RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung Kab. Lebak
Telp. (0252) 201313 - 201315
Ruang
:
Bulan / Tahun
:
Tanggal MRS
:
Diagnosa
:
Hari ke
Tanggal
VAP
IVAC
VAC
Intubation Date
Extubation Date
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed ≥ 30°
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis
Beri tanda "√" bila
dilakukan, tanda "-"
bila tidak dilakukan.
Ventilator Bundle Prevention Cheklist
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%)
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian
stabil atau turun (disebut periode stabil)
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau
FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada
TEMPERATUR
36°C - 38°C
>38°C
<36°C
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3
3
≥12000/mm
3
≤4000/mm
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN
Nama Ab1 : ………………….
Nama Ab2 : ………………….
Nama Ab3 : ………………….
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen
Ada, purulent
Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida)
Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida
5
Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah ≥10
Total Score
Keterangan :
Bila Score ≥3, curiga VAP.
VAC: Ventilator Associated Condition
SKOR
1
Petunjuk : Isi pada kolom yang sesuai dengan tanda check list ( √ )
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
(hari)
KETR
0
1
0
1
1
0
1
1
Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan
0
1
0
1
1
Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan.
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator.
Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia
Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.
denominator penghitungan.
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013)
Formulir Monitoring Pasien dengan Ventilator
7
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala
IVAC: Infection-related Ventilator-Associated
Complication
No Rekam Medis :…………………………………………….
Nama Pasien
:…………………………………………… ( L / P )
Tanggal Lahir
:……………………………………………
FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR ( VAP )
Formula penghitungan angka kejadian VAP :
Jumlah psn dgn VAP
x 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator
Dibuat oleh,
Mengetahui ,
IPCLN
Head Nurse/ICN-Incharge
RM.02.66.10.17