REFLEKSI KASUS
ADITYA WICAKSONO
30101407114
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
• SUMBER DATA
• Sumber data primer
Nomor
Nama
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Hubungan
dengan pasien
1
Nn. Denis
Kendal
17 thn
Perempuan
Anak kandung
2
3
A.2 Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
: Tn. Muzaekan
: 37 thn
: Laki-laki
: Kaliwungu, Kendal
: Wiraswasta
: Islam
• Sumber data sekunder
• KK
: 32040616031xxxxx
• KTP
: 32406230576xxxx
• RM ( no RM)
: 0087xxx
• IDENTITAS PASIEN
• Nama
: Tn. Muzaekan
• Umur
: 37
• Tempat/tanggal lahir
: Kendal, 07-10-1981
• Jenis kelamin
: laki-laki/perempuan
• Alamat
: Kaliwungu, Kendal
• Agama
: Islam
• Suku bangsa
: Jawa
• Pendidikan terakhir
: SMA
• Pekerjaan
:Wiraswasta
• Status pernikahan
: ditinggal mati
tahun
• Tanggal masuk RS : 28-2-2019
• Tanggal periksa
: 28-2-2019
• Cara masuk
: diantar
• Nomor CM
: 0087xxx
KELUHAN UTAMA
• Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing
• Alloanamnesis
: Ketakutan dan bicara kacau
• Autoanamnesis
: Ketakutan dan sedih
RIWAYAT PENYAKIT/ GANGGUAN JIWA
SEKARANG :
• Autoanamnesa : Pasien dating ke IGD di antar anaknya. Pasien mengatakan dirinya
merasa ketakutan dan sedih sejak 3 minggu yang lalu. Rasa takut diakibatkan karena
pedagang lain di pasar selalu mencari informasi penyebab kematian ibu dan istrinya
dengan cara bertanya kepada dirinya dan tetangganya. Pasien merasa sedih dan
bersalah karena kematian ibu dan istrinya. Suara pedagang lain selalu menghantui di
telinga pasien setiap saat selalu bertanya “Kenapa ibu dan istrinya meninggal, kenapa
kamu tidak menemani mereka?”. Suaranya terdengar jelas di telinga pasien sehingga
pasien merasa ketakutan dan sedih. Keluhan dirasakan bertambah berat saat pasien
sendiri dan memandang foto istrinya. Perasaan pasien akhir-akhir ini sedih dan
terpukul karena kematian ibu dan istrinya. Makan, minum dan mandi masih bisa
dilakukan sendiri. Menghibur diri dengan nonton televisi dan berbicara dengan
keluarga. Ibu dan itri pasien meninggal 4 minggu yang lalu. Pasien mengatakan 4
minggu lalu histeris dan tidak bisa menerima keadaan.
RIWAYAT PENYAKIT/ GANGGUAN JIWA
SEKARANG
• Alloanamnesa : Anak pasien mngatakan ayahnya mulai ketakutan dan bicara
kacau saat di ajak komunikasi 3 minggu terakhir. Pasien merasa bersalah dan
menceritakan pedagang lain di pasar selalu bertanya kenapa ibu dan istrinya
meninggal. Semakin ketakutan saat sendirian sehingga selalu minta di temani.
Makan, minum 3 minggu terakhir susah, mandi 1 hari 1x.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/
GANGGUAN SEBELUMNYA :
• Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik
Belum pernah merasa seperti ini sebelum ibu dan istrinya meninggal.
• Riwayat penyakit Medis Umum
Tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes, trauma kepala dan
penyakit jantung.
• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (kronologis, jenis, dosis, waktu
dan frekuensi )
Tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alcohol.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat kehamilan dan kelahiran
Lahir normal ditolong bidan.
• Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.
• Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun):
sesuai usia
Pasien bisa bergaul dengan teman-teman di desa. Saat awal sekolah pasien sudah
di ajarkan mandiri berangkat sendiri karena orang tuanya berjualan di pasar.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)
Pasien memiliki banyak teman di sekolah dan pasien tidak pernah melanggar
aturan sekolah.
Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)
• Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SMA, selalu naik kelas. Tidak melanjutkan kuliah karena
meneruskan usaha ibunya di pasar dan tidak minat kuliah.
• Riwayat pekerjaan
Berdagang di pasar sejak lulus SMA
• Riwayat pernikahan
Menikah 1x saat usia 19 tahun. Di tinggal mati istrinya 4 minggu lalu
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat keagamaan
Agama Islam, Sholat 5 waktu, tidak pernah ikut kajian agama. 3 minggu terakhir
sholat jarang.
• Riwayat kemiliteran
Tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
• Riwayat hukum
Tidak pernah melanggar hokum dan tidak pernah berurusan dengan pihak
kepolisian.
• Riwayat sosial
Pasien mengikuti kegiatan di RT, sebagai bendahara RT. Sering mengikuti kegiatan
RT, tetapi akhir-akhir ini tidak.
• Riwayat psikoseksual
Pasien menikah usia 19 tahun dijodohkan orang tua. Tidak pernah pacarana
sebelum menikah.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Fantasi dan mimpi
Tidak ada fantasi dan tidak ada mimpi
• Situasi hidup sekarang
Kacau karena di tinggal mati ibu dan istri
• Riwayat Keluarga :
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Deskripsi umum
Penampilan
: Tampak sehat
Sikap
: Kooperatif
Perilaku dan aktivitas motorik : normoaktif
• Mood
: Hipotimik
• Afek
: Serasi
• Pembicaraan
Kualitas
: KOHEREN (BAIK)
Kuantitas : CUKUP
• Persepsi
Halusinasi auditorik (+)
Ilusi (-)
Depersonalisasi (+)
Derealisasi (+)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Gangguan proses pikir
Bentuk pikir
: non-realistik
Arus pikir
: koheren
Isi pikir
: waham kejar
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Sensorium dan kognisi
• Kesadaran
:
• Kuantitatif (medis umum)
: kompos mentis
• Kualitatif (psikiatrik)
: jernih
• Orientasi
• Tempat
: baik
• Waktu
: baik
• Personal
: baik
• Situasional
: baik
• Daya ingat
• Segera
: baik
• Sesaat
: baik
• Jangka panjang
: baik
• Konsentrasi
: baik
• Perhatian
: baik
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Pikiran abstrak
: baik
menilai konsep dan gagasan pasien (menghitung uang)
• Pikiran konkrit
: baik
ada objeknya
• Baca tulis
: baik
• Visuospasial
: baik
• Daya nilai
: baik normal
• Pengendalian impuls
: periksa dg cara obserasi dan wawancara (agresif
verbal mengumpat, motorik  merusak barang/sexual/lainnya)
• Reliabilitas
: reliable
• Pertimbangan (judgement) : baik
• Tilikan (insight)
:4
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran umum : Komposmentis
• Tanda vital
• Tek. Darah
: 110/80
• Nadi
: 70
/menit
• Suhu
: 36,7
0C
mmHg
• Pernafasan
: 22
• Kulit
: dalam batas normal
• Kepala
: mesocephal
• Mata
: dalam batas normal
• Telinga
: dalam batas normal
• Hidung
: dalam batas normal
/menit
• Tenggorokan
: dalam batas normal
• Leher
: dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Thorax
: dalam batas normal
• Inspeksi
: simetris kanan kiri
• Palpasi
: stem fremitus sama kanan kiri
• Perkusi
: sonor
• Auskultasi
: vesikuler
• Abdomen
:
• Inspeksi
: datar
• Auskultasi
: bising usus dalam batas normal
• Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
• Perkusi
: timpani
• Urogenital
: dalam batas normal
• Ekstremitas
: dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan neurologis
• GCS
: E4M6V5
• Kaku kuduk
: tidak ada
• Nervus craniales : dalam batas normal
• Motorik
: dalam batas normal
• Sensorik
: dalam batas normal
• Refleks fisiologis : (+)
• Refleks patologis : (-)
FORMULASI DIAGNOSIS
• Intisari riwayat psikiatrik
• Data identitas dan keluhan utama
• Pasien laki-laki Tn.MZ usia 37 tahun alamat Kendal. Keluhan merasa ketakutan
dan sedih sejak 3 minggu yang lalu. Pasien merasa sedih dan bersalah karena
kematian ibu dan istrinya. Suara pedagang lain selalu menghantui di telinga
pasien setiap saat selalu bertanya “Kenapa ibu dan istrinya meninggal, kenapa
kamu tidak menemani mereka?”. Suaranya terdengar jelas di telinga pasien
sehingga pasien merasa ketakutan dan sedih. Keluhan dirasakan bertambah
berat saat pasien sendiri dan memandang foto istrinya. Ibu dan itri pasien
meninggal 4 minggu yang lalu. Pasien mengatakan 4 minggu lalu histeris dan
tidak bisa menerima keadaan.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Axis I
: F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
• /DD Axis I
: F 06.2 Gangguan waham organik
•
F 20.0 Gangguan skizofrenia paranoid
• Axis II
: Tidak ada diagnosa
• Axis III
: Tidak ada diagnosa
• Axis IV
: Masalah keluarga (ditinggal mati ibu dan istri)
• Axis V
: 40-31 (mutakhir)
• GAF tertinggi
: 100
• GAF Saat masuk : 40-31
• GAF mutakhir
:40-31
• GAF saat pulang dari RS : (-)
PENATALAKSANAAN
• Somatoterapi
R/ Haloperidol 5 mg No.VII
S.1.d.d tab I