РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ТЕРАПЕВТОВ
ПРИЛОЖЕНИЕ
К ЖУРНАЛУ
WWW.RNMOT.RU
WWW.THERAPY-JOURNAL.RU
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ/
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
(ГЭРБ)
THERAPY
АЛГОРИТМЫ
ДИАГНОСТИКИ
и
ЛЕЧЕНИЯ
Справочное руководство
для врачей
амбулаторной практики
Выпуск 2
Под редакцией А.Б. Хадзеговой, д.м.н., профессора
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)
2
ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
(ГЭРБ)
Жалобы пациента на симптомы, характерные для ГЭРБ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ кала
на скрытую кровь
Клинический анализ крови
Неинвазивная
диагностика H. pylori
+
+
Для исключения анемии при язве, эрозивном эзофагите, грыже
пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эзофагогастродуоденоскопия
(ЭГДС) с биопсией слизистой
оболочки пищевода для
проведения морфологической
диагностики
При подозрении на пищевод
Баррета, язве пищевода
Рентген пищевода
и желудка
ЭГДС с биопсией из
антрального отдела
желудка для выявления
H. pylori
Для установления
ГПОД, стриктуры
пищевода,
а также при
невозможности
ЭГДС
Морфологическое
исследование и/или
быстрый уреазный тест
ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ВЫЯВЛЕНО:
• Тяжелый рефлюксэзофагит
• Дисфагия/
одинофагия
• ГЭРБ с
внепищеводными
проявлениями
• Положительный тест
на H. pylori
• Проведение
в анамнезе
антихеликобактерной
терапии
Кашель
и бронхиальная
астма
с подозрением
на рефлюксную
этиологию
Фарингит,
ларингит,
рецидивирующий
средний отит
с подозрением
на рефлюксную
этиологию
Стоматит,
эрозии зубной
эмали
с подозрением
на рефлюксную
этиологию
• Сочетание
ГЭРБ с ГПОД
• Язва, стриктура
дистального
отдела
пищевода или
эрозивный
эзофагит,
осложненный
рецидивирующим
кровотечением
Консультация
гастроэнтеролога
Консультация
пульмонолога
Консультация
отоларинголога
Консультация
стоматолога
Консультация
хирурга
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ
Вовлечение
психоэмоциональных
факторов
Консультация
невролога/
психотерапевта
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
3
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕ
Одна из самых последних разработок для клинической диагностики и оценки эффективности
лечения больных ГЭРБ – анкета-опросник GerdQ, учитывающая наличие и частоту
основных симптомов этого заболевания (табл.).
Таблица. Диагностика ГЭРБ: анкета-опросник GerdQ
Вопрос
0 дней
1 день
2–3
дня
4–7
дней
Как часто в течение недели у вас возникает изжога?
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
3 балла
2 балла
1 балл
0 баллов
Как часто в течение недели у вас возникает тошнота?
3 балла
2 балла
1 балл
0 баллов
Как часто в течение недели у вас возникают нарушения
сна в связи с изжогой или регургитацией?
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
Как часто в течение недели Вы принимаете лекарства
для лечения изжоги или регургитации (антациды или
другие препараты)?
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
Как часто в течение недели вы ощущаете заброс
пищи (жидкости или еды) из желудка в глотку или рот
(регургитация)?
Как часто в течение недели у вас возникает
боль в верхней части живота?
ПРИ СУММЕ БАЛЛОВ ≥ 8 ГЭРБ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ БОЛЕЕ ЧЕМ В 80% СЛУЧАЕВ
(Jones R., Junghard O., Dent J. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 1030–1038).
Суточное рН-мониторирование – «золотой стандарт» диагностики гастроэзофагеального
рефлюкса. Особенно важна его роль в диагностике атипичных форм заболевания с внепищеводными проявлениями, а также неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Метод имеет
высокую чувствительность (88–95%), позволяет осуществлять индивидуальный подбор
лекарств и контроль над эффективностью терапии. Гастроэзофагеальный рефлюкс считается
патологическим, если длительность периода с рН < 4,0 в пищеводе составляет 5% времени
в течение суток и более.
• Эндоскопическое исследование позволяет оценить выраженность и распространенность
эзофагита, выявить осложнения заболевания. К проявлениям эзофагита относятся:
– гиперемия и рыхлость слизистой пищевода, характерные для катарального эзофагита;
– эрозии и язвы, типичные для эрозивного эзофагита;
– экссудат, фибрин или признаки кровотечения.
• При НЭРБ клиническая картина не сопровождается эндоскопическими изменениями.
• Биопсия показана для исключения пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода
и эрозивного эзофагита. Морфологическим субстратом НЭРБ считаются расширение,
отек межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия, которые
отчетливо определяются при электронно-микроскопическом исследовании.
При рентгене пищевода можно выявить попадание контраста из желудка в пищевод,
утолщение складок, спастические сокращения участков пищевода, неровность его
контуров, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а при осложненном течении
заболевания – язву, стриктуру, опухоль пищевода.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)
4
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Часть I
У ПАЦИЕНТА ДИАГНОСТИРОВАНА ГЭРБ
Рекомендации по модификации образа жизни, диете
+
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Ингибитор протонной помпы
(ИПП)
+
Прокинетик
Итоприд
(50/150 мг/сут.)
4-я обл.
РАЗО®
Омепразол
(10—80 мг/сут.)
Лансопразол
(30 мг/сут.)
На выбор
Курс — 1 месяц
Рабепразол
(10—20 мг/сут.)
Пантопразол
(20—40 мг/сут.)
Эзомепразол
(20—40 мг/сут.)
Симптоматическая терапия
(купирование изжоги) +
комплексная патогенетическая
терапия ГЭРБ (средства
адъювантной терапии)
Патогенетическая
терапия всех форм ГЭРБ,
ГЭРБ с сопутствующей
функциональной диспепсией
+
+
Антацид/алгинат
Кальция
карбонат +
магния карбонат
(0,75—3 г/сут.)
На выбор
Базисная,
кислотосупрессивная терапия
при ГЭРБ с пищеводными
и внепищеводными
проявлениями
Алюминия
гидроксид
(алгедрат)
+ магния
гидроксид
(15—45 мл/сут.)
Натрия алгинат
+ натрия
гидрокарбонат +
кальция карбонат
(0,75—3 г/сут.)
При
дуоденогастроэзофагеальном
рефлюксе
Декслансопразол
(30—60 мг/сут.)
Урсодезоксихолевая кислота
(250—500 мг/сут.)
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ
Курс — 1 месяц
Алюминия
фосфат
(0,75—3 г/сут.)
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Часть II
Если после завершения основного длительного курса терапии ингибиторами протонной
помпы тест на H. pylori, необходимый при планировании длительной поддерживающей
терапии, дал положительный результат
14-дневный курс эрадикационной терапии с учетом
высокой резистентности H. pylori к кларитромицину*
Амоксициллин:
1000 мг 2 раза/сут.
Ингибитор протонной
помпы (ИПП)**
+
Рабепразол
(20 мг 2 раза/сут.)
РАЗО®
Лансопразол
(30 мг 2 раза/сут.)
Макролид
+
Висмута трикалия
дицитрат: 240 мг
2 раза/сут.
Кларитромицин
(500 мг 2 раза/сут.)
4-я обл.
Пантопразол
(40 мг 2 раза/сут.)
На выбор
Омепразол
(20 мг 2 раза/сут.)
+
или
Эзомепразол
(20 мг 2 раза/сут.)
Джозамицин
(1000 мг 2 раза/сут.)
При непереносимости антибиотиков
пенициллинового ряда
Альтернативная схема эрадикационной
терапии (14 дней)
ИПП: 2 раза/сут. за
+
30 мин. до еды в дозах,
указанных выше
4-я обл.
РАЗО®
Препарат группы
5-нитроимидазола
+
Тетрациклин:
1000 мг 2 раза/сут.
+
Висмута трикалия
дицитрат: 120 мг
4 раза/сут. или
240 мг 2 раза/сут.
Метронидазол
(500 мг 3 раза/сут.)
*
С учетом рекомендаций Маастрихта V, отечественных гастроэнтерологических ассоциаций и Департамента
здравоохранения г. Москвы (Бордин Д.С. Методические рекомендации по ведению пациентов с функциональной
диспепсией (К30). М., 2017).
** ИПП применяют за 30 мин. до еды.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ
5
6
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
• К задачам терапии ГЭРБ относятся:
– уменьшение рефлюксов;
– снижение повреждающего действия рефлюктата,
защита слизистой оболочки пищевода;
– улучшение эзофагеального клиренса.
• Целями лечения являются:
– максимально быстрое облегчение симптомов;
– заживление эзофагита;
– предотвращение рецидивов и осложнений ГЭРБ.
Меры по изменению образа жизни при ГЭРБ:
• ограничение чрезмерных физических нагрузок, перенапряжения брюшного
пресса, ношения тугих поясов, ремней и корсетов;
• сон с приподнятым изголовьем;
• диета:
– дробное питание, исключение острой, слишком холодной или горячей пищи,
продуктов, богатых жирами, кофе, шоколада, цитрусов, томатов, кислых
фруктовых соков;
– отказ от алкоголя и газированных напитков;
– ограничение приема пищи на ночь (последняя трапеза в течение дня –
не позднее, чем за два часа до сна);
Также целесообразно снижение массы тела.
В процессе лечения ГЭРБ необходимо проведение длительной базисной терапии
ингибиторами протонной помпы (ИПП):
• НЭРБ — 4—6 недель;
• эрозивно-язвенный эзофагит:
– при единичных эрозиях слизистой оболочки пищевода (СОП) —
4 недели;
– при множественных эрозиях СОП – 8 недель;
– при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ и плохой динамике
заживления эрозий — 12–16 недель в удвоенной дозе.
После базисной терапии необходимо проведение длительной поддерживающей
ИПП-терапии (при эрозивной ГЭРБ и наличии осложнений – 6–12 месяцев
в половинной или стандартной дозах). Планируя длительную поддерживающую
терапию, необходимо провести тест на инфекцию H. pylori, и при ее наличии
обязательно назначить эрадикационную терапию.
• Благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро
аккумулироваться в большом количестве париетальных клеток и приводить
к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, что обеспечивает
высокую скорость действия и стойкий антисекреторный эффект уже после первых
суток его приема. Фармакокинетические особенности рабепразола определяют
эффективное купирование дневной и контроль ночной изжоги с первого дня терапии,
высокую частоту заживления эрозий пищевода и поддержание длительной ремиссии
ГЭРБ, в том числе при использовании этого лекарственного средства в режиме
«по требованию».
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЖУРНАЛУ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
• По данным одного из мета-анализов (Zhao F. et al., 2008), на частоту успешной
эрадикации H. pylori влияет наличие полиморфизма гена цитохрома P-450
CYP2C19. В качестве ИПП, наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19,
пятым Маастрихтским/Флорентийским консенсусом по диагностике и лечению
H. pylori предложен рабепразол, т.к. он преимущественно метаболизируется в
результате неферментативного процесса.
• Даже самые эффективные ИПП не воздействуют на нарушения двигательной
функции пищевода и желудка. Это делает обоснованным включение в состав
комплексного патогенетического лечения всех форм ГЭРБ препаратов из группы
прокинетиков.
Прокинетики и антациды/алгинаты при ГЭРБ в настоящее время рекомендуется
применять на всех этапах медицинской помощи врачам общей практики,
терапевтам и гастроэнтерологам.
Антациды/алгинаты назначают 3 раза/сут. через 1,5–2 ч после еды + на ночь.
Не ранее чем через 30 дней после окончания эрадикационной терапии проводится
контроль эрадикации (эффективности лечения). Предпочтительный метод –
13
С-уреазный дыхательный тест.
Таблица. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для лечения ГЭРБ
МНН*
Рекомендованные дозы
при ГЭРБ, частота приема
Рабепразол
(РАЗО®)
10–20 мг/сут.,
1 раз в день
Омепразол
10–80 мг/сут.,
1–2 раза в день
Пантопразол
20–40 мг/сут.,
1–2 раза в день
Эзомепразол
20–40 мг/сут.,
1 раз в день
Лансопразол
30 мг/сут.,
1 раз в день
(перед завтраком)
Декслансопразол
30–60 мг/сут.,
1 раз в день
Продолжительность
приема при ГЭРБ
1. Необходимо проведение
длительной основной терапии
2. Далее необходимо
проведение длительной
поддерживающей терапии**
* Эффективность всех ИПП при длительном лечении в целом одинакова.
** Планируя длительную поддерживающую терапию ИПП, необходимо провести тест на
инфекцию H. pylory и при ее наличии обязательно назначить эрадикационную терапию.
Алгоритмы и комментарии к ним подготовлены по материалам издания «ПУТЕВОДИТЕЛЬ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ»
(под ред. А.И. Мартынова, д.м.н., академика РАН, президента РНМОТ), т. 5, стр. 50–52, Бионика Медиа, 2017 г
(адаптировано и переработано).
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ и ЛЕЧЕНИЯ
7