ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពុជា ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្ត 3 ព្រសួ ង៖......................................... អងគ ភារ៖....................................... ជីវព្រវតត ិសង្ងេ រ ក-ពត៌មានផ្ទាល់ខ្ល ួន - ង្ោតត នាម្និងនាម្៖ អរសររុម្ពឡាតាំង៖ - ថ្ងៃ ខែឆ្នាំរាំង្ ើត៖ ង្ៅ៖ - អតត ង្េែម្ន្តនតីរាជការ៖ ព្រង្េទព្ររែ័ ឌ -ឋាននត ស័រតិនិងថ្ននរ់៖ - ថ្ងៃ ខែឆ្នាំចូេរង្ព្ម្ើការងារ៖ ថ្ងៃ ខែឆ្នាំតាំងស៊រ់រនុងព្ររែ័ ឌ ៖ ខ្-ពត៌មានគ្រួ សារ - ង្្មះព្ររនធ ឬ រត ី៖ ម្ុែរររ៖ - ចាំនួនរូ ន៖ នារ់ (ន្តសតីចាំនួន នារ់) រ-អាស័យដ្ឋានបច្ចុបបនន ៖ ឃ-ភាសារបរទេស៖ ង-កគ្រិតវបបធរ៌េូទៅ-បណ ្ ុ ុះបណ្ត ា លវ ិជ្ជាជីវៈនិងបណ ្ ុ ុះបណ្ត ា លបនា វរគ ឬ ថ្ងៃន្ខ្ឆ្នាំ គ្រិុះសាានសិកា-បណ ្ ុ ុះបណ្ត ា ល េីកន្នែ ងសិកា សញ្ញាប័គ្តេេួ លបាន កគ្រិតសិកា ច្ូ លសិកា ក-កគ្រិតវបបធរ៌េូទៅ ម្ធ្យម្សិរា ខ្-កគ្រិតបណ ្ ុ ុះបណ្ត ា លវ ិជ្ជាជីវៈរូ លដ្ឋាន និងទគ្កាយរូ លដ្ឋាន ច្-គ្បវតា ិការងារ ថ្ងៃន្ខ្ឆ្នាំច្ូល បាំទពញការងារ ថ្ងៃន្ខ្ឆ្នាំ បញ្ចប់ការងារ ែ្ុាំសូម្ធានាទទួ េែុសព្តូវចាំង្ គ្កសួង-សាាប័ន នាយកដ្ឋាន ឬ អងគ ភាព ឬ រនា ីរ ការ ិយាល័យ ង្េទ៖ ថ្ងៃន្ខ្ឆ្នាំ បញ្ចប់ការសិកា រុខ្តាំន្ណង ះម្ុែចារ់ថ្ន រត៌មានខែេែ្ុាំបាទ/នាែ្ុាំបានរាំង្រញខាងង្េើង្នះ រិតជាព្តឹម្ព្តូវព្បារែខម្ន៕ បានង្ ើញ និង រញ្ជារ់ថ្ន រត៌មានខែេង្ោរ/ង្ោរព្សី........................................ បានអះអាងខាងង្េើង្នះ រិតជាព្តឹម្ព្តូវព្បារែខម្ន។ ង្ធ្វ ើង្ៅរាជធានីេនាំង្រញ ថ្ងៃ ទី......... ខែ............. ឆ្នាំ២០....... គ្បធាននាយកដ្ឋានគ្រប់គ្រងបុរគលិក ហតា ទលខា ង្ធ្វ ើង្ៅរាជធានីេនាំង្រញ ថ្ងៃ ទី......... ខែ............. ឆ្នាំ២០........ ហតា ទលខា