KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 7-13 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,
Menimbang
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 32 ayat (1) dan
Pasal 42 ayat (2) Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun
2018 Tentang Pencatatan Perkawinan, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
tentang Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan Atau
Rujuk;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan
Nikah, Talak dan Rujuk (Lembaran Negara
Republik
Indonesia 1946 nomor 98, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 694);
2. Undang-Undang Namer 32 Tahun 1954 tentang Penetapan
Berlakunya Un dan g- Undang Republik Indonesia Nomor 22
Tahun 1946 tentang Pencatatan Nik.ah, Talak, dan Rujuk
diseluruh Daerah Luar Jawa dan Madura);
3. Undang- Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor
3019);
4. Peraturan Presiden Nomor 9
Tahun
1975
tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3050);
5.
Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 8);
6.
Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian
Agama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 68);
Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian
Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
851);
Peraturan Menteri Agama Nomor 42 tahun 2016 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495);
Peraturan Menteri Agama Nomor 34 tahun 2016 tentang
Oraganisasi dan Tata Kerja Kantor Urusan Agama
Kecamatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1252);
7.
8.
9.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KEPUTUSAN
DIREKTUR
JENDERAL
BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN
PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK.
KESATU
Menetapkan Formulir dan laporan Pencatatan Perkawinan
atau Rujuk sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini
sebagai berikut:
1. Formulir Pengantar Perkawinan atau Rujuk dari
Kelurahan sebagaimana tercantum dalam lampiran I;
2. Formulir
Permohonan
Kehendak
Perkawinan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II;
3. Formulir
Persetujuan
Kedua
Calon
Mempelai
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III;
4. Formulir Surat Izin Orang Tua sebagaimana tercantum
dalam lampiran IV;
5. Formulir Penolakan Kehendak Perkawinan Atau Rujuk
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V
6. Formulir Surat Keterangan Kematian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VI;
7. Formulir
Rekomendasi
Perkawinan
sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VII;
8. .
Formulir Berita Acara
Pemeriksaan
Perkawinan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII;
9. Formulir
Pengumuman
Perkawinan
sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IX;
10. Formulir Akta Perkawinan sebagaiman a tercantum
dalam Lampiran X;
11. Formulir Buku Perkawinan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XI;
12. Formulir Kartu Perkawinan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XII;
13. Formulir Duplikat Buku perkawinan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XIII;
14. .
Formulir Pendaftaran Bukti Perkawinan Luar Negeri
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV;
15 . Formulir Akta Rujuk sebagimana tercantum dalam
Lampiran XV;
16 . Formulir Kutipan Akta rujuk sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XVI;
17. Formulir Pemberitahuan Rujuk sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XVII;
18 . Formulir Laporan Peristiwa Perkawinan sebagaiman a
tercantum dalam Lampiran XVIII;
19 . Formulir Laporan Usia dan Pendidikan pengantin
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIX;
20. Laporan Formulir Perkawinan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XX;
21. Formulir Laporan PNBP NR sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XXI;
22. Formulir Laporan Kursus Calon Pengantin sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XXII;
KEDUA
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713
TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Model Nl
KANTOR DESA/ KELUARAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: .... ........................... ..... ..... .
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama
. .... ........ ....... ..... .... ... ....... .. ..... ...
2 . Nomor Induk Kependudukan (NIK)
. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .. .. .. . .. .. .. ..
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
. .... ... ...... ........ .... ..... .. .... ...... ... ...
. ................................................
. ...... ... .... .. ... ... .. .. ...... .. ..... ... ..... ..
. ....... ...... ... ..... .... ..... ... ..... .... ... ...
. ........ ..... ... ..... ..... .... ... ... ..... .... ...
. ................. .... ..... .... ........... .... ...
J enis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke .....
b. Perempuan : Perawan, Janda
10. Nama Istri/ suami terdahulu
. ................................................
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias
. ...... .. .. .. .. .. ... ... ... .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. ..
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. . .. ... .. . .. .. .. .. .. ..
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
. ................................................
. ..... ......................... ..................
. .... ......... ...... ....... .... ....... ..... ... ...
. ............. ...... ..... .... ... ..... .... ..... ...
. .... ......... ..... ........ ......... .... .........
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............... , .... .....·······...... 20..
Kepala Desa / Lurah
*
*) nama terang
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 71 3 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N2
Perihal
: Permohonan kehendak perkawina n
.. .. .. ... .... ... .. ... 20 ...
Kepada yth,
Kepala KBRI / KJ RI/ KUA Kecamatan ...............
di ...............................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas
nama kami calon suami: ............................................................. dengan calon
istri: ............................................ pada hari ........... tanggal ...... ............ ...... ....... .
jam
bertempat
di
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Des a / Kelu ra h a n
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ...........................
8. ...........................
Demikia n permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri
dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal ... ...................
Yang menerima,
Kepala KUA/ Pe n gh u lu / PPN Luar Negeri
Wassalam,
Pemohon
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713
TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
...................., ...................... 20..
Calon Suami
Calon Istri
I
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PE NCATATAN PE RKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1 . Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Indu k Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. 1. Nama lengkap dan alias
2. Binti
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
adalah ayah dan ibu kandung dari:
1. Nama len gka p dan a lia s
2. Bin
3. Nomor Induk Kepe n d u d u ka n
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias
. ................................................
2. Bin
. ...... ... ... ... ... ..... ....... ... ... ... .... .....
3 . Nomor Induk Kependudukan
. ................. .... .. ........ .. .. .. .. ...... ...
4. Tempat dan tanggal lahir
. .............................. ......... ...... ...
5. Kewarganegaraan
. ..................... ... ...... ... .... .. ....... ..
6. Agama
. ......... ... ... ...... .......... ........ ....... ..
7. Pekerjaan
. ........... .............. ..... ...... ............
8. Ala m a t
. ... ... .. .... ....... ..... . .. .. .. . .... . ... ... .. ...
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
............ ... ....., ....... ............... 20..
Ayah
Ibu
EKTUR JENDERAL
BJNGAN MASYARAKAT ISLAMt
.
'
fl
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 71 3 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/ PE NOLAKAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK
Mod e l N5
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ... .. ... ... ......... ..... ..... ....
KAB UPATE N/ KOTA .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. ... .
Nomor
Lampiran
Perihal
... .. .. .. .. ... ... .. .. .. ... . 20 ..
: Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan perkawinan atau rujuk*)
Kepada yth,
Calon pengantin / Wali
di ...... .... ..... ....... .... .. ... .. ... ..
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan
pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara ....................................
dengan Saudari ................................................. diberitahukan sebagai berikut:
c::::J Perkawinan
dapat
dilaksanakan
dengan
melengkapi
persyaratan
C=:J Tidak
dapat
dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa
Demikian agar menjadi maklumi.
Wassalam,
Kep a la / Penghulu
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/ KOTA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor: ........ ......... ....... .. ...... ..... ... ..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan alias
.................................................
2. Bin/Binti
. ................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
.................................................
4. Ternpat dan tanggal lahir
.................................................
5. Kewarganegaraan
. .......... ..... ....... ........... ..... ..........
6. Agama
. ... ... ... ...... .. .... .... .... ... .... ... .. .... .. .
7. Pekerjaan
. ...... ......... .... ..... ... .... ..... ... ..... ....
8. Alamat
. ...... ........ .... ...... ....... ... .... ......... .
..' .............................................
Telah meninggal dunia pada tanggal . ........................................... .. .. .
Di
. ..... .... ... .... ... .. ... .... ..... ... ... ........ .
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias
. ................................................
2. Bin/Binti
. ....... ...... ......... ..... .... ....... ..... .... .
3. Nomor Induk Kependudukan
. ................................................
4. Tempat dan tanggal lahir
. ................................................
5. Kewarganegaraan
. ........... .......... ..... .. .... .... ...... ... .. .
6. Agama
. ... .... ...... ........ ... ... .. ...... .... ..... ... .
7. Pekerjaan
. ............. ..... ..... .... ........ .............
8. Alamat
. .... ........ ... ..... ......... .... ... ... ...... ...
......................................... .......
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya..
..............., ...................... 20..
Kepala Desa/ Lurah
.................. ..............**)
*) coret yang tidak perlu
**)nama terang
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN-FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7
KECAMATAN ... ........ ........ ..... ...... ... .
KABUPATEN/KOTA ...... ... ... .. .... .. .. .. .. .. .. ... .
Nomor
Lampiran
Perihal
..... ........................ 20..
: 1 (satu) berkas
: Rekomendasi perkawinan
Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan .......................
di
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang
Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/ perempuan:
Nama
. .......... ... ....... ........ ... ....... .... .......... ....................... ...
Bin/Binti
. .......... ..... .... ....... ...... .................... ........ .... ........... ...
Nomor lnduk Kependudukan
. .......... .......................................... ......................... .
Tempat dan tanggal lahir
. ............................................................... .............. .
Jenis Kelamin
. ......... .............. .......... ......... ....... ... ................ ......... .
Agama
. .............. ..... ....... ..... ............. ........................... ...... .
Kewarganegaraan
. .......... .................... .................. .............. ............... .
Pekerjaan
. ................... ...................... ........ ............. .......... ... .
Alamat
. ................. ...... ... ....................... ............. ............... .
················································
Nomor Paspor
. ······ ·············
Status Perkawinan
. ··········································································...
Akan melaksanakan
laki/ perempuan:
perkawinan di wilayah Saudara
Nama
Bin/ Binti
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
J enis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
Nomor Paspor
Status Perkawinan
dengan seorang Laki­
. ·············································································
. ·············································································
. ···········································································
. ····························································.·..·.·........
. ···········································································
. ··············································································
. ·······································································
. ···········································································
. ..............................................................................
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018
kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan .
Kep ala / Penghulu
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN
Model NB
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN
Nomor: ............ /11.09.01.01/ .......... / ............
Pada
hari
ini
tanggal
bulan
............................................. tahun ................................. bertempat di KBRI / KJRI KUA Kecamatan
........... .................. ........................ Kabupaten/Kota .................................................................... Provinsi
............................. ....... ........................
1.
Nama Cal on Suami
2.
Nama Calon Istri
3.
Nama Wali
4.
Rencana akad perkawinan :
a.
Har i / Tan ggal
telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap:
: ...................................................................................................... Masehi
.................. ......................................................
5.
.......... Hijriyah
b.
Waktu
c.
Tern pat akad perkawinan : .................................. ............................................ ....
Nama Petugas Pemeriksa
Jabatan
Tanda Tangan:
Calon suami
Calon istri
Wali Akad
Catatan:
Nomor
urut
pendaftaran/nomor
Provinsi.nomor
kecamatan.nomor kelurahandesa I bulan I tahun
Petugas Pemeriksa
kabupaten/ kota.Nomor
HASIL PEMERIKSAAN PERKAWINAN
I.
CALON SUAMI
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3.
4.
5.
6.
7.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
8. Alamat
9.
Orang tua / Ayah kandung
a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor lnduk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Orang tua / lbu kandung
a. Nama lengkap
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Tempat dan tanggal lahir
Nomor lnduk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agam<l
Pekerjaan
Alamat
11. Status
o
perkawinan
: ................................................... Ueja ka/ dud a/ beristri)
Jika duda
a. Nama bekas istri
b. Alamat
c. Bukti duda berupa
1) NamaAkta
2) I s ta n s i
2) Nomor
3) Tanggal
o
Jika beristri
a. Jumlah Istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan
e.Tanggalkeputusan
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
12. Perkawinan ke
13. Adakah nubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan:
a. Diasendiri ...................................................................................................... (ada/tidak ada)
: .... ............ ........... Jika ada, lstri ke ..........................
b. Bekas Istri
c. Istri / istri-istri
: ........................... Jika ada, Istri ke ..........................
14. Jika calon suami anggota TNI/Polri
a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
15. Jika calon suami WNA
a. Instansi pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pt:ngadilan Agama
b. Nomor
Tanggal surat
17. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin
b. Hubungan keluarga
c. Tanggal surat
III. CALON ISTRI
1. Nama lengkap
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tempat dan tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Alamat
9. Orang tua / Ayah kandung
a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Orang tua / Ibu kandung
a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor 1nduk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
11. Status sebelum perkawinan .............................................................................. (perawan/ Janda)
Jika ...
Jikajanda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa
1) NamaAkta
2) Instansi
3) Nomor
4) Tanggal
12. Perkawinan ke
13. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a. Calon suami
b. Bekas istri calon suami
c. Istri atau istri-istri calon suarni
14. Jika calon istri anggota TNI/Polri
a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
c. Tanggal surat
15. Jika calon istri WNA
a. Instansi pemberi keterangan
b. Nomor
c. Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 16 tahun
a. Izin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat
17. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama wali yang memberi izin
b. Hubungan keluarga
c. Tanggal surat
IV. WALI AKAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Status wali ........................................................................................................... (nasab/ hakim)
Hubungan wali
Sebab menjadi wali
Nama lengkap
Bin
Tempat dan tan ggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
V. WAKIL WALI AKAD
(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
. ...
..........................................................................
. ............... ................. ................... ...................... ......
................................................................................
7. Alamat ...
7. Alamat
8. Tanggal surat kuasa
9. Pejabat KUA yang mengesahkan
'+
VI. MASKAWIN
1. Berupa apa dan berapa
2. Pembayaran
VII. PERJANJIAN PERKAWINAN
1. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian
3. Nama Notaris
VIII. Petugas yang memeriksa :
1. Nama
2. Jabatan
3. KUA Kecamatan/KBRI/KJRI
5
Tanda Tangan:
Calon suami
Calon istri
Wali Akad
Petugas Pemeriksa
Catatan:
J ..
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR PENGUMUMAN PERKAWINAN
Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ..................................
KABUPATEN/ KOTA ... .. .... ..... ......... .... .......
PENGUMUMAN PERKAWINAN
Nomor pemeriksaan: ............ /11.09.01.01/ .......... / ............
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
Nama
Bin
. ....... ........ ...... ...... .... .. ...... .. .. .... ......
Nomor Induk Kependudukan
Ternpat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
: .....................................................
......................................................
. ....... ......... ..... ...... ... ..... .... ...... ... .....
......................................................
. .... ............ ..... ...... ..... ......... .... ... .....
. ....... ......... ........... .................. ........
2. CALON PENGANTIN WANITA
Nama
Bin
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
. ... ... .......... ......... ..... .... .. ... ........ .... ..
: ......... ...................... ..... ............ .....
. .....................................................
. ....... ..... ...... ...... ......... ....... ............ .
. .. .... ... ...... ....... ... ........ ...... ... ... .... ....
. ..... .... ......... .... ............ ..... ... ...........
. ...... ............. ..... ...... .... ..... ........ ......
3. WALi AKAD
Nasab/ Hakim
Sebab
Nama
......................................................
Bin
. .... ..... ......... .. ..... ..... ... .... ... ..... .. ... ...
Nomor Induk Kependudukan
Ternpat tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
: .................. ....... ..... .................. .....
. .....................................................
. .................. ......... ............ .......... ....
. ...... .... ..... ... ......... ...... ...... .... ....... ...
. .... ... ..... ...... ............... ...... ... ... ...... ..
. .... ..... ......... ......... ...... ...... ... ......... ..
4. HAR!, TANGGAL TEMPAT PERK.AWINAN
Hari
Tanggal
Tempat
. ......... ....... ..... ...... ... ....... ... .... .. ...... .
. ........ ....... ... ...... ... ... ...... ... ... .... ... ....
. ....... ..... .................. ..... .... ... .... ..... ..
Ke pa la / Penghulu
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR AKTA PERKAWINAN
Model AP
REPUBLIK INDONESIA
AKTA PERKAWINAN
Nomor Akta: ............ / .......... / ............. / .........
Nomor Pemeriksaan
: ............ / 11.09.o1. o1 / .......... / ............
Kecamatan
Ka b u pa ten / Kota
Provinsi
Perwakilan RI
Pasfoto Suam,
Pas foto lstri
4 x 6 cm
4 x 6 cm
AKTA...
Nomor Akta
AKTA PERKAWINAN
: ............ / .......... / ............. / .........
Pada hari ini .................... tanggal ....................... ................. ....... bulan ................................ tahun
. ...................................... Masehi, telah dilakukan pencatatan perkawinan sebagai
....................
berikut:
Pada hari ......................... tanggal ................................................. bulan ....... .................... ........
tahun ................................................ Masehi, bertepatan dengan tanggal ............................ bulan
............................ tahun ........................................................... Hijriyah, telah dilangsungkan akad
perkawinan antara:
I. SUAMI
1. Nam.a lengkap
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nomor lnduk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
8. Orang tua / Ayah kandung
a. Nam.a lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Peke,:-jaan
g. Alam.at
9. Orang tua / lbu kandung
a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alam.at
10. Status perkawinan.................................................................................. (.perjaka / duda/ beristri)
o Jika duda
a. Nam.a
b. Alamat
c. Bukti duda/ beristri berupa
1) Nama Akta
2) lnstansi
3) Nomor
4) Tanggal
o Jika beristri
a. Jumlah istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan
e. Tanggal keputusan
. ............................... ............................................... .
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
12. Perkawinan...
11. Perkawinan ke
12. Adakah Hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan:
a. Dia sendiri................................................................................................. (ada/ tidak ada)
: ............. Jika ada, bekas Is tri ke ................... ...... ... ..
b. Bekas istri
c. Istri / Istri -is tri
: .. ..... ... ... Jika ada, Istri ke ........................................
13. Jika suami anggota TNI/ Polri
a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
c. Tangga l surat
14. Jika suami WNA
a. Instansi pemberi izin
b. Nomor
c. Tanggal
15. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. lzin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin
b. Hubungan keluarga
c. Tanggal surat
II.
ISTRI
1. Nama lengkap
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewar ganegar aan
Agarna
Pekerjaan
Alamat
8. Orang tua / Ayah kandung
a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewa rga nega ra an
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
9. Ora ng tua / Ibu kandung
a. Na ma lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewargan ega ra an
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alam a t
10 . Status...
10. Status sebelum perkawinan ................................................................................. (perawan/ janda)
Jikajanda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa
1) Nama Akta
2)
3)
4)
Instansi
Nomor
Tanggal
(Jika janda lebih dari satu kali, data bekas suami lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
11. Perkawinan ke
. ........ ................... .......................... .........................
.
12. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a) Suami
. ................................................. ............................. .
b) Bekas istri suami
c) Istri atau istri-istri suami
13. Jika istri anggota TNI / Po lri
a) Pejabat pemberi izin
b) Nomor
c) Tanggal surat
14. Jika istri WNA
a) Instansi pemberi keterangan
b) Nomor
c) Tanggal surat
15. Jika belum mencapai umur 16 tahun
a) Izin Pengadilan
b) Nomor
c) Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a) Nama wali yang memberi izin
b) Hubungan keluarga
c) Tanggal surat
III. WALI AKAD
11. Status wali ................................................................................................................(nasab/ hakim)
12. Hubungan wali
13. Sebab menjadi wali
14. Nama lengkap
15. Bin
16. Nomor Induk Kependudukan
17. Tempat dan tanggal lahir
18. Kewarganegaraan
19. Agama
20. Pekerjaan
21. Alamat
IV. WAKIL...
IV. WAKIL WALi AKAD
(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
1. Nama lengkap
. ................ ........... ............................ ....... ........... ......
2. Nomor Induk Kependudukan
. ....... ...... .......... .......... ....... ......... ......... ............. ........
3. Tempat dan tanggal lahir
. ............. ................................ ..................................
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Tanggal surat kuasa
9. Pejabat KUA yang mengesahkan
V.
MAS KAWIN
1. Jenis dan jumlah
2. Pembayaran
: .......................................................... (tu.nail hutang)
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN
1. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian
3. Nama notaris
VII. TAKLIK TALAK
Pembacaan dan penandatanganan
taklik talak ....................................................................................................................(ya/ tidak)
VIII. WAKIL SUAMI
(Jika calon suami tidak hadir waktu. akad dilangsungkan, diisi data wakil suami):
1. Nama
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Norn , Induk Kependudukan (NIK)
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal surat kuasa
IX. SAKS! - SAKS!
1. a. Nama
b. Tempat dan tanggal lahir
I
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
2.a. Nama.. .
I
2. a. Nama
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
X. PETUGAS YANG MENGHADIRI AKAD
1. Nama
2. Jabatan
XI. TEMPAT PELAKSANMN AKAD
··························································· ·············································································
............................
......... ftulis alamat lenqkao oelaksanaan akad iika di luar kantor)
XII. PENCATATAN PERKAWINAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA
1.
Pengadilan Aga m a
. ...................
. .. .......... . .... . ........................................
.
2. Nomor dan tanggal putusan
Tanda tangan :
Suami
Istri
Wali Akad
Saksi I
Saksi II
Petugas yang Kepala KUA/
PPNLN
hadir
Catatan:
Akta Perkawinan ini dibuatkan kutipannya untuk masing-masing suami istri,
Model BN, seri huruJ- ........... nomor perforasi: ........................
·
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 71 3 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
Model BP
BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
MARRIAGE BOOK
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka
(maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan
kebaikanyang banyakpadanya." (QS. An-Nissa', 4:19).
Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan
antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah
warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang
suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do'a dari sahabat dan keluarga agar dapat
hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus
dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak
dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan,
serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua
mempelai. Amin Ya Rabbal 'Alamin.
Jakarta, ------2018 M
1440 H
Menteri Agama
Lukman Hakim Saifuddin
REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA
BUKU PE NCATATA N PERKAWINAN
MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
Kecamatan / District
Kabupaten / Kota /
Regency
I Municipality
Provinsi / Province
Perwakilan RI/
Indonesian Embassy
Pas foto Suami /
Pas foto Istri /
Husband
Plwtograph
Wife Photograph
2 x3 cm
2 x3 cm
SERI/ SERIES: XX
0000000
BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/ Number : ......... / .......... / .......... / ..........
Pada Hari/ On the Day
Tanggal, Bulan, Tahun /
Date, Month, Year
Bertepatan/ Or
Waktu/Time
: ...... ...... ......... ......... ...... ....... ............. ...... ............. ...... M/AC
: ...... ..... ....... ... ... ...... ..... .... ...... .. .... ........ ................... ... .... .. H
Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki:
There has been authenticated a covenant of marriage of a man:
1.
Nama/ Full Name
2. Bin/ Sonof
3. Tempat dan tanggal lahir /
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan /
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/ Occupation
8. Alamat / Address
9. Status / marital status
Dengan seorang wanita/ to a woman:
1. Nama/ Full Name
2. Binti/ Daughter of
3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/ Occupation
8. Alamat / Address
9. Status / marital status
Dengan wali akad/ with wedding guardian:
1. Nama/ Full Name
2. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
3. Nomor lnduk Kependudukan/
Personal Identity Number
4. Kewarganegaraan/
Nationality
5. Agama/ Religion
6. Pekerjaan/ Occupation
7. Alamat/ Address
Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*)
Dengan ...
Dengan mas kawin berupa/ With the dowry in term of:
····································
· ·····················································
·······································
·····
· ······································································
· ····························
·························
Tunai/hutang *) cash I indebted*)
·································20 ........
Isi sesuai dengan akta perkawinan
Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
KUA manager/Officer of Marriage Registration Office
NIP.
*) Ca ret yang tidak perlu / Delete as appropriate
3
SIGAT ...
SIGAT TA'LIQ
Pada
hari
Saya
tanggal
ini
................................................. bin ......................................... berjanji dengan sesungguh hati
bahwa
saya
akan
mempergauli isteri
saya
bernama ....................................................... binti
............ ....... ....................... dengan baik (mu'asyarah bil ma'ruf) menurut ajaran Isla m.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta'liq sebagai berikut:
Apabila saya:
1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Aga ma , maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri
saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah
talak saya satu kepadanya.
Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional untuk keperluan ibadah sosial.
· ·················
...............,. ························
Suami,
4
CATATAN .. .
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi
(Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
5
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
*
Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
CATATAN/ NOTE
* Perubahan nama
* Perjanjian
perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
6
DOA ...
DOA SESUDAH AKAD PERKAWIN AN
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang saleh, yang berbakti
kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai
di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.
MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,
T.t.d.
LUKMAN HAKIM SAIFUDDIN
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR KARTU PERKAWINAN
Model KP
LAMPIRAN XIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN P ERKAW INAN ATAU RUJUK
FORMULIR DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
Model DP
DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
MARRIAGE BOOK DUPLICATE
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINIST RY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak
menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai
sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang ban yak padanya." (QS. An-Nissa',
4:19).
Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian
hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga
yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian
perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang
tua, serta do'a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun,
harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Un da ng­
Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat
oleh Pegawai_ Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung
tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling
menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan
beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah
tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal 'Ala min .
Jakarta,
_
M
1440 H
Menteri Agama
Lukman Hakim Saifuddin
REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA
DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
Kecamatan/ District
Kabupaten/ Kota/
Regency/ Municipality
Provinsi/ Province
Perwakilan RI/
Indonesian Embassy
Pasfoto Suami /
Pasfoto Istri /
Husband Photograph
Wife Photograph
2 x 3 cm
2x3 cm
SERI/ SERIES: XX
0000000
1
n T TP T TVA'l'
DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN
DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/ Number. ... ..... . I ........../ .......... / ..........
Pada Hari/ On the Day
Tanggal, Bulan, Tahun /
Date, Month, Year
Bertepatan/ Or
Pukul/At
: ............................................. .................. ................. M/AC
: ............. ................ ........... ............................... ........ ........ H
Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki:
There has been authenticated a covenant of marriage of a man:
1. Nama/ Full Name
4. Bin/ Sonof
5. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/ Occupation
8. Alamat tempat tinggal /
Address
9. Status/ marital status
L>engan seorang wamta/ to a woman:
1. Nama/ Full Name
2. Binti/ Daughter of
3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Ke pen d ud u ka_n
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan / Occupation
8. Alamat tempat tinggal/
Address
9. Status/ marital status
Dengan wali akad/ with wedding guardian :
l. Nama/ Full Name
2. Tempat & tanggal lahir/
Place and date of birth
3. Nomor Induk Kependudukan
Personal Identity Number
3. Kewarganegaraan/
Nationality
4. Agama/ Religion
5. Pekerjaan/Occupation
6. Alamat/ Address
Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*)
2
Dengan ...
Dengan mas kawin berupa/ with the dowry in term of'
···················································································································································
............................................................................................................................
Tunai/hutang*) cash/indebted*)
Setelah akad perkawinan, suami membaca dan menandatangani Sighat Taklik ......... (Ya / Tida k *)/
After the covenant of marriage, husband to read and sign Sighat Taklik ........... (Yes/ No *)
································· 20.. ..... .
Isi sesuai dengan akta perkawinan
Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
KUA manager /Officer of Marriage Registration Office
NIP.
*) Coret yang tidak perlu/ Delete as appropriate
3
SIGAT ...
SIGAT TA'LIQ
Pada
hari
ini
tanggal
Saya
......... .......... ......................... ..... bin ......................................... berjanji dengan sesungguh hati
bahwa
saya
akan
mempergauli
isteri
saya
bernarna ..........................................................Binti
.......................................... dengan baik (mu'asyarah bil ma'ruf) menurut ajaran Islam.
Kepada isteri sa.ya tersebut saya menyatakan sigat ta'liq sebagai berikut:
1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
2. Tidak member nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan larnanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selarna 6 (enam) bulan atau lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterirna oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri
saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti kepada saya, jatuhlah
talak saya satu kepadanya.
Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial.
..... . . .. ....... .. . ' ........................... ......... ......
)
Suami,
ttd
4
CATATAN ...
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat
perkawinan
5
CATATAN ...
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
6
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan
nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan
DOA ...
DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN
y ".II
-: h
ii
·
- •y".II A- .J.\I, >\ -"_. 7u1.1.:.1i
x.Jlj
'½ I_,
WI
)Ulj
.
.J
I
.,,
-
Y.J
1, ,j
.ill
-
I
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang soleh, yang berbakti
kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai
di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.
-. . i
j
I
WI
j
.,,
Y.J
.
.ill
-
1, j,
.&I
j
"
lj
MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,
LUKMAN HAKIM SAIFUDDIN
fl
l
LAMPIRAN XIV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR PENDAFTARAN SURAT BUKTI PERKAWINAN WARGA NEGARA
INDONESIA DI LUAR NEGERI
Model PL
LEMBAR PENDAFTARAN SURAT BUKTI PERKAWINAN WARGA NEGARA
INDONESIA YANG DILANGSUNGKAN DI LUAR NEGERI
Nomor: ........ .... ......... ..............
A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : .........................................................
B. Tanggal, bulan, dan tahun perkawinan dilangsungkan: ....................................
C. Nomor bukti perkawinan
D. SUAMI
1. Nama
2. Bin
3.
Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6.
Agama
7.
Pekerjaan
8. Alamat
E. ISTRI
1. Nama
2. Binti
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
F. WALI AKAD
Status wali (Nasab atau hakim)
Sebab wali
1. Nama
2. Bin
3.
Nomor Indu k Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Warga Negara
6. Agama
7. Pekerjaan
. ....................................................
0
I
00000 000000000001 000000 0♦00 0♦ 00000 01 000 00 000 00000I 10
G. MAS KAWIN
....··································
..·.·..···
. .......·.········· ···..·.....········...........
H. PERJANJIAN PERKAWIN AN
. ····················.......·························
8. Alamat
I.
PENCATATAN PERKAWINAN DI KBRI / KJRI
1. Kantor pencatat
. ....................·.·.···········.........········
2. Nama PPN
. ........ ...... ...... ·······························..
3. Jabatan
o
♦
O
O
♦
♦
O
I
I
I
000
o
0
0
0
0
0
O
O
O
O
♦
O ♦
O
O
♦
O
O
000
000
oo
o ♦
O
O
♦
O
♦
♦
o o
o o o
oo
J. PENCATATAN PERKAWINAN DI NEGARA ASING
1. Kantor pencatat
2. Nama pejabat
3. Jabatan
. ·································.·.·........... .
. ························.................. .. ........ .
. ······················ ·· ··.... ........ .········ ······
K. TANDA TANGAN
SUAMI
Kcpala KUA
lSTRl
<·-
rJ
AMMADIYAH AMIN
If
LAMPIRAN XV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR BUKU AKTA RUJUK
Model Rl
REPUBLIK INDONESIA
BUKU AKTA RUJUK
KANTOR URUSAN AGAMA
Kecamatan
....················.................................... .
Kabu paten/ Kota
Provinsi
..........··················..................······........ ..
Tahun
Nomor dari
Sarnpai dengan
. ········......··············.·............................. .
Kepala
AKTA RUJUK
Nomor: ..... / .... / ..... / .........
Pada hari 1m ................... tanggal ...... Bulan .............................. tahun
telah dilakukan pencatatan ruiuk sebagai berikut:
I.
Telah dilaksanakan ikrar rujuk
................................................H
................................................M
Pada hari, tanggal, bulan dan
Tahun (hijrah, masehi)
II.
Yang merujuk
1. Nama dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Yang dirujuk
III.
1. Nama dan alias
2. Bin
3. I'!omor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Peneta pan cerai talak sebelumnya
1. Pengadilan Agama yang
menetapkan
2. Nomor dan tanggal akta cerai
J ika. rujuk dilakukan dihadapan
Pembantu PPN
1. Nama
2. Alamat
3. Nomor dan tanggal pencatatan
Pencatatan perkawinan sebelumnya
1. KUA Kecamatan
2. Tanggal dan Nomor akta
perkawinan
PPN yang mencatat rujuk
1. Nama
2. uabatan
Saksi-saksi
Saksi 1
1. Nama
2. Umur
1. Nama
2. Umur
3.
4.
5.
6.
3.
4.
5.
6.
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat
TANDA TANGAN
Yang merujuk
Yang dirujuk
Saksi 1
Saksi 2
Penghulu
Kep a la KUA Keca m a ta n
'IlII
P/
LAMPIRAN XVI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 7 1 3 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK
Model R2
/
"dan sua mi-su a min ya berhak merujuknya dalam masa menanti itu"
KUTIPAN AKTA RUJUK
Nomor: ...... I .... I ..... I ........
1. Telah dilaksanakan rujuk
pada hari
Tanggal
: .................. .. ... .. .. .. .. .... .. .. . M
.. . .. . ... .. . ..... . .. . ... .. . .. . .. . . .. .... H
2. Yang merujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Aga m a.
g. Pekerjaan
h. Alamat
3.
Yang dirujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Alamat
4.
Penetapan cerai talak sebelumnya
a. Pengadilan Agama yang menetapkan
b. Nomor
c. Tanggal penetapan
. ...·····················... ············.
....·············..·...············..·..
..................., .. . .................
20..
Kepala KUA Kecamatan
.......................................
LAMPIRAN XVII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK
Model R3
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ..................................
KABUPATEN/KOTA ... ... ... .. ..... ... ...... ...... .. .
Nomor
Lampiran
Perihal
... ························ 2.0.
: Pemberitahuan rujuk
Kepada yth,
Panitera Pengadilan Agama
......··································
di ... ... ...... ... .. ... ...... ... .. .. .. .. .
Assalamualaikum wr. wb.
Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang
bernama ......... ........................... .. yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama
..................................... sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama ............................... Dengan nomor : ................ ...... ..........
tanggal ...................... 20.., yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal ....
.................... 20.. dengan nomor Akta Rujuk ...... / ...... / ..... / .......
Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Perkawinan kepada
yang bersangkutan.
·················.·..·,................. 20..
Kepala KUA Kecamatan
I ,..,
LAMPIRAN XVIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR LAPORAN PERISTIWA PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model Ll
LAPORAN PERISTIWA PERKAWINAN ATAU RUJUK
KUA KECAMATAN .. ... . ... .. . .... . .. .. ...... .. .. .. .
BULAN .......................................... 2018
NO
Jumlah
Desa / Kelu ra h Perkawinan
an
Kantor
Luar
Kantor
Perkawinan
Cam puran
laki
wanita
Rujuk
1
2
3
dst
'\(;
D.l,REKTUR JENDERAL
fBIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM1
I
,,
¥ AMMADIYAH AMI";{
LAMPIRAN XIX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN
Model L2
LAPORAN USIA PENGANTIN
KUA KECAMATAN ... .... ......... ........ ..... ... ..
BULAN ... ...... ..... .................. .. 20..
NO
Desa /
Keluraha
n
Jumlah
Perkawina
n
Usia Pengantin
Laki-laki
- 19
19-21
21-30
Wanita
30 +
-16
16 -21
21-30
30 +
1
2
3
dst
LAPORAN PENDIDIKAN PENGANTIN
KUA KECAMATAN ... .... ........... ...... ... ..... ..
BULAN ................. ................. 20..
NO
Desa/
Keluraha
n
Jumlah
Perkawina
n
Pendidikan Pengantin
Laki-laki
Wanita
SD
SLTP
SLTA
S l - S3
SD
S LTP
SLTA
1
2
3
dst
ADIYAH AMI#
S 1- S 3
LAMPIRAN XX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713
TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR LAPORAN FORMULIR PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model L3
LAPORAN FORMULIR PERKAWINAN ATAU RUJUK
KUA KECAMATAN .... ...... .. ... ... .... ............
BULAN ....................................... 2018
No
1
2
3
4
5
Nama
Formulir
Model N ..
Model N ..
Modei N ..
Model N ..
Model N ..
Masuk
Kelu ar
Sisa
No. Porpor asi
Ket.
LAMPIRAN XXI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR LAPORAN PNBP PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model L4
LAPORAN PNBP PERKAWINAN ATAU RUJUK
KUA KECAMATAN ... ... ... ..... .... ... ... .. ....... .
BULAN ...................................... 2018
No
1
2
3
dst
Desa/Kel.
Jumlah
Perkawinan
Tanggal
Setor
Jumlah
Setor
Tanggal
Perkawinan
Penyetor
LAMPIRAN XXII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 71 3 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR LAPORAN KURSUS CALON PENGANTI
Mod el L5
LAPORAN KURSUS CALON PENGANTIN
KUA KECAMATAN ..................................
BULAN ...................................... 2018
No
1
2
3
dst
Desa/ Kelurahan
Jumlah
Perkawinan
Memiliki sertifikat Suscatin
wanita
Laki-laki