Análisis
Medwave 2012 Dic;12(11):e5571 doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Modelo de salud familiar en Chile y mayor
resolutividad de la atención primaria de salud:
¿contradictorios o complementarios?
Family health model in Chile and greater resoluteness of primary
health care: contradictory or complementary?
Autor: Camilo Bass del Campo(1)
Filiación: (1)Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria, Colegio Médico de Chile
E-mail: camilobass@yahoo.com
Citación: Bass C. Family health model in Chile and greater resoluteness of PAH0: contradictory or
complementary?. Medwave 2012 Dic;12(11):e5571 doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Fecha de envío: 29/10/2012
Fecha de aceptación: 15/11/2012
Fecha de publicación: 1/12/2012
Origen: solicitado
Tipo de revisión: con revisión externa por 2 revisores, a doble ciego
Palabras clave: immunization, vaccination, health goals, national immunization plan
Resumen
Desde 1978 y por medio de la Declaración de Alma Ata, se describe que la atención primaria de salud
(APS) debe entenderse como parte integrante del sistema completo de asistencia sanitaria y del
espíritu de justicia social del desarrollo. Se ha demostrado en el tiempo que esta estrategia puede
adaptarse a una amplia variedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos. Luego de
25 años la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sugirió la revisión y adopción de una
estrategia renovada para la APS, que incluyera desafíos epidemiológicos, nuevos conocimientos e
instrumentos de mejores prácticas y su contribución en la efectividad de la atención primaria, además
del reconocimiento de que la APS es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad y
reducir las inequidades en salud. En el presente análisis se describe la realidad de Chile, considerando
los valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la atención primaria y
las reformas necesarias para reorientar los sistemas sanitarios hacia la salud.
Abstract
Since 1978 and through the Alma Ata Declaration, describes the primary health care (PHC) should be
understood as part of comprehensive health care system and the spirit of social justice development.
It has been proven over time that this strategy can be adapted to a wide variety of political, social,
cultural and economic. After 25 years, the Pan American Health Organization (PAHO) suggested the
review and adoption of a renewed strategy for the APS, which would include epidemiological
challenges, new tools and knowledge of best practices and their contribution to the effectiveness of
primary care, and recognition that PHC is a strategy to strengthen the capacity of society and reduce
health inequities. This analysis describes the reality of Chile, considering the values, principles and
essential elements in a health system based on primary care and the reforms necessary to refocus
health systems towards health.
La estrategia de atención primaria de salud
promover la salud para todas las personas del mundo,
estableciendo la Declaración de Alma Ata. En esta
declaración se describe que la APS debe entenderse como
parte integrante del sistema completo de asistencia
sanitaria, teniendo que incorporar la promoción, la
prevención, el tratamiento, la rehabilitación y además a
En el mes de septiembre de 1978 se realizó la Conferencia
Internacional de Atención Primaria de Salud (APS),
expresándose la necesidad de una acción urgente por
parte de todos los gobiernos, los profesionales sanitarios y
los implicados en el desarrollo; y por parte de la
comunidad internacional, con el fin de proteger y
www.medwave.cl
1
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
otros sectores de la vida nacional; y privilegiar la más alta
participación de las personas y de las comunidades,
fomentando la responsabilidad en el cuidado de su salud,
promoviendo el trabajo en equipo e instando al uso más
eficiente de los recursos disponibles. Se considera que la
atención primaria de salud es parte del espíritu de justicia
social del desarrollo1.
reformas se consideran necesarias para reorientar los
sistemas sanitarios hacia la salud para todos (Figura 2)4.
Atención primaria en Chile
Chile tiene una larga tradición de desarrollo en el tema de
salud. En el año 1924 se dictó la Ley de Seguro Obrero
Obligatorio (Ley Nº 4.054), por la cual empleadores y
obreros debían imponer mensualmente a un fondo
solidario o seguro de enfermedad e invalidez. Esta ley
significó el compromiso del Estado de proporcionar
atención de salud a todos los trabajadores, lo que dio
nacimiento a la medicina social en Chile. En 1952 se
promulgó la Ley 10.383 que estableció el Servicio
Nacional de Salud (SNS), organismo público encargado de
realizar todas las acciones sanitarias: fomento de la salud,
prevención
de
las
enfermedades,
curación
y
rehabilitación5.
Posterior al reconocimiento de la APS como un
componente fundamental de un sistema de salud efectivo,
se
desplegaron
diversas
experiencias
en
países
desarrollados y en vías de desarrollo, demostrando que
esta estrategia puede adaptarse a una amplia variedad de
contextos políticos, sociales, culturales y económicos. Sin
embargo, luego de 25 años de práctica, la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), sugiere la revisión de
esta estrategia con el objetivo de que refleje mejor las
necesidades contemporáneas en materia de salud y de
desarrollo de la población2.
Este desarrollo temprano en el tema de la seguridad social
en salud, llevó a los médicos chilenos a realizar
propuestas relacionadas con lo que posteriormente sería
definido como atención primaria de salud. Ejemplo de ello
se puede encontrar en el “Plan de salud, atención médica
y medicina social (Chile-1964)”, elaborado por el grupo de
salud de la Oficina Central de Planificación de la
candidatura presidencial del Dr. Salvador Allende. En este
documento se establece el concepto de atención integral
como “una atención médica eficiente y oportuna para toda
la población y para cada persona considerada
integralmente. Más que al paciente o a la enfermedad
como hechos aislados, se dirige al ser humano en su
totalidad física y mental, en continua adaptación a su
medio ambiente socio-cultural. Atención descentralizada,
próxima al hogar o al sitio de trabajo, a cargo de un
equipo funcionario bien integrado, en estrecha armonía y
continuidad con el Hospital Base y con todos los
organismos locales. Atención que integra, en cada
prestación, los aspectos somáticos y psíquicos, lo
individual con lo social, y las acciones preventivas y
curativas. Por fin, atención planificada y con permanente
intención educativa”6.
Las razones que justificaron la adopción de una estrategia
renovada para la APS, consistieron en los nuevos desafíos
epidemiológicos, el desarrollo de conocimientos e
instrumentos sobre mejores prácticas y su contribución en
la efectividad de la atención primaria, además del
reconocimiento de que la APS es una estrategia para
fortalecer la capacidad de la sociedad y reducir las
inequidades en salud. Incluso, se considera que un
enfoque renovado de la APS es una condición esencial
para cumplir con los objetivos de desarrollo del milenio,
así como para abordar los determinantes sociales de la
salud y alcanzar el nivel de salud más alto posible para
todos3.
La posición que plantea la OPS considera que la
renovación de la APS debe ser parte integral del desarrollo
de los sistemas de salud y que los sistemas de salud
basados en la APS son la estrategia más adecuada para
promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de
los pueblos de las Américas. El documento de la
“Renovación de la Atención Primaria de Salud” explicita
como objetivo último obtener resultados sostenibles de
salud para todos. A continuación se presenta un diagrama
acerca de los valores, los principios y los elementos
esenciales de un sistema de salud basado en la APS
(Figura 1)3.
Con posterioridad, y como consecuencia de las políticas
impulsadas por el régimen militar, se realizaron reformas
del sistema global de salud de carácter neoliberal, que
cambiaron el rol y la importancia del Estado y
promovieron al sector privado. A partir de 1979 se
reestructuró el sector estatal de salud, reorganizando el
Ministerio de Salud y se creó el Sistema Nacional de
Servicios de Salud (SNSS) que rige actualmente (DL
2.763/1979). Desde 1981 se concretó el traspaso de la
administración de establecimientos de nivel primario de
atención a las municipalidades7.
El informe sobre la salud en el mundo, publicado en el año
2008 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se
dedicó a la atención primaria bajo el título “La Atención
Primaria de Salud, más necesaria que nunca”; en él se
establece que después de Alma Ata, la APS habría sido
interpretada en algunos lugares como la atención para los
pobres, o que se centraba exclusivamente en el primer
nivel de atención. La OMS propone que los países basen
sus decisiones relativas al sistema de salud y su desarrollo
en
cuatro
orientaciones
normativas
amplias
e
interconectadas. Estas cuatro orientaciones representan
los principios básicos de la atención de salud: cobertura
universal, servicios centrados en las personas, políticas
públicas saludables y liderazgo. En este sentido las
www.medwave.cl
A nivel nacional la administración de la mayoría de los
consultorios generales, urbanos y rurales y de las postas
rurales públicas, se encuentra en los municipios a través
de departamentos de salud o corporaciones de carácter
privado.
Las
responsabilidades,
atribuciones
e
interrelación con los servicios de salud, están regulados
por el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal
2
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
(Ley 19.378), que posibilita aplicaciones locales no
estandarizadas, situación que produce una amplia
variedad de carreras funcionarias, con remuneraciones
dispares, programas de capacitación definidos en cada
comuna entre otros problemas8.
servicios de urgencia hospitalarios (aproximadamente un
50% de las consultas totales) y la derivación excesiva
desde el consultorio al nivel secundario, con un nivel de
resolución menor del esperado para el nivel primario de
atención12.
En relación a la estrategia de municipalización de la salud,
de acuerdo a Salinas, ésta habría sido ideada como una
manera encubierta para iniciar la privatización de los
sistemas de salud, ya que luego del traspaso de los
establecimientos
de
salud
a
los
municipios,
posteriormente se podría realizar la transferencia a
privados. Por otra parte, se produce la autonomía de una
porción de la salud del gobierno central, lo que origina
una inequidad entre unos pocos municipios con más
recursos en desmedro de la mayoría pobre9.
Se establece que una de las áreas para la transición del
modelo de atención, debe realizarse “desde el eje
hospitalario al eje de la atención primaria”, ya que
producto de los cambios epidemiológicos se requiere
efectuar un esfuerzo para la detección temprana y la
atención continua de las personas que presentan
enfermedades crónicas no transmisibles; siendo la
atención primaria, el lugar de atención de las patologías
más prevalentes, además de ser responsable de asegurar
que las personas reciban una atención de mayor
complejidad médica cuando efectivamente la necesiten.
Para lograr estas funciones, contará con especialistas y
con tecnología adecuada para el incremento de
resolutividad requerido, incorporados en un plan de salud
familiar12.
En cuanto a la evaluación realizada por el Colegio Médico
de Chile, publicada en el libro “Reforma de Salud Proyecto
País”, refiriéndose a la municipalización de la atención
primaria, establece “conocemos las múltiples e insalvables
dificultades que muestra la administración municipal de
los consultorios, los que se arrastran desde su creación
(…) Cabe mencionar, como ejemplo: la rotación de
profesionales, la anarquía de salarios, la multiplicación de
la burocracia, el desfinanciamiento crónico, la falta de
coordinación entre atención primaria y secundaria, la
dificultad para hacer cumplir las normas técnicas, los
problemas de transparencias en la gestión, los conflictos
y, sobre todo, la inequidad en la atención de los más
necesitados”10.
Es así como el Minsal postula que en la APS, se debe
desarrollar el Modelo de Salud Integral, Familiar y
Comunitario, orientado hacia la resolución de los
siguientes desafíos del nivel primario de atención13:
1. Lograr el equilibrio entre la necesidad de acercar la
atención a la población beneficiaria, aumentar la
satisfacción del usuario, mejorar la capacidad
resolutiva y controlar los costos de operación del
sistema simultáneamente, sin privilegiar un factor en
desmedro de los otros.
2. Alcanzar un aumento porcentual creciente de las
acciones de promoción y prevención, sin que se
produzca deterioro en la resolución oportuna y
eficiente de la demanda por morbilidad.
3. Favorecer, mediante sistemas eficientes y efectivos de
participación, que el usuario y la comunidad asuman
un rol activo como agentes de cambio de su propia
situación de salud.
Por otra parte, los administradores municipales en el
documento “Modelo de gestión en atención primaria de
salud municipal”, describen el sistema comunal de salud
como “la unidad básica organizativa de la APS, que forma
parte de una entidad global plenamente articulada que es
el Sistema Nacional de Salud. Constituye el punto focal de
planificación estratégica y gestión local de la atención
primaria, bajo la conducción rectora y normativa del nivel
central, donde se formulan las políticas globales y donde
se definen los requisitos técnicos y administrativos que
requiere la prestación de servicios en el nivel local”. En
este marco, se establece como Misión de la salud
municipal: “Asegurar el desarrollo y funcionamiento de un
sistema de atención primaria de salud integral, resolutivo
y oportuno, mediante el diseño, instalación, monitoreo y
evaluación de un plan de salud comunal y del uso eficiente
y racional de los recursos para su implementación”11.
En relación con la última reforma de salud, ésta releva el
rol de la atención primaria y le atribuye una alta
responsabilidad en los cambios del modelo de atención del
sistema en general, y en la implementación de estrategias
destinadas a enfrentar muchos de los problemas de salud
priorizados, por el Plan de Acceso Universal con Garantías
Explícitas (AUGE). Sin embargo, Téllez llama la atención
respecto de “la discordancia entre los fundamentos y
estrategias globales planteados en la reforma chilena, que
privilegian el cambio hacia un modelo de atención
predominantemente preventivo y promocional, y el énfasis
curativo que caracteriza actualmente al Plan AUGE o
GES”14. En este sentido, Montero agrega que la reforma
no consideró los problemas que afectaban crónicamente a
la APS, y que “Producto del sistema de garantías, se
recargan las exigencias fuertemente sobre la APS, la que
se hace cargo del 80% de las actividades generadas por
dicho plan, sin solucionar los graves problemas
estructurales que se arrastraban por años al interior de la
atención primaria”. Enfatizando que esta situación
“distorsiona profundamente la construcción de un modelo
Modelo de salud familiar en Chile
El Ministerio de Salud (Minsal) realizó el año 2003 una
descripción
del
Modelo
de
Atención
de
Salud,
determinando que en lo que se refiere a la atención
primaria, los consultorios no cuentan con la capacidad
para resolver los principales problemas de salud de la
comunidad. Esto se evidencia en deficiencias en la
oportunidad de la atención, afectando la impresión de la
población sobre su confiabilidad y generando problemas
de trato del personal hacia los usuarios. Lo anterior se
traduciría en una gran demanda de la comunidad hacia los
www.medwave.cl
3
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
de atención centrado en las necesidades reales de la
población local de un territorio con características y
limitaciones
propias,
restringiendo
seriamente
la
perspectiva horizontal propia de la APS” 15.
atención primaria. Este inconveniente es relevante debido
a la importancia que el nivel primario de atención ha
cobrado en los últimos años, motivo por el cual, para que
la atención primaria pueda constituirse en la base del
sistema de salud, requiere de médicos capaces de resolver
los problemas clínicos de la enfermedad, de establecer
acciones de promoción y prevención, de liderar al equipo
de salud, de gestionar una acción coordinada con los
especialistas de la red, entre otras acciones para los que
no han sido capacitados. Por lo anterior, sería necesario
elaborar un perfil de competencias que requiere el médico
de atención primaria, de acuerdo a las necesidades y el
modelo de atención de salud del país, debido a que la
situación actual del médico general “con exceso de trabajo
rutinario y ausencia de formación profesional adecuada,
aparece «quijotesca»”18.
Los médicos de la atención primaria de salud en
Chile
El desarrollo de los médicos de atención primaria en Chile
desde la fragmentación del Servicio Nacional de Salud se
ha caracterizado por un déficit sustantivo, una rotación
constante, la falta de espacio de capacitación continua, lo
que se podría traducir en la ausencia de una política
integral para el recurso médico del nivel primario de
atención. Esto constituye una debilidad muy importante
para cualquier modelo de salud que se base su sistema en
la APS, así como para lograr un aumento de la capacidad
resolutiva del sistema de salud.
Tellez, al realizar un análisis de la situación de la atención
primaria como factor clave en la reforma al sistema de
salud, establece que para enfrentar las tareas de la
reforma en atención primaria, es el estudio de brechas
con criterios preestablecidos, acerca de estándares de
cantidad y calidad de profesionales que se requieren,
entre los que debería definirse el grado y tipo de
especialización de los distintos profesionales14.
La Unidad de Estudios del Colegio Médico (Unedi) el año
1998, concluye que entre las consecuencias de la
municipalización del nivel primario de atención, se
encuentra la imposibilidad de acceder a una carrera
funcionaria que permita el desarrollo profesional y una
especialización posterior. Por otra parte, los médicos
habrían percibido que las condiciones laborales no son las
adecuadas para un desempeño profesional ética y
técnicamente apropiados. Estas habrían sido las razones
más poderosamente esgrimidas por los médicos chilenos
para explicar el desinterés por trabajar en el nivel
primario bajo administración municipal8.
La Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria
en el documento “Prioridades Gremiales: Visión de la
Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria”,
establece la necesidad “de crear una Política Integral para
Desarrollo del Recurso Médico de la Atención Primaria, con
el objetivo de hacer atractivo el trabajo en este nivel de
atención y así disminuir el déficit y la alta rotación de los
médicos en la atención primaria. Lo que va en directo
beneficio de la población que se atiende en el Sistema
Público de Salud, al mejorar la calidad de la atención
brindada”. Determinando medidas en relación con esta
política, en donde destacan: mejorar los rendimientos de
atención (un mínimo de 15 minutos para la atención de
morbilidad), aumento de la resolutividad (formación
médica continua y concurso nacional de especialidades),
destinar tiempo para prevención y promoción de salud,
disminuir
la
inestabilidad
laboral,
mejorar
las
remuneraciones, entre otras19.
Actualmente, la mayoría de los médicos de atención
primaria en nuestro país se rige por el Estatuto de
Atención Primaria de Salud Municipal, teniendo una
proporción importante contratos a plazo fijo, carreras
funcionarias inestables, con remuneraciones variables, sin
claridad en las posibilidades de capacitación8.
Las condiciones laborales descritas anteriormente estarían
fomentando una alta rotación de los médicos de atención
primaria, así como un déficit de ellos respecto a las
necesidades de la población y al modelo de salud en
desarrollo. En cuanto a la relación entre cantidad de
médicos por población, el año 2002, el Ministerio de Salud
definió la razón de un médico con jornada completa (44
horas semana) por cada 3.333 personas16. Sin embargo,
hasta la fecha persiste un déficit importante de
profesionales. De acuerdo al estudio del Banco Mundial y
el MINSAL, de los 29.996 médicos registrados en el
Servicio de Impuestos Internos al 31 de diciembre de
2007, solamente el 9% trabajaría en APS, con una
cantidad de 101.653 horas médicas por semana, lo que
corresponde a 2.310 jornadas médicas completas (Figura
3)17.
A pesar que en los últimos años, la información del Minsal
muestra una disminución de la gran brecha existente en
años anteriores, el estándar establecido para calcular la
necesidad de médicos en el nivel primario de atención
aparece claramente insuficiente al compararlo con los
determinados en otros países. En el caso de España, se
considera que la cantidad de médicos por población
debería estar alrededor de las 1.500 personas asignadas
por médico20. Por otro lado, en Estados Unidos se estima
que sería necesario, para los cuidados de patologías
crónicas y para entregar los cuidados preventivos, 10,6
horas y 7,4 horas médico al día respectivamente,
considerando una población de 2.500 personas, lo que
ajustado a jornadas de 44 horas semanales, corresponde
a 1 médico cada 1.225 personas21.
Los motivos de la brecha de médicos APS se podrían estar
explicando por la persistencia de una serie de problemas,
como por ejemplo: la escasez de cupos en las plantas
funcionarias, el desinterés de los médicos egresados, la
influencia de la educación médica universitaria y la
carencia de un perfil adecuado a las necesidades de la
www.medwave.cl
4
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
A 10 años de que el Minsal estableciera una tasa de 1
médico cada 3.333 personas, no se ha alcanzado esta
razón y se ha demostrado que la propuesta además es
muy insuficiente al ser comparada con la de otros países
(Tabla I)22.
formación de médicos de familia, con inconsistencias de
parte de la autoridad ministerial.
Las características de la evolución en el reconocimiento de
los especialistas en medicina familiar en Chile ha ido
variando en el tiempo, al comienzo el 100% había
realizado formación universitaria. Posteriormente, se ha
mantenido una mayoría con formación universitaria,
representando un 70% (30% de los cuales se encuentra
reconocido por la Corporación Nacional Autónoma de
Certificación de Especialidades Médicas (Conacem),
agregándose un 23% con adiestramiento en práctica, y un
7% con reconocimiento de su formación en el extranjero
(Tabla II).
Este déficit se hace más relevante al comparar a Chile con
el resto de los países integrantes de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico, según los
indicadores del año 2007 en relación al panorama de la
salud (Figura 4)23.
Especialistas en medicina familiar
Montero ha establecido que debido a la complejidad de los
problemas de la APS, se necesitan especialistas con
competencias específicas para trabajar efectivamente en
este nivel de atención15. El desafío de la formación
universitaria de médicos especialistas en medicina familiar
ha sido asumido por varias Universidades. Estos
especialistas, que existen en la mayoría de los países
desarrollados, son los que cuentan con las competencias
para hacerse cargo de la salud de las personas y de su
familia en forma continua e integral, y que a su vez,
cuentan con una mayor capacidad resolutiva15.
Agravando este escenario, nos encontramos que una
cantidad muy limitada de los médicos de familia de
nuestro país, trabaja en la atención primaria,
representando solamente un 4,7% dentro del total de
médicos de los consultorios de administración municipal
(Figura 5).
Este problema resulta esperable considerando que el
Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal no
contempla hasta el día de hoy, una asignación para los
médicos especialistas que trabajan en APS. Sin embargo,
es un reflejo más de la incoherencia entre el discurso
oficial, de fortalecimiento de la APS, y la realidad de la
APS de nuestro país.
En esta línea, se realizó el estudio de las competencias
que debieran tener los médicos para un buen desempeño
en centros de salud familiares en Chile, describiendo dos
etapas de avance en diversas áreas: enfoque
multidimensional integral, población a cargo, continuidad
del cuidado, énfasis en prevención y promoción, mirada
transdisciplinaria para asumir el cuidado de las familias,
en equipos de salud, comunidad como sujeto que toma
parte en las decisiones sobre su salud24.
Asociada a esta situación, encontramos que la falta de
incentivos para desarrollarse profesionalmente, es una
característica laboral que puede relacionarse con el
cambio de consultorio de parte de los médicos, junto a
otros factores como la sobrecarga laboral, mala relación
con jefaturas, falta de claridad en la toma de decisiones,
una organización rígida y compleja, la presión asistencial,
dificultades que tienen los médicos para reunirse, escasas
posibilidades para ocupar cargos de gestión, diferencias
de recursos entre las comunas, así como en los sueldos28.
En concordancia con la pertinencia de la medicina familiar,
como especialidad de la APS, la Agencia Acreditadora de
Programas y Centros Formadores de Especialistas Médicos
(Apice), refiere que “El Médico Familiar debe manejar el
proceso de salud enfermedad de personas y familias a
cargo desde una mirada sistémica, considerando la
complejidad biopsicosocial, de manera continua a lo largo
del ciclo vital y familiar, con énfasis preventivo y
promocional, en equipo y en red, preferentemente en el
ámbito de la atención primaria, en contextos tanto
públicos como privados, procurando el aprendizaje
familiar y el desarrollo de los sistemas de cuidado para
contribuir al mejor nivel de salud y calidad de vida posible
de la población bajo cuidado”25.
Resolutividad en APS
En el año 2005, el Minsal, describe el Modelo con Enfoque
Familiar en la Atención Primaria de Salud, que contiene
dentro de sus características, una atención primaria
altamente resolutiva, con capacidad para solucionar gran
parte de las emergencias, así como el énfasis en la
promoción y la prevención, la resolución ambulatoria e
integral de la mayor parte de los problemas de salud,
equipos de salud familiar y comunitaria “de cabecera”, con
una cantidad definida de familias a cargo, tecnología y
equipamiento y coordinación con la atención de
especialidad. Sin embargo, la mayoría de estos aspectos
presenta hasta el momento, un nivel de desarrollo
limitado29.
Sin embargo, la formación de médicos de familia en
nuestro país ha sido muy lenta e insuficiente,
considerando que desde hace más de 15 años el Minsal
realizó una coordinación con las universidades para
impulsar más fuertemente este tipo de especialidad. En
nuestro país existe una cantidad aproximada de 470
especialistas en medicina familiar, es decir, solamente un
1,5% de los médicos totales que existirían en Chile. Esta
lentitud e insuficiencia de la formación se podría deber a
la falta de la continuidad de una política pública de
www.medwave.cl
Si bien se podría calcular el nivel de resolutividad de la
APS, considerando que en cada consulta médica de las
personas que acuden a un consultorio, se presentan en
promedio 3 o 4 problemas de salud, derivándose cerca del
10% de las personas, es decir, de cada 300 a 400
5
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
problemas de salud, se derivan 10 (2,5% al 3,3%). Lo
que dicho de otra manera, significaría que los médicos de
APS resuelven entre el 96,7% y el 97,5% de los
problemas de salud de la comunidad. Por otro lado,
persisten altos niveles de rechazo de atención de personas
que requieren una consulta médica en los centros de
salud. A ello que se agrega que en la APS, se podrían
resolver más problemas de salud, para lo que sería
necesario contar con recursos económicos necesarios para
dotar de mayor apoyo diagnóstico y de arsenal
farmacológico a los consultorios públicos.
usuaria, así como de control de enfermedades crónicas.
En estas situaciones, la escasez de médicos APS juega un
rol fundamental.
Considerando las propuestas del Marco Estratégico para la
mejora de la Atención Primaria en España, que enfrenta la
problemática médica en APS, se plantean las siguientes
condiciones para mejorar la participación y el desarrollo
profesional: favorecer la formación continuada y la
actividad docente en los equipos de APS, incentivar el
desarrollo de las actividades de investigación en los
equipos de APS, aumentar la motivación de los
profesionales y mejorar el clima laboral, incentivar el
trabajo de los equipos de APS en comunidades con mayor
riesgo social y sanitario, promover la evaluación de las
competencias profesionales y de la calidad de los
centros32.
Existe muy poca información relacionada con el nivel de
resolutividad que podría aportar la medicina familiar a la
APS; sin embargo, un estudio que compara las
interconsultas (IC) referidas por los médicos generales y
los médicos de familia, encuentra que la tasa de IC de los
médicos generales sería de 7,68 por cada 100 consultas,
que para el caso de los especialistas en medicina familiar
sería de sólo 4,0330 (Tabla III).
En la misma línea de las propuestas generadas en países
que se caracterizan por contar con una APS de calidad,
con altos niveles de resolutividad y de satisfacción
usuaria, así como por la necesidad de avanzar en la
construcción de una estrategia que sea acorde con los
requerimientos de la población chilena. Se debe avanzar
en la construcción de una política integral de desarrollo
del recurso médico de la atención primaria para mejorar la
calidad de la atención que se brinda a la comunidad,
fortaleciendo la permanencia de los médicos en el primer
nivel de atención, además de la resolutividad que puede
otorgar la APS de nuestro país.
Acerca de otras alternativas de aumento de resolutivdad
para la APS, es importante mencionar los resultados de
una revisión sistemática que muestra que asociar
especialistas a los médicos APS, mejora el acceso, el uso
de los servicios y los resultados en salud, solamente
cuando son parte de intervenciones multifactoriales que
incluyen consultas conjuntas, reuniones clínicas y
seminarios educativos, entre otras iniciativas de trabajo
colaborativo entre especialistas y profesionales de
atención primaria31.
Notas
En este escenario, la resolutividad de la APS, pareciera
estar más relacionada a la falta de respuestas a las
necesidades de atención de salud de la comunidad,
producto de los problemas en la implementación de la
reforma de salud, acerca de situar a la atención primaria
como el eje central del sistema de salud, que a problemas
teóricos del modelo de atención propuesto.
Declaración de conflictos de intereses
El autor ha completado el formulario de declaración de
conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano
por Medwave, y declara no haber recibido financiamiento
para la realización del artículo/investigación; y no tener
relaciones financieras con organizaciones que podrían
tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres
años; y no tener otras relaciones o actividades que
podrían influir sobre el artículo publicado. Por otra parte,
explicita que es presidente de la Agrupación Nacional de
Médicos de Atención Primaria del Colegio Médico de Chile.
El formulario puede ser solicitado contactando al autor
responsable.
Conclusiones y propuestas
La resolutividad de la APS y su relación con el modelo de
salud familiar dentro de la actual reforma en salud, que
planteó dar un impulso inédito a la atención primaria y
conseguir la cobertura necesaria para solucionar el mayor
número de problemas en la consulta médica junto a la
implementación de programas de promoción, prevención y
rehabilitación de la salud comunitaria, se encuentran
afectados por problemas no abordados y que amenazan el
éxito de este proceso. Un ejemplo relevante es la ausencia
de una política para los médicos de la atención primaria,
lo que produce que en la actualidad persista un
significativo déficit de horas médicas en este nivel de
atención, consistente en un rango entre 1.364 a 7.488
jornadas médicas de 44 hrs.
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. Declaración de
Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención
Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de
septiembre de 1978. ↑ | Link |
2. Organización Panamericana de la Salud, Organización
Mundial de La Salud. Atención Primaria de Salud en las
Américas: Las Enseñanzas Extraídas a lo largo de 25
Años y los Retos Futuros. Washington, DC:
Organizacíón Panamericana de la Salud, 2003. ↑ | Link
|
3. Organización Panamericana de la Salud. La Renovación
de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Documento
de
Posición
de
la
Organización
La falta de avances en el desarrollo del modelo de salud
familiar y comunitario, como parte integrante de un
sistema de seguridad social en salud, provoca una
insuficiente respuesta a las necesidades y expectativa de
la población. Manteniéndose bajos niveles de satisfacción
www.medwave.cl
6
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la
Salud. Washington, D.C.: OPS, 2007. ↑ | Link |
4. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la
salud en el mundo 2008, la atención primaria de salud
más necesaria que nunca, 2008. [on line] ↑ | Link |
5. Goic A, Armas R. Descentralización en salud y
educación: La experiencia chilena. Rev Méd Chile.
2003 Jul;131(7):788-98. ↑ | CrossRef |
6. Oficina Central de Planificación de la Candidatura
Presidencial del Dr. Salvador Allende. Plan de salud,
atención médica y medicina social-Chile 1964. 2ª
edición. Cuadernos Médicos Sociales 2006;Suplemento
1:34. ↑ | Link |
7. Bustos R. La Reforma de la Salud en América Latina:
¿Qué Camino Seguir? (la experiencia chilena).
Santiago, Chile: Colegio Médico de Chile, 1998. ↑ | Link
|
8. Colegio Médico de Chile. Trabajo médico en la atención
primaria de salud. Unidad de Estudios del Colegio
Médico de Chile (Unedi), 1998. ↑ | Link |
9. Salinas H, Lenz R. Las NO reformas de salud en
Latinoamérica, razones que explican su fracaso.
Santiago, Chile: Editorial Andros, 1999. ↑
10. Colegio Médico de Chile. Reforma de Salud, Proyecto
País. Chile: Colegio Médico de Chile, 2003. ↑
11. Asociación Chilena de Municipalidades. Modelo de
gestión en atención primaria de salud municipal.
Santiago, 2008. ↑
12. Ministerio de Salud. Transición hacia el Modelo de
Atención en Redes. Santiago, Chile, 2003. ↑
13. División
de
Gestión
de
la
Red
Asistencial,
Departamento de Atención Primaria. Modelo de
atención
integral-familiar-comunitario
y
redes
asistenciales. Unidad Modelo de Atención. Santiago,
Chile: Ministerio de Salud, 2004. ↑
14. Téllez A. Atención primaria: Factor clave en la reforma
al sistema de salud. Temas de la agenda pública 2006
Ago;1(2). ↑ | Link |
15. Montero J. Téllez A. Herrera C. Reforma sanitaria
chilena y la atención primaria de salud. Algunos
aspectos críticos. Centro de Políticas Públicas UC. 2010
Sep;5(38). ↑ | Link |
16. Téllez A. Atención primaria, factor clave del proceso de
reforma al sistema de salud, Temas de la Agenda
Pública. 2006 Ago;1(2):1-12. ↑ | Link |
17. Gobierno
de
Chile,
Subsecretaría
de
Redes
Asistenciales. Estudio de brechas de oferta y demanda
de médicos especialistas en Chile. Serie cuadernos de
redes. 2010 Ene;31. ↑ | Link |
18. Román O, Pineda S, Señoret M. Perfil y número de
médicos generales que requiere el país. Rev Méd Chile.
2007 Sep;135(9):1209-1215. ↑ | CrossRef |
19. Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria.
Prioridades Gremiales: Visión de la Agrupación
Nacional de Médicos de Atención Primaria. [on line] ↑ |
Link |
www.medwave.cl
20. Servicio
Gallego
de
Salud.
Propuestas
de
Transformación de la Atención Primaria en Galicia.
Subdirección General de Calidad y Programas
Asistenciales.
Galicia:
Escuela
Gallega
de
Administración Sanitaria (FEGAS), 2009. ↑ | Link |
21. Bodenheimer T. Primary care--will it survive? N Engl J
Med. 2006 Aug 31;355(9):861-4. ↑ | CrossRef |
PubMed |
22. Rojas MP, ScharagerJ, Erazo A, Puschel K, Mora I,
Hidalgo G. Estimación de brechas de especialistas en
medicina familiar para la atención primaria chilena. En:
Concurso Políticas Públicas - Propuestas para Chile.
Santiago, Chile: Pontificia Universidad Católica de
Chile, 2011. ↑ | Link |
23. Gobierno de España, Ministerio de Sanidad y Política
Social, Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico. Panorama de la Salud 2007. Los
Indicadores de la OCDE. 2007. España: OCDE, 2009. ↑
| Link |
24. Montero J, Rojas MP, Castel J, Muñoz M, Brunner A,
Sáez Y, et al. Competencias médicas requeridas para el
buen desempeño en Centros de Salud Familiares en
Chile. Rev Méd Chile. 2009 Dic;137(12):1561-1568. ↑
| Link |
25. APICE Chile. Agencia Acreditadora de Programas y
Centros
Formadores
de
Especialistas
Médicos.
Requisitos Específicos para un Programa de Formación
de Especialista en Medicina Familiar. 2010. [on line] ↑ |
Link |
26. Bozzo G. Desarrollo de la Medicina de Familiar en
Chile. Rev Chil Med Fam. 1999 Ago;1(1). ↑
27. Bozzo G. Desarrollo de la Medicina de Familiar en Chile
(1999-2004). Rev Chil Med Fam. 2004 Ago;5(2). ↑
28. Bass C, Ruíz
M.
Proyecto
de Investigación
“Identificación de Factores Relacionados con la
Rotación Laboral de los Médicos que trabajan en
Centros de Salud de Atención Primaria del Gran
Santiago”. Segundo encuentro anual de la sociedad
chilena de políticas públicas. Santiago, Noviembre,
2010. ↑ | Link |
29. Subsecretaría de Redes Asistenciales. Manual de apoyo
a la implementación del modelo de atención integral
con enfoque familiar y comunitario en establecimientos
de atención primaria. Chile: MINSAL, 2008. ↑ | Link |
30. Montero J. El recurso humano médico en la APS,
algunos aspectos críticos. Santiago, Chile: Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2010. ↑ | Link |
31. Gruen RL, Weeramanthri TS, Knight SE, Bailie RS.
Specialist outreach clinics in primary care and rural
hospital settings. Cochrane Database Syst Rev.
2004;(1):CD003798. ↑ | CrossRef | PubMed |
32. Ministerio de Sanidad y Consumo. Proyecto AP-21,
Marco Estratégico para la mejora de la Atención
Primaria en España: 2007-2012. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones, 2007. ↑ |
Link |
7
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Tablas y figuras
Figura 1. Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la atención primaria
de salud. Fuente: OPS, 2007:9.
www.medwave.cl
8
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Figura 2. Reformas necesarias para reorientar los sistemas sanitarios hacia la salud para todos. Fuente:
OMS, 2008:XVII
Figura 3. Médicos generales y especialistas en el sector público en el año 2008. Fuente: Estudio de brechas
de oferta y demanda de médicos especialistas en Chile. Banco Mundial – Gobierno de Chile. Enero 2010.
www.medwave.cl
9
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Figura 4. Indicadores de médicos APS y especialistas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE, 2007). Fuente: Panorama de la Salud, Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE) 2007.
www.medwave.cl
10
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Figura 5. Médicos de atención primaria, según características de formación. Fuente: Estímulos para médicos
de atención primaria municipal, Ministerio de Salud (2007).
Tabla I. Brecha de médicos APS por cada 10.000 habitantes, según tasa específica por país. Fuente:
Estimación de brechas de especialistas en medicina familiar para la atención primaria chilena. VI Concurso
políticas públicas
Año
199926
Egresos P.U.
75
Conacem P.U.
0
Conacem A.P.
0
Conacem F.E.
0
Total
75
200427
180
43
48
21
249
15
330
100
107
33
470
2010
Tabla II. Evolución de especialistas en medicina familiar en Chile, de acuerdo a tipo de formación. (P.U.:
Programa universitario, A.P.: Adiestramiento en práctica, F.E.: Formación en el extranjero)
www.medwave.cl
11
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571
Profesional
Médico familiar
Médico general
Tasa de IC por 100 consultas
4,03
7,68
Tabla III. Tasa de interconsultas (IC) por cada 100 consultas, según características de formación. Fuente:
Montero, J. El recurso humano médico en la APS, algunos aspectos críticos. Departamento de Medicina
Familiar, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Octubre 2010.
(1)
Correspondencia a:
Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria, Colegio Médico de Chile
Esmeralda 678
Santiago, Chile
Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-No
Comercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del
artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al
autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.
www.medwave.cl
12
doi: 10.5867/medwave.2012.11.5571