NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN
GVHD: TS BÙI CHÍ THƢƠNG
NHÓM SOẠN BÀI: CAO HỌC 2017-2019
TP HCM, 7/5/2019
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Mục tiêu
Vai trò của nội soi đối với các nguyên nhân thực
thể ở bệnh nhân vô sinh:
• Nội soi buồng tử cung: polyp lòng TC, u xơ
dưới niêm
• Nội soi ổ bụng
– Đốt điểm buồng trứng/bn PCOS
– Thông vòi trứng + tái tạo vòi trứng
– Lạc nội mạc tử cung
– U xơ
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN: tranh cãi
• 1990s: hiệu quả trong vô sinh không đồng nhất
• 2000s: thường quy cho vô sinh nữ  còn tranh luận
Khi nào nên nội soi trong quy trình chẩn đoán vô
sinh?
- Không thống nhất giữa CG vô sinh và CG phụ khoa
- Tuy không thường quy, vẫn có vai trò nhất định trong
1 số TH vô sinh
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN: khi nào?
• Fouany 2010:
– Nên được xem là 1 lựa chọn (không bắt buộc)
trong quy trình chẩn đoán VS
– Nên được xem xét ở BN muốn tìm lý do
– Muốn tăng khả năng sinh sản mà không sử dụng
HTSS: đặc biệt kq xn bth, dự trữ bt bth và trẻ
(<37)
• 1 số báo cáo: ns cđ phát hiện 21-68% có bất thường ở
các bn vs không rõ nguyên nhân, đt bằng ns có thể
tăng khả năng thụ thai khoảng 20%
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG
Mục đích
Chỉ định
Chống chỉ định
Dụng cụ
Biến chứng
Thực hiện
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Mục đích
1. Buồng tử cung và NMTC là nền tảng cho sự làm tổ
của phôi và phát triển bình thường của bánh nhau [1,
9].
2. Các tổn thương trong buồng tử cung hiện diện trong
40-50% phụ nữ hiếm muộn [8]
 Các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán:
TVS/SIS
HSG
Nội soi
Buồng TC
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Giá trị của NSBTC trong chẩn
đoán
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Chỉ định
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Chỉ định trong Hiếm muộn
1. Chẩn đoán
– AUB
– Tổn thương nghi ngờ trong buồng TC phát hiện trên
TVS/HSG
– Thất bại làm tổ liên tiếp
2. Điều trị
– Polyps kênh CTC và/hoặc NMTC
– UXTC dưới niêm
– Dính buồng TC
– Vách ngăn TC
– DCTC/ngoại vật/sót sản phẩm thụ thai trong buồng TC
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Chống chỉ định
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Dụng cụ
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Phƣơng tiện căng buồng TC
Khí CO2
Dịch
Cao phân tử (Dextran)
Ƣu
điểm
Rẻ tiền, không gây
cháy nổ
Nhìn tổn thƣơng
rõ nét
Nhƣợ Không sử dụng
c
trong NSBTC
điểm chẩn đoán
Trọng lƣợng phân tử
thấp
Không làm trộn lẫn
máu => giữ độ trong
suốt của môi trƣờng
làm hình ảnh rõ nét
Dẫn truyền ánh sáng
tốt
Ít độc
Không dẫn điện
Cho hình ảnh nhìn tốt
Giá cả thích hợp
Độ nhớt cao => rửa
dụng cụ khó
Có thể gây dị ứng,
shock phản vệ
Dễ trộn lẫn máu =>
phải tƣới rửa liên tục
Hấp thu bởi phúc mạc
=> gây quá tải tuần
hoàn, hạ Na+ máu,
ngộ độc thần kinh
(Glycine)
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Biến chứng
1. Trong mổ
• Do chấn thương (1-9%):
rách CTC, thủng TC
• Chảy máu
• BC liên quan làm căng
BTC
• Nhiễm trùng
• Do đốt điện
2. Sau mổ
• Chảy máu sau mổ
• Hoại tử chậm do đốt điện
• Nhiễm trùng (0.1-1%)
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Thực hiện
UXTC dưới
niêm
Cắt vách ngăn
TC
Cắt dính lòng
TC
Thời điểm
PP vô cảm
thực hiện
Vừa hết kinh
Mê toàn thân
Sau điều trị nội
tiết:
Progestogen,
analogues
Vừa hết kinh
Mê toàn thân
Mê toàn thân
Chú ý
Phối hợp NS ổ
bụng/SA
Điều trị hỗ trợ
(DCTC/Nội
tiết)
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI TÁCH DÍNH BTC
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tiến hành:
- Nong CTC và đƣa dụng cụ soi vào
- Tiến hành cắt dính: dùng kéo ít gây tổn thƣơng do nhiệt
hơn so với đốt. Ngoài ra có thể tách cùn hoặc dùng
bipolar
- Can thiệp hỗ trợ: Kết hợp nội soi ổ bụng hoặc làm dƣới
hƣớng dẫn siêu âm những trƣờng hợp nguy cơ thủng tử
cung cao.
- Mỗi PT tách dính buồng đều cần cá thể hóa trên từng
bệnh nhân vì vậy cần hiểu rõ về giải phẫu, về bệnh nhân
và có kỹ năng tốt
www.trungtamtinhoc.edu.vn
• Theo dõi sau PT:
- SÂ sau 3 tuần đành giá sự phát triển của NMTC.
- Sau 2- 3 tháng soi BTC để đánh giá lại khoang
TC.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Kết cục sản khoa
1 NC hồi cứu trên 357 PN, theo dõi đến 27±9 tháng,
- Tỉ lệ mang thai:
+ 61% với những TH dính nhẹ
+ 53 % những TH trung bình
+ 25% những TH nặng
- Thời gian thụ thai TB 9,7±3,7 tháng
- TL sẩy thai 9,4%
- TL sinh sống 86%
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI BÓC U XƠ
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI BÓC U XƠ
• Pritts, 2001: UXTC dưới niêm hoặc trong cơ gây
biếng dạng buồng TC có khả năng thụ thai thấp
• Casini, 2006: bóc NX dưới niêm hoặc trong cơ gây
biến dạng buồng TC cải thiện đáng kể tỷ lệ có thai
• Bóc u xơ không gây biến dạng: có cải thiện tỷ lệ có
thai?
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Lựa chọn phƣơng pháp
• U xơ dưới niêm và trong cơ nhô vào buồng TC hơn
50%: NS buồng cắt đốt
• UXTC to chủ yếu trong cơ: NS buồng cắt đốt nhiều
lần or mổ mở or NS ổ bụng bóc
• Độ dày cơ TC giữa UXTC và thanh mạc > 1,5 cm: kc
siêu âm hướng dẫn ns buồng cắt đốt
• Khi không thể cắt đốt 1 lần: chờ 2-3 tháng, khối u xơ
dần nhô vào buồng TC  cắt đốt lần 2
• Đa nhân xơ or khoảng giữa nhân xơ và thanh mạc quá
mỏng: ns ổ bụng + ns buồng
Rony Abdallah (2010). “Is there a role for laparoscopy in the diagnosis and treatment of infertility in the 21st century”,
www.trungtamtinhoc.edu.vn
LAAM (Laparoscopic assisted abdominal
myomectomy) – Mổ hở có trợ giúp bằng nội
soi
• Kĩ thuật:
– Trocar rốn: camera quan sát u xơ + ổ bụng
– Pfannenstiel 4 cm: bóc u xơ
– Nếu u lớn hơn đường rạch: cắt nhỏ (chú ý nội mạc)
– Ns cầm máu
• Ƣu điểm: lợi ích của mổ mở và ns
– Mổ mở đóng cơ TC chắc hơn, giảm thời gian PT
– NS: máu mất thấp hơn, đường mổ nhỏ hơn, hồi phục sau mổ
nhanh có thể tiếp tục điều trị IVF ngay
– NS mở 2 lổ dc rộng, catheter đỏ thắt xung quanh đoạn dưới TC
trước khi bóc để giảm lượng máu mất
Rony Abdallah (2010). “Is there a role for laparoscopy in the diagnosis and treatment of infertility in the 21st century”,
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM
BUỒNG TRỨNG
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tổng quan
• Năm 1935, Stein và Leventhal
• Một chọn lựa điều trị sau khi CC thất bại
• Loại trừ được nguy cơ đa thai và quá kích buồng
trứng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Cơ chế
• Giảm mật độ tập trung của những nang noãn ở vỏ buồng
trứng → Nang noãn phát triển di chuyển ra bề mặt buồng
trứng và phóng noãn bình thường.
• Đốt điện phá hủy một chất ức chế trong vỏ buồng trứng
→ sự rụng trứng diễn ra bình thường.
• Đốt điểm làm thoát dịch chứa androgen và Inhibin ở
buồng trứng → loại bỏ được chất ức chế rụng trứng.
• Giảm tạm thời Inhibin đưa đến tăng FSH làm tăng sự
tuyển mộ nang noãn và rụng trứng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Cơ chế
• Đốt điểm gây tổn thương trên buồng trứng → giảm
cơ chế phản hồi âm và tăng cơ chế phản hồi dương
của trục tuyến yên-buồng trứng gây tăng tiết FSH
• Tổn thương buồng trứng → phá huỷ mô đệm sản xuất
ra Androgen của buồng trứng → giảm sản xuất
androgen trong buồng trứng → giảm nồng độ
androgen trong máu.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Kỹ thuật
• Tulandi và cs:
– Dùng một đầu kim đốt điện đơn cực nhỏ có đường
kính 3 mm (kim đốt đơn cực Corson),
– Chọc thẳng góc với bề mặt buồng trứng
– Tạo 10 -15 lỗ có chiều sâu 4 - 5 mm xuyên qua lớp vỏ
trên mỗi buồng trứng
– Dòng điện hiệu ứng đốt ở 40 W kéo dài 2 giây ở mỗi
điểm
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Nội soi ổ bụng qua ngả âm đạo
Fertiloscopy
• Bộ đốt điện lưỡng cực Versapoint
• 75 BN được thực hiện thì có đến 44 người có thai sau
đốt điểm (29 trường hợp có thai tự nhiên và 15 trường
hợp có thai sau khi sử dụng kết hợp CC-FSH). Đã có
36 trường hợp sanh (# 50% số BN được điều trị) và 8
trường hợp bị sẩy thai
• Kết quả cao hơn hẳn so với kết quả thực hiện bằng
nội soi ổ bụng thông thường và kỹ thuật nhẹ nhàng
hơn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Biến chứng
• Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi và gây mê
toàn thân.
• Dính sau mổ: 19% tới 43%, laser tạo dính nhiều hơn
là đốt điện → kim đốt đơn cực Corson như phương
pháp chuẩn, cầm máu kỹ và rửa sạch ổ bụng sau mổ,
nội soi second-look sớm ngay 4 tuần sau đốt điểm.
• Mãn kinh sớm hoặc teo buồng trứng
• Chảy máu ngay chỗ đốt điểm
• Tổn thương dây chằng tử cung-buồng trứng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Lợi ích
• Kết hợp thám sát đường sinh dục và vùng chậu
• Thời gian thụ thai sau phẫu thuật: tỉ lệ có thai là 36%,
54%,
• 68% và 82% ở thời điểm 6, 12, 18, 24 tháng sau mổ.
• Kích noãn và IVF: giúp đáp ứng tốt hơn với thuốc
sau khi phẫu thuật
• BN làm IVF, khi có đốt điểm trước đó thì sẽ cải thiện
được tỉ lệ có thai và giảm nguy cơ quá kích buồng
trứng
• Giảm sẩy thai: giảm được xuất độ sẩy thai # 15%
• Cường androgen: giúp giảm rậm lông và duy trì
được nhiều năm
www.trungtamtinhoc.edu.vn
HIẾM MUỘN DO
NGUYÊN NHÂN VÒI TRỨNG
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Sinh lý vòi trứng
 Vòi trứng:
• Vận chuyển
• Môi trường SL cho giao tử và trứng vừa thụ tinh
 Đảm bảo vòi trứng có chức năng cần:
• H/đ phức hợp và liên kết của TK – cơ
• H/đ tế bào long chuyển
• Chế tiết dịch tại vòi trứng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Giải phẫu – chức năng
 Dài 9-11 cm, 3 lớp: thanh mạc – cơ – niêm mạc
 2 loại TB: chế tiết và lông chuyển
 Cung cấp máu nhờ nhánh VT của ĐMTC, ĐMBT
 4 đoạn: kẽ - eo – bóng – loa vòi
• Kẽ: 1cm, nối liền buồng TC qua lỗ VT, chạy trong bề
dày cơ TC
• Eo: 2 cm, thành cơ VT dày, về phía đoạn bóng 
lòng ống càng
rộng, cơ mỏng lại
• Bóng: 6 cm, lòng VT 4 mm, cơ mỏng, mở rộng đến
loa vòi
• Loa vòi: phần tận cùng, mở vào xoang phúc mạc
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Hiếm muộn do vòi trứng
Berek and Novak’s Gynecology 15th edition (2012). Chapter 32
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Bệnh lý vòi trứng
 Các tổn thƣơng:
• Đoạn gần
• Đoạn xa
• Toàn bộ vòi trứng
 Dạng tổn thƣơng:
• Tổn thương vĩnh viễn
• Tổn thương tắc thoáng qua
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Bệnh lý vòi trứng
Tổn thương vĩnh viễn
Williams Gynecology 3rd edition (2016). Chapter 20
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Bệnh lý vòi trứng
Tổn thương tắc thoáng qua
Williams Gynecology 3rd edition (2016). Chapter 20
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Yếu tố nguy cơ
 PID, VRT, LNMTC
Dính tiểu khung sau các phẫu thuật vùng chậu
Đặt DCTC
 Tổn thƣơng VT sau PID: 1-2-3 đợt: 12%-23%-54%
 Chlamydiae: tác nhân chính (>50%)
 VRT vỡ mủ: tang nguy cơ gấp 5 lần
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Đánh giá tổn thƣơng vòi trứng
 NS (laparoscopy): Jacobaeus 1910, Palmer 1947
 X quang TC – VT cản quang (HSG hysterosalpingography) 1917
 Rubin‘s test: thông VT áp lực ( tubal perfusions pressure)
Oxygen - Rubin 1920 , carbon dioxide - Rubin 1952
 Bơm chất chỉ thị màu và chọc dò túi cùng sau: Decker 1952
 Bơm dd Xenon có gắn phóng xạ với sàng lọc chụp bằng tia
gamma (Injection radiolabeled xenon solution with gamma
camera screening): Pertynski và cộng sự 1977
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Đánh giá tổn thƣơng vòi trứng
 Chụp VT có chọn lựa và thông vòi trứng (Selective
salpingography and tubal catheterization) : Corfman và
Taylor 1996
 Soi VT ( Tuboscopy) : Brosens 1977
 Soi vòi Fallop ( Falloposcopy): Kerin 1990
 Siêu âm có bơm TC cản quang (Hysteroconstrast
sonography): Deichert 1993
 Soi vô sinh ( Fertiloscopy): Watrelot 1999
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Khuyến cáo RCOG 2004
 BN có tiền căn hay nghi vấn PID, chưa từng bị TNTC,
lạc NMTC  nên chụp HSG như một XN thường qui,
vì là XN ít xâm hại, rẻ tiền (grade B)
 Cơ sở có kinh nghiệm có thể sư dụng HyCoSy cho BN
không có tiền sử gì đặc biệt (grade A)
 BN có tiền căn PID, TNTC, lạc NMTC  nên NS đánh
giá tổn thương và sự thông thương VT, tương quan về
cấu trúc GP - cơ quan xung quanh (grade B)
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Khuyến cáo ESHRE
 Một cặp vợ chồng > 1 năm cố gắng để có thai  nên làm XN tầm soát
nguyên nhân, đầu tiên hết nên là tinh dịch đồ và khả năng rụng trứng
 ESHRE Capri 2000  3 XN liên quan HM : tinh dịch đồ, chức năng
VT, khả năng rụng trứng
 ESHRE 2008  tinh dịch đồ và khả năng rụng trứng nên được làm
trước khi đánh giá VT, nhưng nếu BN có tiền căn PID  đánh giá và
điều trị tổn thương VT nên được làm cùng lúc với 2 XN trên
BN không có tiền căn/ bệnh ly vùng chậu nghi ngờ  kích thích gây rụng
trứng trong 3 CK. Nếu không hiệu quả  chụp HSG
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Khuyến cáo ASRM
 Chức năng VT không thể đánh gía được chỉ bằng một
XN duy nhất
 Không có một XN nào được xem là lý tưởng (an toàn,
hiệu quả, không xâm lấn, có khả năng tiên lượng)
 Hiện tại, dựa trên những chứng cứ y học các XN kinh
điển là HSG và NS ổ bụng có bơm chỉ thị màu (dye test)
vẫn còn có giá trị hữu ích
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Phân độ tổn thƣơng vòi trứng
Donnez phân loại dựa trên kết quả (HSG)
• Độ I: hẹp cổ loa vòi - vòi trứng vẫn còn thông
• Độ II : nghẹt đoạn xa VT hoàn toàn - nhưng không làm dãn VT
• Độ III : dãn đoạn bóng VT < 2,5 cm - nếp niêm mạc VT còn nhìn
thấy
• Độ IV: ứ dịch VT đơn thuần - dãn VT > 2,5 cm, nếp NM còn
nhìn thấy
• Độ V: ứ dịch VT và thành VT dày cứng - mất các nếp niêm mạc
Tỉ lệ có thai 50% ở độ I – II, 25 – 22% ở độ III – IV, 0% ở độ V
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Phân độ tổn thƣơng vòi trứng
Boer- Meisel phân loại dựa trên soi vòi trứng (tuboscopie)
• Độ 1: niêm mạc VT - nếp niêm mạc đều đặn - giàu
mạch máu nuôi
• Độ 2: ứ dịch VT, có thay đổi mất các nếp niêm mạc,
xen lẫn một số vùng niêm mạc bình thường
• Độ 3: mất các nếp niêm mạc
www.trungtamtinhoc.edu.vn
HSG với TC và VT bình thƣờng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Soi ổ bụng: TC và PP bình thƣờng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Soi ổ bụng: 2 VT bình thƣờng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tổn thƣơng VT đoạn gần
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tổn thƣơng VT đoạn gần
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tổn thƣơng VT đoạn xa gây ứ dịch
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tổn thƣơng VT đoạn xa gây ứ dịch
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tổn thƣơng VT đoạn xa gây ứ dịch
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị nội soi
 Thời điểm thực hiện:
• Giai đoạn sớm CK kinh
• Pha 1 chu kỳ kinh
• Sau hành kinh (CK kinh không đều)
 Bao gồm:
• Nội soi buồng tử cung
• Nội soi ổ bụng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị nội soi
 Nội soi buồng tử cung:
• Hình dạng, kích thước kênh cổ TC, buồng TC
• Nội mạc TC
• 2 lỗ VT
• Bất thường ghi nhận
 Kết luận về buồng TC
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị nội soi
 Nội soi ổ bụng:
• Đánh giá chung vùng chậu
• Bệnh lý tử cung
• Bệnh lý buồng trứng
• Bệnh lý VT
• Tương quan giữa VT – BT
• Tìm hình ảnh dính quanh gan
• Tìm lạc NMTC phúc mạc
• …
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị nội soi
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị nội soi
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tái tạo vòi trứng
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Ứ dịch vòi trứng đoạn xa
KHUYẾN CÁO:
PN có tổn thương VT gây ứ dịch, mất chức năng nên được
đề nghị NS cắt VT (salpingectomy), trước khi làm
TTTON; vì điều này có thể cải thiện kết quả điều trị giúp
thai kỳ đó có cơ hội sanh sống (grade A)
(Fertility assessement nice guideline 2004)
www.trungtamtinhoc.edu.vn
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC
TỬ CUNG
www.trungtamtinhoc.edu.vn
LNMTC:
- 5 – 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (25-35t).
- Gặp ở 50% phụ nữ vô sinh.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Giả thuyết về sinh bệnh học
Chưa được biết rõ:
• Cấy ghép/ trào ngược máu kinh.
• Miễn dịch.
• Chuyển dạng tế bào phúc mạc.
• Di chuyển trong bạch huyết.
• Di truyền.
• …
www.trungtamtinhoc.edu.vn
LÂM SÀNG
•
•
•
•
•
Đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đại tiện đau.
Hiếm muộn.
Khối u phần phụ.
Rối loạn kinh nguyệt.
…
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Cận lâm sàng
• Siêu âm gợi ý LNMTC ở Buồng trứng.
• MRI: chỉ định khi có gợi ý LNMTC sâu.
• CA 125: thường tăng nhưng không có giá trị
chẩn đoán, sự tăng không liên quan đến độ
nặng của bệnh
• NỘI SOI Ổ BỤNG là tiêu chuẩn vàng của
chẩn đoán LNMTC.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị
• Nội khoa hoặc/và ngoại khoa
• Nguyên tắc:
– Cá thể hóa từng trường hợp.
– Giảm đau.
– Bảo tồn khả năng sinh sản.
– Giảm tái phát.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Điều trị ngoại khoa
•
•
•
•
Không đáp ứng với điều trị nội.
Hiếm muộn.
Nang LNMTC ở buồng trứng > 4cm.
LNMTC sâu.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Nang LNMTC ở BT > 4cm.
• Nang LNMTC có thể ảnh hưởng đến BT mà
không phụ thuộc vào kích thước nang:
– Chèn ép về mặt cơ học
– Chuyển hóa ra chất oxy hóa
– Vi tổn thương các mạch máu BT
• Hậu quả:
–
–
–
–
Giảm số nang thứ cấp.
Giảm AMH
Không giảm khả năng phóng noãn và có thai tự nhiên
Giảm số nang trứng và phôi khi IVF
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Nội soi bóc nang LNMTC ở BT
• AMH trước PT 3.95 ± 0.42 ng/ml
• AMH sau PT 2.01 ± 0.21 ng/ml
www.trungtamtinhoc.edu.vn
• Chưa đủ bằng chứng cho thấy PT cắt nang trước khi
ART cải thiện tỉ lệ mang thai.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
LNMTC và Hiếm muộn
• Phụ nữ vô sinh có LNMTC 30-50%, ngược lại 30 –
50% phụ nữ LNMTC bị vô sinh.
• 3 lựa chọn để mang thai:
– Chờ đợi.
– IVF
– Phẩu thuật và lựa chọn 1 trong 2 phương pháp
trên.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Phân độ
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Cơ chế hiếm muộn của LNMTC
•
•
•
•
•
•
•
Biến dạng phẩu thuật vùng chậu.
Thay đổi chức năng phúc mạc.
Thay đổi chức năng tế bào trung gian.
Rối loạn nội tiết và bất thường rụng trứng.
Giảm khả năng làm tổ.
Giảm chất lượng trứng và phôi.
Vận chuyển tử cung – vòi trứng bất thường.
ASRM. Fertil Steril 2012;98:591-8
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Đối tƣợng có thể chỉ định NS điều trị
LNMTC nhẹ/ trung bình (Stage I/II ASRM)
Marcoux S et al. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J
NNT = 12 Med 1997;337:217–22
• < 37t, thời giảm hiếm muộn <4 năm, phóng noãn
bình thường, yếu tố chồng bình thường, chưa PT
trước đó. Jacobson. IVF Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001398.ASRM
Practice Cmttee. Fertil Steril. 2006;86(Suppl 4):S156-60
• Bệnh nhân muốn PT.
• Bệnh nhân từ chối hoặc chưa thể tiếp nhận ART.
Singh SS et al. Fertility and Sterility. 2017;107 (3)
LNMTC nặng (Stage III-IV ASRM):
* Sau khi PT khả năng thụ thai là 56%, thời gian trung
bình là 12 tháng. Trong đó 63% là có thai tự nhiên, 37%
là hỗ trợ sinh sản.
Nesbitt-Hawes, E. M., Campbell, N., Maley, P. E., Won, H., Hooshmand, D., Henry, A., ... & Abbott, J. A. (2015).
The surgical treatment of severe endometriosis positively affects the chance of natural or assisted pregnancy
postoperatively. BioMed research international, 2015.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
– Stage III/IV và EFI 9 – 10: khả năng có thai tự
nhiên 46%/1 năm, 58%/2 năm, 91%/5 năm và
95%/IVF.
– Stage III/IV và EFI 7-8: khả năng có thai tự nhiên
40%/1 năm (43% nếu IVF) và 63%/ 5 năm ( 81%
nếu IVF).
– Stage III/IV và EFI 1-2: khả năng có thai tự nhiên
sau 5 năm là không có và chỉ có 39% trẻ sinh sống
khi IVF.
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Mục đích phẫu thuật
•
•
•
•
Phục hồi giải phẫu vùng chậu.
Điều trị các sang thương và giảm tái phát sau mổ.
Cải thiện khả năng tiếp cận lấy noãn (ART).
Xử trí ứ dịch vòi trứng (Kẹp hoặc cắt) cải thiện kết
cục IVF.
Singh SS et al. Fertility and Sterility. 2017; 107 (3)
www.trungtamtinhoc.edu.vn
Tóm lại
Kỹ thuật HTSS đã có những bước tiến vượt bậc, NS ổ bụng
vẫn có 1 vai trò nhất định
NS ổ bụng không nên thường quy, sử dụng có chọn lọc
• VS nam và/hoặc không rụng trứng: NS không lợi ích
• NS có thể có lợi trong: VS CRNN, do VT, LNMTC
• Tắc đoạn gần VT: NS bụng + NS buồng để chẩn đoán và
thông VT
• Tổn thương VT: NS hoặc IVF tùy mức độ tổn thương,
tuổi, dự trữ buồng trứng
• Bóc ULNMTC trước IVF?: chưa thống nhất
 Nhiều khía cạnh vẫn chưa đủ chứng cứ
www.trungtamtinhoc.edu.vn
www.trungtamtinhoc.edu.vn