Lampiran 1. Pengantar Wawancara Penelitian PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PENGANTAR WAWANCARA PENELITIAN Sehubungan dengan diadakannya penelitian “Perancangan Map dan Formulir Rekam Medis Di Klinik Gigi R+ Condongcatur Yogyakarta” maka perancang mohon dengan hormat agar Bapak/Ibu/Saudara/i untuk memberikan bantuan berupa jawaban dari beberapa pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya. Bapak/Ibu/Saudara/i dimohon untuk memberikan jawaban yang jujur, terbuka, dan apa adanya. Jawaban dari pertanyaan yang diajukan akan dipergunakan dalam Tugas Akhir perancang sebagai data dan informasi sesuai tema yang diangkat. Selain itu identitas Bapak/Ibu/Saudara/i akan dijamin kerahasiaannya. Untuk kelancaran perancangan, mohon keikhlasan dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menandatangani lembar persetujuan sebagai bukti partisipasi. Atas partisipasi dan jawaban yang diberikan saya mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, November 2019 Perancang Sekar Arum Ning Tyas Lampiran 2. Persetujuan Subjek Penelitian PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan dan memahami maksud, tujuan, dan manfaat perancangan, dengan ini saya menyatakan berpartisipasi menjadi Responden pada perancangan yang dilakukan oleh Sekar Arum Ning Tyas dengan judul “Perancangan Map dan Formulir Rekam Medis Di Klinik Gigi R+ Condongcatur Yogyakarta” secara suka rela dengan kesadaran hati tulus ikhlas, serta bersedia memberikan informasi yang diperlukan guna kelancaran Tugas Akhir. Yogyakarta, November 2019 Responden (.........................................) Sebagai perancang, saya telah menguraikan kepada subjek mengenai perancangan yang akan saya lakukan. Semua informasi tentang perancangan sudah saya sampaikan dan sudah dipahami oleh subjek yang menandatangani persetujuan ini. Atas partisipasi dan jawaban yang diberikan, perancang sangat menghargai dan mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, November 2019 Responden Sekar Arum Ning Tyas Lampiran 3. Persetujuan Penggunaan Alat Perekam Suara PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERSETUJUAN PENGGUNAAN ALAT PEREKAM SUARA Dengan hormat, Sehubungan dengan diadakannya penelitian mengenai “Perancangan Map dan Formulir Rekam Medis Di Klinik Gigi R+ Yogyakarta” Condongcatur maka Bapak/Ibu/Saudara/i telah diundang untuk berpartisipasi dalam perancangan ini. Untuk memperlancar proses perancangan ini maka digunakan alat perekam suara. Oleh karena itu, perancang memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk dilakukan wawancara dengan menggunakan alat perekam suara. Pernyataan : Saya telah membaca pengantar “Persetujuan Penggunaan Alat Perekam Suara” di atas. Hal-hal yang dimaksud oleh perancang telah saya pahami dan saya bersedia diwawancara menggunakan alat perekam suara. Yogyakarta, November 2019 Responden (.........................................) Lampiran 4. Checklist Hasil Observasi Formulir Rekam Medis PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERANCANGAN MAP DAN FORMULIR REKAM MEDIS DI KLINIK GIGI R+ CONDONGCATUR YOGYAKARTA CHECKLIST OBERVASI FORMULIR REKAM MEDIS No 1. 2. Item Analisa Aspek Fisik a. Apakah bahan yang digunakan sudah sesuai? b. Apakah bentuk formulir sudah sesuai standar? c. Apakah ukuran formulir sudah sesuai standar? d. Apakah formulir menggunakan warna? Aspek Anatomi a. Kepala(Heading) 1) Apakah judul formulir sudah tercantum? 2) Apakah identitas institusi kesehatan sudah tercantum? 3) Apakah identitas formulir sudah tercantum pada setiap halaman? 4) Apakah terdapat nomor edisi? 5) Apakah terdapat nomor halaman setiap halaman? b. Pengantar (Introduction) 1) Apakah Terdapat introduction untuk menjelaskan tujuan formulir? c. Apakah instruksi (instruction) atau petunuk pengisian formulir sudah tercantum? Ya Tidak Keterangan Lampiran 4. Checklist Hasil Observasi Formulir Rekam Medis (Lanjutan) PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERANCANGAN MAP DAN FORMULIR REKAM MEDIS DI KLINIK GIGI R+ CONDONGCATUR YOGYAKARTA CHECKLIST OBERVASI FORMULIR REKAM MEDIS d. e. f. Bagian Tubuh (body) 1) Apakah pengelompokkan/ur utan data sudah sesuai degan alur pengisian data? 2) Apakah garis /kotak /bayangan sudah membagi formulir menjadi bagian yang logis? 3) Apakah perataan sudah disesuaikan dengan jenis datanya? 4) Apakah margin sudah memberikan daerah untuk menempatkan pengait? 5) Apakah spasi yang digunakan sudah memberikan keluasan dalam pemasukan data? 6) Apakah huruf yang digunakan mempengaruhi keterbacaan dan penekanan khusus? Bagaimana cara pencatatan data dalam map rekam medis? Apakah penutup sudah terdapat kapan formulir diisi dan berisi autentifikasi pemberi layanan kesehatan? Lampiran 4. Checklist Hasil Observasi Formulir Rekam Medis (Lanjutan) PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERANCANGAN MAP DAN FORMULIR REKAM MEDIS DI KLINIK GIGI R+ CONDONGCATUR YOGYAKARTA CHECKLIST OBERVASI FORMULIR REKAM MEDIS 1) 2) 3. Apakah penutup sudah terdapat kapan formulir diisi? Apakah penutup sudah terdapat tempat untuk v autentifikasi pemberi layanan kesehatan? Aspek Isi a. Apakah kelengkapan item data sudah standar? b. Terminologi 1) Apakah terminology sudah tercantum dan tidak bias? 2) Apakah istilah dan symbol sudah tercantum standar? 3) Apakah terdapat singkatan dan telah konsisten? c. Apakah ada kaliman bias dan menjadi duplikas ikalimat? Lampiran 5. Pedoman Wawancara Map Rekam Medis PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERANCANGAN MAP DAN FORMULIR REKAM MEDIS DI KLINIK GIGI R+ CONDONGCATUR YOGYAKARTA PEDOMAN WAWANCARA A. Identitas Responden 1. Nama 2. : Hari/ Tanggal : 3. Tema : Map Rekam Medis B. Daftar Pertanyaan 1. Apakah yang Anda ketahui tentang map rekam medis? 2. Bagaimana pendapat Anda tentang map rekam medis yang digunakan saat ini? 3. Menurut Anda apa kelebihan dan kekurangan map rekam medis yang sudah ada? 4. Menurut Anda apakah perlu pembuatan ulang map rekam medis yang sesuai dengan aturan? 5. Menurut Anda apakah item dalam map rekam medis sudah mencukupi? 6. Menurut Anda apakah kode warna dan lidah penomoran dalam map rekam medis diperlukan ? 7. Menurut Anda map rekam medis seperti apa yang sesuai untuk klinik ini? 8. Menurut anda bahan jenis apa yang cocok untuk membuat map rekam medis? Lampiran 6. Checklist Hasil Observasi Map Rekam Medis PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERANCANGAN MAP DAN FORMULIR REKAM MEDIS DI KLINIK GIGI R+ CONDONGCATUR YOGYAKARTA CHECKLIST OBERVASI MAP REKAM MEDIS No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aspek yang diamati Terdapat Map untuk melindungi formulir Ukuran Map lebh besar dari formulir didalamnya Terdapat identitas sarana pelayanan kesehatan (nama dan alamat) Terdapat nomor rekam medis Terdapat tulisan “rahasia” atau “confidential” Terdapat tahun kunjungan Terdapat lidah penomoran Ya Tidak Keterangan Lampiran 7. Pedoman Wawancara Formulir Rekam Medis PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA ___________________________________________________________________ PERANCANGAN MAP DAN FORMULIR REKAM MEDIS DI KLINIK GIGI R+ CONDONGCATUR YOGYAKARTA PEDOMAN WAWANCARA A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Hari/ Tanggal : 3. Tema : Formulir Rekam Medis B. Daftar Pertanyaan 1. Apakah yang Anda ketahui tentang formulir rekam medis? 2. Bagaimana pendapat Anda tentang formulir rekam medis yang digunakan saat ini? 3. Menurut Anda apa kelebihan dan kekurangan formulir rekam medis yang sudah ada? 4. Menurut Anda apakah perlu pembuatan ulang formulir rekam medis yang sesuai dengan aturan? 5. Menurut Anda apakah item dalam formulir rekam medis sudah mencukupi? 6. Data apa saja yang perlu ada pada formulir rekam medis? 7. Menurut Anda apakah odontogram dalam formulir rekam medis diperlukan ? 8. Menurut Anda formulir rekam medis seperti apa yang sesuai untuk klinik ini? 9. Menurut anda jika dilakukan perancangan formulir, item item apa saja yang harus ada pada formulir rekam medis?