I. II. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. SD Tanggal Lahir : 10 Desember 1981 Usia : 35 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku : Jawa Status : Menikah Pekerjaan : Kuli Angkat Pendidikan : SMK Alamat : Magersari, Magelang RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis diperoleh dari: Nama : Tn. BS Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Laki-aki Pekerjaan : Swasta Alamat : Magersari, Magelang Status Pernikahan : Menikah Hubungan : Kakak kandung pasien Nama : Ny. T Umur : 34 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Karyawan Alamat : Magersari, Magelang Status Pernikahan : Menikah Hubungan : Istri pasien Alloanamnsis dan autoanamnesis dilakukan pada tanggal 23 dan 25 Juli 2016 A. Keluhan Utama Pasien datang ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang karena pasienbingung dan putus asa. B. Riwayat Penyakit Sekarang Alloanamnesis: Pasien dibawa ke RSJ Magelalng karena bingung dan putus asa. Keadaan ini dialami pasien kurang lebih 1 minggu terakhir. Pasien di bawa ke instalasi gawat darurat Soerojo Magelang atas paksaan dari pihak sektor kepolisian setempat, karena pasien telah membuat kegaduhan di salah satu bank. Pihak polisi meragukan kondisi jiwa pasien, dikarenakan saat pasien di wawancarai pasien hanya diam dan terkesan bingung. Menurut kakak pasien, akhir-akhir ini sering sekali bingung dan mudah putus asa. Pasien belum pernah berobat untuk mengatasi gejala ini. Hal ini dikarenakan pasien bingung memikirkan dimana dia harus mencari uang untuk membayar biaya pengobatan anaknya yang sedang sakit kurang lebih 1 bulan terakhir ini. Kakak pasien mengatakan seminggu terakhir ini pasien mudah lelah setelah pulang kerja. Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan ataupun kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari. Sesampainya di rumah, pasien masih dapat bercengkrama dengan anak dan keponakan lainnya. Kakak pasien tidak mengetahui jika adiknya telah berbuat kegaduhan di salah satu bank yang membuat keresahan bagi orang lain. Kakak pasien baru mengetahui peristiwa tersebut, setelah pihak polisi menelepon keluarga pasien. Istri pasien mengatakan seminggu yang lalu pasien berbeda dengan sebelumnya, hanya melamun dan menjadi sangat pendiam. Dua hari sebelumya keadaan makin memburuk, setelah pasien di datangi penagih hutang. Dan istri baru mengetahui pasien memiliki hutang yang sangat banyak ke beberapa orang, salah satunya hutang karena taruhan judi bola. Mengenai hal tersebut istri baru mengetahuinya, karena suaminya selama ini selalu tertutup, jika ada masalah pasien hanya memendam sendiri dan tidak menceritakan masalahnya kepada sang istri. . Autoanamnesis dilakukan : Menurut pasien, pada hari sabtu pagi pasien pergi keluar rumah dengan membawa uang sedikit untuk naik angkot tanpa tujuan yang pasti. Pasien pergi sendirian tanpa ditemani siapapun. Sekian lama berpikir dan semakin membuat putus asa, akhirnya pasien memutuskan untuk pergi ke sebuah bank milik pemerintah untuk meminjam uang. Sesampainya di bank tersebut, pasien memaksa untuk masuk ke dalam bank tersebut. padahal saat itu bank dalam kondisi tidak melayani transaksi karena hari libur. Setelah masuk ke dalam bank, pasien menulis nominal uang di lembar transaksi penarikan. Kemudian pasien menuju teller dan menyerahkan lembar tersebut. Tetapi pihak teller tidak dapat menerima transaksi tersebut dikarenakan pasien tidak memliki rekening tabungan di bank dan tidak ada pelayanan saat hari libur. Pasien langsung membuat kegaduhan dengan cara menampar pihak teller bank itu. Tetapi tindakan tersebut dihalangi oleh pihak satpam yang sedang bertugas di bank itu. Akhirnya pasien dipaksa untuk keluar dan di pukul oleh beberapa satpam dan polisi yang telah siap. Pasien mengatakan dirinya terpaksa melakukan hal ini karena cemas, khawatir dan bingung tidak dapat membayar biaya pengobatan anaknya dan membayar hutang uang yang sudah lama dia pinjam. Pasien juga merasa tertekan saat berada di rumah, dikarenakan tuduhan dari ibu pasien yang mengatakan bahwa pasien telah mencuri uang dari istrinya. Sedangkan uang tersebut digunakan untuk biaya keperluan sehari-hari keluarga pasien. Pasien merasa suka gelisah, sulit konsentrasi dalam bekerja, mudah sering lelah setelah beraktivitas, sakit kepala, jantung yang berdebar-debar, pusing kepala disertai mulut kering. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. 2. Riwayat Gangguan Medis Umum Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Riwayat trauma kepala, kejang, gondok, penyakit jantung, asma, alergi, hipertensi dan kencing manis disangkal. 3. Riwayat Penggunaan NAPZA Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak memakai zat adiktif lainnya. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak ke sembilan dari sembilan bersaudara. Kondisi ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada kelainan. Pasien lahir dirumah dibantu oleh bidan. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun) • Psikomotor Tidak ada kelainan pertumbuhan pasien dan pengembangan seperti: pertama kalinya mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya, memegang benda-benda di tangannya. • Psikososial Tidak ada kelainan pada pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain, atau bermain bertepuk tangan dengan orang lain. • Komunikasi Tidak ada kelainan saat pasien mulai mengucapkan kata-kata seperti 'ibu' atau 'ayah', atau berbicara. • Emosi Tidak ada kelainan pada reaksi pasien ketika bermain, tetapi pasien takut dengan orang lain, pemalu jika bertemu dengan orang lain. • Kognitif Tidak ada kelainan pasien dalam mengikuti obyek, mengakui ibunya, mengenali anggota keluarganya. Tidak ada data yang valid pada saat pasien pertama kali meniru suara yang terdengar atau memahami perintah sederhana. 3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) • Psikomotor Pasien pernah jatuh dari sepeda dan tidak mau belajar naik sepeda sampai sekarang. • Psikososial Tidak ada kelainan identifikasi jenis kelamin pasien, interaksi dengan lingkungannya. Pasien pertama masuk sekolah dasar usia 6 tahun, pasien memiliki sedikit teman bermain karena pasien merupakan anak pendiam dan terututp. • Komunikasi Pasien memiliki teman yang sedikit saat sekolah dan merupakan orang yang cenderung pemalu dan tertutup. • Emosional Pasien merupakan anak yang susah untuk mengungkapkan emosinya, dan cenderung tertutup. • Kognitif Pasien pernah tinggal di kelas 3 SD dan tidak memiliki prestasi yang cukup baik. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan Remaja (11-18 tahun) Pasien merupakan orang yang cenderung pemalu, tertutup, dan susah bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien bersekolah di SMK dan jarang sekali masuk sekolah karena tidak kehadirannya guru saat mengajar. Kakak pasien mangatakan tidak ada keseriusan pasien dalam belajar saat di bangku sekolah. 5. Riwayat Masa Dewasa • Riwayat Pendidikan Pasien menempuh pendidikan TK, SD, SMP dan SMK kurang baik karena pernah tinggal kelas dan jarang masuk sekolah ketika SMK. • Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai kuli angkut di toko meubel. • Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum yaitu membuat kekacauan di bank. • Riwayat Aktivitas Sosial Sebelum timbul gangguan keluhan pasien dikenal tertutup dan tidak banyak bersosialisasi dengan tetangga. Pasien kurang terbuka dengan istri jika ada masalah. • Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Pasien jarang beribadah dan jarang pergi ke masjid maupun mengikuti kegiatan keagamaan. • Riwayat Psikoseksual Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-laki dan sudah menikha memiliki satu anak perempuan. • Riwayat Situasi Hidup Saat ini pasien tinggal di rumah bersama ibu, istri, anak, kakak kandung, kakak ipar, dan keponakan. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke sembilan dari sembilan bersaudara. Semua saudara pasien sudah berkeluarga. Dikeluarga tidak ada yang mengalami riwayat keluhan seperti ini. GENOGRAM : Keterangan = Pasien = Laki-Laki = Perempuan =Meninggal = Satu Rumah F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Saat ini pasien menjadi kuli angkat di toko meubel dan kesan ekonomi kurang. G. Taraf Kepercayaan Autoanamnesis : dapat dipercaya Alloanamnesis : dapaat dipercaya III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usia, rawat diri baik, cara berpakaian rapi, kebersihan diri baik. 2. Kesadaran psikiatri : Jernih Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif Sikap terhadap pemeriksa 3. 4. 5. Pembicaraan Kuantitas : talk-active Kualitas : koheran Tingkah laku Hiperaktif :- Normoaktif :- Hipoaktif :+ Ekopraksi :- Katatonia :- Negativisme aktif :- Katapleksi :- Stereotipik :- Manerisme :- Otomatime :- Mutisme :- Akatisia :- Agresif :- Tik :- Sonambulisme :- Agitasi :- Ataksia :- Mimikri :- Kompulsif :- Impulsif :- Abulia :- Sikap Kooperatif :+ Non-kooperatif :- : Kooperatif, kontak mata (+) 6. B. Indifferent :- Apatis :- Tegang :- Dependen :- Aktif :- Pasif :- Infantile :- Curiga :- Bermusuhan :- Labil :- Rigid :- Negativisme pasif :- Stereotipik :- Katalepsi :- Fleksibilitas cerea :- Kontak psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum Alam Perasaan 1. 2. Mood Disforik :+ Eutimik :- Hipertimik :- Hipotimik :- Euforia :- Ekspansif :- Irritable :- Elevated : Afek Serasi :+ Tidak serasi :- C. :- Tumpul :- Datar :- Labil :- Gangguan Persepsi 1. 2. D. Sempit Ilusi Visual :- Auditorik :- Olfaktorik :- Gustatorik :- Taktil :- Halusinasi Visual :- Auditorik :- Olfaktorik :- Gustatorik :- Taktil :- Kinestetik :- 3. Depersonalisasi :- 4. Derealisasi :- Proses Pikir 1. Isi pikir Idea of reference :- Preokupasi :- Obsesi :- Fobia :- Waham Kebesaran :- 2. Berdosa :- Kejar :- Curiga :- Cemburu :- Somatik :- Magikmistik :- Kacau (Bizzare) :- Thought echo :- Thoughtinsertion or withdrawal :- Thoughtbroadcasting :- Delusion of control :- Delusion of influence :- Delusion of passivity :- Delusional perception :- Arus pikir a. b. Kuantitas : talk active Logorrhea :- Remming :- Blocking :- Mutisme :- Kualitas Koheren :+ Inkoherensi :- Konfabulasi :- Asosiasi longgar :- Sirkumtansial :- Asosiasi bunyi :- Word salad :- Jawaban irelevan :- Flight of idea :- 3. E. F. Neologisme :- Tangensialitas :- Perseverasi :- Verbigerasi :- Ekolalia :- Bentuk pikir Realistik :+ Non-realistik :- Dereistik :- Autistik :- Sensorium dan Kognitif 1. Tingkat kesadaran : Jernih 2. Orientasi Waktu : Baik Tempat : Baik Personal : Baik Situasional : Baik 3. Daya ingat jangka panjang : Baik 4. Daya ingat jangka pendek : Baik 5. Daya ingat segera : Baik 6. Konsentrasi : Baik 7. Perhatian : Baik 8. Kemampuan baca tulis : Baik 9. Pikiran abstrak : Baik Tilikan True insight Intellectual insight Impaired insight IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Tanda vital Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36.5 ºC 3. Kepala (Mata dan THT) Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva anemis - /-, sklera ikterik -/- , vulnus ekskoriasi di atas alis kanan Telinga : Normotia/normotia, sekret -/- Mulut : Sianosis (-) Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (- ) Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/- 4. Thorax a. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis berada di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) b. Paru-paru Inspeksi : Pergerakan dada simetris Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- 5. Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/ menit Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani 6. Urogenital : Dalam batas normal 7. Ekstremitas : Superior Inferior Oedem - - Sianosis - - Akral dingin - - Cappilary ///- refill < 2 detik ///- < 2 detik test - Deformitas B. /- - /- Pemeriksaan Neurologis 1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan 2. Saraf kranialis : Dalam batas normal 3. Motorik Motorik Superior Inferior Gerakan N/N N/N Kekuatan 5/5 5/5 Tonus N/N N/N Trofi E/E E/E 4. Sensorik : Sensibilitas dalam batas normal 5. Refleks fisiologis : Tidak dinilai 6. Refleks patologis : Tidak dinilai V. RESUME Seorang pasien bernama SD, usia 35 tahun dibawa ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang oleh kakaknya karena dia bingung dan putus asa. Pasien merasa cemas, takut, dan kebingungan karena dia tidak dapat membiayai operasi anaknya dan tidak dapat membayar hutang yang dia pinjam. Pasien merasa hidupnya tidak berguna, kesulitan berkonsentrasi saat bekerja, lelah sepanjang hari, merasa jantung berdebar-debar, sakit kepala, mulut kering. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit jiwa magelang, dan tidak pernah punya penyakit kronis maupun penyakit serius. Pasien memiliki 5 kakak laki-laki dan 3 kakak perempuan. Pendidikan terakhir pasien adalah SMK jurusan mesin. Pasien sudah menikah dan memiliki soerang anak perempuan. Dari status mental pasien kooperativ, koheren, hypoactive, mudah ditarik, mudah dicantum, mood dismorfik, afek inapropiate, bentuk pikir realistic, dan true insight. Dari pemeriksaan internus normal, dan pemeriksaan neurologis normal. VI. FORMULA DIAGNOSIS Pada pasien ini didapatkan adanya: Sindrom cemas : kekhawatiran yang berlebihan, jantung berdebar-debar dan kewaspadaan yang berlebihan. Sindrom depresi : Hilang minat dan kegembiraan, gagasan tentang rasa bersalah Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, mudah lelah, sulit konsentrasi, nafsu makan menurun, tidur terganggu. VII. DIAGNOSIS BANDING F43.0 Reaksi Stress Akut Pedoman diagnosis menurut PPDGJ III Kondisi pada pasien Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman stressor luar Terpenuhi biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian Selain itu ditemukan gejala-gejala: a. Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan “terpaku” (daze), semua hal berikut dapat terlihat: depresi, anxietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri b. Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan Terpenuhi dari lingkungan stressornya, gejalagejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam ha dimana stressor menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan gejalagejala biasnaya baru mereda setelah 24 jam-48 jam dan biasanya hampir menghilang setelah 3 hari Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuhan mendadak dari gealagejala pada individu yang sudah menunjukkan Terpenuhi gangguan psikiatrik lainnya Kerentanan individual dan kemampuan menyesuaikan dari memegang peranan dalam terjadinya atau beratnya suatu reaksi stress Terpenuhi akut F43.2 Gangguan Penyesuaian Pedoman diagnosis menurut PPDGJ III Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara: Kondisi pada pasien Terpenuhi a. Bentuk, isi, beratnya gejala b. Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian c. Keajdian, situasi, yang stressful atau krisis kehidupan Adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami Terpenuhi hal tersebut Menifestasi dari gangguan bervarisi, dan mencakup efek depresi, anxietas, campuran, anxietas depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan Tidak Terpenuhi rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis. Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya keajdian yang stressful dan gejala gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan kecuali dallam hal reaksi depresif berkepanjangan VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AXIS I : F43.0 Reaksi Stress Akut AXIS II : ciri kepribadian Introvert AXIS III : tidak ada diagnosis AXIS IV : masalah ekonomi AKSIS V : GAF 80-71 IX. PENATALAKSANAAN A. Non Farmakologis Tidak Terpenuhi 1. Terapi Suportif Terapi suportif diberikan oleh terapis dengan tujuan agar pasien mempunyai kepercayaan kemampuan untuk diri menjalani dan mau meningkatkan kehidupannya, mendapat dukungan untuk sembuh, dan bersemangat dalam menghadapi tantangan kehidupan di waktu-waktu yang akan datang. Kepada pasien juga disarankan untuk melakukan kegiatan yang menenangkan atau membuat santai misalnya mengembangkan hobi. Diperlukan adanya motivasi dari pasien untuk sembuh, minimal sembuh sosial dan adanya kemampuan pasien untuk dapat bekerja sama secara aktif dengan dokter sehingga tercapai tujuan terapeutik. Terapi berorientasi terhadap masalah sekarang dan pemecahannya. Ditekankan pengertian pada pasien bahwa terapi ini juga digunakan bersama-sama dengan obat. 2. Edukasi Keluarga Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi Memberikan penjelasan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan efek samping, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh keluarga serta memotivasi pasien agar minum obat dengan teratur dan mau kontrol secara teratur sesuai dengan anjuran dokter. Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus mendukungnya, dan memberikan pekerjaan-pekerjaan yang ringan agar dapat dikerjakannya. B. Farmakoterapi R/ Amitriptyline 25 mg No. XXX ʃ 1 dd tab I R/ haloperidol 5 mg No. XXX ʃ 2 dd tab I X. PROGNOSIS Premorbid Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : (-) Baik Dukungan keluarga dan lingkungan: Baik Status sosial ekonomi: kurang Buruk Stresor : (+) Buruk Riwayat Kepribadian premorbid: Onset usia > 25 tahun Baik Perjalanan penyakit : akut Baik Jenis penyakit: Penyakit organik: (-) Baik Regresi: (-) Baik Respon terapi (obat-obatan) Baik Kepatuhan minum obat: patuh Baik Resume dari prognosis Ad Vitam : Ad Bonam Ad Fungsionam : Ad Bonam Ad Sanasionam : Dubia ad Bonam LAMPIRAN DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan dan Sadock’s. Sinopsis Psikiatri Jilid 2, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh.Jakarta: Binarupa Aksara.2010. 2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Cetakan III. PT.Nuh Jaya. Jakarta. 2007. h: 23-30. 3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta.2003. CASE BASED DISCUSSION ILMU KESEHATAN JIWA RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang Periode 4 Juli-29 Juli 2016 Oleh: Agni Adhilla R (30101206833) Iyan Rakhmawati (30101206640) Dian Ayu Novitasari (012116365) Rahajeng Iskinitra S (012116492) Dina Artanti (012116366) Rahmah Wanti (30101206753) Estu Septiyanto (012116382) Sylvia Rachman (30101206803) Yanuar Tarra S (30101206749) Iske Lucia Ganda (012116419) Pembimbing: dr. Ratna Dewi P, M. Sc, Sp. KJ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2016