Refleksi kasus
HANIF ROBBANI
30101407199
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
• SUMBER DATA
• Sumber data primer
Nomor
Nama
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Hubungan
dengan pasien
1
Tn. R
Semarang
35 thn
Perempuan
Perempuan
2
3
A.2 Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
: Ny. TR
: 55 thn
: Perempuan
: Semarang
: Catering
: Islam
•
•
•
•
Sumber data sekunder
KK
: 32040616031xxxxx
KTP
: 32406230576xxxx
RM ( no RM)
: 00139xxx
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. TR
Umur
: 55 tahun
Tempat/tanggal lahir
: Semarang, 07-10-1964
Jenis kelamin
: perempuan
Alamat
:
Agama
Suku bangsa
: Peleburan, Semarang
: Islam
:
Jawa
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Katering
Status pernikahan
: Cerai
Tanggal masuk RS
: 19-4-2019
Tanggal periksa
: 21-4-2019
Cara masuk
: diantar
Nomor CM
: 00139xxx
Keluhan utama
• Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing
• Alloanamnesis
: Sering menangis dan murung
• Autoanamnesis
: Hilang nafsu makan
Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa
Sekarang :
• Autoanamnesa : Pasien datang ke IGD di antar adiknya. Pasien mengatakan dirinya
merasa hilang nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu. Hilang nafsu makan diakibatkan
karena cerai dengan suami karena mantan suami selingkuh dan menjual rumahnya.
Pasien merasa sedih dan bersalah karena harus menghidupi anaknya seorang diri.
Pasien juga merasa konsetrasinya berkurang.Sebelumnya pasien pernah
mendengarka suara bisikan seperti “Jangan ganggu putuku” kemudian pasien lari
ketakutan menuju ke rumah adiknya. Keluhan dirasakan bertambah berat saat
pasien sendiri. Perasaan pasien akhir-akhir ini sedih . Makan, minum dan mandi
masih bisa dilakukan sendiri. Menghibur diri dengan nonton televisi dan berbicara
dengan keluarga.Orang tua pasien sudah meninggal.
•
RPS tidak boleh ada GAF haruse diformulasi (tapi kondisi menunjukan gaf)
•
Gaf dai pemeriksa
•
Formulasi data dan identitas
a.
Identitas kel utama
Fungsi jiwa
Dd 2
Masa dewasa
Pelajaran
Halu : audio terdegar suara.....
Gambar sakit dan normal
Saaat mulai sakit – masuk rs
Onset : mulai naik
Dari normal ke sakit
Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang
• Alloanamnesa : Adik pasien mengatakan kakaknya mulai tidak mau makan
dan murung saat di ajak komunikasi 2 bulan terakhir
Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan
sebelumnya :
• Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
Belum pernah merasa seperti ini sebelum cerai dengan suami
• Riwayat penyakit Medis Umum
Memiliki riwayat penyakit gastritis,hipertensi, dan anemia.
• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (kronologis,
jenis, dosis, waktu dan frekuensi )
Tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alcohol.
Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/ perkembangan
diri/ sebelum sakit, meliputi sbb:
• Riwayat kehamilan dan kelahiran
Lahir normal ditolong bidan.
• Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) :
sesuai dengan usia pada umumnya
Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.
• Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 311 tahun): sesuai usia
Pasien bisa bergaul dengan teman-teman di desa. Saat awal sekolah
pasien sudah di ajarkan mandiri berangkat sendiri karena orang
tuanya kerja disawah.
Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/ perkembangan
diri/ sebelum sakit, meliputi sbb:
• Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)
Pasien memiliki banyak teman di sekolah dan pasien tidak pernah
melanggar aturan sekolah.
Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)
• Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SMP, selalu naik kelas. Tidak melanjutkan SMA
karena ingin langsung bekerja.
• Riwayat pekerjaan
Catering
• Riwayat pernikahan
Menikah 1x saat usia 20 tahun. Cerai pada 2 bulan yang lalu
Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/
perkembangan diri/ sebelum sakit, meliputi
sbb:
• Riwayat keagamaan
Agama Islam, Sholat 5 waktu, kadang ikut kajian agama.
• Riwayat kemiliteran
Tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
• Riwayat hukum
Tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah berurusan dengan
pihak kepolisian.
• Riwayat sosial
Pasien mengikuti kegiatan PKK.
• Riwayat psikoseksual
Pasien menikah usia 20 tahun dijodohkan orang tua. Tidak pernah
pacaran sebelum menikah.
Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/
perkembangan diri/ sebelum sakit, meliputi
sbb:
• Fantasi dan mimpi
Tidak ada fantasi dan tidak ada mimpi
• Situasi hidup sekarang
Kacau karena cerai dengan suami dan harus menghidupi anak seorang diri
• Riwayat Keluarga :
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL/FUNGSI JIWA
• Deskripsi umum
Penampilan : Tampak sehat
Sikap
: Kooperatif
Perilaku dan aktivitas motorik : normoaktif
• Mood
: Sedih
• Afek
: Serasi
• Menilai bicara
Kualitas : KOHEREN (CUKUP)
Kuantitas
: CUKUP
• Persepsi
Halusinasi auditorik (+)
Ilusi (-)
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL/FUNGSI JIWA
• Gangguan proses pikir
Bentuk pikir
: realistik
Arus pikir : koheren
Isi pikir
: tidak ada
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL/FUNGSI JIWA
Sensorium dan kognisi
Kesadaran
: sadar
Kuantitatif (medis umum)
Kualitatif (psikiatrik)
: jernih
Orientasi
Tempat
: baik
Waktu
: baik
Personal
: baik
Situasional
: baik
Daya ingat
Segera
: baik
Sesaat
: baik
Jangka panjang
: baik
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
: kompos mentis
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL/FUNGSI JIWA
• Pikiran abstrak
: baik
menilai konsep dan gagasan pasien (menghitung uang)
• Pikiran konkrit
: baik
ada objeknya
• Baca tulis
: baik
• Visuospasial
: baik
• Daya nilai
: baik normal
•
•
•
•
Pengendalian impuls : baik
Reliabilitas
: reliable
Pertimbangan (judgement) : baik
Tilikan (insight)
:4
PEMERIKSAAN FISIK
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kesadaran umum : Komposmentis
Tanda vital
Tek. Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 70 /menit
Suhu
: 36,70C
Pernafasan
: 20 /menit
Kulit
: dalam batas normal
Kepala
: mesocephal
Mata
: dalam batas normal
Telinga
: dalam batas normal
Hidung
: dalam batas normal
Tenggorokan
: dalam batas normal
Leher
: dalam batas normal
Pemeriksaan fisik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Thorax
: dalam batas normal
Inspeksi
: simetris kanan kiri
Palpasi
: stem fremitus sama kanan kiri
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
Abdomen
:
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus dalam batas normal
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: timpani
Urogenital
: dalam batas normal
Ekstremitas
: dalam batas normal
Pemeriksaan fisik
•
•
•
•
•
•
•
•
Pemeriksaan neurologis
GCS
Kaku kuduk
: E4M6V5
: tidak ada
Nervus craniales : dalam batas normal
Motorik
: dalam batas normal
Sensorik
: dalam batas normal
Refleks fisiologis: (+)
Refleks patologis
: (-)
FORMULASI DIAGNOSIS
• Intisari riwayat psikiatrik
• Data identitas dan keluhan utama
• Pasien perempuan Ny.TR usia 55 tahun alamat Semarang.. Pasien mengatakan dirinya merasa
hilang nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu. Hilang nafsu makan diakibatkan karena cerai
dengan suami karena mantan suami selingkuh dan menjual rumahnya. Pasien merasa sedih
dan bersalah karena harus menghidupi anaknya seorang diri. Pasien juga merasa
konsetrasinya berkurang. Sebelumnya pasien pernah mendengarka suara bisikan seperti
“Jangan ganggu putuku” kemudian pasien lari ketakutan menuju ke rumah adiknya. Keluhan
dirasakan bertambah berat saat pasien sendiri. Perasaan pasien akhir-akhir ini sedih . Makan,
minum dan mandi masih bisa dilakukan sendiri.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Axis I
: F 32.3 Depresi berat dengan gejala psikotik
• /DD Axis I : F 32.2 Gangguan Depresi berat tanpa gejala psikotik
F 25.1 Skizoafektif tipe depresi
• Axis II
• Axis III
: Tidak ada diagnosa
: Penyakit pencernaan (gastritis)
• Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (Anemia)
• Penyakit sistem Sirkulasi (Hipertensi)
•
•
•
•
•
•
Axis IV
: Masalah keluarga (Diceraikan dengan mantan suami)
Axis V
: 40-31 (mutakhir)
GAF tertinggi
: 100
GAF Saat masuk : 60-51
GAF mutakhir
:70-61
GAF saat pulang dari RS : (-)
Penatalaksanaan
• Somatoterapi
R/ Fluoxetin 20 mg
S.1.d.d tab I
R/ Risperidon 2 mg
S.1.d.d tab I
R/Curcumin 5 ml
S.1.d.d Syr I