X CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA
XIII CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA
Marta Lídia Ralha Assunção
Isabel Margarida Carvalho de Melo
Carla Sofia Marques Ribeiro
Sandra Marisa Pinto Pereira
AVC HEMORRÁGICO
Coimbra, 2019
0
1
X CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA
XIII CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA
Marta Lídia Ralha Assunção
Isabel Margarida Carvalho de Melo
Carla Sofia Marques Ribeiro
Sandra Marisa Pinto Pereira
AVC HEMORRÁGICO
Trabalho
Unidades
Situação
realizado
no
Curriculares:
Crítica
e
âmbito
das
Pessoa
em
Enfermagem
em
Cuidados Intensivos
Coimbra, 2019
2
3
“O sucesso é a soma de pequenos esforços repetidos dia após dia.”
Robert Collier
4
5
SIGLAS E ACRÓNIMOS
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CO2 - Dióxido de carbono
DVC - Doenças Vasculares Cerebrais
ECG - Escala coma Glasgow
HTA - Hipertensão Arterial
INE - Instituto Nacional de Estatística
O2 - Oxigénio
PaCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono
PaO2 - Pressão parcial de oxigénio
PIC - Pressão Intracraniana
pp. - Páginas
SpO2 - Saturação de oxigénio
TAS - Tensão arterial sistólica
TC - Tomografia computorizada
U AVC - Unidade de Acidente Vascular Cerebral
WFN - World Federacion of Neurology
WSO - World Stroke Organization
6
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10
1–AVC HEMORRÁGICO CONCEITOS ASSOCIADOS À SITUAÇÃO CRÍTICA E
INSTABILIDADE ........................................................................................................ 12
1.1– ENQUADRAMENTO CONCETUAL .................................................................... 12
1.2– FATORES DE RISCO ......................................................................................... 13
1.3– MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................ 15
1.4– CRITÉRIOS DE ATUAÇÃO / FLUXOGRAMA ..................................................... 17
1.4.1– Abordagem Primária e Sistematizada .......................................................... 17
2 – ACTUAÇÃO E O PAPEL DO ENFERMEIRO NO AVC HEMORRÁGICO ............ 22
CONCLUSÃO ............................................................................................................ 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 33
8
9
INTRODUÇÃO
Portugal assiste, atualmente, a uma profunda mudança do seu perfil demográfico e
epidemiológico, segundo os indicadores demográficos segue cada vez mais a
tendência dos países ditos desenvolvidos. A população portuguesa vive cada vez mais
anos, isto traz uma série de desafios à sociedade e ao próprio sistema de saúde, em si
mesmo.
Em 2015, as doenças cérebro-cardiovasculares foram responsáveis por 29,7% das
mortes ocorridas em Portugal. Só em 2014, o acidente vascular cerebral (AVC)
isquémico representou cerca de 20 mil episódios de internamento, como nos aponta o
Ministério da Saúde (2018), Retrato da Saúde, Portugal.
Dada esta importância foi publicado em 2017 o “Programa Nacional para as Doenças
Cérebro-Cardiovasculares” que aponta o que se pretender atingir em 2020,
nomeadamente a redução do número de mortes antes dos 70 anos por doença do
cérebro e do coração e aumentar para 1800 o número de pessoas com AVC, que têm
acesso a tratamento específico.
A hemorragia intracerebral em todo o mundo foi responsável por 9% a 27% de todos
os AVC´s na última década, eventos que culminam em situações de morte precoce
elevada incapacidade funcional, de ordem física, sensorial e cognitiva. Com resultados
tão nefastos e atendendo a que as poucas intervenções se perspetivem realmente
efetivas neste tipo de casos, faz-se uma prioridade a identificação precoce, o
encaminhamento e a atuação o mais rápido possível (Feigin et al, 2009 e Steiner et al,
2014).
Discorrer sobre esta temática assume especial relevância, apoiado no que
anteriormente foi referido, pois trata-se de uma situação crítica/emergente, seja na
busca das recomendações existentes na literatura que possibilite melhor perceber qual
o impacto que esta detém na sociedade atual, na qualidade de vida de quem é
acometido por esta entidade, seja de que modo o profissional de enfermagem pode
intervir nestes processos.
No âmbito da unidade curricular, A Pessoa em Situação Crítica do Mestrado em
Enfermagem Médico-Cirúrgica e Enfermagem em Cuidados Intensivos I iremos
10
conceptualizar e tratar a abordagem do AVC hemorrágico a nível dos cuidados de
enfermagem.
Face ao exposto, o trabalho apresenta como principais objetivos, conhecer os
conceitos associados à situação crítica e instabilidade que é o AVC hemorrágico,
identificação e interpretação de manifestações clínicas de gravidade e monitorização,
recomendações na avaliação da pessoa de forma estruturada, integral e integradora,
prioridades de intervenção e encaminhamento rápido, diferenciação das intervenções
autónomas e de cariz interdependente do enfermeiro no cuidar da pessoa com AVC
hemorrágico. Posteriormente, divulgar o conhecimento resultante da pesquisa sob
forma de poster, com vista à prática da profissão com base na melhor evidência
científica. Como objetivos de grupo, pretende-se aprimorar as capacidades de
pesquisa com recurso a bases de dados científicas, aprofundar os conhecimentos
sobre o assunto em questão, melhorar as capacidades de análise crítica/reflexão
sobre as normas em vigor, sob a prática e que permita a apresentação do tema sob
forma de póster de modo esclarecedor, cativante e promotor de debate das nossas
práticas.
A metodologia utilizada neste trabalho baseou-se na pesquisa bibliográfica em bases
de dados científicas de referência e normas da direção geral de saúde.
A propósito, o presente trabalho encontra-se estruturado por um capítulo dedicado ao
tema AVC hemorrágico, em que se aborda o enquadramento conceptual, fatores risco,
manifestações clínicas, critérios de atuação no AVC hemorrágico. O primeiro
subcapítulo corresponde à descrição da abordagem primária e sistematizada e o
segundo subcapítulo dá enfase a atuação e ao papel do enfermeiro perante um AVC
hemorrágico. Por último, na conclusão, é feita uma reflexão crítica que inclui a
avaliação da consecução dos objetivos, o contributo deste trabalho na caminhada de
aquisição de novas aprendizagens e estratégias, numa vertente que recai sob o cariz
do âmbito das funções do enfermeiro especialista de médico-cirúrgica, as
limitações/dificuldades sentidas e como é que estas foram ultrapassadas.
11
1 – AVC HEMORRÁGICO CONCEITOS ASSOCIADOS À SITUAÇÃO CRÍTICA E
INSTABILIDADE
O conceito de que “tempo é cérebro” traduz o facto de o tecido cerebral ser
extremamente vulnerável à privação de irrigação sanguínea e cada minuto de
isquemia cerebral corresponde a um número elevado de células nervosas destruídas.
Este fenómeno que se traduz em défices de gravidade variável pode culminar em
situações de mortalidade e morbilidade acrescidas, incapacidade, sofrimento e custos
sociais importantes faz com que seja necessário agilizar um sistema de socorro, no
qual a luta contra o tempo se torne num primeiro objetivo a alcançar. (Norma nº
015/2017 de 13/07/2017).
1.1 – ENQUADRAMENTO CONCETUAL
As doenças vasculares cerebrais (DVC) constituem um grave problema de saúde
pública em Portugal, sendo desde há várias décadas uma das principais causas de
morte e incapacidade. Representam, na grande maioria dos casos, uma tragédia a
nível pessoal e familiar, vistas as suas consequências afetarem um círculo de pessoas
que ultrapassa o próprio doente. A elevada prevalência e incidência destas doenças
espelha a associação concomitante de outras patologias e fatores de risco, dos quais
são exemplo a hipertensão arterial (HTA), o tabagismo e a diabetes mellitus. Este fato
faz com que as DVC sejam consideradas as doenças que potencialmente possam ser
preveníveis, uma vez que atuando de forma precoce sobre os fatores de risco é
possível reduzir substancialmente a sua incidência.
As doenças do aparelho circulatório continuam a ser a principal causa de morte em
Portugal, com 29,8% dos óbitos registados, em 2015, mais 0,5% do que no ano
anterior. No conjunto das doenças do aparelho circulatório, evidenciam-se os AVC´s
que representaram 10,8% do total de mortes no país em 2015. Instituto Nacional de
Estatística (INE, 2017)
Em 2017 representaram 10,2% da mortalidade e estiveram na origem de 11 270
número
de
óbitos
(INE,
2019).
12
O AVC é sem dúvida o tipo mais frequente de DVC, síndrome neurológico de
instalação rápida, caracterizado por sintomas e sinais focais devidos a perda de
função cerebral de causa vascular, com duração superior a 24 horas” (Carvalho, 2014,
p.251). Existem dois tipos de AVC na dependência da circulação arterial: hemorrágico
e isquémico, o nosso enfoque será sobre o AVC hemorrágico.
O AVC hemorrágico é uma doença comum responsável por 10 a 20% dos acidentes
vasculares cerebrais. É mais comum nos idosos e indivíduos do género masculino. A
incidência média anual está entre 10 a 20 casos por 100 mil habitantes. A mortalidade
aos 30 dias chega aos 55%, sendo mais frequente nas primeiras 48 horas. (Figueiredo
e Welling, 2018).
O AVC hemorrágico por definição resulta da rotura de vasos sanguíneos
enfraquecidos que sangram para o parênquima cerebral, o sangue ao acumular-se vai
comprimindo o tecido cerebral circundante. Este tipo de lesão não é rapidamente
reversível, uma vez que o hematoma demora dias a semanas a ser reabsorvido. É
classificado, habitualmente, segundo a localização onde ocorre a hemorragia.
Coexistem dois tipos de AVC´s hemorrágicos: o subaracnoídeo que surge quando um
vaso sanguíneo na superfície do cérebro se rompe e sangra para o espaço
subaracnóideo, geralmente resulta de rotura de um aneurisma cerebral ou de
malformação arteriovenosa, e o intracerebral que resulta da rotura de vasos
sanguíneos arteriais que penetram no tecido profundo cerebral, com consequente
acumulação de sangue a nível do parênquima e/ou ventrículos. A combinação de
hemorragia e contusão parenquimatosa pode produzir uma lesão em massa
expansiva. A hemorragia intracerebral está frequentemente associada a hipertensão
não controlada.
Consideram-se primários (em 85% dos doentes) aquando da rutura de pequenos
vasos cronicamente danificados pela hipertensão arterial ou angiopatia amilóide. As
formas secundárias relacionam-se com rotura de aneurismas, malformações arterio
venosas, entre outras.
1.2 – FATORES DE RISCO
“Os fatores de risco vascular cerebrais estão relacionados com doenças ou estilos de
vida cuja presença num determinado indivíduo aumenta o risco deste sofrer uma
doença vascular cerebral. Se estes fatores forem identificados precocemente, evitados
ou tratados pode ser possível atrasar ou mesmo prevenir o AVC”. (Carvalho, 2014,
p.253)
13
Os fatores de risco mais frequentemente implicados no AVC hemorrágico são:
Hipertensão Arterial
A HTA sistémica é o maior fator de risco para hemorragia intracraniana. O tratamento
da HTA reduz o risco de AVC em 30% (Carvalho, 2014). As localizações mais comuns
são o putame, seguido de substância branca subcortical, cerebelo e tálamo. Estes
eventos ocorrem em vasos de pequeno diâmetro, chamados vasos perfurantes, com
diâmetro entre 50 a 200µm. São vasos terminais e predispostos a microateromas
(Figueiredo e Welling, 2018).
Angiopatia Amilóide
A angiopatia amilóide cerebral, por deposição da proteína beta-amiloíde na camada
média e adventícia das pequenas artérias corticais, é comum em doentes idosos,
acima dos 70 anos e caracteriza-se por múltiplas hemorragias cerebrais, em locais
incomuns, na ausência da hipertensão arterial (Figueiredo e Welling, 2018).
Uso de anticoagulantes
O uso de anticoagulantes pós enfarte agudo do miocárdio ou AVC isquémico
apresentam risco aumentado de AVC hemorrágico. Mais de 50% das hemorragias
ocorre nos primeiros seis meses de uso do medicamento. A longo prazo, os riscos de
AVC hemorrágico são 8 a 12 vezes maiores que na população (Figueiredo e Welling,
2018).
Drogas
A hemorragia intracraniana está também associada ao uso de diversas drogas como
anfetaminas, cocaína, e heroína. Por norma as hemorragias são lobares e associadas
a picos hipertensivos e alterações arteríticas (Figueiredo e Welling, 2018).
Álcool
Existe uma clara correlação entre o uso crónico de álcool e hemorragia intracraniana
devido a hipertensão, distúrbios hemostáticos, níveis reduzidos de fatores de
coagulação, fibrinólise excessiva e coagulação intravascular disseminada. No
momento de exposição ao álcool ocorre hipertensão transitória com vasoconstrição
arteriolar, levando a rotura de arteríolas cerebrais (Figueiredo e Welling, 2018).
14
Tabagismo
O tabagismo aumenta 2 a 4 vezes o risco de AVC hemorrágico, este aumento de risco
deve-se ao efeito protrombótico do próprio tabaco, a alterações hemodinâmicas e a
promoção da doença aterosclerótica levando a formação de estenoses arteriais
(Carvalho, 2014).
1.3 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Um AVC apresenta-se de forma súbita por sintomas e sinais neurológicos focais.
Estes são a evidência clínica de lesão numa área localizada no cérebro (Carvalho,
2014, p.259). Normalmente, a gravidade do problema é diretamente proporcional à
abrangência da região envolvida. O icto ocorre durante a execução de alguma
atividade diária, quando a pessoa inicia a manifestação de um défice neurológico focal
- hemiparesia, hipoestesia unilateral, hemianopsia, afasia (marca a disfunção do
hemisfério dominante), com uma evolução progressiva nos minutos seguintes. O sinal
mais relevante é a diminuição progressiva ou súbita do estado de consciência, com
aumento da pressão intracraniana (PIC) e comprometimento do sistema reticular
ativador ascendente (responsável pela ativação do córtex cerebral mantendo o estado
de vigília) que à medida que evoluiu o quadro hemorrágico pode culminar em coma e
morte horas ou dias, apesar de instituído o tratamento mais correto.
Declarações
do
Professor
Mohammad
Wasay,
líder
da
Comissão
de
Consciencialização Pública da World Federacion of Neurology (WFN), alega que "em
conjunto com a prevenção também temos de promover a consciencialização sobre
como detetar e responder corretamente numa emergência" porque a deteção precoce
salva vidas. Para melhor reconhecimento e identificação dos sinais e sintomas, com
objetivo de ajudar as pessoas sem formação médica a identificar os sintomas a WFN e
a World Stroke Organization (WSO) chamam a atenção para alguns aspetos simples
que mostram como agir quando se suspeita de um AVC, os "F"s e o “T” de tempo pois
este é fundamental e urge quando se instala o quadro de suspeição de AVC
hemorrágico, pelo que ligar o 112 para a pessoa ser transportada à urgência hospitalar
o mais rapidamente possível é crucial.
De um modo geral, é simples reconhecer um AVC recorrendo à regra dos 5 F’s. Estes
sintomas podem surgir de forma isolada ou em combinação:
15
Face: a face pode ficar com assimetria de uma forma súbita, com desvio da comissura
labial ou ptose palpebral. Estes sinais são melhor percebidos se a pessoa afetada
tentar sorrir.
Força: é comum um braço ou uma perna perderem subitamente a força, paresia de
um dos membros ou hemiparesia do hemicorpo, ou ocorrer uma súbita falta de
equilíbrio.
Fala: a fala pode parecer estranha ou incompreensível e o discurso não fazer sentido,
desorganizado, isto é afasia em que há uma deficiência na compreensão ou
expressão de palavras ou equivalentes não-verbais de palavras.
Falta de visão súbita: distúrbio súbito a nível da visão, de um ou de ambos os olhos
ou diplopia, são sintomas frequentes.
Forte cefaleia: valorizar uma dor de cabeça súbita e muito intensa, diferente do
padrão habitual e sem causa aparente, acompanhada de náuseas, vómitos. Nos casos
em que há cefaleia (36% dos casos) é de considerar a irritação meníngea por
componente subaracnoídeo associado ou por distensão meníngea secundária a HIC.
O vómito é um sintoma que ocorre em 44% dos casos. As crises convulsivas são
raras, mas são um sinal de iminente gravidade (Figueiredo e Welling, 2018).
A confirmação do diagnóstico deve sempre passar pela realização de exames de
neuroimagem, pois a clínica é sobreponível com o AVC isquémico. A tomografia
computorizada (TC) de crânio é o exame de eleição pois permite calcular o tamanho
da lesão e sua localização, devendo ser realizada de forma o mais atempada possível.
Perante uma suspeita de AVC é prioritário fazer chegar o doente o mais rapidamente
possível ao hospital que tenha todas as condições de diagnóstico e tratamento desta
patologia.
À chegada ao hospital, o doente deve ser triado com nível de prioridade máxima,
ativando-se a via verde AVC intra-hospitalar, promovendo assim a celeridade do
diagnóstico. A abordagem seja pré hospitalar ou na sala de emergência deve ser
direcionada para avaliação da via aérea, parâmetros respiratórios e hemodinâmicos,
temperatura e deteção de sinais neurológicos focais, avaliação da glicemia capilar e
ter em atenção possíveis sinais externos de trauma, se for o caso.
16
1.4 – CRITÉRIOS DE ATUAÇÃO / FLUXOGRAMA
Após contacto com o número europeu de emergência 112, o centro de orientação de
doentes urgentes deve confirmar a suspeita diagnóstica de AVC e proceder à ativação
da via verde AVC pré-hospitalar, enviando o meio de transporte de emergência ao
local e igualmente procedendo à referênciação para o serviço de urgência da unidade
hospitalar com unidade AVC mais próxima do local e com disponibilidade imediata
para receber o caso com suspeita de AVC (grau de recomendação I, nível de
evidência B).
Desde o primeiro contacto (pré ou intra-hospitalar) deve estar sempre presente a
noção de que há uma potencial indicação para a instituição de uma terapêutica
diferenciada, pelo que a abordagem inicial ao doente com suspeita de AVC
hemorrágico deve ter como objetivos principais a estabilização clínica, o diagnóstico e
na
avaliação
da
potencial
indicação
para
uma
intervenção
diferenciada
nomeadamente a cirúrgica.
1.4.1
– Abordagem Primária e Sistematizada
Assim, o caso suspeito de AVC deve ser recebido no serviço urgência hospitalar pela
equipa via verde AVC intra-hospitalar e deve realizar com carácter de urgência na sala
de
emergência,
atendimento
imediato
sem
perturbação
dos
procedimentos
administrativos nos cuidados de saúde a prestar;
Avaliação ABCDE:
A – Via Aérea
A avaliação inicial consiste em manter a via aérea desobstruida e permeável é
fundamental estabelecer uma ventilação adequada do doente. É essencial atender a
aspetos específicos, tais como:

o doente inconsciente, por depressão neurológica, apresenta risco de hipóxia e
aspiração brônquica por regurgitação ou vómito, com incapacidade de proteger
a via aérea;

ao doente com score na ECG inferior a 9, deve ser
realizada entubação
endotraqueal com sedação e ventilação;

na realização de procedimentos de desobstrução da via aérea, nomeadamente
aspiração de secreções, colocação de tubo orofaríngeo e/ou no procedimento
17
de entubação, deve-se evitar o aumento da PIC, diminuindo o tempo de
execução e recorrendo a anestesia se necessário (Antunes, 2009).
B – Ventilação e oxigenação

avaliação do padrão respiratório;

monitorização da frequência respiratória, oximetria de pulso, dioxido de
carbono (CO2 ) expirado em doentes ventilados;

a hipóxia está associada a alta mortalidade, pelo que deve ser administrado
oxigénio (O2) de forma a manter saturação de oxigénio (SpO2) superior a 94%,
ventilando mecanicamente se necessário com pressão parcial de oxigénio
(PaO2) superior a 60 mmHg;

manter normocapnia com Pressão Parcial de Dióxido de Carbono (PaCO2)
entre 32-38mmHg. Evitar a hipercapnia porque aumenta a PIC e a hipocapnia
porque provoca isquémia cerebral;
C – Circulação

Monitorização cardíaca e tensão arterial para redução intensiva da pressão
arterial sistólica para valores de tensão arterial sistólica TAS <140 mmHg,
dentro das seis horas após o início do AVC hemorrágico, de forma a diminuir o
risco de aumento hemorragico cerebral, mas na mesma medida promover e
manter o fluxo sanguíneo de modo a manter a perfusão cerebral eficaz.

controlar a hemorragia;

reposição da volémia para compensar o défice de oxigénio com reposição do
volume plasmático e da massa eritrocitária;

puncionar veias com cateteres de grande calibre, iniciando perfusões de
soluções cristaloides isotónicas. Evitar solutos hipotónicos, agravam o edema
cerebral ou com glicose, agravam a acidose cerebral e o desequilíbrio hidroelectrolítico (Antunes, 2009; ENA, 2007; Urden et al, 2008).

Monitorização diurese;
D – Disfunção Neurológica
Nesta fase o enfermeiro desempenha um papel primordial, ao estabelecer uma
avaliação neurológica frequente, tendo em vista a deteção precoce de qualquer
alteração do estado de consciência (Cerejo, 2011). A avaliação deste parâmetro
deverá ser feita recorrendo a escalas de gravidade neurológica Na validação da
suspeita de AVC é imprescindível a informação sobre o tempo correto e circunstâncias
18
do início, evolução dos sintomas e estado funcional prévio da pessoa (condição física
e estado mental), por oposição à idade. História médica prévia (medicação crónica
(ex.: anticoagulantes), intercorrências médicocirúrgicas recentes);

AVDS (Alerta, Voz, Dor, Sem Resposta);

Escala de Coma de Glasgow (ECG);
A ECG é uma unidade de medida do nível de consciência e um indicador da gravidade
da lesão cerebral. O total desta avaliação, que varia entre 3 e 15 pontos, é o resultado
da soma de três aspetos de comportamento que são avaliados de forma
independente, assumindo-se a melhor resposta (Abreu e Meireles, 2011);

tamanho, simetria e reatividade pupilar;
A avaliação do tamanho, simetria e reflexo fotomotor pupilar avalia indiretamente
a pressão perfusão cerebral: ambas as pupilas fixas e puntiformes podem indicar
lesão do tronco ou efeito de drogas, uma pupila ligeiramente dilatada com resposta
lentificada à luz pode ser indicadora do início de uma síndrome de herniação, a
midríase unilateral com perda do reflexo à luz pode ser provocada por compressão
do 3º par craniano ou protuberância, por edema ou hemorragia cerebral, que pode
necessitar de uma intervenção neurocirúrgica urgente (Massada, 2002; Abreue
Meireles, 2011).

movimentos e reflexos oculares;
A capacidade de executar os movimentos extraoculares, quando se avalia os
reflexos oculocefálico e oculovestibular, indica funcionamento do tronco cerebral
(Broering, 2011).

padrão de resposta motora.
Avaliar o padrão de resposta motora implica: observação de padrões de postura
motora anormal, como descorticação que indicam lesão a nível do mesencéfalo e
descerebração, que indicam lesão a nível do tronco cerebral; avaliação das quatro
extremidades por função motora, força muscular e função sensitiva, o que pode ser
realizado aquando da avaliação da ECG (Broering, 2011).
E – Exposição
19

O doente deve ser exposto para se proceder a uma avaliação sistematizada,
tendo sempre em atenção o controlo da temperatura corporal. A hipotermia
provoca aumento do consumo de oxigénio, vasoconstrição periférica,
diminuição do débito cardíaco, mas a hipertermia aumenta a taxa metabólica
cerebral e a PIC, pelo que a monitorização e controlo da temperatura no
sentido de promover a normoterapia assume um papel importante;

Salvaguardar a privacidade da pessoa;

Pesquisar a existência de outras lesões e alterações.
Uma vez estável, o doente deve ser encaminhado o mais rapidamente possível com
vista à realização de meios complementares de diagnóstico, nomeadamente a TC.
Realização de eletrocardiograma sempre que não atrase o início do tratamento (grau
de recomendação I, nível de evidência B) e avaliação laboratorial (hemograma,
ionograma sérico, creatinémia, glicémia, estudo da coagulação.
Estabelecida a avaliação e dependendo da situação existente, o enfermeiro da sala de
emergência prepara o doente para intervenção cirúrgica urgente ou para transferência
para unidade compatível com os cuidados que o doente necessita, após realização
dos exames auxiliares de diagnóstico, adequados à situação, de acordo com o
seguinte fluxograma:
20
Fluxograma ou Algoritmo de tratamento/abordagem do AVC hemorrágico
Abordagem cirúrgica (Avaliação caso a caso,
devendo ser privilegiado o estado funcional
prévio do doente, por oposição à idade)
)
Fonte: Figueiredo e Welling, 2018
21
2- ACTUAÇÃO E O PAPEL DO ENFERMEIRO NO AVC HEMORRÁGICO
Todo o doente com AVC deve ser admitido numa unidade especifica - unidade de AVC
(U AVC) este é um espaço especifico individualizado, onde os doentes com DVC são
internados e tratados por uma equipa multidisciplinar, seguindo protocolos de atuação
específicos, será assim mais fácil identificar e corrigir todos os fatores agravantes de
lesão neuronal, como a hipo/hiperglicemia, a hipertermia, a hipoxemia, identificar e
tratar rapidamente complicações médicas e neurológicas, gerir processos como a
disfagia e o levante e iniciar precocemente programas de reabilitação
O enfermeiro perante uma pessoa com um quadro de AVC hemorrágico deve avaliar a
situação e condição da mesma, de forma sistematizada, identificando os sinais e
sintomas característicos desta situação crítica por vista a implementar intervenções
que permitam interromper a sua evolução para estádios mais avançados e
consequentemente, com maiores repercussões na qualidade de vida do doente,
podendo dizer-se assim que o enfermeiro tem um papel ativo e fundamental na
identificação precoce e nos cuidados a serem instituídos.
Foram tidos em consideração alguns diagnósticos de enfermagem, por nós
considerados relevantes, vista a grande diversidade diagnóstica que pode ser
integrada num universo de défices a nível do autocuidado, que podem acometer as
pessoas que são vítimas desta patologia. As intervenções de enfermagem foram
realizadas segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
Assim,
assumimos
que
dependendo
da
situação
clínica
e
limitações,
contextualizámos a pessoa numa U AVC.
22
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Ventilação comprometida
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Monitorizar frequência respiratória
Elevar a cabeceira da cama
Avaliar Ventilação
Executar cinesiterapia respiratória
Executar inaloterapia
Potencial
para
melhorar
conhecimento sobre ventilação
o Ensinar sobre exercícios respiratórios
Ensinar sobre técnica de posicionamento
Instruir
sobre
exercícios
respiratórios
Instruir sobre dispositivos respiratórios
Treinar a otimizar a ventilação através de
dispositivos
Dispneia
Elevar a cabeceira da cama
Monitorizar frequência respiratória
Monitorizar saturação de oxigénio
Executar inaloterapia
Executar cinesiterapia respiratória
Incentivar repouso
Manter o repouso
23
Vigiar respiração
Gerir oxigenoterapia
Otimizar dispositivos respiratórios
Monitorizar frequência cardíaca
Aspiração
Risco de Aspiração
Executar
técnica
de
posicionamento
preventiva da aspiração
Inspecionar cavidade oral
Aspirar secreções
Inserir sonda gástrica
Drenar conteúdo gástrico através de sonda
Otimizar sonda gástrica
Monitorizar conteúdo gástrico
Gerir a dieta
Vigiar refeição
Risco de Confusão
Monitorizar saturação de oxigénio
Confusão moderada a severa
Monitorizar frequência cardíaca
Confusão Ligeira
Monitorizar tensão arterial
Monitorizar temperatura corporal
Monitorizar frequência respiratória
Vigiar comportamento
Otimizar comunicação
Executar terapia de orientação para a
realidade
Estimular a memória
Incentivar o apoio / suporte da família
24
Hipertermia
Monitorizar temperatura corporal
Gerir ambiente físico
Executar técnica de arrefecimento natural
Gerir antipirético
Aplicar embalagem fria
Aplicar envolvimento frio
Dor
Monitorizar dor
Assistir a pessoa a controlar a dor através
do posicionamento
Aplicar envolvimento quente
Aliviar dor através de embalagem fria
Executar tratamentos com estratégias não
farmacológicas
Identificar estratégias de alívio da dor
Referir para o serviço médico
Potencial
conhecimento
para
para
melhorar
promover
o Ensinar sobre exercícios terapêuticos para
a a deglutição
deglutição
Potencial para melhorar a capacidade
para executar técnica de deglutição
Instruir a técnica de deglutição
Instruir exercícios terapêuticos para a
deglutição
Treinar a técnica de deglutição
Treinar exercícios terapêuticos para a
deglutição
25
Autocuidado Beber Dependente: em Assistir no auto cuidado: beber
grau elevado
Incentivar o auto cuidado: beber
Autocuidado Beber Dependente: em
grau moderado
Administrar líquidos
Autocuidado Beber Dependente: em
grau reduzido
Autocontrolo:
continência
urinária Planear o padrão de eliminação urinária
Comprometido
Planear ingestão de líquidos
Posicionar-se dependente, em grau Posicionar a pessoa
elevado
Posicionar-se Dependente em grau
moderado
Posicionar-se Dependente em grau
Assistir no posicionar-se
Incentivar a pessoa a posicionar-se
Incentivar a posicionar-se com dispositivo
reduzido
Movimento muscular comprometido, Incentivar a executar exercícios músculo
em grau reduzido
articulares
Movimento muscular comprometido, Executar técnica de exercitação músculo
em grau moderado
articular ativa-assistida
Movimento muscular comprometido, a Executar técnica de exercitação músculo
um nível elevado
articular passiva
Auto cuidado: Vestuário dependente, Assistir no auto cuidado: vestuário
em grau elevado
Auto cuidado: Vestuário dependente,
em grau moderado
Incentivar o auto cuidado: vestuário
Incentivar o autocuidado: vestuário com
dispositivos
Auto cuidado: Vestuário dependente,
26
em grau reduzido
Potencial para melhorar a capacidade
Instruir o auto cuidado: vestuário com
dispositivo
no uso de estratégias adaptativas
Sono e Repouso
Executar técnica de relaxamento
Executar técnica de massagem
Gerir o ambiente físico
Facilitar estratégias de adaptação ao sono
Vigiar o sono
Queda
Alto risco de queda
Baixo risco de queda
Assistir a identificar condições de risco
para a queda (avaliação segundo a escala
de Morse)
Aplicar dispositivo de imobilização
Restringir atividade física
Manter grades da cama
Referir queda
Vigiar comportamento
Executar medidas de segurança
Úlcera de pressão (local + local do Aplicar dispositivos de prevenção de úlcera
corpo)
por pressão
Alto risco de úlcera por pressão
Aliviar
Baixo risco de úlcera por pressão
zona
de
pressão
através
de
dispositivos
Posicionar
Incentivar a posicionar-se
27
Avaliar a pele
Aplicar escala de Braden
Potencial
para
melhorar
o Vigiar sinais de úlcera por pressão
conhecimento sobre prevenção de
úlcera por pressão
Executar tratamento a úlcera por pressão
Ensinar sobre prevenção de úlcera de
pressão
Comunicação comprometida
Incentivar apoio / suporte da família
Incentivar comunicação
Otimizar comunicação
Potencial
para
melhorar
o Ensinar sobre auto – vigilância
conhecimento para promover auto vigilância da pressão sanguínea
Potencial
para
melhorar
capilar
o
conhecimento para promover a auto vigilância da glicémia capilar
Instruir a auto - vigilância da glicemia
Treinar a autovigilância da glicemia capilar
Instruir a monitorizar tensão arterial
Treinar a monitorizar a pressão sanguínea
Aceitação do estado de saúde
Escutar
comprometida
Incentivar a comunicação de emoções
Assistir a pessoa a identificar estratégias
de coping eficazes
Incentivar relação dinâmica com pessoas
com gestão do regime terapêutico eficaz
Orientar para o serviço de saúde
Incentivar o apoio/suporte da família
Não adesão ao regime terapêutico
Avaliar adesão ao regime terapêutico
28
Não adesão ao regime dietético
Negociar adesão ao regime terapêutico
Baixa adesão ao regime
Incentivar
medicamentoso
medicamentoso
Não adesão ao regime de exercício
Ensinar / incentivar sobre comportamento
adesão
ao
regime
de adesão
Incentivar adesão à dieta
Incentivar relação dinâmica com pessoas
com gestão do regime terapêutico eficaz
Orientar para a serviço de saúde
Requerer serviço social
Incentivar o apoio / suporte da família
Potencial para melhorar o
Ensinar sobre o uso de álcool
conhecimento sobre o uso de álcool
Potencial para melhorar o
Ensinar sobre o uso de tabaco
conhecimento sobre o uso de tabaco
Ferida cirúrgica (topologia + local do
corpo)
Executar tratamento da ferida cirúrgica
Monitorizar líquido de drenagem
Executar tratamento ao local de inserção
do dreno
Otimizar o dreno
Vigiar líquido de drenagem
Vigiar penso da ferida cirúrgica
Remover material de sutura
Remover dreno
29
Potencial
conhecimento
para
do
melhorar
prestador
cuidados sobre tomar conta
o Ensinar o prestador de cuidados sobre
de gestão do regime terapêutico
Ensinar o prestador de cuidados sobre
complicações
30
CONCLUSÃO
A realização deste trabalho revelou-se pertinente, na medida em que funcionou como
potenciador de aprendizagens, possibilitou o aprofundamento de conceitos, bem como
de aspetos correlacionados com intervenções específicas de enfermagem e de uma
forma conciliadora reuniu um conjunto de características que o tornou extremamente
enriquecedor sob diversos aspetos.
O tema proposto permitiu compreender a importância que esta problemática detém
nas sociedades atuais, porque aprofundar os conhecimentos subjacentes à
problemática em estudo torna possível enquadrar de que forma o AVC hemorrágico
condiciona o estado de saúde da população portuguesa, que tem melhorado
consideravelmente ao longo da última década, pois deparamo-nos com problemas de
saúde bem diferentes daqueles que enfrentávamos há uns anos. Se, por um lado, o
envelhecimento da população conduz ao aumento de doenças crónicas, por outro,
adotámos também novos estilos de vida, com comportamentos que determinam
fortemente o estado da nossa saúde. Um novo paradigma exige como tal novas
respostas e verifica-se que tem sido esse o rumo do sistema de saúde português, em
geral, e do Serviço Nacional de Saúde, em particular quer pela modernização das
infraestruturas e equipamentos, quer da melhoria dos processos de gestão,
atendimento e resposta às solicitações neste âmbito, quer na formação e valorização
dos profissionais de saúde.
O cidadão e a sua família são nos dias de hoje o centro da prestação de cuidados de
saúde, por isso os serviços tiveram que se reorganizar tendo sido criados programas
específicos de atuação para os problemas que exigem respostas eficazes,
desmaterializando e simplificando procedimentos que promovem uma melhoria da
prática clínica e da prestação de cuidados de enfermagem que se visam fornecer com
uma qualidade acrescida.
Todos estes aspetos encetaram uma verdadeira mobilização de conhecimentos,
síntese e capacidade de análise crítica/reflexiva sobre questões de índole prática,
particularmente, na articulação entre os resultados mais atualizados que provêm da
investigação e da realidade prática de enfermagem.
31
Com o término do presente documento acreditamos que os objetivos propostos no
início foram alcançados, quer a nível da avaliação da pessoa de forma estruturada,
integral e integradora, da priorização de intervenções e encaminhamento rápido,
diferenciação das intervenções autónomas e de cariz interdependente do enfermeiro
no cuidar da pessoa com AVC hemorrágico e na medida em que se atende à
orientação da Norma nº 015/2017 de 13/07/2017, via verde AVC que é bastante clara,
sensibilizar e divulgar o conhecimento resultante da pesquisa realizada.
No que concerne a dificuldades na elaboração do presente trabalho, de referir, que
tendo sido uma temática aliciante e atual surgiram alguns desafios nomeadamente na
seleção da informação pertinente, coerência dos assuntos tratados e realidade prática
atendendo às normas e recomendações atualmente preconizadas.
Em suma, o trabalho exposto veio a revelar-se bastante útil no processo conjunto de
formação, aprendizagem e desenvolvimento quer pessoal quer de grupo.
A par dos aspetos realçados, sabemos hoje, que na origem da maioria das doenças
que provoca a morte ou aumento da comorbilidade com perda de qualidade de vida
estão fatores de risco passíveis de serem modificados e, consequentemente, evitados.
A aposta na promoção da saúde e na prevenção da doença é uma prioridade. Uma
população mais saudável é um fator crítico de sucesso para uma sociedade mais
produtiva, sustentável e economicamente competitiva. Os determinantes sociais e
ambientais devem estar no topo das nossas preocupações. Capacitar o cidadão,
através da cedência de informação fidedigna, com uma maior proximidade, equidade
de acesso aos cuidados e humanização são uma prioridade. Impuseram-se, assim,
novas abordagens e intervenções em saúde que visam alcançar as metas
preconizadas no Plano Nacional de Saúde para 2020, destacando-se a melhoria da
esperança de vida com saúde aos 65 anos e a redução da mortalidade prematura.
Reconhecer que “Tempo é Cérebro” é imperioso e um foco para a excelência dos
cuidados de saúde.
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World Federation of Neurology, Fostering quality neurology and brain health worldwide
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