Uploaded by Fatima Yani

Diagnosis Luka Tungkai Kronis

advertisement
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Akreditasi PB IDI–3 SKP
Diagnosis Luka Tungkai Kronis
Anggana Rafika Paramitasari, Muhammad Risman, Aulia Rahman, Khalida Rieka Sulaikha, Harijono
Kariosentono, Nurrachmat Mulianto
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, RSUD dr Moewardi/
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia
ABSTRAK
uka kronis adalah luka an tidak dapat men alami proses pen embuhan luka sesuai urutan dan dalam rentan waktu normal. a oritas luka
kronis didapatkan di ekstremitas in erior den an pen ebab antara lain insu isiensi vena 45-60 insu isiensi arteri 10-20 diabetes 15-25
ulkus dekubitus 1-5 dan lain-lain 10-15 . asin -masin pen ebab memberikan ambaran klinis berbeda be itu pula terapin a. leh
karena itu ambaran klinis pato enesis dan dia nosis bandin pentin diketahui.
Kata kunci: uka kronis
ABSTRACT
Chronic wounds are characteri ed b ailure to pro ress throu h a proper timel se uence o wound repair or without restorin to normal
anatom and unction. Chronic wounds in lower le includin oot is a condition caused b venous insu icienc 45-60 arter insu icienc
10-20 diabetes mellitus 15-25 decubitus ulcer 1-5 or other causes 10-15 . ach etiolo has di erent clinical mani estations and
therap . reatment o le ulcers needs evaluation o man di erent etiolo ies. Anggana Rafika Paramitasari, Muhammad Risman, Aulia
Rahman, Khalida Rieka Sulaikha, Harijono Kariosentono, Nurrachmat Mulianto. Diagnosis of Chronic Leg Ulcers
Keywords: Chronic wounds
PENDAHULUAN
uka/ulkus kronis dide inisikan seba ai
luka an tidak dapat men alami proses
pen embuhan luka sesuai urutan dan
dalam rentan waktu normal atau tanpa
perbaikan un si arin an.1 2 rosesn a dapat
dipen aruhi oleh berba ai aktor baik lokal
maupun sistemik.3 revalensi ulkus kronis
pada penduduk usia 65 tahun ke atas berkisar
1 -5 disertai penin katan morbiditas dan
mortalitas serta bia a pen obatan.4 5 enderita
luka kronis di merika Serikat lebih dari enam
uta terutama lan ut usia dan penderita
diabetes melitus.4
a oritas luka kronis didapatkan di
ekstremitas in erior berkaitan den an
hipertensi dan insu isiensi vena pen akit arteri
peri er atau neuropati peri er.1 en ebab ulkus
tun kai kronis antara lain insu isiensi vena 4560 insu isiensi arteri 10-20 diabetes 15Alamat Korespondensi
18
25 5 ulkus dekubitus 1-5 3 dan campuran
berba ai etiolo i sekitar 10-15 .5 en ebab
lain seperti ke anasan vaskulitis vaskulopati
nekrobiosis lipoidikum dan pioderma
an renosum aran ditemukan.3
JENIS LUKA/ULKUS TUNGKAI KRONIS
Ulkus Vena
lkus vena disebabkan oleh insu isiensi vena
kronis merupakan 50 -70 dari seluruh ulkus
tun kai kronis.3
Dua aktor utama untuk men atasi ravitasi
dan men a a aliran darah ke atas tetap
normal adalah katup an ber un si baik dan
kompresi otot betis saat ber alan. Darah dari
kulit dan arin an subkutan tun kai bawah
terkumpul di vena super isialis dialirkan
melalui vena per orata menu u vena dalam
menu u antun .9 Sistem vena ekstremitas
bawah terdiri atas vena super isial dalam
dan per orator atau communicating vein an
men hubun kan arin an vena super isial
dan dalam.1 embuluh darah vena memiliki
katup bikuspid sistem searah an mence ah
aliran balik dalam pembuluh darah vena
dan memastikan aliran darah ber alan
se alokaudal.1 Sistem pompa ekstremitas
bawah menu u ke antun diperankan oleh
kontraksi otot betis dan diibaratkan seba ai
antun peri er pada tubuh.
ekanan vena
an
menin kat akibat
kerusakan sistem vena di ekstremitas bawah
men akibatkan hipertensi vena. alan a
dan a lestein membuat postulat bahwa
pooling vena men ebabkan pelebaran
ruan endothelial dan deposisi ibrin serta
molekul makro sehin a ter adi growth factor
trapping an men hilan kan un si
tersebut pada proses pen embuhan
luka.10 ipertensi vena u a men ebabkan
email: [email protected]
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
penumpukan leukosit di antara pembuluh
darah kecil dan kulit an akan teraktivasi
sehin a men inisiasi respons peradan an
men akibatkan dis un si arin an dan seluler.1
Gambar 1. erbandin an sistem aliran vena ekstremitas bawah normal kiri den an sistem vena abnormal
kanan .9
Pooling darah vena dapat ter adi apabila
terdapat: 1 Kerusakan katup vena karena
kelainan kon enital trauma in eksi berulan
atau in lamasi akibat trombosis vena dalam
deep vein thrombosis/D
men hasilkan
aliran balik darah atau perembesan darah
melalui kapiler di sekitar vena 2 bstruksi
akibat pen umpalan darah pada D atau
ke emukan kehamilan atau massa di daerah
pan ul 3 al ormasi arteriovena kon enital
an men akibatkan hubun an abnormal
arteri dan vena atau 4 Kontraksi otot betis
tidak e ekti karena kelemahan otot imobilitas
atau keterbatasan mobilitas sendi per elan an
kaki akibat pen akit neuromuskuler artritis
dan trauma sebelumn a Gambar 1 dan 2 .
Spektrum klinis pen akit vena kronis mulai
dari edema perubahan warna kulit akibat
penumpukan hemodiserin venous eczema,
ambaran pelebaran vena di sekitar maleolus
medialis
lipodermatosklerosis
arin an
ibrosis di dermis atau subkutan sehin a
terbentuk indurasi dan pen uran an
edema 11 dan ambaran area ibrosis den an
aliran darah an rendah disebut atrophie
blanche disertai ulkus Gambar 3 . 11
Keluhan pasien di antaran a kaki ben kak
n eri memberat sepan an hari dan membaik
den an elevasi tun kai.3 12 lkus vena serin
ditemukan di area mulai dari perten ahan
betis hin a 1 cm di bawah maleolus
lateralis bentuk irre uler dan dan kal. Dapat
terlihat arin an ranulasi kemerahan atau
ibrotik kekunin an arin an nekrotik aran
ditemukan.3
Gambar 2. eori pembentukan ulkus vena.1
Gambar 3. eberapa mani estasi klinis insu isiensi vena A) un kai berwarna coklat kebiruan karena
deposit hemosiderin dalam makro a dermis men akibatkan hiperpi mentasi. B) Stasis dermatitis dan
lipodermatosklerosis kronis den an krusta serosa. ampak ambaran botol sampan e terbalik atau
kon i urasi pin bowling. C) lkus vena an dicirikan den an bentuk irre uler dan kal dan dasar ibrinosa.1 3
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
Ulkus Arteri
en akit arteri peri er peripheral arterial
disease/ D merupakan mani estasi umum
aterosklerosis.1 terosklerosis men ebabkan
per usi arin an buruk oksi enasi inadekuat 3
men ebabkan pen embuhan luka terlambat
dan komplikasi an ren.1 aktor risiko antara
lain diabetes merokok hiperlipidemia
hipertensi obesitas dan lan ut usia.3 5 dan a
trauma an serin dialami merupakan aktor
presipitasi pada pasien insu isiensi arteri.11
asien
D serin
men eluh klaudikasio
19
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
intermiten aitu n eri tun kai saat ber erak
dan reda saat beristirahat terutama di betis
atau paha namun seirin perburukan n eri
u a akan dirasakan saat istirahat di telapak
kaki terutama ika elevasi tun kai.1
diabetes melitus D
per tahun.13 isiko
menin kat pada riwa at D lebih dari 10
tahun laki-laki kontrol lukosa darah buruk
dan memiliki pen akit sistemik lain seperti
pen akit kardiovaskuler in al atau komplikasi
pada retina.14
lkus arteri serin didapatkan di ari kaki
tumit dan penon olan tulan kaki. lkus
tampak seperti punched out den an batas
te as dan pucat tanpa arin an ranulasi
namun tampak dasar an nekrotik. Kulit di
sekelilin n a sedikit eritema din in sedikit
berambut tipis den an tekstur a ak berkilat
Gambar 4 .3 11
Ulkus Dekubitus
lkus dekubitus dihasilkan dari tekanan
berkepan an an pada
arin an lunak
antara penon olan tulan dan permukaan
luar sehin a ter adi perlukaan arin an
terlokalisasi di tempat tersebut.1 3 enon olan
tulan
an terlibat antara lain sakrum
trokanter ma or tumit dan malleolus lateralis.1
emeriksaan
isik
lain
menun ukkan
penurunan den ut arteri dorsalis pedis dan
tibialis posterior bruit pada arteri proksimal
seperti pada emur menandakan adan a
aterosklerosis.
aktu pen isian kapiler
meman an sekitar 3-4 detik.3
lkus dekubitus didapatkan pada 1-5 pasien
an dirawat di rumah sakit 3 terutama pada
pasien eriatri usia 65 tahun ke atas Gambar
6 .17
Gambar 5. ani estasi klinis ulkus diabetikum
di daerah tumit dan ari kaki.1
Gambar 4. ani estasi klinis ulkus arteri.
ampak punched out, kulit di sekitarn a halus
berkilat.1
Ulkus Diabetikum dan Neuropatikum
lkus diabetikum ter adi pada 4-10 pasien
atro i dan kelemahan otot sehin a ter adi
instabilisasi persendian. Neuropati otonom
men akibatkan anhidrosis sehin a kulit
men adi kerin dan muncul isura pada
permukaan kulit.15 aktor pen ebab lain
ulkus diabetikum adalah tekanan berlebihan
pada re io plantar. al ini berkaitan den an
keterbatasan mobilitas sendi per elan an
kaki subtalar dan metatarsophalan eal
pertama serta de ormitas pedis.13
ato enesis utama kaki diabetes adalah iskemi
neuropati dan in eksi.15 Neuropati diabetes
merupakan aktor utama dan terdapat pada
0-95
kasus ulkus.15 enurunan un si
sensoris men ebabkan pasien tidak sensiti
terhadap perubahan suhu atau mikrotrauma
sedan kan neuropati motorik men ebabkan
mpat aktor an berpen aruh pada ulkus
dekubitus aitu tekanan dari luar robekan
riksi dan kelembapan kulit.1
ekanan
interstisial lebih dari 32 mm
dapat
men an u oksi enasi dan mikrosirkulasi
arin an.1 lkus makin cepat terbentuk pada
tekanan tin i 70 mm . ama pa anan
terhadap tekanan u a pentin diperhatikan
melepaskan tekanan secara intermiten
dapat mence ah ulkus.1 obekan dan riksi
permukaan kulit kelembapan berlebihan
pada kulit an berkerin at atau terkena urin
dan eses dapat men an u barrier kulit
sehin a mempermudah ter adin a ulkus.1
lkus dekubitus dapat diklasi ikasikan men adi
empat stadia berdasarkan kedalaman lukan a
Tabel 1 .3
Gambar 6. okasi penon olan tulan
20
an serin dikaitkan den an ulkus dekubitus.1
Ulkus Lain-lain
en ebab ulkus tun kai an aran antara
lain kelainan pembuluh darah seperti
vaskulitis pioderma an renosum
atau
krio lobulinemia. askulitis an men enai
pembuluh darah kutaneus medium dapat
men akibatkan poliarteritis nodosa an
bermani estasi seba ai nodul n eri di dekat
maleolus meluas hin a ke paha dan bokon
terkadan sampai ke len an dan tan an
den an ambaran livedo retikularis dan
ulkus.1
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Tabel 1. Klasi ikasi ulkus dekubitus.3
Stadium 1
ritema an non-blanchable.
Stadium 2
Ketebalan parsial ulkus dan kal den an dasar ulkus merah muda tanpa slough dapat
bermani estasi seba ai bula.
Stadium 3
Seluruh ketebalan kulit telah hilan . apisan subkutan dapat terlihat namun tendon tulan atau
otot tidak terekspos slough dapat ditemukan undermining, dan tunneling dapat ditemukan.
Stadium 4
Seluruh ketebalan kulit hilan
undermining atau tunneling.
termasuk tendon tulan dan otot dapat terlihat serin tampak
ioderma an renosum adalah pen ebab
lain ulkus kronis. esi diawali den an nodul
plak atau pustul an n eri pada penekanan.
epi lesi keun uan dan dasar ulkusn a
rapuh men hasilkan arin an parut atro i.
lkus biasan a multipel dan dapat diinduksi
trauma.3
Ke anasan seperti karsinoma sel skuamosa
dapat berkemban men adi ulkus kronis
seperti pada ulkus
ar olin.
lkus ini
berbentuk nodular atau ve etati den an tepi
menin i cenderun mudah berdarah dan
tidak pernah sembuh. Ke anasan lain an
dapat bermani estasi seba ai ulkus adalah
karsinoma sel basal leiomiosarkoma sarkoma
ibrosa mali na sarkoma kaposi karsinoma sel
erkel melanoma dll Gambar 7 .3
Gambar 7. eberapa ulkus kronis disebabkan oleh A
Karsinoma sel skuamosa.3 19
ioderma an renosum B
askulopati livedoid C
PEMERIKSAAN PENUNJANG
es mono ilamen dapat mendeteksi neuropati
terutama pada kasus ulkus diabetikum.
Tabel 2. Interpretasi ankle brachial pressure index.11
INDEKS
TANDA & GEJALA
TINGKAT KEPARAHAN
MANAJEMEN
Klaudikasio intermiten rin an rin an
atau tanpa e ala
kuran i aktor risiko healthy life style:
berhenti merokok kuran i berat
badan pertimban kan antikoa ulan
0 7-0 5
klaudikasio intermiten
seperti pada indeks 0 7-1 ru uk ke
poli kardiovaskuler untuk pemeriksaan
penun an dupleks atau an io ram
0 5-0 3
Klaudikasio intermiten berat berat
bahkan saat istirahat
0 7-1
rin an atau sedan
0 3/tekanan sistolik N eri saat istirahat 2 min u berat
per elan an kaki 50 den an atau tanpa ulkus dan kehilan an
badan
mm
an ren
seperti pada indeks 0 7-1 ru uk ke
poli kardiovaskuler untuk pemeriksaan
penun an dupleks atau an io ram
an
risiko ru uk ke bedah vaskuler untuk
ota intervensi bedah atau radiolo i lebih
lan ut
es dia nostik biopsi kultur analisis
laboratorium vaskuler dan radiolo i dilakukan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan isik.
Jika ulkus tidak membaik setelah terapi an
baik selama 4- min u dapat dilakukan
biopsi.3 iopsi insisional men ambil arin an
dari dasar ulkus dan sekitarn a an sehat
lebih ber una dibandin kan biopsi punch.
Jika dicuri ai vaskulitis dapat dilakukan
pemeriksaan imuno luoresen.3
emeriksaan nutrisi darah len kap seperti
anemia kadar protein darah albumin ink
dan erritin dapat men etahui aktor risiko.
emeriksaan un si hati in al dan metabolik
lain untuk men etahui pen akit pen erta.
emeriksaan lain seperti kadar komplemen
dan aktor koa ulasi dilakukan sesuai indikasi.3
emeriksaan penun an lain untuk deteksi
an uan vaskuler meliputi ankle brachial
pressure index
I ultrasound dupleks
an io ra i dan
I.
Gambar 8. rosedur tes mono ilamen Semmes-Weinstein.13
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
A. ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX
Ankle brachial pressure index
I merupakan
skrinin non-invasi an memiliki sensitivitas
5 dan spesi isitas 97 untuk mendeteksi
pen akit arteri peri er.
I meliputi
pen ukuran tekanan darah brakialis pada
masin -masin len an tekanan darah tibialis
posterior serta dorsalis pedis pada masin masin per elan an kaki. ekanan darah
21
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
berpotensi e ek sampin seperti hematoma
pseudoaneurisma
istula arteriovenosa
emboli diseksi dan a al in al. 22
D. MAGNETIC RESONANCE IMAGING
an di unakan adalah magnetic resonance
arteriography
. etode non-invasi ini
dapat memvisualisasikan sistem vaskuler
peri er sehin a dapat mendeteksi stenosis
dan men in kirkan dia nosis bandin
pen akit oklusi vaskuler lainn a.22
E. TES MONOFILAMEN
Instrumen an serin di unakan untuk
deteksi neuropati adalah nilon mono ilamen
Semmes- einstein.
an uan persepsi
aplikasi mono ilamen ukuran 5.07 10 ram
dihubun kan den an neuropati serabut sara
besar.13 Stimulus pertama diaplikasikan pada
dahi atau sternum. Kemudian den an kondisi
mata tertutup mono ilamen diaplikasikan
secara lembut den an memben kokkan
mono ilamen selama beberapa detik lalu
dian kat pada ba ian pun un ibu ari kaki
di ba ian proksimal kuku Gambar 8 .13
Gambar 9. l oritma dia nosis ulkus tun kai kronis.
sistolik per elan an kaki diba i tekanan darah
sistolik pada len an men hasilkan rasio an
disebut
I.20 Nilai normal
I berkisar 0 921
1 3. asien didia nosis
D ika
I 09
namun
I 1 3 u a men indikasikan
pembuluh darah an non-compressible akibat
proses kalsi ikasi dindin vaskuler sehin a
dian ap abnormal20 21 (Tabel 2).
B. ULTRASOUND DUPLEKS
Ultrasound dupleks adalah metode non-invasi
cepat dan tidak mahal untuk mendeteksi
distribusi dan perluasan pen akit vaskuler.22
ltrasound dupleks merupakan metode
pilihan untuk mendeteksi re luks vena
trombosis obstruksi arteri dan aneurisma.22
emeriksaan ini dapat membedakan antara
stenosis dan oklusi serta memberikan
in ormasi adan a sumbatan plak.22
C . ARTERIOGRAFI
rterio ra i men unakan kontras adalah
standar baku untuk evaluasi pen akit
arteri. rterio ra i dapat men ambarkan
seluruh percaban an arteri sehin a
dapat men etahui lokasi pen umbatan
memperkirakan
dera at
keparahan
hemodinamik dan untuk intervensi lebih
lan ut seperti pemasan an balon stent, dan
peralatan lainn a. rterio ra i diindikasikan
pada pasien an membutuhkan tindakan
revaskulerisasi. etode ini selain mahal u a
anuver ini diulan seban ak empat kali setiap
kaki secara acak pada delapan atau sepuluh
area berbeda. Nilai persepsi normal dinilai
1 menurun 0 5 dan tidak ada sama sekali
dihitun 0. entan nilai skor delapan area
an diu i adalah 0- 0 merepresentasikan
hilan n a persepsi sama sekali sedan kan
adalah persepsi len kap.23
ALGORITMA TATALAKSANA
Dia nosis ulkus tun kai kronis dite akkan
berdasarkan riwa at pasien dan pemeriksaan
len kap. ambar 9 menun ukkan al oritma
sederhana evaluasi dan penan anan awal
ulkus tun kai kronis.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
a ner
Sprecher . lcers. In olo nia J Jori o J Scha er J editors. Dermatolo . 3rd d. hiladelphia: lsevier Saunders 2012. p. 1729-46.
Kirsner S ivas C. ower-extremit ulcers: Dia nosis and mana ement. r J Dermatol. 2015 173 2 :379-90.
3.
orton
hillips J.
4.
owers J
i ham C roussard K hillips J.
5.
ekkes J
oots
6.
7.
.
9.
22
rnin S . iolo
ound healin and treatin wounds: Di erential dia nosis and evaluation o chronic wounds. J m cad Dermatol. 2016 74 4 :5 9-605.
an Der
ound healin and treatin wounds: Chronic wound care and mana ement. J m cad Dermatol. 2016 74 4 :607-25.
al C os JD. Causes investi ation and treatment o le ulceration. r J Dermatol. 2003 14 3 :3 -401.
o wound healin . In: olo nia J Jori o J Scha er J editors. Dermatolo . 3rd d. hiladelphia: lsevier Saunders 2012. p. 2313-24.
Demidova- ice N amblin
erman I . cute and impaired wound healin : athoph siolo and current methods or dru deliver part 1: Normal and
chronic wounds: iolo causes and approaches to care. dv Skin ound Care. 2012 25 7 :304-14.
lavi Sibbald
hillips J
Dermatol. 2016 74 4 :627-40.
iller
ar olis DJ
arston
et al.
hat s new:
ana ement o venous le ulcers: pproach to venous le ulcers. J m cad
ampton S. n introduction to various t pes o le ulcers and their mana ement. r J Nurs. 2006 15:9-13.
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
10.
alan a
11.
re J
12.
bbade
a lstein
ardin K
. he trap h pothesis o venous ulceration. ancet. 1993 341
noch S. enous and arterial le ulcers.
ast ria S. ana ement o patients with venous le ulcer. n ras Dermatol. 2006 1 6 :509-21.
13. Sin h N rmstron D
14. Kalish J
eves
3.
ipsk
. reventin
oot ulcers in patients with diabetes. J
urra
ompo JI . reatin diabetic oot in ection in the emer enc department: undamental considerations. mer encias. 2012 24:211-1 .
J oun
J oulton J. he risk o oot ulceration in diabetic patients with hi h oot pressure: prospective stud . Diabetolo ia. 1992 35 7 :660-
17. Kro er K Niebel
aier I Stausber J erber
Statistics ice. erontolo 2009 55 3 :2 1-7.
1 .
19.
. revalence o pressure ulcers in hospitali ed patients in erman in 2005: Data rom the ederal
oschella S Davis D . Neutrophilic dermatosis. In: olo nia J Jori o J Scha er J editors. Dermatolo . 3rd d. hiladelphia: lsevier Saunders 2012. p. 4233 .
aroo ui
rmstron D
26 10 :346-50.
22. Spent ouris
23.
Schwar kop
iorentino D . Cutaneous vasculitis. J m cad Dermatol. 2003 4 3 :311-40.
20. Khan
21.
. 2005 293 2 :217-2 .
amdan . ana ement o diabetic oot problems. J asc Sur . 2010 51 2 :476- 6.
15. Castillo J D
16.
51 :1006- .
J. 2006 332 7537 :347-50.
Nia i K. Critical review o the ankle brachial index. Curr Cardiol ev. 200 4 2 :101-6.
obin C
atan i
. he accurac o the ph sical examination or the detection o lower extremit peripheral arterial disease. Can J Cardiol. 2010
abropoulos N. he evaluation o lower-extremit ulcers. Semin Intervent adiol. 2009 26 4 :2 6-95.
erkins
rs a
N o
N
New
Diabetes Care. 2010 33 7 :1549-54.
CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019
ril . rediction o incident diabetic neuropath usin the mono ilament examination:
4- ear prospective stud .
23
Download
Random flashcards
Arab people

15 Cards

Radiobiology

39 Cards

Radioactivity

30 Cards

Spanish language

31 Cards

Create flashcards