HUBUNGAN LESI
ENDODONTIK-PERIODONTIK
MAKALAH
OLEH :
MILLY ARMILIA, drg.Sp.KG
NIP : 130779423
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2005
Mengetahui :
Ketua Jurusan Konservasi Gigi FKG
Dr. H. Moch. Richata Fadil, drg.
NIP : 130321244
ABSTRAK
Jaringan pulpa dan periodontal mempunyai hubungan yang erat, baik secara
anatomis maupun fungsional. Hubungan ini dapat dibagi dua kelompok : vaskular dan
tubular. Kemungkinan adnya hubungan penyakit periodontal dan penyakit pulpa
adalah adanya saluran lateral. Pembuluh darah yang berjalan pada saluran lateral
membentuk hubungan antara pulpa dan ligamen periodontal atau sebaliknya. Tubuli
dentin yang terbuka dapat berfungsi sebagai saluran antara pulpa dan ligamen
periodontal.
Klasifikasi lesi endodontik-periodontik menurut sebab primernya adalah 1)
lesi endodontik primer, 2) lesi endodontik primer dengan lesi periodontal sekunder, 3)
lesi periodontal primer, 4) lesi periodontal primer dengan lesi endodontik sekunder,
dan 5) lesi kombinasi.
Diagnosis
banding
lesi
endodontik-periodontik,
faktor
utama
yang
menentukan adalah asal kelainan, penyakit endodontik atau periodontal. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, untuk memastikan prognosis yang tepat dan untuk
menentukan perawatan yang tepat, diperlukan evaluasi hasil serangkaian tes, misalnya
tanda-tanda dan gejala subjektif, temuan radiologik dan tes klinis.
Kata kunci : hubungan endodontik-periodontik, klasifikasi, diagnosis banding.
ABSTRACT
Pulpal and periodontal tissues have a close relationship, both anatomically
and functionally. Their communications can be divided into two groups : vascular
and tubular. The possitbility that periodontal disease might be related to our cause
pulpal disease, that are termed lateral canals. The vessels running in lateral canals,
they do provide a major comminication between the pulp and the periodontal
ligament and vice versa, Exposed dentinal tubules may serve as a pathway the pulp
and the periodontal ligament.
Classification of endodontic-periodontal lesioans to their primary source of
origin are 1) Primary endodontic lesion, 2) Primary endodontic lesion with secondary
periodontal involvement, 3) Primary periodontal lesion, 4) Primary periodontal
lesion with secondary endodontic involvement, and 5) Combined lesions.
Differential diagnosis of endodontic-periodontal lesions, the essential
determinant is, which is primary, is it the endodontic or is it the periodontal pathosis.
To prevent misdiagnosis, to ensure accurate prognosis, and to administer proper
treatment, evaluation of results from a series of test is equired, for example subjective
signs and radiographic findings and clinical test.
Key word : endodontic-periodontal relations, classification, differential diagnosis.
PRAKATA
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala
rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan
harapan setelah membacanya akan menambah sedikit gambaran dan pengetahuan
tentang Hubungan Lesi Enddodontik-Periodontik.
Selama menyusun makalah ini, penulis telah banyak memperoleh bimbingan,
pengarahan dan bantuan, baik berupa ilmu pengetahuan maupun dukungan moril.
Dalam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesarbesarnya kepada :
1. Prof. Dr. Hj. Roosye Rosita Oewen, drg, Sp.Ped. selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran Bandung.
2. Prof. Dr. H. Moch. Richata Fadil, drg, Sp.KG sebagai Ketua Jurusan Konservasi
Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran Bandung yang telah
memberi kesempatan kepada penulis dalam pembuatan makalah ini.
3. Prof. Dr. H. Setiawan Natasasmita, drg, Sp.KG yang telah memberikan dorongan
dan bantuan kepada penulis dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih banyak kekurangannya,
namun mudah-mudahan makalah ini ada manfaatnya.
Bandung, Juli 2005
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN
ABSTRAK ……………………………..………………………………..…
i
ABSTRACT ……………………………….……………………………..
ii
PRAKATA …………………………………….…………………………
iii
DAFTAR ISI …………………………………….………………………..
iv
DAFTAR TABEL ……………………………………………………….
vii
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………
viii
BAB I
: PENDAHULUAN …………………………………………
BAB II
: KLASIFIKASI LESI ENDODONTIK-PERIODONTIK …………….……………………………………
1
3
2.1 Klasifikasi menurut Walton & Torabinejab ……………….
3
2.1.1 Defek yang Berasal dari Endodontik ……………
3
2.1.2 Defek yang Berasal dari Periodontik ……………
4
2.1.3 Kombinasi Murni Lesi EndodontikPeriodontik ………………………………………
5
2.2 Klasifikasi menurut Oliet dan Pollock …………………….
5
2.2.1 Lesi yang Hanya Memerlukan Prosedur
Perawatan Endodontik …………………………..
6
2.2.2 Lesi yang Hanya Memerlukan Perawatan
Periodontik ………………………………………
7
2.2.3 Lesi yang Memerlukan Prosedur Perawatan
Gabungan Endodontik-Periodontik ……………..
8
2.3 Klasifikasi menurut Cohen & Burn dan Simon ………………..8
2.3.1 Lesi Endodontik Primer …………………………
8
2.3.2 Lesi Endodontik Primer dan Lesi Periodontik
Sekunder ………………………………………..
9
2.3.3 Lesi Periodontik Primer ………………………..
9
2.3.4 Lesi Periodontik Primer dan Lesi
BAB III
Endodontik Sekunder ………………………….
9
2.3.5 Lesi Kombinasi ………………………………..
10
: ETIOLOGI KELAINAN ENDODONTIKPERIODONTIK …………….…………………………
11
1.1 Efek Penyakit dan Prosedur Endodontik
Terhadap Jaringan Periodontium ………………
11
1.2 Efek Penyakit Periodontium dan Prosedur
Perawatannya terhadap Jaringan Pulpa ………..
12
1.3 Faktor-faktor Etiologi Lain yang Berpengaruh
Terhadap Lesi Kombinasi ……………………..
BAB IV
: DIAGNOSIS BANDING LESI ENDODONTIKPERIODONTIK ……………………………..
BAB V
13
16
4.1 Tanda-tanda dan gejala Subjektif ……………..
16
4.2 Pemeriksaan Radiografik ……………………..
17
4.3 Tes Klinis ……………………………………..
17
: PEMBAHASAN ……………………………
21
BAB VI
: KESIMPULAN DAN SARAN ………………….……
24
6.1 Kesimpulan …………………………………..
24
6.2 Saran …………………………………………
24
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………..……
25
DAFTAR TABEL
HALAMAN
4.1 Temuan Klinis dan Radiografik Lesi Endodontik-Periodontik …………..
20
DAFTAR GAMBAR
HALAMAN
2.1 Penjalaran Lesi Endodontik-Periodontik ………………………………..
10
BAB I
PENDAHULUAN
Gigi, jaringan pulpa dan strukutr pendukungnya merupakan suatu kesatuan
biologik. Hubungan antara struktur-struktur ini saling mempengaruhi selama keadaan
sehat, berfungsi maupun dalam keadaan sakit. Jaringan pulpa dan ligamen periodontal
mempunyai hubungan yang erat, baik secara anatomis maupun fungsional. Masuknya
iritan dari pulpa yang mengalami kelainan ke dalam jaringan periradikuler,
mengakibatkan berbagai derajat perubahan di dalam jaringan periodontium.
Perubahan periradikuler mungkin hanya sebatas periodontium apikal atau dapat
menjalar ke arah koronal dan hubungan dengan rongga mulut, biasanya melalui
ligamen periodontal meluas ke sulkus gingiva (Grossman, 1998).
Perubahan patologis pada membran periodontium daerah korona menunjukkan
bahwa mekanisme yang terlibat dalam penyakit periodontium sama dengan yang
terlibat pada lesi periradikuler. Perbedaan yang penting antara keduanya adalah
asalnya penyakit dan arah penjalarannya. Penyakit periodontium cenderung meluas ke
arah apikal, sedangkan lesi periapikal dapat meluas baik ke apikal maupun koronal.
Dalam menentukan diagnosis, prognosis dan rencana perawatan untuk gigi
dengan penyakit endodontik-periodontik, sangat penting memastikan bahwa lesi awal
berasal dari jaringan pulpa atau jaringan periodontium. Kegagalan perawatan
periodontik atau terapi endodontik dapat disebabkan oleh diagnosis yang kurang tepat
dari masalah yang mengenai jaringan periodontium atau jaringan pulpa (Walton &
Torabinejab, 1996).
Makalah tentang hubungan kelainan endodontik-periodontik (endo-perio) ini
akan membahas mengenai klasifikasi lesi endodontik-periodontik, etiologi dan
diagnosis banding.
BAB II
KLASIFIKASI ENDODONTIK-PERIODONTIK
Klasifikasi lesi endodontik-periodontik ada bermacam-macam, yaitu menurut
Walton & Torabinejab (1996), menurut Oliet & Pollock (Grossman, 1988) dan
menurut Cohen & Burn (1994) dan Simon dkk (Harty, 1990)
2.1 Klasifikasi menurut Walton & Torabinejab
Klasifikasi ini berdasarkan defek (kerusakan) periodontium hasil prosedur
diagnosis klinis, terbagi menjadi tiga defek, yaitu defek yang berasal dari endodontik,
defek yang berasal dari periodontik dan defek yang berasal dari endodontikperiodontik atau lesi kombinasi murni (Walton & Torabinejab, 1996).
2.1.1 Defek yang Berasal dari Endodontik
Defek periodontium yang berasal dari pulpa dihubungkan dengan gigi yang
pulpanya nekrosis atau gigi yang telah mendapat perawatan endodontik yang kurang
baik. Biasanya probing menunjukkan sulkus yang normal di sekeliling gigi kecuali
pada satu daerah dengan defek kecil. Bila terdapat fistula, pasien dapat sensitif atau
tidak, kadang-kadang terjadi abses lokal. Lesi primer endodontik, lesi sekunder
periodontik merupakan lesi periapikal yang menjalar ke koronal.
Keadaan lesi ini dimulai dan diperparah oleh iritan di dalam sistem saluran
akar melalui periapikal, sehingga pembersihan dan pembentukan saluran akar yang
cukup serta obturasi yang baik biasanya menghasilkan penyembuhan. Lesi ini tidak
memerlukan perawatan periodontik tambahan. Prognosisnya baik dan bergantung
pada keberhasilan perawatan saluran akar.
2.1.2 Defek yang Berasal dari Periodontik
Penyakit periodontium biasanya menyeluruh, adanya periodontitis merupakan
akibat pertama dari pembentukkan plak dan kalkulus, gigi biasanya masih vital. Defek
yang berasal dari penyakitperiodontium cenderung melebar dan berbentuk V.
Gambaran radiologik pada gigi yang mengalami kelainan periodontium
biasanya memperlihatkan kehilangan tulang yang menyeluruh baik vertikal maupun
horisontal sepanjang permukaan pada ketinggian yang berbeda-beda.
Prognosis lesi-lesi ini bergantung pada perawatan periodontik, perawatan
saluran akar tidak merupakan indikasi, terutama bila jaringan pulpanya masih vital.
Kadang-kadang perawatan saluran akar diperlukan sebagai pendukung perawatan
periodontik, misalnya perawatan yang diberikan bersama-sama dengan amputasi akar
atau hemiseksi untuk mengangkat akar yang periodontiumnya telah terkena dan tidak
dapat dipertahankan lagi.
2.1.3 Kombinasi Murni Lesi Endodontik-Periodontik
Lesi-lesi kombinasi murni endodontik-periodontik terdiri atas dua lesi yang
terjadi bersamaan, satu merupakan lesi periradikuler yang berasal dari pulpa nekrosis,
yang lain lesi periodontik yang berdiri sendiri yang meluas ke apikal menuju
periradikuler.
Gigi dengan lesi kombinasi endodontik-periodontik tidak bereaksi terhadap
dingin, panas, listrik atau tes kavitas. Pada gambaran radiologi, terlihat adanya
beberapa kerusakan krista tulang dan lesi periradikuler yang berasal dari pulpa.
Pemeriksaan periodontium dan probing menunjukan adanya plak, kalkulus,
periodontitis dan poket yang lebar dan konus, khas kerusakan periodontium.
Perawatan lesi kombinasi terdiri atas terapi endodontik dan periodontik.
Prognosis keseluruhannya bergantung pada masing-masing faktor. Pada kasus lesi
periradikuler karena jaringan pulpa nekrosis yang berhubungan dengan lesi
periodontium, pembersihan dan obturasi yang baik akan menghambat masuknya iritan
dari lesi periradikuler ke dalam defek periodontium. Perawatan saluran akar yang
baik, harusnya menghasilkan penyembuhan lesi periradikuler, jadi prognosis gigi
yang terkena, bergantung pada hasil perawatan periodontiumnya.
2.2 Klasifikasi menurut Oliet dan Pollock
Menurut Oliet dan Pollock (dalam Grossman, 1988) lesi endodontikperiodontik diklasifikasikan berdasarkan pada prosedur perawatan, terdapat dalam
tiga kategori perawatan yang berbeda, yaitu lesi yang hanya memerlukan prosedur
perawatan endodontik, lesi yang hanya memerlukan prosedur perawatan periodontik
dan lesi yang memerlukan perawatan gabungan endodontik-periodontik.
2.2.1 Lesi yang Hanya Memerlukan Prosedur Perawatan Endodontik
Golongan ini merupakan lesi-lesi yang hanya memerlukan perawatan
endodontik saja, tanpa memerlukan perawatan tambahan mengenai periodontiumnya,
yaitu pada keadaan :
1. Tiap gigi dengan jaringan pulpa nekrosis dan jaringan granulomatus apikal yang
menggantikan membran periodontium dan tulang, dengan atau tanpa fistula (abses
periapikal kronis).
2. Abses periapikal kronis dengan fistula melalui krevis gingival, lewat melalui
struktur pendukung pada seluruh panjangnya disisi akar.
3. Fraktur akar, longitudinal dan hirisontal.
4. Perforasi akar, patologik dan iatrogenik.
5. Gigi-gigi denganperkembangan akar apikal yang tidak sempurna dan pulpa
nekrotik atau terinflamasi, dengan dan tanpa patosis periapikal.
6. Implan endodontik.
7. Replantasi, intensional atau traumatik.
8. transplantasi, autotranplantasi atau alotransplantasi.
9. Gigi yang memerlukan hemiseksi atau radiseksi.
10. Akar terpendam sebagian (submergence).
2.2.2 Lesi yang Hanya Memerlukan Prosedur Perawatan Periodontik
Pada golongan ini lesi-lesi hanya memerlukan perawatan periodontik, tanpa
memerlukan perawatan endodontik, hal ini terdapat pada keadaan :
1. Trauma oklusal yang menyebabkan pulpitis reversibel.
2. Trauma oklusal dengan inflamasi gingival yang menyebabkan pembentukan poket
dengan :
1) Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi meningkat disebabkan oleh
trauma atau oleh tubuli dentin terbuka.
2) Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi meningkat disebabkan oleh
terbukanya saluran lateral atau aksesoris yang menuju ke dalam
periodontium.
3. Pembentukan poket supraboni atau infraboni yang dirawat dengan pengikisan akar
(root planing) dan kuretase yang berlebihan, sehingga menyebabkan sensitivitas
pulpa.
4. Pembentukan poket infraboni yang ekstensif, meluas melebihi apeks akar dan
kadang-kadang disertai dengan resorpsiapikal atau lateral, tetapi pulpa bereaksi
dalam batas-batas normal terhadap tas klinis.
2.2.3 Lesi yang memerlukan Prosedur Perawatan Gabungan
Endodontik-Periodontik
Lesi yang memerlukan perawatan gabungan endodontik-periodontik terdapat
pada keadaan :
1. Tiap lesi pada kelompok satu yang menghasilkan reaksi ireversibel pada membran
periodontium dan memerlukan perawatan periodontik.
2. Tiap lesi kelompok dua yang menghasilkan reaksi ireversibel pada jaringan pulpa
dan memerlukan perawatan endodontik.
2.3 Klasifikasi menurut Cohen & Burn dan Simon
Menurut Cohen & Burn (1994) dan Simon dkk (Harty, 1990) lesi endodontikperiodontik diklasifikasi berdasarkan sumber utamanya, terbagi atas lima kelas, yaitu
lesi endodontik primer, lesi endodontik primer dan lesi periodontik sekunder; lesi
periodontik primer; lesi periodontik primer dan lesi endodontik sekunder; lesi
kombinasi.
2.3.1 Lesi Endodontik Primer
Eksaserbasi akut dari lesi apikal kronis pada gigi dengan pulpa nekrosis dapat
menyebar ke koronal melalui membran periodontium ke sulkus gingiva. Pada keadaan
ini terdapat gejala sakit, bengkak dan mobilitas gigi yang mirip dengan abses
periodontal. Lesi endodontik primer biasanya sembuh setelah terapi saluran akar,
gejala-gejala klinis menghilang bila pulpa dirawat.
2.3.2 Lesi Endodontik Primer dan Lesi Periodontik Sekunder
Lesi endodontik primer meluas ke sulkus gingiva atau daerah furkasi, biasanya
pada tahap kronis tanpa gejala. Prognosisnya bergantung pada keberhasilan perawatan
endodontik dan perawatan periodontik. Lesi endodontik primer dengan lesi
periodontik sekunder dapat terjadi sebagai akibat perfokasi akar selama terapi saluran
akar atau adanya fraktur akar pada gigi yang dirawat endodontik atau yang direstorasi
dengan mahkota pasak. Gejalanya dapat akut, dengan terjadinya abses periodontal
yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, eksudat nanah, pembentukan poket dan
goyangnya gigi. Respon yang kronis kadang-kadang terjadi tanpa menimbulkan rasa
sakit.
2.3.3 Lesi Periodontik Primer
Lesi periodontik primer disebabkan oleh penyakit periodontium, proses
periodontitis kronis berkembang perlahan di sepanjang permukaan akar sampai
mencapai apikal. Gigi biasanya masih vital. Perawatan saluran akar tidak akan
menghasilkan perubahan, karena lesi ini bukan berasal dari pulpa. Prognosis lesi ini
seluruhnya bergantung pada perawatan periodontik.
2.3.4 Lesi Periodontik Primer dan Lesi Endodontik Sekunder
Masih diperdebatkan apakah periodontitis progresif mempunyai efek terhadap
vitalitas pulpa. Jaringan pulpa mempunyai pertahanan yang baik, selama suplai darah
melalui apikal masih utuh. Dari segi klinis, penyakit periodontium yang berhubungan
dengan plak jarang menimbulkan perubahan patologis pada jaringan pulpa. Kerusakan
jaringan pulpa dapat terjadi bila poket periodontal sudah mencapai foramen apikal.
2.3.5 Lesi Kombinasi
Lesi kombinasi terjadi bila lesi endodontik berkembang ke koronal, serta
berhubungan dengan poket yang terinfeksi, yang meluas ke apikal. Diagnosis,
perawatan dan prognosisnya bergantung pada karakteristik ke dua lesi. Bila derajat
kerusakan pelekatan pada tipe lesi ini sangat besar, maka prognosisnya buruk, ini
berlaku untuk gigi berakar tunggal.
Gambar 2.1 Penjalaran Lesi Endodontik-Periodontik (Harty, 1990).
(a) Lesi Endodontik primer
(b) Lesi Endodontik Primer dengan Kerusakan Periodontik
Sekunder
(c) Lesi Periodontik Primer yang Meluas ke Apikal
(d) Lesi Periodontik Primer dengan kerusakan Endodontik
Primer melalui Saluran Lateral
N : Pulpa Nonvital
V : Pulpa vital
BAB III
ETIOLOGI KELAINAN ENDODONTIK-PERIODONTIK
Pemerikasaan faktor-faktor etiologi yang menyebabkan lesi kombinasi yang
memerlukan perawatan gabungan, menunjukan bahwa faktor-faktor ini berasal dari
lesi pulpa atau periodontium atau faktor lain yang berpengaruh terhadap lesi
kombinasi yang memerlukan perawatan gabungan (Weine, 1976; Grossman, 1988;
Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996).
3.2 Efek Penyakit Pulpa dan Prosedur Endodontik terhadap Jaringan
Periodontium
Faktor-faktor etiologi karena penyakit pulpa dan prosedur perawatan saluran
akar yang dapat menyebabkan timbulnya kelainan pada jaringan periodontium, yaitu
(Weine, 1976; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996) :
1. Iritan dari Jaringan pulpa nekrosis
Iritan dari jaringan pulpa nekrosis dapat mengakibatkan kelainan di dalam
jaringan periodontium. Lesi periradikuler pada molar cenderung menyebar
terutama ke arah furkasi dan tidak selalu hanya melalui membran periodontium.
Akibat terbentuknya lesi endodontik, jaringan periodontium diganti oleh jaringan
ikat inflamasi tanpa kerusakan permanen dari pelekatan jaringan ikat pada
permukaan akar.
2. Prosedur perawatan endodontik
Prosedur perawatan endodontik dapat mengakibatkan lesi periodontik. Setelah
ekstirpasi pulpa, pembersihan dan pembentukan saluran akar dapat mendorong
debris ke dalam membran periodontium sehingga menyebabkan terjadinya reaksi
inflamasi akut di dalam periodontium berupa resorpsi sementum dan tulang
alveolar.
Kesalahan selama prosedur perawatan endodontik, misalnya terjadi perforasi
dasar kamar pulpa atau perfokasi akar atau terjadi fraktur vertikat saat obturasi
atau pemasangan pasak, akan merusak jaringan periodontium.
3. Bahan-bahan saluran akar.
Bahan yang dipakai di dalam saluran akar selama perawatan, dapat meresap
melalui tulubus dentin dan menyebabkan nekrosis pada sementum. Hal ini akan
menghambat penyembuhan jaringan periodontium yang terinflamasi.
3.2 Efek Penyakit Periodontium dan Prosedur Perawatannya terhadap Jaringan
Pulpa
Apakah penyakit periodontium mempengaruhi pulpa melalui saluran lateral atau
foramen apikal, masih diperdebatkan. Penyakit periodontium dan prosedur
perawatannya yang dapat mempengaruhi kelainan jaringan pulpa, diantaranya
(Weine, 1976; Cohen & Burn, 1994;Walton & Torabinejab, 1996) :
1. Penyakit periodontium yang progresif.
Penyakit periodontium yang progresif dapat mengakibatkan migrasi pelekatan
ke arah apikal dan terbukanya permukaan akar pada rongga mulut dan masuknya
iritan (bakteri plak). Saluran akar yang terbuka dapat meneruskan produk toksik
ke dalam pulpa yang dapat menyebabkan kelainan atropik, degeneratif, inflamatif
dan resorptif. Akumulasi plak pada akar dekat apeks, dapat menyebabkan
inflamasi dan nekrosis pulpa.
2. Perawatan periodontium yang invasif.
Perawatan periodontium yang invasif, misalnya kuretasi yang dalam, akan
merusak pembuluh darah di apikal dan menyebabkan nekrosis pilpa. Skeling dan
root planing permukaan akar akan membuang sementum dan mengakibatkan
terbukanya tubulus dentin dan saluran akar lateral. Hal ini masih diperdebatkan,
apakah dapat menyebabkan perubahan patologis yang bermakna terhadap jaringan
pulpa.
3.3 Faktor-faktor Etiologi Lain yang Berpengaruh terhadap Lesi
Kombinasi
Faktor-faktor etiologi lainnya yang dapat mempengaruhi lesi kombinasi yang
memerlukan perawatan gabungan, adalah (Grossman, 1988) :
1. Faktor-faktor anatomis tidak khas.
1) Susunan gigi yang jelek merupakan faktor pemicu trauma, misalnya impaksi
makanan dan trauma oklusi.
2) Adanya gigi berakar banyak pada posisi yang biasanya ditempati oleh gigi
berakar tunggal, atau pada gigi berakar banyak ada akar-akar tambahan,
terpisah atau bersatu.
3) Adanya saluran-saluran tambahan yang mengakibatkan perubahan dalam
morfologi gigi berakar tunggal atau banyak.
4) Projeksi email servikal ke dalam furkasi gigi berakar banyak.
5) Saluran-saluran lateral yang besar pada bagian koronal atau bagian tengah
akar.
2. Trauma
1) Trauma dapat menimbulkan poket periodontal yang dalam atau terbukanya
furkasi pada gigi berakar banyak. Bila terdapat saluran lateral yang besar pada
daerah poket, pulpa biasanya akan terbukan terhadap lingkungan mulut
sehingga menyebabkan timbulnya masalah periodontal dan juga dapat
mengakibatkan terjadinya pulpitis ireversibel.
2) Kemungkinan trauma menyebabkan fraktur mahkota, fraktur akar atau migrasi
akar yang dapat mengakibatkan terjadinya pulpitis ireversibel, nekrosis atau
penyakit periapikal.
3) Kemungkinan trauma melibatkan pulpa dan gangguan membran periodontium,
dengan fistula yang mengalir melalui jaringan periradikuler dan keluar melalui
krevis gingival.
4) Kemungkinan trauma mengakibatkan adanya perubahan seluler atau
periodontium yang dapat menimbulkan terjadinya resorpsi internal atau
eksternal yang berhubungan dengan perfokasi akar. Trauma gigi dapat berasal
dari pukulan tidak sengaja, prepasi kavitas, perawatan ortodontik, maloklusi
dan kebiasaan yang merusak.
3. Faktor-faktor lainnya.
1) Kesalahan iatrogenik, misalnya perforasi ke dalam furkasi gigi berakar banyak
pada waktu terapi saluran akar, perfokasi akar pada waktu preparasi pasak,
atau perforasi apad bagian apikal akar bengkok pada waktu instrumentasi.
2) Kemungkinan faktor-faktor sistemik, misalnya penyakit sistemik (diabetes)
yang dapat menyebabkan terjadinya lesi gabungan.
BAB IV
DIAGNOSIS BANDING LESI ENDODONTIK-PERIODONTIK
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, memastikan prognosis dan
menentukan perawatan yang tepat, diperlukan evaluasi hasil dari serangkai
pemeriksaan, misalnya tanda-tanda dan gejala subjektif, pemeriksaan radiografik dan
beberapa tes klinis (Grossman, 1988; Harty, 1990; Cohen & Burn, 1994; Walton &
Torabinejab, 1996).
4.1 Tanda-tanda dan Gejala Subjektif
Secara subjektif, riwayat lengkap dengan rincian tempat, lama, intensitas dan
seringnya rasa nyeri, juga obat yang di pakai untuk menghilangkan rasa nyeri dapat
memberikan informasi yang berguna untuk membantu menemukan sumber kelainan.
Gejala subjektif biasanya disertai adanya (Harty, 1990; Walton & Torabinejab, 1996):
1. Rasa sakit
Lesi pulpa dan periradikuler merupakan fenomena lokal dan cenderung
menimbulkan rasa sakit yang hebat yang memerlukan analgetik. Pada penyakit
periodontium yang bersifat kronis, prosesnya merata serta sedikit atau tidak ada
rasa sakit yang berarti. Pada tahap akut, dapat diikuti dengan derajat sakit
moderat, misalnya pada pembentukan periodontal atau ulseratif gingivitis.
2. Pembengkakan
Pada gigi dengan lesi pulpa, pembengkakan terlihat di apikal daerah
pertemuan mukogingival di mukosa alveolar. Pembengkakan pada wajah terjadi
pada gigi dengan lesi endodontik, jarang terlihat pada gigi dengan pembentukan
abses periodontal yang pembengkakannya cenderung terlihat di daerah attached
ginginva.
4.2 Pemeriksaan Radiografik
Pemeriksaan radiografik merupakan hal yang penting dalam diagnosis banding
lesi endodontik dan periodontik. Lesi periapikal merusak periodontium apeks yang
kadang-kadang meluas ke arah serviks. Lesi periodontik biasanya dihubungkan
dengan kehilangan tulang anguler yang meluas dari serviks ke arah apikal, biasanya
tidak terisolasi pada satu gigi, sedangkan lesi endodontik sering terjadi hanya pada
satu gigi saja.
Gambaran radiografik lesi endodontik-periodontik tidak tetap. Oleh jarena itu
dalam menentukan diagnosis secara radiografik saja,tidak dapat dipercaya, harus
dilakukan pemeriksaan tambahan (Harty, 1990; Walton & Torabonejab, 1996).
4.3 Tes Klinis
Tes klinis harus dilakukan untuk menentukan asal kelainan, sehingga dapat
memastikan prognosis dan perawatan yang tepat. Tes klinis yang dilakukan adalah
(Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996) :
1. Tes vitalitas
Hasil tes vitalitas biasanya dapat diandalkan, walaupun tidak sepenuhnya. Lesi
endodontik primer selalu dihubungkan dengan pulpa nekrosis, sedangkan lesi
periodontik primer biasanya pulpa memberikan reaksi dalam batas normal
terhadap tes termal, tes listrik, menunjukan pulpa masih vital.
Kadang-kadang ada yang benar-benar lesi kombinasi, yaitu lesi endodontik
primer dan lesi periodontik primer. Pada kasus ini, pulpa nekrosis disebabkan oleh
karies yang dalam, restorasi atau trauma.
Tes kavitas mungkin dapat memastikan vitalitas pulpa pada kasus-kasus yang
dengan pemeriksaan radiografik atau tes vitalitas yang lain hasilnya tidak dapat
disimpulkan. Defek
yang berasal dari penyakit periodontium biasanya
memberikan tes kavitas positif (pulpa vital), sedangkan defek yang berasal dari
pulpa biasanya hasil tesnya negatif (Walton & Torabinejab, 1996).
2. Periodontal probing
Karena terbatasnya prosedur pemeriksaan pulpa dan rancunya gambaran
radiografik pada lesi endodontik atau penyakit periodontium, maka periodontal
probing merupakan tes diagnostik banding yang sangat membantu. Probing defect
yang diakibatkan oleh lesi endodontik biasanya sempit dan meluas ke foramen
apikal atau ke saluran akar, sedangkan pada lesi periodontium biasanya lebar dan
tidak meluas ke arah apikal. Kadang-kadang lesi periodontium murni dapat
menyerupai defek sempit yang berasal dari endodontik, dalam hal ini lesi
endodontik mirip dengan lesi periodontik.
3. Palpasi dan perkusi
Palpasi jaringan lunak di atas gigi yang mengalami lesi periodontium atau lesi
periradikuler stadium lanjut sangat sedikit hasilnya. Palpasi pada gingiva bagian
koronal pada periodontitis atau palpasi pada lesi yang baru di atas apeks gigi
berguna untuk diagnosis banding lesi periradikuler atau lesi periodontium.
Perkusi positif, menunjukan adanya reaksi inflamasi pada membran periodontium.
Karena lesi periodontium maupun lesi endodontik menyebabkan inflamasi pada
membran periodontium, maka tes perkusi tidak dapat dipercaya untuk
membedakan penyakit-penyakit ini.
4. Pemeriksaan visual
Selain tes klinis dan temuan yang diperoleh, pemeriksaan visual pada gigi dan
gingiva memberikan informasi tambahan untuk memperkuat hasil tes sebelumnya.
Pada lesi endodontik primer, pasti ada penyebab kematian pulpa, misalnya karies,
restorasi yang luas, gigi fraktur, riwayat trauma, mahkota yang sudah berubah
warna. Lesi periodontik primer ditunjukan oleh tidak adanya kerusakan korona
yang jelas dalam hubungannya dengan poket periodontal, ada plak, kalkulus serta
gingivitis atau periodontitis menyeluruh.
Tabel 4.1 Temuan Klinis dan Radiografik Lesi Endodontik-Periodontik
(Walton & Torabinejad, 1996)
Tipe Lesi
Sumber
Utama
Endodontik
Sumber
Utama
Periodontil
Kombinasi
Terbatas
pada gigi
Karies
Luas atau
Restorasi
Tes
Vitalitas
Defek
Probing
Sempit
Kehilangan
Tulang
vertika/Anguler
Palpasi
dan
Perkusi
+
+
_
+
_
±
_
_
+
_
+
±
±
±
_
_
+
±
Sifat
Perawatan
Perawatan
Saluran
Akar
Perawatan
Periodontik
Perawatan
Sal,Akar
dan Perio
BAB V
PEMBAHASAN
Tidak diragukan lagi bahwa iritan dari sistem saluran akar dapat melewati
saluran lateral atau foramen apikal dan menyebabkan perubahan patologik di dalam
jaringan periodontium. Akan tetapi, apakah penyakit periodontium mempengaruhi
jaringan pulpa melalui saluran yang sama merupakan hal yang masih diperdebatkn.
Perbedaan konsentrasi dan potensi iritan di dalam jaringan pulpa nekrosis
dibandingkan dengan yang dari jaringan periodontium dapat menjelaskan mengapa
beratnya inflamasi berbeda pada setiap jaringan (Walton & Torabinejab, 1996).
Chaker (1974) menyatakan bahwa penyakit periodontium biasanya tidak akan
menyebabkan penyakit pulpa, karena inflamasi mengikuti drainase venan dan darah
vena mengalir keluar dari pulpa ke dalam periodontium melalui foramen apikal.
Mazur dan Massler (1964) melaporkan hasil penelitiannya pada pulpa dan
periodontium yang menyatakan bahwa tidak ada bukti penyakit periodontium sebagai
penyakit jaringan pulpa. Czarnecki dan Schilder (1979) juga melaporkan tidak adanya
hubungan sebab musabab antara penyakit periodontium dengan penyakit pulpa. Peran
menyeluruh saluran lateral atau aksesori pada rangkaian kesatuan endodontikperiodontik masih belum jelas. Apakah tiap saluran lateral atau aksesori yang terbuka
dapat menyebabkan pulpitis ireversibel? (Grossman, 1988).
Seltzer dan Bender (1954) menyatakan bahwa penyakit periodontium dapat
menyebabkan perubahan pulpa patologik, terutama melalui saluran lateral atau
aksesori. Mereka secara menyakinkan menunjukan adanya reaksi patologik yang
terlokalisasi pada jaringan pulpa di dekat saluran lateral yang terbuka. Akan tetapi
tidak setiap saluran lateral yang terbuka menyebabkan pulpitis ireversibel, karena
pulpa sebagai jaringan yang tahan, mempunyai kemampuan mempertahankan dan
memperbaiki saluran lateral yang terbuka.
Beberapa klinisi menganjurkan perawatan awal lesi kombinasi bergantung
pada sumber dimulainya penyakit. Klinisi lain menganjurkan bahwa perawatan
endodontik sebagian dilakukan melalui prepasi dan medikasi saluran akar, diikuti oleh
terapi periodontium sampai diperoleh hasil yang baik, kemudian prosedur endodontik
diselesaikan. Grossman (1988) menganjurkan agar perawatan endodontik dilakukan
mendahului terapi periodontal, tanpa melihat penyebab penyakitnya.
Penentuan prosedur perawatan bergantung pada banyak faktor. Bila tes pulpa
normal terhadap semua tes vitalitas yaitu tes listrik, tes tesmis atau tes kavitas dan
pulpa tidak bereaksi secara abnormal dan berfungsi baik tanpa menyebabkan rasa
sakit, maka perawatannya dapat dibatasi pada masalah periodontal saja. Hasil
perawatan diamati sampai pada waktu yang layak dengan menunjukan penyembuhan,
maka bila perlu perawatan endodontik dapat dimulai (Grossman, 1988).
Ada perkiraan bahwa lesi endodontik primer dan lesi periodontik sekunder
yang lama didiamkan, akhirnya akan menjadi lesi periodontik murni disertai dengan
hilangnya perlekatan, kemudian akan menjadi lesi kombinasi, oleh karena itu
memerlukan perawatan periodontik tambahan. Peneliti lain berpendapat bahwa belum
ada bukti hal ini terjadi. Lesi periodontik yang lama berhasil dirawat dengan
perawatan saluran akar saja tanpa perawatan periodontik tambahan. Mereka
menganjurkan coba dulu dilakukan perawatan saluran konvensional saja (Walton &
Torabinejab, 1996).
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari tulisan-tulisan diatas, dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Lesi
endodontik-periodontik
dapat
diklasifikasi
berdasarkan
asal
defek
periodontium, perawatan dan sumber utamanya.
2. Penyakit pulpa tanpa diragukan dapat menimbulkan penyakit periodontium, tetapi
penyakit periodontal mempengaruhi jaringan pulpa, masih diperdebatkan.
3. Diagnosis yang benar, prognosis dan rencana perawatan yang tepat, dapat
ditentukan dengan mengetahui lesi awal bewrasal dari endodontik atau
periodontik.
6.2 Saran
Dokter gigi hendaknya mempelajari evaluasi hasil pemeriksaan subjektif,
radiografik dan tes klinik dengan teliti, untuk menghindari kesalahan diagnostik,
untuk menghasilkan prognosis yang tepat dan untuk menentukan rencana perawatan
yang benar.
DAFTAR PUSTAKA
Chaker, F.M. : Dent. Clin. North Am., 18:393, 1974 dalam Grossman, L.I., Oliet, S.
& Del Rio, C.E. 1988. Endodontic practice. 11 th ed. Philadelphia : Lea &
Febiger.
Cohen, S. & Burn, R.C.1 1994. Pathways of the pulp. 6 th ed., St. Louis : C.V. Mosby
Co.
Czarnecki, R.T.& Schilder, H. : J.Endo., 5 : 242, 1979 dalam Grossman, L.I., Oliet, S.
& Del Rio, C.E. 1988. Endodontic Practice. 11 th ed. Philadelphia : Lea &
Febiger.
Grossman, L.I., Oliet, S. & Del Rio, C.E. 1988. Endodontic Practice. 11 th ed.
Philadelphia : Lea & Febiger.
Harty, F.J 1990. Endodontics in Clinical Practice. 3 nd ed. London : Butterworth &
Co.
Mazur, B., & Massler, M. : Oral Surg., 17 : 592. 1964 dalam Grossman, L.I., Oliet, S.
& Del Rio, C.E. 1988. Endodontic Practice. 11 th ed. Philadelphia : Lea &
Febiger.
Oliet, S. & Pollock,S. : Bull. Phila. Dent. Soc., 34:12, 1968 dalam Grossman, L.I.,
Oliet, S. & Del Rio, C.E. 1988. Endodontic Practice. 11 th ed. Philadelphia :
Lea & Febiger.
Seltzer,S. dan Bender, I.B. : The Dental Pulp. 3 nd ed. Philadelphia : j.B. Lippincot,
1954, h.303,306 dalam Grossman, L.I., Oliet, S. & Del Rio, C.E. 1988.
Endodontic Practice. 11 th ed. Philadelphia : Lea & Febiger.
Walton, R. & Torabinejab, M. 1996: Principles and Practice of Endodontics. 2 nd ed.
Philadelphia : W.B. Saunders Co.
Weine, F.S. 1976. Endodontic Therapy. 2 nd ed. St. Louis : C.V. Mosby Co.