Corso Integrato di Medicina del Lavoro
5° anno, 2° semestre [ aa 2006 – 2007 ]
Prof. Plinio Carta
Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori
e di Fisiopatologia Respiratoria
Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro
Università degli Studi di Cagliari
• Mattina:
• Sera:
Policlinico Monserrato, Blocco G
Asse Didattico, 2° piano, stanza 21
tel 070 5109 6313
tel 070 675 4090
e-mail : cartapl@pacs.unica.it
1
14a Lezione
Rischi e Patologie da Rumore
Rischio da rumore (DLgs 277/91)
Esempi di livelli di intensità sonora dB (A)
Ambienti e lavorazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
O
10
30
40
80
110
120
130
140
180
Limite inferiore di udibilità
Lievissimo fruscio di foglie
Voce bisbigliata o sussurrata
Appartamento cittadino in zona centrale durante le ore diurne
Zona urbana con elevata circolazione di automezzi
Presse, magli
Perforatrici, martelli pneumatici, seghe circolari
Limite inferiore della sensazione di dolore
Motori di aviogetti, amplificatori alla potenza massima
Missili in partenza
PARAMETRI E INFORMAZIONI CHE DEVONO
ESSERE MESSI A DISPOSIZIONE DEL MEDICO
COMPETENTE
Organizza/ione del lavoro
(singolo lavoratore o gruppo omogeneo)
1. Individuazione delle postazioni di lavoro
mediante opportuna planimetria.
2. Modalità dì esposizione.
3. Tempi di lavoro per postazione.
4. Tempi complessivi di lavoro.
Sintesi valutazione del rischio (esposizione)
• Il livello personale di esposizione è calcolato sulle effettive
ore di lavoro prestate, compreso l'eventuale lavoro
straordinario, ed è riferita ad un tempo convenzionale di 8
ore giornaliere (40 ore settimanali).
• È indispensabile che per ogni lavoratore (o gruppo
omogeneo) sia redatta una tabella che contenga:
• 1. il punto di misura;
• 2. il livello equivalente del rumore nella postazione (LAeq)
• 3. il tempo di permanenza nella posizione (Ore e frazioni)
• 4. il calcolo del livello di esposizione personale (LEPD)
GLOSSARIO DEI TERMINI TECNICI
• Livello sonoro equivalente (continuo), LA Te
II "livello sonoro equivalente" di un dato suono o rumore variabile nel
tempo è il livello, espresso in dB(A), di un ipotetico rumore costante che,
se sostituito al rumore reale per lo stesso intervallo di tempo Te,
comporterebbe la stessa quantità totale di energia sonora.
• Esposizione quotidiana personale di un lavoratore al rumore, LEpd
L'esposizione quotidiana personale di un lavoratore è l'esposizione al
rumore, espressa in dB(A), misurata, calcolata e riferita ad 8 ore
giornaliere.
• Esposizione settimanale professionale di un lavoratore, LEPw
L'esposizione settimanale professionale di un lavoratore è la media dei
valori quotidiani LEpd, valutata sui giorni lavorativi della settimana, riferita
a 5 giorni lavorativi.
Livelli di esposizione
Per ogni postazione di lavoro:
LAeq = Livello equivalente continuo per singola operazione e/o complessivo
(dB(A)).
Livello di picco (dB) (se in presenza di rumori impulsivi).
Per ogni zona di lavoro (per segnaletica e perimetrazione):
LAeq = Livello equivalente continuo complessivo (dB(A)).
Elaborazione dati
Per ogni lavoratore o gruppo omogeneo di lavoratori:
1. Tempo dì esposizione.
2. LAeq = Livello equivalente continuo complessivo (dB(A)).
3. LEpd = Esposizione quotidiana personale (dB(A)).
Se l'organizzazione del lavoro presuppone livelli di esposizione personali non costanti:
4. LEPw = Esposizione settimanale professionale (dB(A))
Azioni nocive del rumore
Azioni aspecifiche
(extrauditive)
• apparato cardiocircolatorio
(ipertensione, ischemia miocardica)
• apparato digerente (ipercloridria,
azione spastica muscolatura liscia)
• apparato endocrino (aumentata
increzione di ormoni corticosteroidei)
• apparato neuropsichico ( ansia,
somatizzazioni, insonnia, stress)
IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO (1)
• La lesione acuta è generalmente monolaterale, in quanto la
testa funziona come schermo proteggendo l'orecchio
controlaterale
Il soggetto, subito dopo un trauma acustico di elevata
intensità (scoppio, esplosione, ecc.), accusa lacerante
dolore all'orecchio, senso di stordimento, ipoacusia fino
alla completa sordità con acufeni fischianti continui,
sensazione di orecchio pieno e frequentemente vertigini,
probabilmente a causa di un risentimento anche del
labirinto posteriore
All'esame otoscopico la membrana timpanica può apparire
solo congesta, oppure presentare rotture con fuoriuscita
di sangue
IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO (2)
• I disturbi tendono poi a regredire fino a raggiungere, nei
casi più fortunati, la completa "restituzio ad integrum":
(la lacerazione della membrana timpanica si cicatrizza perfettamente, le
strutture nervose riprendono la loro normale funzionalità, gli acufeni
regrediscono, l'udito torna normale)
• Spesso: postumi per danno delle strutture nervose
(persistono acufeni e deficit uditivi percettivi per le alte
frequenze)
• Possibili complicanze: processi infettivi con otite media
purulenta, che può a sua volta guarire o evolvere verso la
forma cronica.
Azioni nocive del rumore sull'uomo.
Azioni specifiche sull'apparato uditivo
• spostamenti temporanei della soglia uditiva
+ spostamenti permanenti della soglia uditiva
•
·
di tipo acuto
di tipo cronico
L’esposizione di un soggetto normoudente
ad un rumore di una certa entità
provoca
l’innalzamento della sua soglia uditiva
Quantificato come
differenza tra
soglia uditiva in condizioni di riposo acustico
e quella dopo stimolazione sonora
STS (spostamento temporaneo di soglia uditiva)
Si distinguono
due tipi principali di STS
1) STS2 (fatica uditiva fisiologica)
2) STS16 (fatica uditiva patologica)
in base alle diverse caratteristiche di
•
Durata
•
Entità
•
Sede
1) STS2 (fatica uditiva fisiologica)
si misura dopo 2 minuti dalla fine
della esposizione al rumore
ed ha durata di 16 h
Caratteristiche
•
L’ entità, a parità di stimolazione acustica, varia da soggetto a soggetto
(suscettibilità
individuale) ed è proporzionale all’ intensità del rumore e alla durata di
esposizione
•
Tono puro < 70 dB non produce alcun STS2
•
Tono puro di 80-90 dB produce STS2 solo su una frequenza uguale o
vicina a quella
del tono stimolante
•
Tono > 90dB produce STS2 su più frequenze ed è massima su quella di
mezzo
•
I Rumori industriali provocano STS2 massimo sulle freq. 3-4 kHz
A parità di intensità e durata
i toni a frequenza più elevata producono uno STS2 più marcato
Aumento soglia dopo 2 min di rumore (90 dB)
2) STS16 (fatica uditiva patologica)
Permane anche 16 h dopo la cessazione della stimolazione
acustica
STS2 e STS16
sono espressione di un esaurimento più o meno marcato
dei recettori acustici periferici
(apporto energetico insufficiente rispetto all’entità della
stimolazione)
un recupero completo
è possibile
solo
se l’esaurimento funzionale si mantiene entro certi limiti
Se l’esaurimento è eccessivo,
il tempo di recupero diventa molto lungo
e l’esposizione a rumore si ripete giorno dopo giorno,
non si può avere un completo recupero
Lo STS si trasforma lentamente in un
danno uditivo irreversibile (SPS)
SPS (spostamento permanente di soglia)
Ipoacusia da rumore
La misura dello STS prodotto da un certo tipo di rumore
e la conoscenza degli anni di esposizione
non permettono di prevedere lo SPS
Si può dire, però, che:
• uno STS2 di 20 dB
misurato dopo un turno di 8h
rappresenta una sicurezza per tutti
• uno STS2 di 30 dB
costituisce un rischio per i lavoratori più suscettibili
Organo del Corti
Organo del Corti
• II danno provocato da una stimolazione sonora
intensa e prolungata si manifesta
prevalentemente a carico delle strutture
nervose dell'organo del Corti.
• La gravita del danno è proporzionale alla
quantità d'energia sonora somministrata usando
un rumore continuo di livello costante, mentre
le lesioni appaiono mediamente più marcate per
rumori di tipo impulsivo
• Le prime strutture ad essere danneggiate sono
le cellule ciliate esterne: si osserva a questo
livello frammentazione e scomparsa delle cilia,
rottura della membrana cellulare e sostituzione
con cellule di sostegno.
• Le cellule ciliate interne in­ece rimangono
normali molto più a lungo: la loro lesione più
precoce è rappresentata dalla fusione delle cilia
in un'unica lamella
• Soprattutto per esposizioni a rumori di livello
costante si può parlare di un insufficiente
apporto energetico alle cellule ciliate, con
alterazioni croniche prima di tipo metabolicofunzionale e poi morfologiche;
• per i rumori impulsivi invece il danno è più
rapido con alterazioni morfologiche più precoci
• In particolare, se il rumore impulsivo supera il
livello critico di 130 dB di picco (valore
istantaneo), il danno a carico delle cellule ciliate
esterne è di tipo meccanico acuto, con rottura
delle cilia e impossibilità di recupero
La causalità del danno è definita da:
• livello di rumore;
• durata dell'esposizione;
• suscettibilità individuale al trauma acustico;
• tipo di rumore (di livello costante, continuo,
interrotto, impulsivo)
• In linea generale si può affermare che il
peggioramento della soglia uditiva non è lineare,
ma progredisce piuttosto rapidamente durante
i primi 10 anni di esposizione a rumore, rallenta
poi tra i 10 e i 30 anni, subendo
successivamente un'ulteriore impennata per il
sovrapporsi della presbiacusia.
• Ciò è probabilmente vero quando l'esposizione a
rumore rimane uguale per tutta la vita
lavorativa; quando però il soggetto è esposto a
livelli sonori che cambiano nel tempo,
ovviamente l'andamento temporale della soglia
cambia coerentemente con essi.
• Il risultato finale dovrebbe tuttavia essere lo
stesso, tenuto conto del principio della "uguale
quantità di energia".
• Secondo tale principio, infatti, il danno uditivo
da rumore è proporzionale alla quantità di
energia sonora che raggiunge la coclea
IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO CRONICO
• Insorgenza subdola e in genere inavvertita decorso in da quattro fasi:
prima fase: (primi 10-20 giorni di esposizione a rumore)
spesso acufeni alla fine del turno, accompagnati da sensazione di
"orecchio pieno", lieve cefalea, senso di fatica e intontimento
• seconda fase: (da pochi mesi a molti anni, a seconda del livello e del tempo di
esposizione e della predisposizione individuale)
sintomatologia soggettiva silente: qualche acufene e alterazioni
rilevabili solo mediante esame audiometrico
• terza fase: il soggetto si accorge che il suo udito non è più normale,
non sente più il ticchettio dell'orologio, non afferra tutte le battute della
conversazione soprattutto se si trova in ambiente non silenzioso,
deve alzare il volume della radio o della televisione ( recruitment )
• quarta fase: la sensazione di insufficienza uditiva è palese, ogni tipo
di comunicazione mediante segnali acustici è diffìcile o impossibile; in
particolare sono compromessi gli scambi verbali, con grave handicap
sociale
AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE
Lo scopo dell'audiometria tonale liminare è quello di
determinare le soglie uditive, per via aerea e per via
ossea, mediante l'invio al paziente di toni puri di
intensità o frequenza variabile.
L'esaminatore invia al paziente un tono puro e varia
l'intensità del suono, fino a quando l'esaminato lo
percepisce. La soglia uditiva è definita come il livello
minimo di intensità che il paziente può percepire.
• l'audiometria di conduzione aerea, effettuata grazie
all'utilizzo di cuffie: vengono fatti ascoltare i toni puri,
solitamente alle frequenze di 0.125,0.250, 0.5, 1, 2, 3, 4,
6 e 8 kHz
Lo scopo della ricerca della soglia per via aerea è di misurare la sensibilità di
tutto il sistema uditivo, dal canale uditivo esterno all'organo di Corti, fino
alle vie acustiche centrali
• l'audiometria di conduzione ossea, effettuata grazie
all'utilizzo di un vibratore posto sulla mastoide:
il rilevamento della soglia per via ossea è limitato alle
frequenze di 0.250, 0.5, 1, 3 e 4 kHz.
La ricerca della soglia per via ossea ha come scopo, invece, la stimolazione
del recettore periferico, superando i sistemi di trasmissione dell'orecchio
esterno e medio
Principali caratteristiche dei deficit uditivi.
IPOACUSIA TRASMISSIVA:
• Alterazioni membrana timpanica con catena ossicini
% Perdita uditiva uguale per tutte le frequenze
• Alterata la trasmissione per via aerea, conservala la via ossea
IPOACUSIA PERCETTIVA (rumore o altro)
• Sordità soprattutto per toni acuti (di solito massima a 4000 Hz)
• Alterala la trasmissione sia per via aerea che per via ossea
PRESBIACUSIA
• Progressiva diminuzione dell'udito: perdita di circa 0,5 dB all'anno dall'età di
circa 40 anni
• Caduta maggiore per gli 8000 Hz
• Alterate entrambe le vie (aerea e ossea)
Il danno uditivo da rumore si sviluppa secondo un modello
relativamente costante
All'inizio sono interessate le frequenze 3-4-6 kHz, quindi
il danno si estende a 2, 1 kHz e 500 Hz, con tendenza alla
risalita sugli 8 kHz.
Tracciato audiometrico molto caratteristico :
• deficit di tipo percettivo massimo sulle frequenze 4-6
kHz;
• bilaterale e simmetrico (salvo rare eccezioni è ammessa
una asimmetria massima di 15 dB);
• non evolutivo, una volta cessata l'esposizione al rumore;
• recruitment quasi sempre presente, raramente assente
nelle forme di vecchia data nelle quali al danno cocleare
si aggiunge anche quello retrococleare.
Metodi di Classificazione
delle soglie audiometriche
Metodo Merluzzi
Il reticolo della scheda audiometrica è stato suddiviso in 6 aree,
ciascuna delle quali è indicata da una lettera dell’alfabeto
A seconda delle zone attraversate dal tracciato audiometrico,
questo viene definito con un numero, da 0 a 7
Si distinguono 7 classi
•
Classe 0:
Tracciati normali.
è considerato normale un tracciato che presenta una soglia uditiva bilaterale
uguale o inferiore a 25 dB
•
Classi 1,2,3,4,5:
Tracciati che presentano deficit uditivo provocati dal rumore indicati, a
seconda della gravità, come ipoacusia da rumore di primo, secondo, terzo,
quarto e quinto grado
•
Classi 6,7 :
Si situano, indipendentemente dalla loro gravità, i tracciati che indicano
un deficit uditivo la cui patogenesi è rispettivamente mista, da rumore più
altra causa
o solo da causa diversa dal rumore
La progressione delle classi ricalca
il tipico andamento della ipoacusia da rumore,
ove primitivamente sono danneggiate le frequenze acute,
mentre le medio-basse sono interessate in tempi successivi.
Questa classificazione ha il pregio della semplicità e praticità
tuttavia
presenta il difetto oggettivo di essere piuttosto grossolana
Sono riuniti nella stessa classe
soggetti con condizioni di udito piuttosto diverse tra di loro.
In particolare, qualora tale classificazione sia impiegata su
popolazioni controllate periodicamente,
risulta poco sensibile
per la valutazione di un peggioramento uditivo.
Metodo Merluzzi – Pira - Bosio
Viene proposto un nuovo sistema di classificazione,
derivato dal precedente,
sempre in grado
di identificare il tipo di tracciato
in base ad una identificazione morfologica compatibile con le
caratteristiche tipiche del trauma acustico cronico,
ma in grado di superare gli aspetti più critici del metodo
precedente
( rischio di creare un gran numero di falsi positivi e/o negativi.)
Il metodo MPB dal nome dei tre autori Merluzzi, Pira, Bosio
è così caratterizzato:
il reticolo audiometrico è suddiviso in aree orizzontali
definite da intervalli di 20, 10, 15, 15 e 40 dB,
al fine di poter meglio identificare i
tracciati con alterazioni “borderline o “lievi””
Le classi di ipoacusia da rumore sono 13
™ Sono identificate 2 classi di normalità uditiva denominate:
• 0 (da -10 a 10 dB)
• 1a (da 15 a 25 dB)
al fine di identificare preventivamente situazioni ancora
comprese nella normalità ma suggestive di uno stato evolutivo
o di meiopragia d’organo
™ Sono indicate con numeri da 2 a 6 per indicare che
progressivamente le soglie per 4, 3, 2, 1 e 0,5 kHz vengono a
trovarsi oltre i 25 dB.
Ogni classe, ad eccezione della 6, è suddivisa in 3 sottoclassi a, b, c
per indicare gradi successivi di gravità
™ nella classe 7 sono raggruppati tutti i casi definiti come
ipoacusia non da rumore
™ nella classe 8 sono raccolti tutti i casi diagnosticati come
presbiacusia
™ nella classe 9 vengono collocati tutti i casi di deficit uditivo che
riconoscono una doppia eziologia, da rumore e da altra
causa
I soggetti che appartengono alla classe 2 hanno un danno molto limitato,
senza compromissione della comoda udibilità sociale, e,
solitamente,
senza la sensazione soggettiva di deficit.
Nelle classi superiori sono raccolti casi che presentano una difficoltà
crescente a comprendere la normale voce di conversazione.
Nelle classi 7, 8, 9 vengono riuniti soggetti con deficit uditivi di diversa
gravità.
La progressione numerica e quella alfabetica
ricalcano il tipico andamento della ipoacusia da rumore
rispecchiando la progressione del danno uditivo.
• CRITERI DIAGNOSTICI (due fasi):
1) diagnosi audiologica: prevede in maniera
prevalente competenze e strutture relative alla
Audiologia e alla Otorinolaringoiatria; la Medicina del
Lavoro può essere considerata sufficiente soltanto
nei casi più semplici.
• CRITERI DIAGNOSTICI (due fasi):
2) diagnosi eziologica: sono richieste competenze e conoscenze
tipiche della Medicina del Lavoro necessario per individuare un
rapporto di causalità tra le condizioni di udito e il rumore
lavorativo; per il chiarimento delle altre cause di danno sono
necessarie competenze di Audiologia e Otorinolarigoiatria.
Porre una diagnosi audiometrica di ipoacusia neurosensoriale non
costituisce in linea di massima un problema; più difficile è
formulare una diagnosi eziologica ed in particolare una diagnosi
di ipoacusia da rumore.
Il procedimento logico si avvale di due strumenti fondamentali:
l’anamnesi e la valutazione del rischio
L'anamnesi dovrà essere così articolata:
• anamnesi patologica generale: eventi patogeni passati o presenti
capaci di provocare lesioni uditive simili e quelle da rumore
(tifo, malaria, tubercolosi, uso di farmaci ototossici, traumi cranici,
traumi acustici acuti, intossicazioni professionali o da alcool,
affezioni febbrili molto intense nella prima infanzia, meningiti,
encefaliti, diabete, vasculopatie cerebrali, tossicosi endogene da
grave stato di insufficienza epatica e renale);
• anamnesi patologica specifica per indagare la patologia specifica
dell'apparato uditivo, analizzare l'insorgenza ed il decorso della
malattia
• anamnesi lavorativa per valutare l'entità dell'esposizione al rumore;
• anamnesi di esposizione extralavorativa uso di armi da fuoco,
pratica di sport rumorosi, discoteche, ascolto di musica in cuffia,
etc.;
• anamnesi di esposizione ad altre noxae otolesive quali le sostanze
ototossiche
• Nel caso di un soggetto portatore di un
deficit uditivo con le caratteristiche della
ipoacusia da rumore, dalla cui storia non
emerga alcuna causa che possa essere
considerata responsabile del danno uditivo
tranne l'aver lavorato per un certo numero di
anni in un reparto notoriamente rumoroso, è
più che logico e corretto fare diagnosi di
ipoacusia da rumore ed attribuire al rumore
dell'ambiente di lavoro la responsabilità della
lesione.
• Nel caso dell'esistenza di più noxae patogene il problema è più
complesso e perciò si possono realizzare diverse combinazioni:
• 1) esposizione al rumore per due periodi
diversi, presso due diverse fabbriche.
• Non è possibile stabilire con esattezza quanto
del danno sia da attribuire all'una e quanto
all'altra esposizione. È solo possibile in via
ipotetica
suddividere
la
responsabilità
proporzionalmente alla durata delle due
esposizioni ed al livello di rumorosità presente
2) Esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro ed a quello prodotto
dal fucile da caccia. (un consumo da 100 a 500 cartucce l'anno, può
provocare col tempo un deficit uditivo).
Tale deficit si manifesta nella grande maggioranza dei casi a carico
soprattutto dell'orecchio sinistro, in quanto questo risulta il più
colpito dall'onda di pressione sonora che uscendo dalla canna del
fucile si diffonde circolarmente. L'orecchio destro è colpito meno
direttamente, in quanto il capo, leggermente reclinato sulla spalla
destra e ruotato in senso orario, funge almeno in parte da schermo,
tutto ciò naturalmente nei destrimani, nei mancini dipende da come
viene ruo­tata la testa per prendere la mira.
È possibile pertanto nella maggior parte dei casi attribuire alla
pratica della caccia l'eventuale maggior deficit riscontrabile a carico
dell'orecchio sinistro
3) esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro e trauma
cranico.
I deficit uditivi da trauma cranico, salvo casi
particolarmente gravi, sono solitamente monolaterali,
pertanto è possibile attribuire ad essi le eventuali
asimmetrie riscontrabili
4)
esposizione
presbiacusia.
al
rumore
dell'ambiente
di
lavoro
e
In questo caso è necessario confrontare il valore di soglia
misurato con il valore di soglia atteso per un soggetto di
pari sesso ed età, ma non esposto al rumore (percentili
della distribuzione nella popolazione di riferimento)
Fattori di rischio e/o condizioni
aggravanti
il danno acustico da rumore
Aspetti medico-legali
Obblighi per il medico competente
• DENUNCIA
• REFERTO
• CERTIFICAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE
La recente emanazione del
Decreto 27 aprile 2004 (G.U. 10 giugno 2004)
ha di fatto portato ad avere un elenco di malattie ad
• elevata probabilità
• limitata probabilità
• possibile origine lavorativa
Questo elenco,
previsto dall’art. 10 del D.Lgs. 38/2000,
ha uno scopo ben preciso, quello di elencare le
patologie
“da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle
tabelle delle malattie
professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico”.
Tale patologia dà diritto al
trattamento assistenziale
e pensionistico
previsto dalla legge
qualora insorga in lavoratori
addetti a determinate lavorazioni
(Industria e Agricoltura)
Suggerimento:
procedere a denuncia in presenza di ipoacusia da rumore a
partire da:
• classe 2 della classificazione Merluzzi
• classe 3b per la classificazione MPB.
Indebolimento permanente dell’organo dell’udito
La lesione è caratterizzata dalla distruzione di un gruppo di cellule ciliate,
ma anche da un complesso sovvertimento della micromeccanica cocleare
con conseguente
alterazione di alcune importanti funzioni difficilmente misurabili, quali:
• Discriminazione in altezza dei suoni
• Discriminazione in intensità
• Individuazione della provenienza dei suoni
Piccoli deficit tonali, solo per le alte frequenze, si possono accompagnare :
• Ad una riduzione complessiva della funzione uditiva
• Ad una sensazione soggettiva di insufficienza uditiva
Da un punto di vista medico si può affermare che le
prestazioni funzionali dell’apparato uditivo
risultano alterate
prendendo in considerazione
perdita media per le frequenze di 1, 2, 4 kHz
di deficit compreso tra 15 e 30 dB
(valore medio fissato intorno ai 22 dB)
in questo caso si può parlare di
Indebolimento permanente della funzione uditiva
Costituzione
di un coordinamento di Audiologia Forense
nel 1991
Propone di considerare penalmente apprezzabili
quelle ipoacusie da rumore che presentano
una caduta della soglia uditiva > 100 dB
come media delle somme per le due orecchie alle frequenze 1-23-4 kHz
Nella valutazione del danno
la maggior parte degli autori,
nella scelta delle frequenze e il peso da attribuire ad esse,
fanno riferimento al valore sociale della funzione uditiva
(importanza per la comprensione della voce di conversazione)
prendendo in considerazione,
anche in funzione dei progressi nella conoscenza della fisiologia
dell’apparato uditivo,
non solo le Fq. 0.5, 1, 2 kHz ma anche le 3 e 4 kHz
Valore di soglia corrispondente a 0% di invalidità
Si è concordi
nel non far coincidere lo “0” audiometrico con tale valore
e le proposte variano da 10 a 25 dB
questo perché si ha:
1. Variabilità della risposta all’audiometria tonale
con una incertezza della soglia valutata in +/- 10 dB
2. Constatazione che piccole perdite uditive, sino a 25 dB,
possono ancora essere considerate normali in quanto
non incidono in maniera sostanziale sulla comprensione
della voce di conversazione
Tabelle di valutazione
Adozione di tabella valutativa unica
concordata tra INAIL e parti sociali
(circolare INAIL n°17 del31/3/92), aggiornata nel 1994
Ultimo sistema di valutazione
utilizzato per l’ipoacusia da rumore in ambito assicurativo INAIL
prima delle variazioni apportate dal D. Lgs 38/00
Si avvale dei valori della soglia audiometrica
misurati alle freq. 0.5-1-2-3-4 kHz
e muove da 2 presupposti:
1.
La valutazione della ridotta attitudine al lavoro è
considerata a partire, per ciascuna delle freq. indicate, da
25 dB
2.
Al di sopra dei 70 dB di innalzamento di soglia pantonale
la funzione uditiva è considerata interamente perduta
Il valore percentuale del danno
è attribuito in misura variabile, a seconda delle diverse freq.,
con maggiore incremento per quelle medio-gravi (0.5-1-2 kHz)
rispetto a quelle acute (3-4 kHz)
Consente di evidenziare meglio
le ipoacusie di gravità media e medio-grave
Partendo dal tracciato audiometrico si entra nella tabella
e si rileva, per ogni freq., il corrispettivo valore
Somma dei valori di tutte le frequenze
separatamente per orecchio dx e sx
Si applicano le formule riportate:
Valutazione della percentuale di danno biologico
si fa riferimento alle tabelle di indennizzo
riportate nel D.M. 12/07/00
In particolare il danno biologico,
per le ipoacusie professionali,
viene valutato nella misura del:
• 50% per la sordità completa bilaterale
• 12% per quella monolaterale senza alcuna distinzione per
l’industria e l’agricoltura
A riguardo è stata proposta
la Tabella elaborata da Marello (1996)
che prende in considerazione le frequenze 0.5,1-2-3-4-Hz
e in cui vengono indicate diverse percentuali di deficit,
ponderate per ogni singola frequenza
In tutti i casi di perdita uditiva bilaterale
la percentuale di danno si ricava
calcolando la perdita di funzionalità uditiva per ogni orecchio
ed applicando la seguente formula
•
Danno biologico =(orecchio migliore x 4 )+(orecchio peggiore ) x 0.50
5
Nel caso di deficit uditivo monolaterale
si sommano
i valori corrispondenti alla perdita in decibel per ogni frequenza
• Danno biologico = (orecchio peggiore) x 0.12
• Il primo certificato medico, che può essere redatto su
ricettario personale o preferibilmente sull'apposito modulo
fornito dall'INAIL deve essere consegnato al paziente
stesso che avvierà la pratica di denuncia di malattia
professionale.
• Al riguardo il DPR 13 aprile 1994 n. 336 contiene la "Nuova
Tabella delle Malattie Professionali" nell'industria e
nell'agricoltura a modifica e integrazione degli allegati n. 4 e
5 del DPR n. 1124/1965. "L'ipoacusia o sordità da
rumore" da diritto al trattamento assistenziale e
pensionistico previsto dalla legge qualora insorga in
lavoratori addetti a determinate lavorazioni che sono
elencate ai punti 50 e 26 (rispettivamente per l'industria e
per l'agricoltura) della sopraddetta tabella, con un periodo
massimo di indennizzabilità di 4 anni dalla cessazione del
lavoro a rischio
Gazzetta Ufficiale N. 124 del 30 Maggio 2006
DECRETO LEGISLATIVO 10 aprile 2006, n.195
Attuazione della direttiva 2003/10/CE relativa
all'esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli
agenti fisici (rumore).
Art. 5.
Abrogazioni
A decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto sono
abrogate le disposizioni di cui al Capo IV del decreto legislativo 15 agosto
1991, n. 277, e, limitatamente al danno uditivo, non si applica l'articolo 24
(Rumori e Scuotimenti) del decreto del Presidente della Repubblica 19
marzo 1956, n. 303;
La voce «Rumori» nella Tabella allegata allo stesso decreto
n.303 del 1956 e' soppressa. (Tabella delle lavorazioni per le quali vige
l’obbligo delle visite mediche preventive e periodiche)
Art. 2.
Inserimento del titolo V-bis nel decreto legislativo n. 626 del 1994
1. Dopo il Titolo V del decreto legislativo n. 626 del 1994, e‘
inserito il seguente:
Titolo V-bis
PROTEZIONE DA AGENTI FISICI
Capo I
Disposizioni generali
Art. 49-bis.
Campo di applicazione
1. Il presente titolo determina i requisiti minimi per la protezione dei
lavoratori contro i rischi per la salute e la sicurezza derivanti
dall'esposizione al rumore durante il lavoro e in particolare per l'udito.
Art. 49-ter.
Definizioni
1. Ai fini del presente titolo si intende per:
a)
Pressione acustica di picco (ppeak):
valore massimo della pressione acustica istantanea ponderata in
frequenza «C»
b)
Livello di esposizione giornaliera al rumore (LEX,8h):
[dB(A) riferito a 20 (micro)gPa]:
Valore medio, ponderato in funzione del tempo, dei livelli di
esposizione al rumore per una giornata lavorativa nominale di otto
ore, definito dalla norma internazionale ISO 1999: 1990 punto 3.6.
Si riferisce a tutti i rumori sul lavoro, incluso il rumore impulsivo;
c)
Livello di esposizione settimanale al rumore (LEX,8h):
Valore medio, ponderato in funzione del tempo, dei livelli di
esposizione giornaliera al rumore per una settimana nominale di cinque
giornate lavorative di otto ore, definito dalla norma
internazionale ISO 1999:1990 punto 3.6, nota 2.
Art. 49-quater
Valori limite di esposizione e valori di azione
1. I valori limite di esposizione e i valori di azione, in relazione al livello di
esposizione giornaliera al rumore e alla pressione acustica di picco,
sono fissati a:
a)
Valori limite di esposizione:
rispettivamente LEX,8h= 87 dB(A) e
ppeak= 200 Pa (140 dB(C) riferito a 20 (micro)Pa);
b)
Valori superiori di azione:
rispettivamente LEX,8h= 85 dB(A) e
ppeak= 140 Pa (137 dB(C) riferito a 20 (micro)Pa);
c)
Valori inferiori di azione:
rispettivamente LEX,8h= 80 dB(A) e
ppeak= 112 Pa (135 dB(C) riferito a 20 (micro)Pa).
2.
Laddove a causa delle caratteristiche intrinseche della
attivita‘ lavorativa l'esposizione giornaliera al rumore varia
significativamente, da una giornata di lavoro all'altra,
e' possibile sostituire, ai fini dell'applicazione dei valori
limite di esposizione e dei valori di azione, il livello di
esposizione giornaliera al rumore con il Livello di
Esposizione Settimanale a condizione che:
•
il livello di esposizione settimanale al rumore, come
dimostrato da un controllo idoneo, non ecceda il valore
limite di esposizione di 87 dB(A)
•
siano adottate le adeguate misure per ridurre al minimo i
rischi associati a tali attivita'
Prevenzione tecnica e Protezione individuale
>85 <87 dBA
>87 dBA
PREVENZIONE DEI DANNI UDITIVI PER
ESPOSIZIONI SUPERIORI A LEpd 87 dBA
In questi casi, se dovessimo applicare alla lettera lo
spirito del D.Lgs 626/94 al fine di evitare l'insorgenza di
una probabile patologia dovremmo giudicare tutti non
idonei.
Questo comportamento logico non ci è consentito dalle circostanze
Per tutti la idoneità deve essere subordinata alla
utilizzazione dei protettori uditivi personali per cui una
impossibilità del loro uso deve essere considerata causa
di non idoneità.
DPI
Classificazione
• Inserti
• Cuffie
• Archetti
• Caschi
• Attenuano la potenza dell’energia sonora
trasmessa all’apparato uditivo
• Agiscono essenzialmente per via aerea e, per motivi fisiologici,
l’attenuazione non può superare i 50 dB
• Soltanto i caschi, agendo per via ossea,
consentono una riduzione superiore di circa 10 dB
Inserti riutilizzabili (introdotti nel condotto uditivo esterno)
in plastica, gomma, resine e silicone
•
•
•
Consentono un’attenuazione da -15 a 20 dB a seconda del tipo
Possono essere usati in combinazione ad altri mezzi personali di
protezione (caschi,cuffie) aumentando l’attenuazione
Se non correttamente conservati possono comportare problemi igienici
Inserti monouso costituiti
da una particolare sostanza detta “lanapiuma”
•
Attenuazione da -10 a 20 dB
Inserti riutilizzabili sagomabili costituiti
da schiuma di polimero
•
Attenuazione da -15 a 20 dB
Cuffie
• L’attenuazione globale, a seconda del modello, varia da 20 a
40 dB
• Possono essere usati in associazione ad altri mezzi protettivi,
come ad esempio gli inserti, aumentando l’attenuazione
• Non danno problemi igienico-sanitari
• Tutti i tipi di cuffia vengono utilizzati per la difesa contro rumori
il cui livello di pressione sonora non superi i 125 dB.
• Vengono impiegate in quelle lavorazioni o mansioni che non
prevedono uno stazionamento continuo nell’ambiente rumoroso
per la più comoda indossabilità e per la minore tollerabilità
Archetti
• Attenuazione da -10 a 15 dB
• Indicati quando l’esposizione al rumore non è continuativa
Caschi
(in vetroresina, plastica, a.b.s.,
lega metallica e isolanti di vario genere)
• Utilizzati per proteggere tutto il cranio e non solo le orecchie
• Attenuazione globale fino a 50 dB
• Attenuano anche il rumore per via ossea
• Utilizzati per intensità di rumore fino a 135 dB e per periodi
limitati
Caratteristiche dei DPI
1. Attenuazione sonora
•
Devono consentire una effettiva diminuzione dell’energia sonora che giunge
alle strutture recettive cocleari almeno al di sotto del livello massimo di
rumorosità consentito dalle leggi o normative nazionali
•
Importante non scegliere protettori che forniscano un’attenuazione
eccessivamente elevata, rispetto alle esigenze, poiché tali dispositivi
possono causare difficoltà di
comunicazione
2. Comfort e caratteristiche dei materiali costitutivi
•
Garantire innocuità del prodotto: le lamentele che con maggior frequenza
vengono presentate sono: difficoltà a percepire i suoni, sensazione di
isolamento, dolore in regione circumaurale, sudorazione del padiglione
auricolare, irritazione del condotto uditivo
3. Compatibilità con altri dpi
4. Marcatura di certificazione CE
Criteri di scelta dei Dpi
1. Ambiente di lavoro: ad ex intenso lavoro fisico e temperature ambiente e/o
umidità elevate possono causare intensa sudorazione sotto le cuffie Æ
preferibile usare inserti auricolari
2. Attività lavorative: attività che comportano esposizioni a rumore ripetute
e di breve durata orientano, ad ex, la scelta sulle cuffie e sugli inserti con
archetto poiché sono più veloci e facili da indossare
3. Patologie d’organo: orientano la scelta del protettore auricolare o ne
determinano l’inidoneità all’uso
4. Condizioni uditive dei soggetti da proteggere
La protezione deve avere
capacità di attenuazione sonora selettiva
per le frequenze del rumore da cui è necessario proteggersi (alte frequenze)
consentendo la percezione delle frequenze interessate alla voce parlata
così da non impedire le comunicazioni verbali
Variabili che influenzano la scelta dei
protettori acustici
IDONEITA’
Il Medico Competente,
per ciascun lavoratore,
al termine della visita preventiva e periodica,
deve formulare un giudizio di idoneità
(possesso di uno stato di salute tale da non aver nocumento
nello svolgimento di quel compito lavorativo)
Il controllo sanitario ha l’obiettivo
di evidenziare i soggetti che
a seguito di un’esposizione a rumore > 85 dB
andranno incontro ad un danno uditivo
o a una patologia extrauditiva
Il giudizio di idoneità
• Secondo i D.Lgs 277/91 e 626/94, il medico competente
al termine della visita preventiva e periodica, deve per
ciascun lavoratore, formulare un giudizio di idoneità.
(per idoneità non si intende la capacità, la possibilità o la
predisposizione a svolgere un determinato lavoro, quanto
il possesso di un determinato stato di salute tale da non
avere nocumento nello svolgimento di quel compito
lavorativo)
• Il controllo sanitario ha l'obiettivo pertanto di
evidenziare i soggetti che a seguito di una esposizione a
rumore di 85-90 LEpd andranno incontro ad un danno
uditivo o a una patologia extrauditiva.
Prevenzione dei danni uditivi
in occasione della visita preventiva
In occasione della visita preventiva
si possono realizzare due evenienze:
1.
2.
Pz con udito normale
Pz con udito patologico
Udito normale
Non esiste allo stato attuale alcun test audiologico che ci
consenta di riconoscere con certezza i soggetti
predisposti al trauma acustico.
In passato era stato ipotizzato che lo Spostamento
Temporaneo della Soglia uditiva (STS) fosse predittivo
dello Spostamento Permanente della Soglia (SPS) per cui
furono utilizzati test di affaticamento uditivo che però
alla prova dei fatti risultarono del tutto imprecisi,
infatti ciò che sarebbe utile misurare non è tanto la
entità della fatica uditiva quanto le modalità del
recupero della stessa. Tale misura è di difficile
attuazione
Udito normale
Tutti i soggetti con udito "normale" alla audiometria
tonale, devono essere considerati idonei alle mansioni
che comportano un rischio da rumore di 85-90 LEpd
ad eccezione degli operati di stapedectomia per
otosclerosi
La presenza di una protesi di staffa, anche se corregge
perfettamente il deficit uditivo, modifica la meccanica
dell'orecchio medio per cui il trasferimento del contenuto
energetico acustico all'orecchio interno è modificato e sono
alterati alcuni meccanismi di difesa, per cui in questa situazione
anche singoli rumori impulsi­vi possono provocare danni
irreparabili
• Una
patologia trasmissiva
interessamento delle strutture
considerata protettiva rispetto
quanto riduce la quantità di
raggiunge la coclea.
pura,
senza
alcun
cocleari deve essere
al trauma acustico in
energia sonora che
• Tuttavia qualora tale patologia abbia interessato i
meccanismi che stanno alla base dei riflessi dello
stapedio e del tensore del timpano, l'effetto protettivo
che talvolta si realizzerà in presenza di rumore di tipo
impulsivo sarà assente, per cui si potrà avere una
predisposizione al trauma.
Una patologia mista, trasmissiva e percettiva da
sofferenza a livello cocleare può predisporre al trauma
sonoro nei casi in cui si può ipotizzare che la coclea,
danneggiata dalla stessa noxa responsabile del danno
trasmissivo quale per esempio le sostanze presenti nel
focolaio otitico, sia più sensibile al rumore.
Patologia
Predispone
otite cronica labirintizzata
si
otosclerosi labirintizzata
no/si
esiti di intervento di otite cronica
no/si
Una patologia percettiva può predisporre al trauma acustico qualora
il danno sia a sede cocleare in quanto, in questo caso, il rumore
agisce su un organo già danneggiato mentre è meno probabile che
ciò si realizzi quando la lesione interessa il nervo
Una evenienza per contro molto più frequente è
quella di un lavoratore che presenta una
ipoacusia da rumore.
Non è assolutamente sufficiente questo
riscontro per esprimere un giudizio di non
idoneità in quanto non è scontato che debba
subire ulteriori marcati peggioramenti.
Per poter dare una risposta è necessario
conoscere la entità della esposizione a rumore
subita sino a quel momento e quella a cui andrà
incontro per il futuro
Non è sufficiente
riscontrare in un lavoratore ipoacusia da rumore per esprimere
giudizio di non idoneità
Non è scontato debba subire ulteriori peggioramenti
(i recettori sono già stati distrutti dal rumore e un rumore meno intenso
si può ipotizzare non sia in grado di danneggiare ulteriormente
una coclea già lesa)
E’ necessario conoscere, quindi, la entità della esposizione
a rumore subita sino a quel momento
e quella a cui andrà incontro per il futuro.
Prevenzione dei danni uditivi
in occasione delle visite periodiche
Necessario
ridurre al minimo i giudizi di non idoneità
perché
risulta difficile
ottenere un cambiamento del posto di lavoro di un
ipoacusico
Si può subordinare la idoneità all’uso dei DPI
Non è possibile
per quei lavoratori per i quali
la protezione
è incompatibile con lo svolgimento del lavoro
(ad ex lavoratori con ipoacusie neurosensoriali di grado medio che operano in
situazioni che richiedono una certa funzione uditiva per il controllo dei
macchinari e/o la percezione di segnali acustici di pericolo)
Prevenzione dei danni uditivi
per esposizioni > a 87dBA
La idoneità è subordinata
alla utilizzazione dei protettori uditivi personali
per cui
una impossibilità del loro uso
deve essere considerata causa di non idoneità
FINE
a
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