Patologia aparatului respirator SL Dr. Luminita Dobrota SL Dr Neamtu Mihai Bogdan Patologia aparatului respirator • Particularităţi legate de vârstă (sugar) – – Imunologice Anatomice • Otita medie – trompa lui Eustachio este scurtă, largă, poziţie orizontală, comunicând larg cu cavitatea timpanică şi antrul, drenajul urechii medii fiind îngreunat de poziţia pe spate a sugarului – alimentaţia în decubit; – alimentatia artificiala (presiune negativa in urechea medie); folosirea suzetei • Laringita acută subglotică – la copiii mai mici de 10 ani, porţiunea cea mai îngustă a căilor aeriene este situată sub corzile locale • Traheomalacia – Dezvoltare anormală a cartilajului şi pereţilor traheei Infecţiile respiratorii acute • Superioare • • • • • • Rinita < 5 ani (3-8 episoade virale/an) Otita Sinuzita Faringita Laringita – Laringita acută subglotică (6 luni-6 ani) – Epiglotita (2-7 ani) Traheita • Inferioare – Bronşiolita (6 luni-2 ani) – Pneumonia Otita medie la sugar • proces inflamator al mucoasei care tapetează urechea medie (casa timpanului, sistemul celular al apofizei mastoide şi trompa lui Eustachio); • consecinţa de cele mai multe ori a infecţiei căilor respiratorii superioare; Otita medie la sugar • Streptococcus pneumoniae, 30 – 50% din cazuri • Haemophillus influenzae, 15 – 20% din cazuri • Moraxella catarrhalis, 7 – 10% • Bacilii gram negativi, 20% din otitele nou-născutului; • Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia intervin în cazurile asociate cu infecţii ale căilor aeriene inferioare; • Virusurile sunt mai rar întâlnite, în 6 – 10% din cazuri: – virus sinciţial respirator, virusuri parainfluenzae, adenovirusuri Otita medie la sugar • Otoscopie Timpan aspect normal Otită seroasă Timpan perforat Otita medie la sugar - variabil, la nou-născut şi sugar: asimptomatic sau manifest; - simptome nespecifice precum iritabilitate, vărsături, diaree; - debut – infecţie căi aeriene superioare: rinite, rinofaringite, febră, agitaţie, iritabilitate, rinoree, copil agitat, se alimentează şi doarme cu dificultate; – simptome asociate: vărsături, diaree • – ele preced cu 1-2 zile apariţia semnelor şi simptomelor specifice otitei; otalgia uni- sau bilaterală - cel mai specific; – - pot fi prezente: diminuarea auzului, acufene, ameţeli în evoluţie - timpanul se poate perfora spontan; - apariţia unei secreţii în conductul auditiv extern (seroasă sau purulentă); - perforaţia este însoţită în general de ameliorarea stării generale şi scăderea febrei Otita medie la sugar TRATAMENT Amoxicilină în doze mari (80-90mg/kg/zi); • durata standard 10 zile; otitele necomplicate, la copilul > 5 ani, doar 5 zile; • în caz de H. influenzae sau de Moraxella catarrhalis producători de betalactamază se recomandă amoxicilina-clavulanat • pt. alergicii la betalactamine se recomandă: – Eritromicina, Claritromicina (15-20 mg/kg/zi) = 10 zile – Azitromicina (10-12 mg/kg/zi) = 5 zile • pt. germenii multirezistenţi: Clindamicina Otita medie la sugar EVOLUTIE • serozitate restanta în urechea medie – după tratament, 70% din cazuri; – 40% după 4 săptămâni; – 10% după 3 luni, diminuarea auzului. • pentru prevenirea recurenţelor – antibioterapie profilactică, 1 – 2 luni – Amoxicilină, 20 mg/kg/zi, în 2 prize • dacă exudatul otic persistă peste 4 luni – Implantarea tub trans-timpanic; – Adenoidectomie Otita medie la sugar Complicaţii • mastoidita • meningita • abcesul extradural • tromboflebite de sinus venos • abcesul cerebral • abcesul subdural Laringita acuta • Laringita acuta subglotica • Laringita acuta supraglotica (epiglotita) – URGENTA MEDICALA Laringita acută subglotică, forme clinico-etiologice Sindroame clinice Etiologie Caracteristici clinice Crupul infecţios Laringita subglotică Laringotraheita virală Pseudocrup VSR, gripal, paragripal Adenovirus Debut cu stare gripală 2-3 zile Tuse lătrătoare în chinte, tiraj Cornaj, disfonie Laringita spasmodică Crupul spasmodic Crupul recurent Etiopatogenie infectoalergică Debut nocturn, brusc, în stare de sănătate aparentă, recurenţe în nopţile următoare Laringotraheobronşita bacteriană (Chevalier-Jackson) Stafilococ, Pneumococ, H.I. Evoluţie rapid progresivă, stare generală foarte gravă, deglutiţie dificilă Laringita acută subglotică, stadializare • Stadiul I Tuse lătrătoare în chinte, disfonie • Stadiul II St. I plus cornaj inconstant şi tiraj uşor • Stadiul III St. I şi II plus cornaj constant, tiraj sever, dispnee, paloare, tahicardie • Stadiul IV Simptomatologia stadiilor precedente plus cianoză, transpiraţii, anxietate, epuizare respiratorie rapid progresivă Epiglotita • • Definiţie: inflamaţie acută flegmonoasă cu edem masiv de glotă, survine frecvent în cadrul infecţiei cu H.I. cu un vârf al incidenţei între 3-5 ani. Diagnostic – Anamnestico-clinic • debut cu durere “în gât” accentuată de deglutiţie, refuzul alimentaţiei, obişnuit fără tuse; • evoluţie fulminantă: ascensionare rapidă a febrei, stare toxicoseptică, hipersalivaţie, deglutiţie imposibilă, dispnee inspiratorie zgomotoasă (cornaj, inspir barbotat) cu tiraj, poziţie preferenţială, cianoză, adenopatie, ± epiglota proeminentă, lucitoare, delimitată de ţesut “roşu” – Biologic şi paraclinic: HLG, VSH, CRP, Hemocultură, ± Aspirat hipofaringian (examinarea faringelui se face cu prudenţă); Radiografie de coloană cervicală profil. • • Evoluţie; urgenţă extremă cu risc vital. Complicaţii: asfixie, edem pulmonar. Radiografie coloană cervicală, profil Edem masiv glotă Poziţie preferenţială Laringita acută la sugar • măsuri de confort (pe cât posibil va fi evitată agitarea bolnavului – risc de laringospasm) asigurarea unei atmosfere umede hidratare administrare de oxigen, dacă SaO2 < 92 % aerosoli cu Efedrină (Adrenalină racemică), soluţie 2,25 %, 0,25-0,5 ml, dizolvaţi în 3 ml ser fiziologic, administrare în nebulizare timp de 10 minute, 3-4 administrări/24 ore corticosteroizi • • • • • – – – – • intubaţia orotraheală necesară în formele grave de insuficienţă respiratorie antibioterapie, în formele bacteriene • – – – • Hemisuccinat de hidrocortizon, 10 mg/kgc/doză i.v., în 3-4 prize Dexametazonă, 0,15- 0,3 mg/kgc, i.v., în 2-3 prize Prednison, 1-2 mg/kgc p.o., de la început, dacă starea generală permite (stadiul I, II, cu toleranţă digestivă), sau în continuarea tratamentului i.v. Budesonid, nebulizări, 2 mg(2 ml) x 3/24 ore, în situaţia în care Adrenalina este contraindicată (Tetralogia Fallot) Ampicilină, 100 mg/kgc/24 ore, 3-4 prize, 7-10 zile, i.v. Oxacilină, 100 mg/kgc/24 ore, 3-4 prize, 7-10 zile, i.v. Cefalosporine generaţia II sedare uşoară, Romergan, 0,5-1 mg/kgc/24 ore, 2-3 prize Faringoamigdalita acuta • Definiţie: infecţie acută a mucoasei orofaringelui cu/fără • interesare amigdaliană; Etiologie – Bacteriană: SH gr. A, Stafilococ, Haemophilus, ş.a – Virală: Adenovirus, Coxackie, Herpes, Epstein-Barr ş.a – Micotică Faringoamigdalita acuta • Diagnostic Durere “în gât”, spontan şi la deglutiţie, roşeată şi tumefacţie faringoamigdaliană, febră, adenopatie subangulomandibulară ± depozite patologice: – vezicule şi/sau afte = etiologie virală; – depozite foliculare şi lacunare = SH gr. A; – depozite slab aderente, alb-gălbui = Mononucleoză; – depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie; – ulceronecroze amigdaliene = Leucoză; – depozite albicioase punctiforme = Micoză; – ulceratii superficiale = Herpangina (Coxackie); – depozite ulcero-membranoase, unilaterale, cu miros fetid = Angina fusospirilară (Plaut-Vincent)) HLG, CRP, exudat faringian, ASLO, IDR la PPD, serologie pentru mononucleoză sau alte viroze Inflamaţie cu depozite foliculare şi lacunare = SH gr. A Inflamaţie catarală ± vezicule sau afte = etiologie virală Depozite slab aderente (colante) alb – gălbui = Mononucleoză Depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie Ulceronecroze amigdaliene, odinofagie = Angina agranulocitară din leucoză Faringoamigdalita acuta • Infecţiile cu Streptococ grup A (SβH gr. A) – Acute • Penicilina V - 3 prize = 10 zile • Benzatin Penicilina: < 27 kg = 600 000 u; > 27 kg = 1.200 000 u; • Macrolide – Erithro, 20-40 mg/kgc/zi, în 2 – 4 prize, 10 zile – Clarithro = 20 mg/kgc/zi, în 2 prize, 10 zile – Azithro = 10-12 mg/kgc/zi, 1 priză, 5 zile • Ampicilina, Amoxicilina; 40-50 mg/kgc/24 ore • Cefalosporine orale (Cefadroxil, Cefaclor) = 7-10 zile – Infecţiile recidivante cu SβH gr A » cefalosporine, amoxicilina clavulanat, » clindamicina, erithromicina sau alte macrolide - Purtători faringieni » clindamicina (20 mg/kgc/zi, 3 prize = 10 zile), azithromicina, amoxicilina clavulanat; » tonsilectomia poate fi o alternativa; - Impetigo – terapie sistemică, a se avea în vedere şi acoperirea stafilococului eventual asociat Infectiile acute de cai respiratorii inferioare • Bronşiolita • Pneumonia • • • • • • • - Pneumonia pneumococică - Bronhopneumonia - Pneumonia stafilococică - Pneumonia cu Hemophylus - Pneumonia cu Mycoplasma - Pneumonia la nou-născut - Pneumonii care necesită spitalizare Bronşiolita acută la sugar • VSR, A şi B (A – forme severe) = 44 % • Parainfluenzae = 10-30 % • Adenovirus = 5-10 % • Influenzae = 10-20 % • Mycoplasma = 5-15 % • Metapneumovirus (Olanda, 2001) – în asociere cu VSR, risc crescut pentru astm • Bocavirus (2005) – sindrom pertusoid Sugar cu bronşiolită acută Istoric Examinări de laborator şi paraclinice Examen clinic Diagnostic diferenţial Stabilirea gradului de severitate Forma uşoară Forma moderată Forma severă Forma foarte severă Bronşiolita acută la sugar • Istoric – Semne de “răceală”, tuse – Respiraţie rapidă – Respiraţie dificilă – Retracţie toracică – Apnee, cianoză – Interferă cu alimentaţia – Primul episod – Prematur, MCC Bronşiolita acută la sugar • Examen fizic (priveşte şi ascultă) – RR (corelaţie cu oxigenarea); > 70/min = PCO2 55 – Cianoză, paloare, retracţie toracică, bătăi aripi nazale – Wheezing, stridor, expir prelungit (I:E = 2:1), raluri – Semne de insuficienţă cardiacă – Otoscopie Bronşiolita acută la sugar • • Examen radiologic: – pentru formele moderate sau severe – hiperinflatie pulmonara, diafragm coborat, infiltrat perihilar, atelectazie Pulsoximetrie: – înainte, în timpul şi • după masă Identificare virală rapidă - VSR: – în formele severe (ribavirin, imunoglobuline) Bronşiolita acută la sugar • Identificarea altor posibile cauze de obstrucţie a căilor aeriene şi wheezing: – – – – – – Astmul bronşic Aspiraţie de corpi străini Fistula traheoesofagiană Boli musculare RGE Traheobronhomalacia, stenoza bronşică – Anomalii de mari vase, sechestraţie pulmonară, chist bronhogen • F/C, displazia bronhopulmonară, bronşiectazia (wheezing în absenţa infecţiei) – Forme severe de bronşiolită • Happy wheezers – traheomalacia (în absenţa infectiei) – Dezvoltare anormală a cartilajului şi pereţilor traheei Forme de gravitate Uşoară <60, < 2 luni <50, 2 – 12 luni Fără sau retracţie minimă toracică Fără semne de deshidratare Moderată Severă Foarte severă > 60 > 50, sau retracţie toracică moderată sau expir prelungit Pacienţi cu risc (prematuri, MCC, boală cronică pulmonară, boală neuromusculară) sau > 70 sau retracţie toracică marcată sau SaO2 < 90 % sau semne de deshidratare sau stare toxică Apnee sau cianoză sau PaO2 > 50 mmHg sau FiO2 > 80 % sau PaO2 < 55 mmHg sau semne de şoc Forma uşoară de bronşiolită acută la sugar • Tratament la domiciliu – Aport suplimentar de lichide – Restricţie de decongestionante antihistaminice nazale Forma moderată de bronşiolită acută la sugar • Tratament – Bronhodilatatoare nebulizări • rezultate controversate (1/4 din cazuri răspund la tratament) – Corticosteroizi – doar pentru pacienţii spitalizaţi – Antibiotice – doar pentru cazurile care asociază semne de toxicitate sistemică, hipoxie • Forma severă/foarte severa de bronşiolită acută la sugar Spitalizare – Oxigenoterapie – Măsuri suportive – Bronhodilatatoare nebulizări – De luat în considerare • Ribavirin (pacienţii cu risc) • Antibiotice i.v. • Ig hiperimune VSR • Spitalizare în TI – Corticosteroizi – Intubaţie, ventilaţie mecanică