Mimisan
) Perdarahan gusi
) Ekimosis
:
(
(
(
(
) Vertigo
) Lainnya: ..............
) Compos mentis
) Apatis
Tingkat kesadaran
:
Glasgow Coma Scale
:
Tanda-tanda
peningkatan TIK
:
Gangguan Sistem
Persarafan
:
 Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis
Reflekpatologis
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies
.................... x / menit
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
( ) Murmur
( ) Gallop
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
...................................
E : .............................
M : ............................
( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
( ) Kejang
( ) Mulut mencong
( ) Polineuritis /
kesemutan
:
:
:
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Migrain
( ) Somnolent
( ) Sopor
( ) Koma
V : ............................
( ) Tidak
( ) Disorientasi
( ) Kelumpuhan
Ekstremitas
( kanan/kiri/atas/bawah )
( ) Normal
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Ya
( ) Tidak





Gigi berlubang
Penggunaan gigi palsu
Stomatitis
Lidah kotor
Salifa
:
:
:
:
(
(
(
(
(
) Ya
) Ya
) Ya
) Ya
) Normal
(
(
(
(
(
) Tidak
) Tidak
) Tidak
) Tidak
) Abnormal
b. Muntah

Isi
:

Warna
:


Frekuensi
Jumlah
:
:
( ) Ya
( ) Makanan
( ) Cairan
( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan
( ) Coklat
…………………………
…………………………
( ) Tidak
( ) Darah
( ) Kuning
( ) Hitam
x / hari
ml
c. Nyeri daerah perut
( ) Ya
( ) Tidak
d. Skala nyeri : .................................
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk-tusuk
( ) Melilit
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat
( ) Berpindah-pindah
( ) Menyebar
( ) Cramp
(
(
(
(
) Kanan atas
) Kanan bawah
) Kiri Bawah
) kiri atas
f. Bising usus : ........................... x / menit
g. Diare
( ) Ya
( ) Tidak
Lamanya : .................................
Frekuensi : .................... x / hari
h. Warna Feses
 kuning
 Coklat
 Hitam
 Putih seperti air cucian beras
 Seperti dempul
i. Konsistensi Feses
 Setengah padat
 Terdapat lendir
 Cair
j. Konstipasi
(
(
(
(
(
( )
( )
( )
)
)
)
)
)


Berdarah
Tidak ada kelainan
( )
( )



Ya ( )
Lamanya : ................... hari
k. Hepar
 Teraba
Nafas bau keton
Luka Gangren



Polidipsi ( )
Pilophagi ( )
Poliuri ( )


( )
( )
:
:
:
11. Sistem Urogenital
a. Balance Cairan
Intake : ................................. ml
b. Perubahan pola kemih
 ( ) Retensi
 ( ) Tidak lampias
 ( ) Anuria

( )
l. Abdomen
 Lembek
 Kembung
10. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid


Tidak ( )
Tidak teraba
Assites
Distensi
( )
( )
( ) Ya
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
( ) Ya
( ) Ya
Lokasi .......................
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak
Output : ........................................... ml


( ) Urgensi
( ) Nokturia
c. B.A.K
Warna
 ( ) Kuning jernih
 ( ) Merah




( ) Tidak
e. Sakit pinggang
( ) Ya
( ) Tidak
f. Skala nyeri : ..................................
: ( ) Baik
( ) Disuria
( ) Inkontinensia
( ) Kuning kental / coklat
( ) Putih
d. Distensi kandung kemih
( ) Ya
12. Sistem Integumen
 Turgor kulit
( )
( ) Buruk


Temperatur kulit
Warna Kulit
( ) Pucat
: ............................. ° C
:
( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 Keadaan kulit : ( ) Baik
( ) Lesi
( ) Luka, lokasi : ...........................................................
( ) Insisi operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : .........................................................
( ) Gatal-gatal
( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka : ..........%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen
( ) Ulkus
 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. ( ) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : .......................................................
 Keadaan rambut
Tekstur
:
( ) Baik
( ) Tidak
( ) Alopesia
Kebersihan :
( ) Bersih
( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................
 Keadaan kuku
( ) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia
( ) Clubbing
( ) Garis beau
( ) Spoon nail
13. Sistem Muskuloskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan
 Sakit pada tulang, sendi, kulit
 Fraktur
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
(
(
(
(
:
:
:
( ) Ya
( ) Ya
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak
 Kelainan bentuk tulang sendi :
) Kontraktur
( ) Bengkak
) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
) Skoliasis
( ) Lordosis
( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
) Baik
( ) Hipertoni
( ) Hipotoni
( ) Atoni

Kekuatan otot
D. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..................................................................
E. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................
F. RESUME
Berisi tentang pasien mulai masuk RS dan masuk ruang perawatan yang meliputi :
data fokus, masalah keperawatan yang muncul, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
yang telah dilakukan secara umum sebelum dilakukan pengkajian oleh mahasiswa.
G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)
II.
DIAGNOSIS
Download