fever CONFIDENTIEL- Examen médical/Medical Examination - CONFIDENTIAL
ENGAGEMENT/ENTRY*
PERIODIQUE/PERIODIC
EXIT
SEPARATION/EXIT
Il est rappelé que les candidats/Fonctionnaires ont pour obligation de fournir toutes les informations médicales complètes et exactes au
Service Médical. Veuillez prendre note que fournir une information incomplète ou inexacte peut aboutir à l’annulation de l’offre d'emploi ou
peut-être considéré comme un manquement au code de conduite d’après les règlements du personnel des Nations Unies.
Votre signature sur ce formulaire médical indique que vous comprenez et acceptez les déclarations ci-dessus. Merci également de bien vouloir
prendre contact avec la personne du Service Social qui couvre votre lieu d’affectation pour la préparation psychologique nécessaire avant un départ pour les
lieux d’affectations D et E.
Staff/Candidates are reminded of their obligation to provide full and accurate medical information to the Medical Service. Please note that
providing intentionally incomplete or inaccurate information may lead to cancellation of any offer of employment or may be considered as
misconduct under the Staff Rules and Regulations of the United Nations. Your signature on this medical form indicates that you
understand and agree with the above statement. If assigned to a D or E duty station, please also ensure that you contact your designated
Staff Welfare Officer for your psychological preparation as required prior to your next assignment.
Signature :
Date :
Fonction/Job Title:
Duty Station:
Nom/Family Name:
Nom de jeune fille/Maiden name:
Prénom/Given name:
Date de naissance/Date of birth:
Sexe/Sex:
F:
M:
Lieu de naissance/Place of birth:
Nationalité/Nationality:
Adresse/Address:
MSRP Empl ID:
Tel professionnel/Office phone:
Tel privé/Home phone:
Email address:
Médecin traitant/Private physician:
1 - Histoire professionnelle/Work history
Risques professionnels auxquels vous avez été
Exposés/Occupational hazards which you have
been exposed to:
Principaux emplois tenus/Main positions held :
Oui/
Yes
Non/
No
Préciser/Specify
Avez-vous été victime d’un accident ou d’une maladie à
caractère professionnel/Have you ever suffered a workrelated illness or accident?
Vous a-t-on déjà refusé un emploi pour raison de santé/
Have you ever been refused employment for health
reasons?
A COMPLETER PAR/TO BE COMPLETED BY UNHCR MEDICAL SERVICE
Apte/Fit
Inapte/Unfit
Jusqu’au/Until :
Comments :
Date:
Signature:
1
October 2016
2 - Histoire personnelle/Personal History
Mode de vie/Lifestyle
Seul(e)/Single
Couple
Enfants/Children
Oui/
Yes
Non/
No
Préciser/Specify
Avez-vous déjà séjourné en pays tropical/Have you ever
stayed in a tropical country?
Pratiquez-vous une activité physique/Do you carry out
physical exercise?
Type of activity/how often? ………………
Tabagisme/Smoking habits?
Consommez-vous de l’alcool/Do you consume alcohol?
How many per day? ...............................
Type d’alcool et quantité?.......................
Antécédents médicaux/Past medical
history :
Oui/
Yes
Non/
No
Préciser ci-dessous/Please indicate
below
Avez-vous été absent de votre travail plus d’un mois pour
raison de santé?/Have you ever been absent from work for
more than a month for health reasons?
Affection/Disease?.........................
Dates……………..…………………..
Durée/Duration?.............................
Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ou
devez-vous en subir une prochainement/Have you ever
undergone or do you plan in the foreseeable future to
undergo surgical treatment?
Etes-vous porteur d’une maladie congénitale/Are you a
carrier of a congenital disorder?
Affection/Disease?.........................
Dates………………..………………..
Laquelle/Which one?......................
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de/Do you suffer from
or have you ever suffered from any of the following
disorders?
Cancer/Cancer
Maladie cardiovasculaire/Cardiovascular disease ………..
Maladie respiratoire/Respiratory illness……………………..
Maladie digestive/Digestive disorder………………………...
Maladie génito-urinaire/Genito-urinary disorder ……….…..
Maladie neuropsychiatrique/Neuropsychiatric illness……...
Allergie/Allergy(medicaments ou autres substances)?....
Autres/Other …………………………………………………....
Prenez-vous régulièrement des médicaments? Si oui,
préciser/Do you take any medication regularly? If yes,
please specify.
Antécédents familiaux/Family history :
Laquelle/Which ones?
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
Oui/
Yes
Non/
No
Préciser ci-dessous/Please indicate
below
Certains de vos parents ont-ils été atteints de/Have any of
your relatives suffered from any of the following illnesses?
Maladie cardiovasculaires/Cardiovascular disease
Qui/Who
A quel age/At what age?
………………………..
Diabète/Diabetes
………………………..
Cancer/Cancer
Lequel/which one?………………………..
Autres/Others
………………………..
DATE :
SIGNATURE DU FONCTIONNAIRE/STAFF MEMBER’S SIGNATURE:
2
October 2016
A REMPLIR PAR LE MEDECIN/TO BE COMPLETED BY THE EXAMINING PHYSICIAN
ANAMNESE ACTUALITE/PRESENT MEDICAL HISTORY
1- Problèmes personnels/Personal problems: ………………………………………….
2- Problèmes professionnels/Professional problems: ………………………………….
3- Symptômes actuels/Present symptoms: ………………………………………….….
Examen clinique / Clinical check -up :
Poids/Weight :
kgs
lbs
Taille/Height :
Normal /
Normal
Anormal /
Abnormal
cms
ft/in
IMC/BMI :
Précisions/Details
(If more space needed, use page 5/utilisez la
page 5 pour plus de précisions)
Ophtalmologie/Ophtalmology
Dernier contrôle ophtalmologique/
Last eye examination
Date………………………….
Acuité visuelle/Visual acuity
Pupilles/Pupils
Peau / Skin
Examen/Examination
ORL / ENT
Ouïe/Hearing
Tympans/Eardrums
Voies aériennes supérieures/Upper
respiratory tract, bouche/mouth
Thyroïde/Thyroid
Nodule?.........................................
Thyroid Size/Taille de la thyroïde?..........................
Appareil cardio vasculaire/
Cardiovascular System
Auscultation
Souffle/Murmur?
Oui/Non-Yes/No…………………….
Specify/Préciser?
Tension/Blood pressure (Veuillez
indiquer les valeurs/Please
indicate values)
Pouls/Pulse (fréquence et
rythme/rate and rhythm)
…..…...…../…….…….mmHg
……./min Regular/Irregular?..............
Describe/Décrire……………………..
3
October 2016
Appareil respiratoire /
Respiratory System
Auscultation
……………………………………....
Peak flow (if indicated)
…………………………………….... (litre/minute)
Appareil digestif / Digestive
System
……………………………………....
Agrandi/enlarged?...................... .
Examen/Examination
Foie/Liver
Appareil musculosquelettique
/Musculo-skeletal System
Membre Sup /Upper limb
Membre Inf /Lower limb
Rachis/Spine
Système neuropsychologique
/Neuropsychological System
Apparence, comportement/
Appearance, behaviour
Traitement/Treatment?..................................
Sommeil/Sleep
Traitement/Treatment?..................................
Sensibilité + motricité/Sensitivity +
motricity
Appareil lymphatique /
Lymphatic System
Examen/Examination
Adenopathies?..............................................
Appareil génito urinaire /
Genito-urinary System
femme/female
Date du dernier contrôle gynecologique…………….
Date of last gynecological visit ………………………
homme/male
Date du suivi/Date of last check up:
Examens complémentaires /
Additional examinations
Normal
/ Normal
Anormal /
Abnormal
Enceinte/Pregnant? Yes/No
Si oui, date prevue/If yes, due date:......................
Précisions/Details
JOINDRE LES RESULTATS/ATTACH RESULTS
Biologie/Chemistry + CBC :
(NFS / Blood count – VS ou CRP / ESR
ou CRP -ASAT-ALAT-GGT- Glycémie /
Glycemia- Triglycérides-Cholestérol
(total, HDL, LDL) – créatinine – uric acid
- VDRL –bandelette
urinaire/Urinanalysis)
VS (ESR) …………..ou CRP………………..
HGB………………….HTC……………………RBC…………….
Platelets………….… WBC……………………
Neutros………….…
Lympho…………….…Eosino……………..
Blood Sugar… …………..(Norm………………….)
Creatinine…………………(Norm………………….)
ASAT…………………..….(Norm………………….)
ALAT…………………..….(Norm………………….)
GGT…………………….…(Norm………………….)
Cholestérol Total………….units………………….
HDL………..…(units)……..LDL………………(units)
Triglycérides……………..(Norm………………….)
Uric Acid……………..….(Norm……………….….)
VDRL…………………………….……………….
Urine analysis …………………………………..
…………………………………………………………………..
Stools for parasites (optional)……………………………….
…………………………………………………………………..
4
October 2016
JOINDRE LES RESULTATS MAIS PAS LES CLICHES/ATTACH
RESULTS BUT KEEP X-RAY
Radio du thorax / Chest X-ray:
(Obligatory for recruitment
and thereafter only if requested
by doctor)
ECG / EKG :
Obligatory for recruitment.
Obligatory over 45 years of
age
JOINDRE L’ECG/ATTACH TRACING
(Under the age of 45 only if deemed
necessary by doctor )
OBLIGATORY FOR DRIVERS
(No clearance will be given
without these tests)
ECG / EKG :
GGT
Eye test by ophthalmologist
JOINDRE LE RAPPORT/ATTACH REPORT
Commentaires, conclusions et recommandations/Comments, summary and recommendations:
Apte/Fit:
Inapte/Unfit:
Date de l’examen/Date of examination:
Nom du médecin examinateur/Name of examining physician:
Signature:
Physician’s email address:
5
October 2016