REFLEKSI KASUS
ALMIRA PRATIWI
30101407128
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
• SUMBER DATA
• Sumber data primer
No
Nama
Alamat
Umur
Jenis
kelamin
Hubungan
dengan pasien
1
Ny. K
Semarang
60 thn
Perempuan
Ibu Kandung
2
3
A.2 Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
: Tn. AR
: 32 tahun
: Laki-laki
: Hasanudin 8/4 Bandarharjo, Semarang
: Tukang tambal ban
: Islam
• Sumber data sekunder
• KK
: 32040616031xxxxx
• KTP
: 32406230576xxxx
• RM ( no RM)
: 000694xx
• IDENTITAS PASIEN
• Nama
: Tn. AR
• Umur
: 32 tahun
• Tempat/tanggal lahir
: Semarang, 12 Mei 1986
• Jenis kelamin
: laki-laki
• Alamat
: Hasanudin 8/4 Bandarharjo, Semarang
• Agama
: Islam
• Suku bangsa
: Jawa
• Pendidikan terakhir
: SD
• Pekerjaan
:Tukang tambal ban
• Status pernikahan
: Belum Menikah
• Tanggal masuk RS
: 20 Maret 2019
• Tanggal periksa
: 20 Maret 2019
• Cara masuk
: Diantar
• Nomor CM
: 000694xx
KELUHAN UTAMA
• Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing
• Alloanamnesis
dan berbicara sendiri
: Keluarga pasien mengeluhkan pasien suka marah-marah
• Autoanamnesis
: Pasien merasa bingung
RIWAYAT PENYAKIT/ GANGGUAN JIWA
SEKARANG :
• Dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah dirawat di RSJD Amino
Gondohutomo dibawa oleh keluarganya karena pasien sering marah-marah sendiri
tanpa penyebab yang jelas. Keluarga juga mengeluhkan bahwa saat sedang marah
pasien sering membanting barang-barang disekitarnya dan memukuli tubuhnya sendiri.
Hal tersebut terjadi oleh karena pasien baru saja diputuskan oleh kekasihnya. Pasien
dirawat selama kurang lebih satu minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien dapat
menjalani kehidupan dan aktivitas seperti biasa, aktivitas sosial baik, perawatan diri
baik, waktu luang pasien digunakan untuk membantu ibu berjualan. Namun, pasien
tidak rutin kontrol dan meminum obat.
• Satu tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali dirawat di RSJD Amino
Gondohutomo dengan keluhan yang sama. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien
dapat kembali menjalani aktivitas sehari-hari seperti biasa, perawatan diri baik,
aktivitas sosial baik, waktu luang digunakan untuk berkumpul bersama dengan temantemannya dan kembali bekerja sebagai tukang tambal ban. Pasien tidak rutin untuk
melakukan kontrol dengan dokter atau ke puskesmas, tetapi pasien rutin minum obat
yang diberikan oleh dokter.
• Pada tangggal 20 Maret 2019 pukul 18.00 WIB pasien datang ke IGD RSJD Amino
Gondohutomo Semarang diantar oleh Ibu kandungnya. Pasien merasa kebingungan
dan tidak bisa memikirkan hal dengan jelas sejak beberapa hari terakhir, pasien tidak
bisa mengingat jelas kapan hal tersebut muncul pertama kali. Keluhan tersebut
dikarenakan pasien merasa pekerjaannya sebagai tukang tambal ban sedang sepi
pelanggan, sehingga membuat pasien mengambil pekerjaan sampingan sebagai buruh
cuci piring di warung makan sekitar tempat ia bekerja. Akhir-akhir ini, pasien
mendengar suara atau bisikan-bisikan seperti orang yang sedang mengajak ngobrol
sehingga pasien merasa harus menjawab suara tersebut dan terkadang bisikanbisikan tersebut menyuruhnya untuk menyakiti diri sendiri yang membuat pasien
merasa ketakutan apabila tidak menuruti perintah dari bisikan tersebut. Suara-suara
dan bisikan tersebut tidak jelas terdengar, hanya sama-samar dan pasien tidak
mengenali suara tersebut, entah suara laki-laki atau perempuan. Pasien juga merasa
badannya seperti dikendalikan oleh sesuatu, pasien tidak dapat melawan sehingga
membuat pasien sering menggerak-gerakan tubuhnya. Pasien juga mengeluhkan sulit
tidur oleh karena takut terhadap suara-suara yang tedengar.
• Pasien merasa kepala nya terasa pusing dan berat apabila dia teringat mengenai hal-hal
yang membuatnya merasa sedih. Pasien mengaku sempat muncul keinginan untuk
mengakhiri hidupnya, tetapi pasien tidak ada usaha untuk keinginannya itu. Makan, minum
dan mandi pasien harus diperintah dulu oleh ibunya. Pasien juga sering menyendiri di dalam
kamar mandi karena merasa lebih nyaman. Pasien merasa semakin hari, semakin
bertambah bingung bahkan suara-suara dan bisikan yang terdengar semakin sering muncul.
Pasien pernah minum-minum alkohol hanya bila diajak oleh temannya, tetapi pasien tidak
pernah ngepil. Pasien mengatakan bahwa ia sering mengalami mimpi buruk yang
membuatnya takut. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan kembali menjalani
aktivitas sehari-hari nya dengan baik.
• Keluarga mengeluhkan bahwa pasien sering melamun, berbicara sendiri dan tiba-tiba marah
sejak 2 minggu yang lalu. Keluarga mengaku bahwa pasien sudah jarang keluar rumah, dan
tidak mau makan, minum, mandi jika tidak disuruh. Dari awal pasien mulai senang berbicara
sendiri, sampai sebelum pasien dibawa ke Rumah Sakit semakin bertambah buruk, sehingga
keluarga segera membawa pasien ke IGD RSJD Amino Gondohutomo agar pasien sembuh.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/
GANGGUAN SEBELUMNYA :
• Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJD Amino Gondohutomo sebanyak 2 kali pada
tahun 2017 dan 2018.
• Riwayat penyakit Medis Umum
Tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, dan trauma kepala.
• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (kronologis,
jenis, dosis, waktu dan frekuensi )
• Pasien adalah perokok aktif, sehari bisanya mencapai 20 batang rokok,
pernah minum alkohol berupa ciu saat diajak oleh temannya saja. Pasien
tidak pernah konsumsi zat psikoaktif/ngepil.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat kehamilan dan kelahiran
Selama kehamilan ibu pasien tidak memiliki masalah apapun. Saat pasien lahir ditolong oleh
bidan, dan tidak ada cacat bawaan/trauma saat lahir.
• Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya sendiri. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai
dengan anak seusianya.
• Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun):
sesuai usia
Pasien dapat bergaul dengan saudara-saudara dan teman-teman dilingkungan tempat
tinggalnya.
• Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)
Pasien sudah mulai membantu orangtuanya bekerja pada usia 12 tahun.
Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)
• Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SD kelas 4. Tidak melanjutkan sekolah karena pasien
malas belajar dan tidak ada minat untuk bersekolah lagi.
• Riwayat pekerjaan
Sebelum menjadi tukang tambal ban, pasien membantu orangtua berjualan
kerupuk. Pasien sering mencari pekerjaan sampingan sebagai buruh cuci
piring di warung.
• Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah.
• Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam, jarang beribadah.
• Riwayat kemiliteran
Tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
• Riwayat hukum
Tidak pernah terlibat masalah hukum dan tidak pernah berurusan dengan
pihak kepolisian.
• Riwayat sosial
Pasien cukup aktif dalam kegiatan dilingkungan tempat tinggalnya. Pasien
sering berkumpul dengan teman-temannya.
• Riwayat psikoseksual
Pasien tidak memiliki masalah orientasi seksual dan mengaku pernah pacaran
sebelum pasien sakit.
• Fantasi dan mimpi
Pasien sering mimpi buruk yang membuatnya merasa takut.
• Situasi hidup sekarang
Pasien sat ini hidup dengan kedua orangtuanya, pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara.
• Riwayat Keluarga :
Pasien hidup dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah yang mengharuskan pasien untuk
bekerja dan membantu kedua orangtuanya untuk memenuhi kehidupan sehari-hari. Tidak ada yang
memiliki riwayat sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Deskripsi umum
Penampilan
: Tampak sehat
Sikap
: Kooperatif
Perilaku dan aktivitas motorik : Normoaktif
• Mood
: Eutimik
• Afek
: Serasi
• Pembicaraan
Kualitas : KOHEREN (BAIK)
Kuantitas : CUKUP
• Persepsi
Halusinasi auditorik (+)
Ilusi (-)
Depersonalisasi (-)
Derealisasi (-)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Gangguan proses pikir
Bentuk pikir
: non-realistik
Arus pikir
: koheren
Isi pikir
: delusion of control
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Sensorium dan kognisi
• Kesadaran
:
Kuantitatif (medis umum)
: kompos mentis
Kualitatif (psikiatrik)
: jernih
• Orientasi
• Tempat
: baik
• Waktu
: baik
• Personal
: baik
• Situasional
: baik
• Daya ingat
• Segera
: baik
• Sesaat
: baik
• Jangka panjang
: baik
• Konsentrasi
: tidak baik
• Perhatian
: tidak baik
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Pikiran abstrak
: baik
menilai konsep dan gagasan pasien (menghitung uang)
• Pikiran konkrit
: baik
ada objeknya
• Baca tulis
: baik
• Visuospasial
: baik
• Daya nilai
: baik normal
• Pengendalian impuls
: periksa dg cara obserasi dan wawancara (agresif verbal mengumpat, motorik
 merusak barang/sexual/lainnya) baik
• Reliabilitas
: reliable
• Pertimbangan (judgement): baik
• Tilikan (insight)
:4
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran umum
: Komposmentis
• Tanda vital
• Thorax
: dalam batas normal
• Inspeksi
: simetris kanan kiri
• Tek. Darah
: 120/90 mmHg
• Palpasi
: stem fremitus sama kanan kiri
• Nadi
: 78
x/menit
• Perkusi
: sonor
• Suhu
: 36,5
0C
• Auskultasi
: vesikuler
• Pernafasan
: 18
/menit
• Abdomen
:
• Kulit
: dalam batas normal
• Inspeksi
: datar
• Kepala
: mesocephal
• Auskultasi
: bising usus dalam batas normal
• Mata
: dalam batas normal
• Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
• Telinga
: dalam batas normal
• Perkusi
: timpani
• Hidung
: dalam batas normal
• Urogenital
: dalam batas normal
• Tenggorokan
: dalam batas normal
• Ekstremitas
: dalam batas normal
• Leher
: dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan neurologis
• GCS
: E4M6V5
• Kaku kuduk
: tidak dinilai
• Nervus craniales
: tidak dinilai
• Motorik
: tidak dinilai
• Sensorik
: tidak dinilai
• Refleks fisiologis
: tidak dinilai
• Refleks patologis
: tidak dinilai
PEMERIKSAAN
OENUNJANG/PELENGKAP/TAMBAHAN/PENENTU
A.) PEMERIKSAAN PENUNJANG TERKAIT PSIKIATRIK
- PANSS
B.) PEMERIKSAAN PENUNJANG TERKAIT MEDIS
UMUM
- Darah rutin
- EKG
FORMULASI DIAGNOSIS
• Intisari riwayat psikiatrik
1.) Data identitas dan keluhan utama
• Seorang pasien laki-laki Tn.AR usia 32 tahun alamat Hasanudin 8/4 Banjarharjo Semarang pekerjaan sebagai
tukang tambal ban agama Islam belum menikah. Datang ke IGD RSJD Amino Gondohutomo dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan pasien merasa bingung, menurut keluarga pasien sering melamun, berbicara
sendiri, dan marah-marah sudah sejak 2 minggu yang lalu. Hal tersebut dipicu oleh karena sepi pelanggan,
sehingga pasien harus mencari pekerjaan sampingan sebagai buruh cuci di warung. Pasien sering
mendengarkan suara-suara dan bisikan yang tidak jelas sumbernya untuk mengajak pasien mengobrol dan
menyuruh pasien untuk menyakiti tubuhnya sendiri. Pasien merasa ketakutan hingga sulit tidur dan terbawa
ke dalam mimpi. Pasien juga merasakan tubuhnya dikendalikan oleh sesuatu yang tidak bisa di lawan olehnya,
sehingga menyebabkan pasien menggerak-gerakan tubuhnya. Fungsi global pasien berkurang berupa perilaku
pasien yang suka menyendiri, sering berlama-lama di dalam kamar mandi, waktu luang pasien sering digunakan
untuk melamun, perawatan diri pasien (makan, minum, mandi harus menunggu dierintah dulu) berkurang.
Semakin hari pasien merasa semakin ketakutan oleh karena suara-suara tersebut sering datang. Pasien
mengeluhkan pusing, sakit kepala, dan sempat muncul keinginan untuk bunuh diri. Pasien merasa ingin sembuh
dan dapat kembali menajalani aktivitas seperti biasanya
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Axis I
: F 20.0 Skizofrenia Paranoid
• /DD Axis I
: F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia
F 32. 3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
• Axis II
: Z.03.2 Tidak ada diagnosa
• Axis III
: Z.03.2 Tidak ada diagnosa
• Axis IV
: Masalah Pekerjaan (sepi pelanggan)
• Axis V
: 40-31 (mutakhir)
• GAF tertinggi
: 100
• GAF Saat masuk
: 40-31
• GAF mutakhir
:40-31
• GAF saat pulang dari RS : (-)
PENATALAKSANAAN
• Somatoterapi
R/Risperidone Tab 2mg
S 2 D D Tab I
R/ CPZ Tab 100mg
S 1 D D Tab 1