BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi
seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita
tersebut. Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik
terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering
dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik yang sangat beragam.
Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa
reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan
nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu.1
Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami
para wanita yang telah menikah. Namun, dengan proses pengobatan yang
dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit
tersebut. Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga
rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya,
juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya kehamilan
yang terjadi pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat
menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian.2
Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin
yang sekarang masih banyak dipakai. Diantara kehamilan-kehamilan
ektopik, yang terbanyak terjadi di daerah tuba, khususnya di ampulla dan
isthmus. Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh
terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke
saluran telur sisi seberangnya.3,4
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kehamilan Ektopik
1. Definisi
Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata
dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat
diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”. Apabila pada
kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat
berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut
kehamilan ektopik terganggu. 4,7
Pembagian menurut lokasi :
a. Kehamilan ektopik tuba : pars interstisialis, isthmus, ampulla,
infundibulum, fimbria.
b. Kehamilan ektopik uterus: kanalis servikalis, divertikulum, kornu,
tanduk rudimenter.
c. Kehamilan ektopik ovarium.
d. Kehamilan ektopik intraligamenter.
e. Kehamilan ektopik abdominal.
f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (Speroff et al, 2009).
Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah di tuba (98%),
hal ini disebabkan oleh adanya hambatan perjalanan ovum yang telah
dibuahi ke kavum uteri, hal ini dapat disebabkan karena :
a. Adanya sikatrik pada tuba.
b. Kelainan bawaan pada tuba.
c. Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh hormonal
(Saymonds et al, 2002).
2
Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik
2. Etiologi
Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur
dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor
resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah 3,4,6:
a. Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan
pada motilitas saluran telur.
b. Riwayat operasi tuba.
c. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
d. Kehamilan ektopik sebelumnya.
e. Aborsi tuba dan pemakaian IUD.
f. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.
g. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahanperubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat
terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.
h. Operasi plastik pada tuba.
i. Abortus buatan.
3
3. Patofisiologi
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap
ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri.
Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi
oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa
kemungkinan akibat dari hal ini 3,4,5:
a. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan
jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus
tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar
dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu
banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum,
sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.
c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.
Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada
ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi
secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal.
Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadangkadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan
kematian.1
4. Insiden
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur
antara 20 – 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi
kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan
ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas 1.
4
5. Variasi Kehamilan Ektopik
a. Kehamilan Abdominal
Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan
kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan
tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Implantasi primer di
dalam rongga abdomen amatlah jarang. Mortalitas akibat kehamilan
abdominal tujuh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba, dan 90
kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Morbiditas maternal
dapat
disebabkan
perdarahan,
infeksi,
anemia,
koagulasi
intravaskular diseminata (DIC), emboli paru atau terbentuknya
fistula antara kantong amnion dengan usus. Pada kehamilan
abdominal yang khas, plasenta yang telah menembus dinding tuba
secara bertahap membuat perlekatan baru dengan jaringan serosa di
sekitarnya, namun juga mempertahankan perlekatannya dengan
tuba. Pada beberapa kasus, setelah ruptur tuba plasenta mengadakan
implantasi di tempat yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen.
Kehamilan abdominal dapat juga terjadi akibat ruptur bekas insisi
seksio sesaria, dan pada kasus ini kehamilan berlanjut di balik plika
vesikouterina. Diagnosis kehamilan abdominal berawal dari indeks
kecurigaan yang tinggi. Temuan-temuan ultrasonografik berikut,
meskipun tidak patognomonis, harus segera membuat kita berpikir
akan suatu kehamilan abdominal: 1) tidak tampaknya dinding uterus
antara kandung kemih dengan janin, 2) plasenta terletak di luar
uterus, 3) bagian-bagian janin dekat dengan dinding abdomen ibu,
4) letak janin abnormal, dan 5) tidak ada cairan amnion antara
plasenta dan janin. MRI dan CT-scan dapat memberikan visualisasi
yang jauh lebih baik daripada USG.
Kehamilan ekstrauterin lanjut memiliki peluang kelahiran
hidup sebesar 10-25%, namun angka malformasi kongenital pada
bayi ekstrauterin cukup tinggi akibat oligohidramnios, dan hanya
50%-nya dapat bertahan hidup lebih dari satu minggu. Kelainan
5
kongenital yang ditemukan umumnya berupa abnormalitas wajah,
kranium dan ekstremitas. Kehamilan abdominal pula memberikan
ancaman-ancaman kesehatan bagi si ibu. Oleh sebab itu, terminasi
sedini mungkin sangat dianjurkan. Janin yang mati namun terlalu
besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi, mumifikasi
atau kalsifikasi. Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus
gastrointestinal, bakteri dengan mudah mencapai janin dan
berkembang biak dengan subur. Selanjutnya, janin akan mengalami
supurasi, terbentuk abses, dan abses tersebut dapat ruptur sehingga
terjadi peritonitis. Bagian-bagian janin pun dapat merusak organorgan ibu di sekitarnya. Pada satu atau dua kasus yang telah
dilaporkan, janin yang mati mengalami proses mumifikasi, menjadi
lithopedion, dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari
15 tahun. Penanganan kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi.
Penyulit
utama
adalah
perdarahan
yang
disebabkan
ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan
vasokonstriksi seperti miometrium. Sebelum operasi, cairan
resusitasi dan darah harus tersedia, dan pada pasien harus terpasang
minimal dua jalur intravena yang cukup besar. Pengangkatan
plasenta membawa masalah tersendiri pula. Plasenta boleh diangkat
hanya jika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta
tersebut dapat diidentifikasi dan diligasi. Karena hal tersebut tidak
selalu
dapat
dilaksanakan,
dan
lepasnya
plasenta
sering
mengakibatkan perdarahan hebat, umumnya plasenta ditinggalkan in
situ. Pada sebuah laporan kasus, plasenta yang lepas sebagian
terpaksa dijahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan
dengan berbagai macam manuver hemostasis. Dengan ditinggalkan
in situ, plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 4 bulan.
Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi adalah ileus, peritonitis,
pembentukan abses intraabdomen dan infeksi organ-organ sekitar
plasenta, serta preeklamsia persisten. Regresi plasenta dimonitor
dengan -hCG serum. Pemberian pencitraan ultrasonografi dan
6
pengukuran kadar
methotrexate untuk mempercepat involusi
plasenta tidak dianjurkan, karena degradasi jaringan plasenta yang
terlalu cepat akan menyebabkan akumulasi jaringan nekrotik, yang
selanjutnya dapat mengakibatkan sepsis. Embolisasi per angiografi
arteri-arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah
sebuah alternatif yang baik.
b. Kehamilan Ovarium
Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. Pada tahun 1878,
Spiegelberg merumuskan criteria diagnosis kehamilan ovarium: 1)
tuba pada sisi ipsilateral harus utuh, 2) kantong gestasi harus
menempati posisi ovarium, 3) ovarium dan uterus harus
berhubungan melalui ligamentum ovarii, dan 4) jaringan ovarium
harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi. Secara umum
faktor risiko kehamilan ovarium sama dengan faktor risiko
kehamilan tuba. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap
kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan
ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. Manifestasi
klinik kehamilan ovarium menyerupai manifestasi klinik kehamilan
tuba atau perdarahan korpus luteum. Umumnya kehamilan ovarium
pada awalnya dicurigai sebagai kista korpus luteum atau perdarahan
korpus luteum. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan
pembedahan yang sering kali mencakup ovariektomi. Bila hasil
konsepsi masih kecil, maka reseksi parsial ovarium masih mungkin
dilakukan. Methotrexate dapat pula digunakan untuk terminasi
kehamilan ovarium yang belum terganggu.
c. Kehamilan Serviks
Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang
cukup jarang. Etiologinya masih belum jelas, namun beberapa
kemungkinan telah diajukan. Burg mengatakan bahwa kehamilan
serviks disebabkan transpor zigot yang terlalu cepat, yang disertai
oleh belum siapnya endometrium untuk implantasi. Dikatakan pula
bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan kerusakan
7
endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat
nidasi yang baik. Sebuah pengamatan pada 5 kasus kehamilan
serviks mengindikasikan adanya hubungan antara kehamilan serviks
dengan kuretase traumatik dan penggunaan IUD pada sindroma
Asherman. Hubungan serupa juga tercermin pada fakta bahwa
Jepang, di mana angka kuretase juga tinggi, memiliki angka
kehamilan serviks yang tertinggi di antara negara-negara lain.
Kehamilan serviks juga berhubungan dengan fertilisasi in-vitro dan
transfer embrio. Pada kehamilan serviks, endoserviks tererosi oleh
trofoblas dan kehamilan berkembang dalam jaringan fibrosa dinding
serviks. Lamanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi.
Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis, semakin besar
kemungkinan janin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi
perdarahan hebat. Perdarahan per vaginam tanpa rasa sakit dijumpai
pada 90% kasus, dan sepertiganya mengalami perdarahan hebat.
Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. Prinsip
dasar penanganan kehamilan serviks, seperti kehamilan ektopik
lainnya, adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks jarang melewati
usia gestasi 20 minggu, umumnya hasil konsepsi masih kecil dan
dievakuasi dengan kuretase. Namun evakuasi hasil konsepsi pada
kehamilan serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat
karena serviks mengandung sedikit jaringan otot dan tidak mampu
berkontraksi seperti miometrium. Bila perdarahan tidak terkontrol,
sering kali histerektomi harus dilakukan. Hal ini menjadi dilema,
terutama
bila
reproduksinya.
pasien
Beberapa
ingin
mempertahankan
metode-metode
kemampuan
nonradikal
yang
digunakan sebagai alternatif histerektomi antara lain pemasangan
kateter Foley, ligasi arteri hipogastrika dan cabang desendens arteri
uterina, embolisasi arteri dan terapi medis. Kateter Foley dipasang
pada kanalis servikalis segera setelah kuretase, dan balon kateter
segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan.
Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. Beberapa pakar
8
mengusulkan penjahitan serviks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan
hemostasis (hemostatic suture) sebelum dilakukan kuretase.
Embolisasi angiografik arteri uterina adalah teknik yang belakangan
ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik, seperti pada
sebuah laporan kasus kehamilan serviks di Itali. Sebelum kuretase
dilakukan, arteri uterina diembolisasi dengan fibrin, gel atau
kolagen dengan bantuan angiografi. Pada kasus tersebut, perdarahan
yang terjadi saat dan setelah kuretase tidak signifikan. Seperti pada
kehamilan tuba, methotrexate pun digunakan untuk terminasi
kehamilan serviks. Methotrexate adalah modalitas terapeutik yang
pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks
ditegakkan.
Namun
pada
umumnya
methotrexate
hanya
memberikan hasil yang baik bila usia gestasi belum melewati 12
minggu. Methotrexate dapat diberikan secara intramuskular,
intraarterial maupun intraamnion.
d. Kehamilan Ektopik Heterotipik
Kehamilan ektopik di sebuah lokasi dapat koeksis dengan
kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka.
Hingga satu dekade yang lalu insidens kehamilan heterotipik adalah
1 dalam 30,000 kehamilan, namun dikatakan bahwa insidensnya
sekarang telah meningkat menjadi 1 dalam 7000, bahkan 1 dalam
900 kehamilan, berkat perkembangan teknik-teknik reproduksi.
Kemungkinan kehamilan heterotipik harus dipikirkan pada kasuskasus sebagai berikut: 1) assisted reproduction technique, 2) bila
hCG tetap tinggi atau meningkat setelah dilakukan kuretase pada
abortus, 3) bila tinggi fundus uteri melampaui tingginya yang sesuai
dengan usia gestasi, 4) bila terdapat lebih dari 2 korpus luteum, 5)
bila terdeteksi pada USG adanya kehamilan ektra- dan intrauterin.
6. Manifestasi Klinik
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda;
dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai
terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat
9
diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan
ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat
perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.
Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan
ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan
ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala
perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen
akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk
membuat diagnosanya.1
7. Diagnosis
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara
ditegakkan, antara lain dengan melihat 5,6,8:
a. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat
ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut
kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada
banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
b. Pemeriksaan fisik
i. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di
daerah adneksa.
ii. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi,
pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen
akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri
lepas dinding abdomen.
iii. Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri
pada uteris kanan dan kiri.
c. Pemeriksaan Penunjang
i. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).
Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah
merah dapat meningkat.
10
ii. USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
-
Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri
-
Adanya massa komplek di rongga panggul
iii. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui
apakah dalam kavum Douglas ada darah.
iv. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
8. Penanganan
a. Penatalaksanaan Medis
Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak
integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat
penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini:
keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak
ada aktivitas jantung janin, diameter kantong gestasi < 4 cm, tidak
ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus
teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang
efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak memiliki penyakitpenyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan
intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil
darah yang normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap
pemberian methotrexate. Berikut ini akan dibahas beberapa metode
terminasi kehamilan ektopik secara medis.
i. Methotrexate
Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan
untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas.
Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel
trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan
ektopik, methotrexate diharapkan dapat
merusak sel-sel
trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut.
Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun
dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2
(intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah
sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan
11
hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin
ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1
mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8.
Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek
negatif
pada
patensi
tuba
dibandingkan
dengan
terapi
methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan
melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil
konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas
terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum
terganggu.
ii. Actinomycin
Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin
intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan
ektopik
pada
pasien-pasien
dengan
kegagalan
terapi
methotrexate sebelumnya.
iii. Larutan Glukosa Hiperosmolar
Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga
merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum
terganggu. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan
injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi
kehamilan tuba. Namun pada umumnya injeksi methotrexate
tetap lebih unggul. Selain itu, angka kegagalan dengan terapi
injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi, sehingga alternatif
ini jarang digunakan.
b. Penatalaksanaan Bedah
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan
kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah
terganggu.
Tentu
saja
pada
kehamilan
pembedahan harus dilakukan secepat mungkin.
12
ektopik
terganggu,
i. Salpingostomi
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil
konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di
sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi
linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil
konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil
konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan
hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat
dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan
terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam.
Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun
laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold
standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.
ii. Salpingotomi
Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali
bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa
literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna
dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif
antara salpingostomi dan salpingotomi.
iii. Salpingektomi
Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:
1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien
tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan
sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba
sebelumnya, 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6)
perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan tuba
berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi
berdiameter lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan
anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars
ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada
salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan
parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya
13
sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali
dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan
masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara
uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan
kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria
tuboovarika
dipertahankan.
diligasi,
Tuba
sedangkan
yang
arteria
direseksi
uteroovarika
dipisahkan
dari
mesosalping.
iv. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat
dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan
menyemburkan
cairan
di
bawah
tekanan
dengan
alat
aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong
dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila
massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak
dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.
9. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu 4,7:
a. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik
terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi
perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.
b. Infeksi
c. Sterilitas
d. Pecahnya tuba falopii
e.
Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya
embrio
10. Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun
dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman
dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826 kasus, dan Willson dkk
(1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka
kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan
14
angka kematian 2 dari 120 kasus. Penderita mempunyai kemungkinan
yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain
itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang
pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi,
walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%.
Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%. 1,2,7
11. Diagnosa Banding
Diagnosa banding 6,7,8:
a. Infeksi pelvic
b. Kista folikel
c. Abortus biasa
d. Radang panggul,
e. Torsi kita ovarium,
f. Endometriosis
B. Anemia
1.
Definisi dan Etiologi
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb)
dalam darahnya kurang dari 12 gr%.12 Sedangkan anemia dalam
kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hb dibawah 11 gr% pada
trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II.11
Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim
disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel
darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga
terjadi pengenceran darah.
Perbandingan tersebut adalah sebagai
berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%.
Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan
10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36
minggu.12 Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu
meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya
kehamilan.
15
Kebanyakan
anemia
dalam
kehamilan
disebabkan
oleh
defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya
saling berinteraksi.11 Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada
umumnya adalah sebagai berikut:10
a. Kurang gizi (malnutrisi)
b. Kurang zat besi dalam diit
c. Malabsorpsi
d. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan
lain-lain
e. Penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain
2. Gejala
Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah,
sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu
makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada
anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.
3. Klasifikasi
Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998),
adalah sebagai berikut:10
a. Anemia Defisiensi Besi
Adalah anemia yang terjadi
akibat kekurangan zat besi
dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita
hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah
pemberian tablet besi.
1) Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero
sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60
mg/ hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat
ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50
nanogram asam folat untuk profilaksis anemia.11
2) Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan
akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan,
penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua.12
Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak
16
1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus,
dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% .9
Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat
dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan
cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan
mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan
Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan
minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III. Hasil
pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut:
1) Hb 11 gr% : Tidak anemia
2) Hb 9-10 gr% : Anemia ringan
3) Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang
4) Hb < 7 gr% : Anemia berat
Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata
mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg
diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi digunakan
untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih
200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan
ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 8–10 mg zat
besi.
Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan
menghasilkan sekitar 20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan
dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi
sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besi masih kekurangan
untuk wanita hamil.9
b. Anemia Megaloblastik
Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam
folik, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12.
Pengobatannya:
1) Asam folik 15 – 30 mg per hari
2) Vitamin B12 3 X 1 tablet per hari
3) Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari
17
4) Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban
sehingga dapat diberikan transfusi darah.
c. Anemia Hipoplastik
Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum
tulang, membentuk sel darah merah baru.
Untuk diagnostik
diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi
lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi.
d. Anemia Hemolitik
Adalah
anemia
yang
disebabkan
penghancuran
atau
pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya.
Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran
darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi
kelainan pada organ-organ vital.
Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta
penyebabnya.
Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya
diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada
beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga
transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini.
4. Efek Anemia pada Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas
Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus
selalu diwaspadai. Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat
mengakibatkan: Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital. Anemia
pada kehamilan trimester II dapat menyebabkan: Persalinan prematur,
perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia
aintrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ
rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian. Saat inpartu, anemia dapat
menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir
dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu
cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, rtensio
placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan
gangguan involusio uteri.
18
C. Prosedur Anestesia Umum
Tindakan anestesi dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Trias
anestesi yaitu hipnotik, analgesik, relaksasi dan stabilisasi otonom (Latief, S.A.,
2002).
Anestesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai
hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anesthesia
yang ideal terdiri:
1. hipnotik
2. analgesia
3. relaksasi otot
Keadaaan anestesi biasanya disebut anestesi umum, ditandai oleh tahap tidak
sadar diinduksi, yang selama itu rangsang operasi hanya menimbulkan respon
reflek autonom. Jadi pasien tidak boleh memberikan gerak volunteer, tetap
perubahan kecepatan pernapasan dan kardiovaskuler dapat dilihat. Keadaan
anestesi berbeda dengan keadaan analgesia, yang didefinisikan sebagai tidak
adanya nyeri. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh agen narkotika yang dapat
menghilangkan nyeri sampai pasien sama sekali tidak sadar. Sebaliknya,
barbiturate dan penenang tidak menghilangkan nyeri sampai pasien sama sekali
tidak sadar (Latief, S.A., 2002).
Tujuan pencapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan
anestesia adalah meminimalkan terjadinya fluktuasi TD yang terlalu lebar.
Mempertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperatif adalah
sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode preoperatif. Pada
hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan autoregulasi dari serebral
dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan
aliran darah serebral dan iskemia serebral jika TD diturunkan secara tiba-tiba.
Terapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kurva
autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur
autoregulasi serebral sehingga ada beberapa acuan yang sebaiknya diperhatikan,
yaitu:
19
 Anestesia aman Penurunan MAP sampai dengan 25% adalah batas bawah yang
maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.
 Penurunan MAP sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala hipoperfusi
otak.
 Terapi dengan antihipertensi secara signifikan menurunkan angka kejadian
stroke.
 Pengaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama
dengan yang terjadi pada serebral (Boulton, 1994).
1. Penilaian Prabedah
Salah satu hal yang sangat penting dalam tindakan anestesi adalah kunjungan
pra anestesi pada pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan, baik
elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut.
Tujuan kunjungan pra anestesi adalah untuk mengurangi angka kesakitan
operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan (Dachlan, R dkk. 2002).
Semua pasien yang masuk di bagian kebidanan kemungkinan akan
membutuhkan anestesi, baik elektif maupun emergensi. Perlu dibuat anamnesis
yang lengkap mengenai umur, paritas, usia kehamilan, dan faktor-faktor yang
mungkin menyebabkan komplikasi. Pada kasus elektif biasanya dilakukan satu
sampai dua hari sebelum operasi sedangkan pada kasus darurat waktu yang
tersedia lebih singkat. Adapun tujuan persiapan pra anestesi adalah untuk
mempersiapkan mental dan fisik secara optimal, merencanakan dan memilih
tehnik serta obat – obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien,
menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society
Anesthesiology) (Boulton, 1994).
Macam-macam teknik anestesi :
No.
Teknik
Resevoir bag
Valve
Rebreathing Soda lime
1.
Open
_
_
_
_
2.
Semi open
+
+
_
_
3.
Semi closed
+
+
+
+
20
4.
Closed
+
+
+
+
Keterangan :
Rebreathing ( - )
= CO2 langsung ke udara kamar.
Rebreathing ( + )
= CO2 langsung ke udara kamar & sebagian dihisap
lagi.
Rebreathing ( + )
= CO2 dihisap lagi.
Pada kasus ini dipakai semi closed anestesi karena mempunyai
beberapa keuntungan :
1). Konsentrasi inspirasi relatif konstan.
2). Konservasi panas dan uap.
3). Menurunkan polusi kamar.
4). Menurunkan resiko ledakan dengan obat yang mudah terbakar.
Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American
Society Anesthesiology), yaitu : (Latief, S.A., 2002).
ASA 1
: Pasien dalam keadaan sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa
kelainan faali, biokimia dan psikiatri. Angka mortalitas mencapai 2
%.
ASA 2
: Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang karena
penyakit bedah maupun proses patofisiolgis. Angka mortalitas
mencapai 16 %.
ASA 3
: Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat sehingga
aktivitas harian terbatas . Angka mortalitas mencapai 36 %.
ASA 4
: Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung
mengancam kehidupannya dan tidak selalu sembuh dengan
operasi. Angka mortalitas mencapai 68 %.
ASA 5
: Pasien dengan kemungkinan hidup kecil.Tindakan operasi hampir
tidak ada harapan.Tidak ada harapan hidup dalam
24 jam
walaupun dioperasi atau tidak. Angka mortalitas mencapai 98 %
21
2. Tatalaksana Saat Anestesia
Tahapan – tahapan yang harus dilakukan selama anestesia umum.
a.
Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi
anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun
dari anestesia. Diantaranya sebagai berikut : (Latief, S.A., 2002).
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.
2. Memperlancar induksi anestesia.
3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.
4. Meminimalkan jumlah obat anestesi.
5. Mengurangi mual dan muntah pasca bedah.
6. Menciptakan amnesia.
7. Mengurangi isi cairan lambung.
8. Mengurangi refleks yang membahayakan.
b. Obat-Obat Premedikasi
i. Sulfas atropin 0,25 mg : Antikolinergik
Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan
utama untuk mengurangi efek bronchial dan kardial yang berasal dari
perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun
tindakan lain dalam operasi. Disamping itu efek lainnya adalah
melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan spasme
gastrointestinal. Perlu diingat bahwa obat ini tidak mencegah timbulnya
laringospame yang berkaitan dengan anestesi umum (Dobson, 2009).
Setelah penggunaan obat ini (golongan baladona) dalam dosis
terapeutik ada perasaan kering dirongga mulut dan penglihatan jadi
kabur. Karena itu sebaiknya obat ini tidak digunakan untuk anestesi
regional atau lokal. Pemberiannya harus hati-hati pada penderita dengan
suhu diatas normal dan pada penderita dengan penyakit jantung
khususnya fibrilasi aurikuler.
Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg
dan 0,50 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuscular atau
22
intravena dengan dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB
untuk anak-anak (Dobson, 2009).
ii. Hipnoz 2 mg (Midazolam) : obat penenang(transquilaizer)
Midazolam
telah
mendominasi
menggantikan
diazepam
pada
penggunaannya sebagai medikasi preoperative dan sedasi sadar. Bahanbahan psikokimia dari obat itu berguna untuk kelarutannya dalam air dan
metabolisme cepat. Sedangkan dengan benzodiazepin lain, midazolam
menghasilkan anxiolysis, sedasi, dan amnesia. Ini 2 sampai 3 kali lebih
poten daripada diazepam karena peningkatannya pada reseptor
benzodiazepun (Dobson, 2009).
Dosis biasa intramuskuler adalah 0,05-0,1 mg/kg dan titrasi 1,0-2,5
mg pada intravena. Tidak ada iritasi atau phlebitis dengan injeksi
midazolam. Insidensi efek samping setelah masuknya obat rendah,
meskipun depresi ventilasi dan sedasi dapat lebih dari yang diharapkan,
terutama pada pasien tua atau ketika obat dikombinasikan dengan
depresan system saraf pusat lain. Ada onset yang cepat pada kerja dan
absobrsi yang diperkirakan setelah injeksi intramuskular midazolam
daripada diazepam. Waktu onset setelah injeksi intramuskuler 5-10
menit, dengan efek puncak muncul setelah 30-60 menit. Onset setelah
masuknya intravena sebesar 5 mg diperkirakan muncul setelah 1-2
menit. Ditambahkan onset yang lebih cepat, penyembuhan lebih cepat
muncul setelah masuknya midazolam dibandingkan dengan diazepam.
Hal ini mungkin sebagai hasil kelarutan midazolam pada lemak dan
distribusi yang cepat pada jaringan perifer dan biotransformasi metabolic
(Dobson, 2009).
Atas alasan ini, midazolam biasanya diberikan dalam waktu 1 jam
induksi. Midazolam dimetabolisme dengan enzim mikrosomal hepatic
untuk mencapai metabolisme hidroksilasi yang inaktif. Reseptor H2
antagonis tidak mempengaruhi metabolisme. Eliminasi waktu paruh
midazolam kira-kira 1-4 jam dan dapat memanjang pada orang tua.
Percobaan menunjukkan fungsi mental biasanya kembali ke normal
dalam 4 jam masuknya obat. Setelah masuknya 5 mg, amnesia berakhir
23
dari 20-32 menit. Masuknya obat intramuskuler dapat menghasilkan
periode amnesia lebih panjang. Hilangnya ingatan dapat diakibatkan oleh
masuknya skolpolamin berkelanjutan. Obat-obatan midazolam membuat
hal ini ideal untuk prosedur yang pendek.
Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi
dan pernafasan, umumnya hanya sedikit. Dosis premedikasi dewasa
0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien.
Dosis lazim adalah 5 mg. pada orang tua dan pasien lemah dosisnya
0,025-0,05 mg/kgBB (Dobson, 2009).
iii. Cedantron 4 mg (Ondansentrone)
Suatu antagonis reseptor serotonin 5 – HT 3 selektif.
Baik untuk
pencegahan dan pengobatan mual, muntah pasca bedah. Efek samping
berupa ipotensi, bronkospasme, konstipasi dan sesak nafas. Dosis
dewasa 2-4 mg (Dobson, 2009).
iv. Antagonis Receptor Histamin (Antagonis reseptor H2)
Cimetidin, Ranitidin, Famotidin and Nizatidin mengurangi sekresi
asam
gaster.
Mereka
memblok
kemampuan
histamine
untuk
menginduksi sekresi asam gaster dengan konsentrasi ion hydrogen yang
tinggi. Oleh karena itu antagonis reseptor histamin meningkatkan pH
gaster. Antagonisme dari reseptor histamine terjadi dalam cara yang
selektif dan kompetitif. Penting untuk mengingat bahwa obat-obatan ini
tidak dapat diperkirakan tergantung dari volume gaster. Dibanding
dengan premedikasi, mereka relatif memiliki efek samping yang lebih
sedikit. Karena efek sampingnya yang relatif sedikit dan karena banyak
pasien
elektif
memiliki
resiko
aspirasi
pneumonitis,
beberapa
anesthesiologists menyarankan penggunaan antagonis reseptor H2.
Regimen dosis mulitipel dapat lebih efektif dalam meningkatkan pH
gaster dibanding dosis tunggal sebelum operasi pada hari operasi.
Antagonis H2 juga dapat diberikan pada pasien alergi (Dobson, 2009).
24
3. Induksi Anestesia
Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan goncangan
hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi
namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. Hipotensi diakibatkan
vasodilatasi perifer terutama pada keadaan kekurangan volume intravaskuler
sehingga preloading cairan penting dilakukan untuk tercapainya normovolemia
sebelum induksi (Muhiman, 2008).
Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena
efek dari obat anestesi dan efek dari obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi
oleh penderita, seperti ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker.
Hipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi
dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat
menyebabkan iskemia miokard. Angka kejadian hipertensi akibat tindakan
laringoskopi-intubasi endotrakea bisa mencapai 25%. Dikatakan bahwa durasi
laringoskopi dibawah 15 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya
fluktuasi hemodinamik (Muhiman, 2008). Beberapa teknik dibawah ini bisa
dilakukan sebelum tindakan laringoskopi-intubasi untuk menghindari terjadinya
hipertensi.
 Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama
5- 10 menit.
 Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25
mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,51 mikrogram/ kgbb).
 Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau intratrakea.
 Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb,
propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).
 Menggunakan anestesia topikal pada airway (Muhiman, 2008).
Pemilihan obat induksi untuk penderita hipertensi adalah bervariasi untuk
masing-masing klinisi. Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat
tingkat keamanannya adalah sama untuk induksi pada penderita hipertensi.
Untuk pemilihan pelumpuh otot vekuronium atau cis-atrakurium lebih baik
25
dibandingkan atrakurium atau pankuronium. Untuk volatile, sevofluran bisa
digunakan sebagai obat induksi secara inhalasi (Muhiman, 2008).
4. Obat - Obat Induksi
a. Profofol
Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan
karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual.
Profofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang
bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam
lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh
GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek
kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik (Pramono, A., 2008).
Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse.
Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur
diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih
kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa dibawah umur 55
tahun. Cara pemberian bisa secara suntikan bolus intravena atau secara
kontinu melalui infus, namun kecepatan pemberian harus lebih lambat
daripada cara pemberian pada oranag dewasa di bawah umur 55 tahun.
Pada pasien dengan ASA III-IV dosisnya lebih rendah dan kecepatan
tetesan juga lebih lambat (Pramono, A., 2008).
b.
Petidin
Petidin (meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya
sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek
samping yang mendekati sama. Secara kimia petidin adalah etil-1metilfenilpiperidin-4-karboksilat.
Efek
samping
meperidin
dan
derivat
fenilpiperidin yang ringan berupa pusing, berkeringat, euforia, mulut
kering, mual-muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi,
disforia, sinkop dan sedasi (Pramono, A., 2008).
c.
Atracurium
26
Pelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare)
berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan
depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga
asetilkolin tidak dapat bekerja (Pramono, A., 2008).
Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB,
durasinya selama 20-45 menit dan dapat meningkat menjadi 2 kali lipat
pada suhu 250 C, kecepatan efek kerjanya 1-2 menit. Penawar pelumpuh
otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf-otot mencegah
asetilkolin-esterase
bekerja,
sehingga
asetilkolin
dapat
bekerja.
Antikolinesterase yang paling sring digunakan ialah neostigmin dengan
dosis (0,04-0,08 mg/kgBB) au obat antikolinergik lainnya. Penawar
pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan,
bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur,
sehingga pemberiannya harus disertai obat vagolitik seperti atropin dosis
0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kgBB sampai 0,2-0,3
mg/kgBB pada dewasa (Pramono, A., 2008).
d.
Fentanyl
Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai
suatu analgesik, fentanil 75-125 kali lebih poten dibandingkan dengan
morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan
kelarutan lipid yang lebih besar dari fentanil dibandingkan dengan morfin.
Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf
tepi. Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestetsi lokal yamg lemah
(dosis yang tinggi menekan hantara saraf) dan efeknya terhadap reseptor
opioid pada terminal saraf tepi. Fentanil dikombinasikan dengan droperidol
untuk menimbulkan neureptanalgesia.
a. Farmakokinetik
Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara
kualitatif hampir sama dengan dengan morfin, tetapi fraksi terbesar
dirusak
paru
ketika
pertama
kali
melewatinya.
Fentanil
dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan,
sedangkan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.
27
b. Indikasi
Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis
1-3 mg /kg BB analgesianya hanya berlangsung 30 menit, karena itu
hanya dipergunakan untuk anastesia pembedahan dan tidak untuk
pasca bedah. Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk
induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi
bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung.
Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml.
c. Efek samping
Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang
sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat
mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH,
renin, aldosteron dan kortisol.
5. Pemeliharaan
a. N2O
N2O (gas gelak, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan
memanaskan ammonium nitrat sampai 240°C (NH4 NO3 à 2H2O + N2O).
N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak
terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anestesi dengan N2O
harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesik lemah, tetapi
analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri
menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian,
tetapi dikombinasi dengan salah satu anestesi lain seperti halotan dan
sebaagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan
cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan
terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi,
berikan O2 100% selama 5-10 menit (Dachlan, R dkk. 2002).
Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi
N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efek
analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% :
20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan
28
pada pasien pneumothorak, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara
dan timpanoplasti (Dachlan, R dkk. 2002).
b. Halothan/fluothan
Halothane adalah obat anestesi inhalasi berbentuk cairan bening tak
berwarana yang mudah menguap dan berbau harum. Pemberian halothane
sebaiknya bersama dengan oksigen atau nitrous okside 70%-oksigen dan
sebaiknya menggunakan vaporizer yang khusus dikalibrasi untuk halothane
agar konsentrasi uap dihasilkan itu akurat dan mudah dikendalikan. Pada
nafas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada nafas kendali
sekitar 0,5-1 vol % yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien.
Kelebihan dosis menyebabkan depresi pernafasan, menurunnya tonus
simpatis, terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi perifer, depresi
vasomotor, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Paska
pemberian halothane sering menyebabkan pasien menggigil. Sifatnya tidak
berwarna, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak dan berbau
harum tetapi mudah terurai cahaya. Efeknya tidak merangsang traktus
respiratorius, menghambat salivasi, nadi cepat, ekskresi airmata dan
asodilatasi pembuluh darah otak (Dachlan, R dkk. 2002).
c.Sevofluran
Sevofluran (Ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari
anestesi lebih cepat dibanding dengan isofluran. Baunya tidak menyengat
dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi
inhalasi disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil,
jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti
isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian
dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirusak
oleh sodalim namun belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh
manusia (Dachlan, R dkk. 2002).
6. Intubasi
Setelah dilakukan induksi anestesia yaitu tindakan untuk membuat pasien
dari sadar menjadi tidak sadar, maka memungkinkan dimulainya anestesia dan
29
pembedahan. Induksi dapat dilakukan secara intrvena, intramuskular, inhalasi
dan rektal. Sebelum dilakukan induksi sebaiknya disiapkan terlebih dahulu
peralatan dan obat-obatan yang diperlukan. Untuk persiapan induksi sebaiknya
kita ingat STATICS: (Pramono, A., 2008).
S
= Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
Laringo- Scope
T = Tubes Pipa trakea. Usia <>5 tahun dengan balon (cuffed)
A = Airway Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring
(nasofaring) yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar
agar lidah tidak menymbat jalan napas
T = Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
I = Intro Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah
dimasukkan
C = Connector Penyambung pipa dan perlatan anestesia
S = Suction Penyedot lendir dan ludah
Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk
membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar
tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan
oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal
(Anonim, 1996) :
a. Mempermudah pemberian anestesia.
b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan
kelancaran pernafasan.
c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak
sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).
d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.
e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.
f. Mengatasi obstruksi laring akut.
g. Obat.
30
7. Tatalaksana Pasca Anestesia
Pasca anetesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan
anestesi yang biasanya dilakukan diruang pulih sadar atau recovery room yaitu
ruangan untuk observasi pasien pasa operasi atau anestesi.Ruang pulih sadar
adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih
memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi
atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi
atau pengaruh anestesinya (Dobson, 2009).
Di ruang pulih sadar dimonitor jalan nafasnya apakah bebas atau tidak,
ventilasinya cukup atau tidak, dan sirkulasinya sudah baik ataukah tidak.
Selain obstruksi jalan nafas karena lidah yang jatuh ke belakang atau karena
spasme laring, pasca bedah dini juga dapat terjadi muntah yang dapat
menyebabkan aspirasi.
Monitor kesadaran merupakan hal yang penting karena selama pasien
belum sadar dapat terjadi gangguan jalan nafas. Tidak sadar yang
berkepanjangan adalah akibat dari pengaruh sisa obat anestesi, hipotermi, atau
hipoksia, dan hiperkarbi.Hipoksia dan hiperkarbi terjadi pada pasien dengan
gangguan jalan nafas dan ventilasi. Menggigil yang terjadi pasca bedah adalah
akibat efek vasodilatasi obat anestesi. Menggigil akan menambah beban
jantung dan sangat berbahaya pada pasien dangan penyakit jantung (Dobson,
2009).
Tabel 2.1. Aldrette Scoring System
Kriteria
Aktivitas
Respirasi
Dapat
bergerak
volunter
atau atas
perintah
4 anggota
gerak
2 anggota
gerak
0 anggota
gerak
Mampu benafas dan batuk
secara bebas
Dyspnea, nafas dangkal
atau terbatas
Apnea
31
Recovery score
In
15
30
2
2
2
45
2
60
2
Out
2
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
Sirkulasi
Kesadaran
Warna kulit
Tensi Pre
Tensi ± 20
op…mmHg mmHg
preop
Tensi ± 2050 mmHg
preop
Tensi ± 50
mmHg
preop
Sadar Penuh
Bangun waktu dipanggil
Tidak ada respon
Normal
Pucat kelabu
Sianotik
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari
komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya (Dobson,
2009).
32
BAB III
KASUS
3.1 Identitas
Nama
: Ny. S
Umur
: 33 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
: SD
Alamat
: Mantri Anom RT/RW 01/01 Bawang
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Nama Suami
: Tn. D
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Mantri Anom RT/RW 01/01 Bawang Palembang
Agama
: Islam
Tanggal masuk RSMS
: 14 Desember 2012
Tanggal periksa
: 14 Desember 2012
3.2 PRIMARY SURVEY
Pemeriksaan
1. Airway
Clear, Mallampati 2, tidak terdapat gigi ompong dan gigi palsu.
2. Breathing
Napas spontan, gerak dada simetris, RR 32x per menit, reguler, tidak
terdapat retraksi, trakea terletak di median, tidak terdengar suara ronki dan
suara wheezing.
33
3. Circulation
Kulit hangat, TD 90/45 mmHg, nadi 60x per menit, ireguler, isi dan
tegangan cukup.
4. Disability
Keadaan umum tampak lemah, kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
= 15, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm dan reflek cahaya +/+.
3.3 SECONDARY SURVEY (Anamnesis)
A. Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan bawah
B. Keluhan Tambahan
Mual, muntah, keputihan
C. RPS
Pasien baru datang ke IGD RSMP dengan surat pengantar Puskemas
Lengkal pada tanggal 14 Desember 2012 pukul 21.10 WIB dengan keluhan nyeri
perut hebat pada daerah kanan bawah yang dirasakan sejak pukul 18.00 WIB.
Pasien juga mengeluhkan mual serta muntah dan disertai bercak darah keluar dari
liang senggama. Pasien tidak mengeluhkan keluar lendir dari jalan lahir. Pasien
mengatakan bahwa dia tidak tahu sedang hamil. Pasien terus melakukan suntik KB
per 3 bulan.
D. RPD
1. Penyakit Jantung
: disangkal
2. Penyakit Paru
: disangkal
3. Penyakit Diabetes Melitus
: disangkal
4. Penyakit Ginjal
: disangkal
5. Penyakit Hipertensi
: disangkal
6. Riwayat Alergi
: disangkal
7. Riwayat Asma
: disangkal
E. RPK
1. Penyakit Jantung
: disangkal
2. Penyakit Paru
: disangkal
34
3. Penyakit Diabetes Melitus
: disangkal
4. Penyakit Ginjal
: disangkal
5. Penyakit Hipertensi
: disangkal
6. Riwayat Alergi
: disangkal
7. Riwayat Asma
: disangkal
F. Riwayat Menstruasi
1. Menarche
: 13 tahun
2. Lama haid
: ± 7 hari
3. Siklus haid
: teratur
4. Dismenorrhoe
: tidak ada
5. Jumlah darah haid
: normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali)
G. Riwayat Obstetri
G4P3A0
I : laki-laki/bidan/spontan/3000 gr/ 11 thn
II : perempuan/bidan/spontan/2700 gr/ 8 thn
III: laki-laki/bidan/spontan/3200 gr/ 4 thn
IV : Hamil ini
HPHT : 20 oktober 2011
HPL
: 27 Juli 2012
UK
: 8 minggu
H. Riwayat ANC
Pasien tidak pernah kontrol kehamilan teratur ke bidan puskesmas,
karena tidak mengetahui dirinya hamil
I. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Operasi
: tidak ada
2. Riwayat Kuret
: tidak ada
3. Riwayat Keputihan
: ada
35
J. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai
buruh. Kesan sosial ekonomi keluarga adalah golongan menegah ke bawah.
Pasien menggunakan Jamkesmas dalam masalah kontrol kehamilan dan
persalinan.
3.4 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: GCS E4M6V5 ( Compos Mentis)
Vital Sign
: TD
N
: 90/60 mmHg
: 60 x/menit
RR : 32 x/menit
S
: 36,4 0C
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 65 kg
Status Gizi
: cukup
A. Status Generalis
1. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala
: mesocephal, simetris
Mata
: simetris, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
refleks pupil +/+ normal, isokor, diameter 3/3 mm,
edema palpebra -/-
Telinga
: discharge -/-
Hidung
: discharge -/-, nafas cuping hidung -/-
Mulut
: sianosis (-), lidah kotor -/-
2. Pemeriksaan leher
Trakea
: deviasi (-)
Gld Tiroid
: ttb
Limfonodi Colli : ttb
JVP
: 5+2 cm H2O
36
3. Pemeriksaan Toraks
a. Paru
Inspeksi
: dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi intercosta
(-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
Palpasi
: Vokal fremitus paru kanan = paru kiri
Ketinggalan gerak (-)
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: SD vesikuler, RBH -/-, RBK -/-, Wh -/-
b. Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi
: ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS
ictus cordis kuat angkat (-)
Perkusi
: batas jantung
Kanan atas SIC II LPSD
Kiri atas SIC II LPSS
Kanan bawah SIC IV LPSD
Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi
: S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspkesi
: cembung, venektasi (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) N
Perkusi
: pekak, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi
: nyeri tekan (+) di suprapubic dan illiaca dextra
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
5. Pemeriksaan ekstermitas
Superior
: edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis -/-
Inferior
: edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis -/-
6. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi
: Cembung
Palpasi
: Ballotement -, Nyeri tekan +
37
Perkusi
: tympani
Auskultasi
: BU + N
3.5 Diagnosis
G4P3A0, 32 tahun, Umur Kehamilan 8 minggu, dengan Kehamilan Ektopik
Terganggu.
3.6 Pemeriksaan Penunjang
Lab 14/12/2012
Darah lengkap
Hb
: 4,8 g/dl ↓
Leukosit : 12360/ul ↑
Ht
: 14 % ↓
(12-16 g/dl)
(4800-10800/ul)
( 37-47 %)
Eritrosit : 1,5/ul ↓
( 4,2-5,4/ul)
Trombosit : 176.000/ul
( 150.000-450.000/ul)
Hitung jenis
Basofil
: 0,1 %
Eosinofil : 0,2 % ↓
(0-1%)
(2-4%)
Batang
: 0,00 % ↓
(2-5%)
Segmen
: 81,9 % ↑
(40-70%)
Limfosit : 15,0 % ↓
(25-40%)
Monosit : 2,8%
(2-8%)
PT
: 15,6
(11,5-15,5)
APTT
: 28 ↓
(30-40)
Kimia Klinik
SGOT
: 11
SGPT
: 20
Ureum darah : 13,5
Kreatinin darah : 0,69
38
GDS
: 128
Urinalisis
Fisis
Hasil
Nilai normal
Warna
Kuning muda
Kuning muda- tua
Kejernihan
Jernih
Jernih
Bau
Khas
Khas
Berat Jenis
1.01
1.010-1.010
pH
8
4,6-7,8
Leukosit
Negatif
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Protein
Normal
Negatif
Glukosa
Normal
Normal
Keton
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Normal
Normal
Bilirubin
Negatif
Negatif
Eritrosit
Negatif
Negatif
Eritrosit
1-3
Negatif
Leukosit
4-5
Negatif
Silinder Hialin
Negatif
Negatif
Silinder Lilin
Negatif
Negatif
Granuler Halus
Negatif
Negatif
Granuler Kasar
Negatif
Negatif
Kristal
Negatif
Negatif
Bakteri
+1
Negatif
Trikomonas
Negatif
Negatif
Kimia
Sedimen
39
3.7 Diagnosis
Diagnosis Pre-operasi : Kehamilan Ektopik Terganggu +Anemia
Diagnosis Post-operasi : Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia
Klasifikasi Status Operasi
: ASA III E
3.8 Terapi Ginekologi
- Drip Ketorolac 10 mg
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 g
- Metronidazole 2 x 1 fls
- Licafex 3 x 1 mg
- actinamin 2x1 mg
- Tranfusi WB 300 cc
Tranfusi PRC 452 cc
3.9 Rencana Anestesi
1. Persiapan Operasi
a. Persetujuan operasi tertulis ( + )
b. Puasa > 6 jam
c. Pasang IV line
d. Sedia darah 4 kolf Whole blood dan PRC 452 cc
e. Premedikasi di OK
2. Jenis Anestesi
: General anestesi
3. Teknik Anestesi : Semi closed balance anesthesia, inhalasi, respirasi
terkontrol dengan Nasotracheal Tube no. 7.
4. Premedikasi
: Fentanyl 50 mcg IV
5. Induksi
: Propofol 130 mg
6. Pelumpuh otot : Atracrium 35 mg IV
7. Maintenance
: N2O/O2 = 2L/2L, Sevofluran 1-2 vol%
8. Monitoring
: Tanda vital selama operasi tiap 3 menit, kedalaman
anestesi, cairan, perdarahan, dan produksi urin.
9. Perawatan pasca anestesi di ruang pulih sadar.
40
3.10 Tatalaksana Anestesi
 Persiapan anestesi :
-
Pukul 10.30 WIB dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien,
persetujuan operasi (melakukan informed consent), lembar konsultasi anestesi,
obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan serta dilakukan pemeriksaan tanda
vital.
- Infus RL terpasang pada tangan kanan.
- Kateter urin terpasang.
- Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi dan penutup kepala.
 Jenis anestesi : General Anestesi
 Teknik anestesi
: ET no. 7 nafas kendali kedalaman 20
 Premedikasi
- Pukul 11.00 WIB penderita ditidurkan di ruang operasi dengan posisi
terlentang.
- Pengukuran tekanan darah terpasang di tangan kiri dan pengukur SpO2
terpasang di jari ke-1 tangan kanan.
- Diberikan obat-obatan premedikasi berupa dexamethason 10 mg dan
fentanyl 50 microgram, ondansetron 8 mg.
- Mempersiapkan alat – alat STATICS dan melakukan pengecekan.
- Menjelaskan tindakan/prosedur yang akan dilakukan pada pasien dan
memberitahu mengenai obat-obat yang akan diberikan dan efeknya.
 Induksi :
- Induksi dimulai pukul 11.00 WIB.
- Induksi dilakukan dengan pemberian propofol 130 mg IV.
- Kemudian melihat refleks bulu mata pasien, jika sudah tidak ada, berikan
pre-oksigenasi ± 10 liter, posisi kepala ekstensi.
- Lakukan face mask, gunakan sungkup muka yang pas, lakukan ± 3-5 menit.
- Kemudian pemberian obat pelumpuh otot yaitu atracurium 35 mg IV.
- Setelah itu dilakukan pemasangan ET, mulut di buka dengan laringoskop
lalu ET di masukkan ke trakea. Cuff dikembangkan agar ET terfiksasi.
41
- Ambu bag di pompa, dinding dada mengembang. Dengan menggunakan
stetoskop, kita mendengar sama di semua lapang paru.
- Intubasi ET berhasil dilakukan. ET dan pipa difiksasi dan dihubungkan
dengan mesin anestesi.
 Maintenance :
- Pukul 11.10 anestesi sudah cukup dalam, kemudian leher pasien di beri
bantalan agar tetap dalam posisi ekstensi,dan operasi mulai di lakukan.
- Untuk mempertahankan status anestesi digunakan N2O 2 L/menit, O2
2L/menit, halothane 2-2,5 vol%, injeksi tramadol 100 mg.
- Pasien di monitoring (Tanda vital, SpO2, kedalaman anestesi, cairan dan
perdarahan).
- Pukul 12.25 operasi selesai.
- Operasi berlangsung selama 1 jam 25 menit.
- Pasien diberi reverse 3 : 2, IV
- kemudian dilakukan ekstubasi, saat ekstubasi dilakukan suction dan jaw
trust untuk membangunkan pasien, setelah pasien sudah dapat bernafas dengan
adekuat dan terdapat refleks bulu mata, diberikan oksigen murni menggunakan
sungkup sebanyak 2L/menit selama ± 10 menit.
Tabel Monitoring Selama Anestesi
42
Laporan Operasi
05.00 DI IGD
TD 90/60 mmHg, N 60x/mnt, RR 30 x/mnt,
Maintenance : O2, IV line+Loading RL 1000 cc
Sedia darah 4 kolf WB + PRC 452 cc
10.15
TD 90/55 mmHg, N 68x/mnt, RR 28x/mnt,
10.30
TD 95/60 mmHg, N 68x/mnt, RR 28x/mnt,
10.45
Masuk OK
TD 104/73 mmHg, N 76/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 95
Pemasangan IV Line kedua untuk jalur tranfusi darah.
Premedikasi : Ondansentron 8 mg, Fentanyl 50 mcg,
dexamethason 10 mg.
Induksi : Propofol 130mg
Relaksasi : Atracarium 35 mg
Intubasi ET no 7
Operasi dimulai pukul 11.00
Maintenance halothene
TD 100/72 mmHg, N 70x/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 99
Transfusi darah WB (threeway) kolf pertama
TD 90/60 mmHg, N 74x/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 99
Diberi tramadol 100mg
TD 95/60 mmHg, N 70x/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 99
11.15
11.30
11.45
12.00
TD 105/73 mmHg, N 76/mnt, RR 20x/mnt,SpO2 99
Diberi Asam traneksamat 2 amp
12.15
TD 100/72 mmHg, N 78x/mnt, RR 20x/mnt,SpO2 99
Operasi selesai
TD 100/65 mmHg, N 78x/mnt, RR 20x/mnt,SpO2 99
Pasien dibawa ke ICU
12.30
Kebutuhan Cairan Pasien :
M : 2 x 65 = 130 cc
So : M x 6 = 780 cc
PP : M x 8 = 1040 cc
I
: ½ PP + M + So =1430 cc
II/III
: ¼ PP + M + So = 1170cc
EBV
: 65 x 65 = 4225 cc
ABL
: EBV/5 = 845 cc

Keadaan Postoperasi dan Perawatan pasca anestesi di RR :
-
Pukul 12.30 WIB pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
-
Pasien diberikan oksigen 2 L/menit kanul nasal.
-
Kemudian diobservasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran sbb:
43
Kesadaran
: somnolen
Infus
: RL
Tensi
: 100/60 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Saturasi O2
: 99 %

Pasien dipindahkan ke ruang Intensive Care Unit untuk dilakukan
observasi. Vital sign terakhir pasien saat di bawa ke ICU adalah TD 100/65 mmHg,
N 78x/mnt, RR 22x/mnt,SpO2 99. Penilaian pasien ini menggunakan ”Skor
Aldrete” dan diberikan O2 2-3 liter / menit, serta diobservasi tekanan darah, denyut
nadi.

Tanggal
15-12-2011
Catatan Perkembangan Pasien ICU
Subjektif
- Nyeri perut
- Pusing
- BAB - BAK DC 1000
cc
Objektif
KU/kes : sedang/
composmentis
TD : 100/70
mmHg
N : 98 x/menit
RR: 22 x/menit
S : 36,8°C
Status
Generalis:
- Mata : CA -/-, SI
:-/- C: dbn
- P: SDV, Rbh -/Wh -/Status Lokalis :
Reg. Abdomen :
Inspeksi :
Datar, terdapat
luka oprasi yang
ditutup perban
elastis, rembes -
Palpasi :
- Supel
- NT -
Auskultasi :
- BU (+) N
Reg. Genitalia :
- DC (+)
- PPV (-)
44
Assesment
P3A, 32 tahun, post
laparotomi explorasi
H+1 e.c Kehamilan
Ektopik Terganggu.
Planning
- IVFD RL 20 tpm
- Inj
Ketorolac
3x30 mg
- Diet lunak
BAB IV
PEMBAHASAN
Kasus
Pasien datang dengan diagnosis G4P3A0, 32 tahun, Umur Kehamilan 8 mg,
dengan KET, pro laparotomy cito. Pasien usia 32 tahun datang dengan keluhan
nyeri perut sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan mual serta muntah dan
disertai bercak darah. Pasien tidak mengeluhkan keluar lendir dari jalan lahir.
Pasien tidak mengetahui sedang hamil.
Dari riwayat penyakit dahulu seperti riwayat hipertensi, DM ,alergi obat,
trauma, operasi sebelumnya disangkal, sesak napas/asma, riwayat penyakit jantung
dan gangguan perdarahan disangkal.
Pemeriksaan Dalam
V/U tenang, dinding vagina licin, serviks utuh mencucu, slinger pain (+), darah (+)
Diagnosis
Diagnosis pre operatif : G4P3A0, 32 tahun, Umur Kehamilan 8 mg, dengan KET.
Status operatif : ASA III E. Status operatif ASA III E ini karena terdapat
pendarahan masif dan anemia yang dapat mempengaruhi sistemik. Tindakan
emergency dilakukan karena mengancam nyawa pasien.
Kunjungan Pre-operasi
Tekanan darah pasien saat kunjungan pre operatif adalah 90/60 mmHg..
Pasien memiliki riwayat Asma, riwayat jantung, DM, hipertensi, alergi disangkal
pasien. Pemeriksaan laboratorium dilakukan atas indikasi yang tepat sesuai dengan
penyakit yang dicurigai, maka dilakukan pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit,
masa perdarahan, masa pembekuan) dan urinalisis. Pada pasien dilakukan
pemeriksaan EKG dan foto toraks. Pada pasien diperoleh Hb : 4,8 g/dl, angka
leukosit 12360/uL, Limfosit 15 %, netrofil St 0,00 netrofil Sg 81,9 % PT : 15,6
APTT : 28 ureum : 13,5 , kreatinin 0,69 mg/dL GDS 121, Tes kehamilan (+).
Berdasarkan perhitungan Whole Blood, maka pasien membutuhkan Whole
Blood sebanyak 2000 cc sehingga disediakan Whole Blood 4 kolf. Pada pasien ini
diberikan whole blood karena terjadi perdarahan akut dan masif.
45
Saat hemodinamik pasien belum stabil yang ditandai TD 90/60 mmHg, N
60 x/mnt, RR 20 x/mnt maka dilakukan tindakan yakni pemberian O2 dan
pemasangan infus line dimana berisi RL 1000 cc. Setelah dimonitoring
hemodinamik pasien mulai stabil dimana TD 104/73 mmHg, N 76 x/mnt, RR 22
x/mnt, untuk selanjutnya pasien dibawa ke ruang OK. Berdasarkan status fisik,
pasien digolongkan pada ASA III E, maka jenis anestesi yang paling baik
digunakan dalam operasi laparotomi ini adalah anestesi umum dengan respirasi
terkendali menggunakan endotrakheal tube.
Terapi
Dilakukan laparotomi menggunakan general anestesi dengan respirasi
terkendali menggunakan endotrakheal tube (ETT).
1. Keadaan Pre-operasi : Pasien puasa selama 4 jam sebelum operasi. Keadan
umum dan vital sign pasien lemah dan presyok, gelisah. Pasien distabilisasi di
VK IGD, diberikan O2 nasal 4 l/m, IVFD 2 line, Loading cairan RL 1000 cc .
Pasien diusahakan darah 4 kolf WB dan PRC 452 cc.
2. Jenis Anestesi : general anestesi dengan teknik semi closed intubation, respirasi
terkontrol dengan endotrakeal Tube No. 7.
3. Premedikasi yang diberikan : Ondansentron 4 mg, Fentanil 50 mcg diberikan
secara intravena dalam waktu 5 menit sebelum induksi anestesi.
4. Induksi anestesi: Pasien diberi O2 murni selama 1 menit sebelum dilakukan
intubasi. Setelah terjadi relaksasi, dilakukan pemasangan pipa endotrakeal (No.
7). Induksi anestesi pada pasien ini dengan menggunakan Propofol 130 mg,
relaksasi menggunakan Atracarium 35 mg.
5. Maintenance
Status anestesi dipertahankan dengan pemberian kombinasi O2 4 liter /
menit, N20 3 liter / menit, dan sevoflurane 2 vol%. Selama tindakan anestesi
berlangsung, tekanan darah dan denyut nadi diukur setiap menit menggunakan
SpO2. Tekanan darah setelah pasien diberikan transfusi darah WB kolf pertama
(three way), sistole berkisar antara 90-100 mmHg, sedangkan tekanan darah
diastole berkisar antara 60-72 mmHg, dan denyut nadi berkisar antara 70-74
kali / menit.
46
6. Keadaan post operasi
Operasi selesai dalam waktu 1 jam, 1500cc. Sesaat sebelum operasi
selesai, N2O dimatikan sedangkan pemberian O2 masih dipertahankan.
Diberikan anti dotum, prostigmin 1,5 mg dan atropine sulfate 0,5 mg. Ekstubasi
dilakukan setelah operasi selesai, sebelumnya rongga mulut dan trakea pasien
dibersihkan dengan menggunakan suction untuk menghilangkan lendir yang
dapat menghalangi jalan napas.
7. Ruang pemulihan (Recovery Room)
Pasien dipindahkan ke ruang Intensive Care Unit untuk dilakukan
observasi. Vital sign terakhir pasien saat di bawa ke ICU adalah TD 100/65
mmHg, N 78x/mnt, RR 22x/mnt,SpO2 99. Penilaian pasien ini menggunakan
”Skor Aldrete” dan diberikan O2 2-3 liter / menit, serta diobservasi tekanan
darah, denyut nadi.
Pembahasan farmakologi
1. Fentanil
Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat
berikatan dengan reseptor morfin. Opioid disebut juga sebagai analgetika
narkotika yang sering digunakan dalam anestesia untuk mengendalikan nyeri
saat pembedahan dan anestesi narkotik total pada pembedahan jantung (Wiria,
2005). Pada pasien ini menggunakan Fentanyl 50 mg.
2.
Profofol
Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan
karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual.
Profofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang
bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam
lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh
GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek
kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik (Pramono, A., 2008).
47
3.Atracurium
Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relative baru dengan
struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice Leontopeltatum.
Keunggulan atracurium adalah :
-
metabolisme terjadi di dalam darah
-
tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang
-
tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular yang bermakna
Kemasan dibuat dalam ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mg
atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung penyimpanan pada suhu
dingin dan perlindungan terhadap penyinaran. 7,8
Dosis intubasi
: 0,5 - 0,6 mg / Kg BB / IV
Dosis relaksasi otot
: 0,5 – 0,6 mg / Kg BB / IV
Dosis pemeliharaan
: 0,1 – 0,2 mg / Kg BB / IV
Monitoring Post Operasi
Setelah operasi selesai pasien dibawa ke Recovery Room (RR). Di ruang
inilah pemulihan dari anestesi umum atau anestesi regional dilakukan. RR terletak
berdekatan dengan ruang operasi sehingga apabila terjadi suatu kondisi yang
memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan. Pada saat di RR,
dilakukan monitoring seperti di ruang operasi, yaitu meliputi tekanan darah,
saturasi oksigen, EKG, denyut nadi hingga kondisi stabil. Pasien dapat keluar dari
RR apabila sudah mencapai skor Lockherte/Aldrete lebih dari tujuh.
Kesimpulan
Berdasarkan status fisik pasien ASA III E dengan kehamilan ektopik
terganggu, jenis anastesi yang paling baik digunakan dalam laparotomi adalah
general anastesi. Teknik general anastesi yang dipilih adalah semi open closed,
nafas kendali dengan endotracheal tube nomor 7. Untuk premedikasi diberikan
ondansentron 4 mg, Fentanil 50 mcg dan induksi diberikan propofol 130 mg ,
relaksasi Atracarium 30 mg, serta pemeliharaan dengan O2 4 L/menit, N2O 3
L/menit, sevoflurane 2 % volume.
48
DAFTAR PUSTAKA
-
Boulton, T.B., Blogg, C.E., 1994. Anestesiologi. Edisi 10. EGC. Jakarta.
-
Dachlan, R dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta : bagian
Anesteiologi dan terapi Intensif. FK UI
-
Dobson Michael B, Penuntun Praktis Anestesi, cetakan I, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 2009.
-
Latief,
S.A.,
Suryadi,
K.A.,
Dachlan,
R.
2002. Petunjuk
Praktis
Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta:
FK UI.
-
Muhiman, M. 2008. Anastesiologi. Jakarta : bagian Anestesiologi dan terapi
Intensif. FK UI.
-
Morgan E, Mikhail MS, Clinical Anesthesiology, Prentice Hall International Inc,
Connecticut, 1996.
-
Muhardi, M, dkk. Anastesiologi, bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif,
FKUI, CV Infomedia, Jakarta, 1999.
-
Pramono, A., 2008. Study Guide Anestesiologi dan Reanimasi. Yogyakarta : FK
UMY.
-
Sood, Jayashere. Laringeal Mask Airway and Its Variants. Indian Journal
Anesthesia. 2005; 49(4): 275-280
-
Younis RT, Lazar RH. History and current practice of tonsillectomy.
Laryngoscope 2002;112:3-5
49