CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi PB IDI–3 SKP Diagnosis Luka Tungkai Kronis Anggana Rafika Paramitasari, Muhammad Risman, Aulia Rahman, Khalida Rieka Sulaikha, Harijono Kariosentono, Nurrachmat Mulianto Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, RSUD dr Moewardi/ Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia ABSTRAK uka kronis adalah luka an tidak dapat men alami proses pen embuhan luka sesuai urutan dan dalam rentan waktu normal. a oritas luka kronis didapatkan di ekstremitas in erior den an pen ebab antara lain insu isiensi vena 45-60 insu isiensi arteri 10-20 diabetes 15-25 ulkus dekubitus 1-5 dan lain-lain 10-15 . asin -masin pen ebab memberikan ambaran klinis berbeda be itu pula terapin a. leh karena itu ambaran klinis pato enesis dan dia nosis bandin pentin diketahui. Kata kunci: uka kronis ABSTRACT Chronic wounds are characteri ed b ailure to pro ress throu h a proper timel se uence o wound repair or without restorin to normal anatom and unction. Chronic wounds in lower le includin oot is a condition caused b venous insu icienc 45-60 arter insu icienc 10-20 diabetes mellitus 15-25 decubitus ulcer 1-5 or other causes 10-15 . ach etiolo has di erent clinical mani estations and therap . reatment o le ulcers needs evaluation o man di erent etiolo ies. Anggana Rafika Paramitasari, Muhammad Risman, Aulia Rahman, Khalida Rieka Sulaikha, Harijono Kariosentono, Nurrachmat Mulianto. Diagnosis of Chronic Leg Ulcers Keywords: Chronic wounds PENDAHULUAN uka/ulkus kronis dide inisikan seba ai luka an tidak dapat men alami proses pen embuhan luka sesuai urutan dan dalam rentan waktu normal atau tanpa perbaikan un si arin an.1 2 rosesn a dapat dipen aruhi oleh berba ai aktor baik lokal maupun sistemik.3 revalensi ulkus kronis pada penduduk usia 65 tahun ke atas berkisar 1 -5 disertai penin katan morbiditas dan mortalitas serta bia a pen obatan.4 5 enderita luka kronis di merika Serikat lebih dari enam uta terutama lan ut usia dan penderita diabetes melitus.4 a oritas luka kronis didapatkan di ekstremitas in erior berkaitan den an hipertensi dan insu isiensi vena pen akit arteri peri er atau neuropati peri er.1 en ebab ulkus tun kai kronis antara lain insu isiensi vena 4560 insu isiensi arteri 10-20 diabetes 15Alamat Korespondensi 18 25 5 ulkus dekubitus 1-5 3 dan campuran berba ai etiolo i sekitar 10-15 .5 en ebab lain seperti ke anasan vaskulitis vaskulopati nekrobiosis lipoidikum dan pioderma an renosum aran ditemukan.3 JENIS LUKA/ULKUS TUNGKAI KRONIS Ulkus Vena lkus vena disebabkan oleh insu isiensi vena kronis merupakan 50 -70 dari seluruh ulkus tun kai kronis.3 Dua aktor utama untuk men atasi ravitasi dan men a a aliran darah ke atas tetap normal adalah katup an ber un si baik dan kompresi otot betis saat ber alan. Darah dari kulit dan arin an subkutan tun kai bawah terkumpul di vena super isialis dialirkan melalui vena per orata menu u vena dalam menu u antun .9 Sistem vena ekstremitas bawah terdiri atas vena super isial dalam dan per orator atau communicating vein an men hubun kan arin an vena super isial dan dalam.1 embuluh darah vena memiliki katup bikuspid sistem searah an mence ah aliran balik dalam pembuluh darah vena dan memastikan aliran darah ber alan se alokaudal.1 Sistem pompa ekstremitas bawah menu u ke antun diperankan oleh kontraksi otot betis dan diibaratkan seba ai antun peri er pada tubuh. ekanan vena an menin kat akibat kerusakan sistem vena di ekstremitas bawah men akibatkan hipertensi vena. alan a dan a lestein membuat postulat bahwa pooling vena men ebabkan pelebaran ruan endothelial dan deposisi ibrin serta molekul makro sehin a ter adi growth factor trapping an men hilan kan un si tersebut pada proses pen embuhan luka.10 ipertensi vena u a men ebabkan email: anggana.rafika@gmail.com CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019 CONTINUING MEDICAL EDUCATION penumpukan leukosit di antara pembuluh darah kecil dan kulit an akan teraktivasi sehin a men inisiasi respons peradan an men akibatkan dis un si arin an dan seluler.1 Gambar 1. erbandin an sistem aliran vena ekstremitas bawah normal kiri den an sistem vena abnormal kanan .9 Pooling darah vena dapat ter adi apabila terdapat: 1 Kerusakan katup vena karena kelainan kon enital trauma in eksi berulan atau in lamasi akibat trombosis vena dalam deep vein thrombosis/D men hasilkan aliran balik darah atau perembesan darah melalui kapiler di sekitar vena 2 bstruksi akibat pen umpalan darah pada D atau ke emukan kehamilan atau massa di daerah pan ul 3 al ormasi arteriovena kon enital an men akibatkan hubun an abnormal arteri dan vena atau 4 Kontraksi otot betis tidak e ekti karena kelemahan otot imobilitas atau keterbatasan mobilitas sendi per elan an kaki akibat pen akit neuromuskuler artritis dan trauma sebelumn a Gambar 1 dan 2 . Spektrum klinis pen akit vena kronis mulai dari edema perubahan warna kulit akibat penumpukan hemodiserin venous eczema, ambaran pelebaran vena di sekitar maleolus medialis lipodermatosklerosis arin an ibrosis di dermis atau subkutan sehin a terbentuk indurasi dan pen uran an edema 11 dan ambaran area ibrosis den an aliran darah an rendah disebut atrophie blanche disertai ulkus Gambar 3 . 11 Keluhan pasien di antaran a kaki ben kak n eri memberat sepan an hari dan membaik den an elevasi tun kai.3 12 lkus vena serin ditemukan di area mulai dari perten ahan betis hin a 1 cm di bawah maleolus lateralis bentuk irre uler dan dan kal. Dapat terlihat arin an ranulasi kemerahan atau ibrotik kekunin an arin an nekrotik aran ditemukan.3 Gambar 2. eori pembentukan ulkus vena.1 Gambar 3. eberapa mani estasi klinis insu isiensi vena A) un kai berwarna coklat kebiruan karena deposit hemosiderin dalam makro a dermis men akibatkan hiperpi mentasi. B) Stasis dermatitis dan lipodermatosklerosis kronis den an krusta serosa. ampak ambaran botol sampan e terbalik atau kon i urasi pin bowling. C) lkus vena an dicirikan den an bentuk irre uler dan kal dan dasar ibrinosa.1 3 CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019 Ulkus Arteri en akit arteri peri er peripheral arterial disease/ D merupakan mani estasi umum aterosklerosis.1 terosklerosis men ebabkan per usi arin an buruk oksi enasi inadekuat 3 men ebabkan pen embuhan luka terlambat dan komplikasi an ren.1 aktor risiko antara lain diabetes merokok hiperlipidemia hipertensi obesitas dan lan ut usia.3 5 dan a trauma an serin dialami merupakan aktor presipitasi pada pasien insu isiensi arteri.11 asien D serin men eluh klaudikasio 19 CONTINUING MEDICAL EDUCATION intermiten aitu n eri tun kai saat ber erak dan reda saat beristirahat terutama di betis atau paha namun seirin perburukan n eri u a akan dirasakan saat istirahat di telapak kaki terutama ika elevasi tun kai.1 diabetes melitus D per tahun.13 isiko menin kat pada riwa at D lebih dari 10 tahun laki-laki kontrol lukosa darah buruk dan memiliki pen akit sistemik lain seperti pen akit kardiovaskuler in al atau komplikasi pada retina.14 lkus arteri serin didapatkan di ari kaki tumit dan penon olan tulan kaki. lkus tampak seperti punched out den an batas te as dan pucat tanpa arin an ranulasi namun tampak dasar an nekrotik. Kulit di sekelilin n a sedikit eritema din in sedikit berambut tipis den an tekstur a ak berkilat Gambar 4 .3 11 Ulkus Dekubitus lkus dekubitus dihasilkan dari tekanan berkepan an an pada arin an lunak antara penon olan tulan dan permukaan luar sehin a ter adi perlukaan arin an terlokalisasi di tempat tersebut.1 3 enon olan tulan an terlibat antara lain sakrum trokanter ma or tumit dan malleolus lateralis.1 emeriksaan isik lain menun ukkan penurunan den ut arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior bruit pada arteri proksimal seperti pada emur menandakan adan a aterosklerosis. aktu pen isian kapiler meman an sekitar 3-4 detik.3 lkus dekubitus didapatkan pada 1-5 pasien an dirawat di rumah sakit 3 terutama pada pasien eriatri usia 65 tahun ke atas Gambar 6 .17 Gambar 5. ani estasi klinis ulkus diabetikum di daerah tumit dan ari kaki.1 Gambar 4. ani estasi klinis ulkus arteri. ampak punched out, kulit di sekitarn a halus berkilat.1 Ulkus Diabetikum dan Neuropatikum lkus diabetikum ter adi pada 4-10 pasien atro i dan kelemahan otot sehin a ter adi instabilisasi persendian. Neuropati otonom men akibatkan anhidrosis sehin a kulit men adi kerin dan muncul isura pada permukaan kulit.15 aktor pen ebab lain ulkus diabetikum adalah tekanan berlebihan pada re io plantar. al ini berkaitan den an keterbatasan mobilitas sendi per elan an kaki subtalar dan metatarsophalan eal pertama serta de ormitas pedis.13 ato enesis utama kaki diabetes adalah iskemi neuropati dan in eksi.15 Neuropati diabetes merupakan aktor utama dan terdapat pada 0-95 kasus ulkus.15 enurunan un si sensoris men ebabkan pasien tidak sensiti terhadap perubahan suhu atau mikrotrauma sedan kan neuropati motorik men ebabkan mpat aktor an berpen aruh pada ulkus dekubitus aitu tekanan dari luar robekan riksi dan kelembapan kulit.1 ekanan interstisial lebih dari 32 mm dapat men an u oksi enasi dan mikrosirkulasi arin an.1 lkus makin cepat terbentuk pada tekanan tin i 70 mm . ama pa anan terhadap tekanan u a pentin diperhatikan melepaskan tekanan secara intermiten dapat mence ah ulkus.1 obekan dan riksi permukaan kulit kelembapan berlebihan pada kulit an berkerin at atau terkena urin dan eses dapat men an u barrier kulit sehin a mempermudah ter adin a ulkus.1 lkus dekubitus dapat diklasi ikasikan men adi empat stadia berdasarkan kedalaman lukan a Tabel 1 .3 Gambar 6. okasi penon olan tulan 20 an serin dikaitkan den an ulkus dekubitus.1 Ulkus Lain-lain en ebab ulkus tun kai an aran antara lain kelainan pembuluh darah seperti vaskulitis pioderma an renosum atau krio lobulinemia. askulitis an men enai pembuluh darah kutaneus medium dapat men akibatkan poliarteritis nodosa an bermani estasi seba ai nodul n eri di dekat maleolus meluas hin a ke paha dan bokon terkadan sampai ke len an dan tan an den an ambaran livedo retikularis dan ulkus.1 CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Tabel 1. Klasi ikasi ulkus dekubitus.3 Stadium 1 ritema an non-blanchable. Stadium 2 Ketebalan parsial ulkus dan kal den an dasar ulkus merah muda tanpa slough dapat bermani estasi seba ai bula. Stadium 3 Seluruh ketebalan kulit telah hilan . apisan subkutan dapat terlihat namun tendon tulan atau otot tidak terekspos slough dapat ditemukan undermining, dan tunneling dapat ditemukan. Stadium 4 Seluruh ketebalan kulit hilan undermining atau tunneling. termasuk tendon tulan dan otot dapat terlihat serin tampak ioderma an renosum adalah pen ebab lain ulkus kronis. esi diawali den an nodul plak atau pustul an n eri pada penekanan. epi lesi keun uan dan dasar ulkusn a rapuh men hasilkan arin an parut atro i. lkus biasan a multipel dan dapat diinduksi trauma.3 Ke anasan seperti karsinoma sel skuamosa dapat berkemban men adi ulkus kronis seperti pada ulkus ar olin. lkus ini berbentuk nodular atau ve etati den an tepi menin i cenderun mudah berdarah dan tidak pernah sembuh. Ke anasan lain an dapat bermani estasi seba ai ulkus adalah karsinoma sel basal leiomiosarkoma sarkoma ibrosa mali na sarkoma kaposi karsinoma sel erkel melanoma dll Gambar 7 .3 Gambar 7. eberapa ulkus kronis disebabkan oleh A Karsinoma sel skuamosa.3 19 ioderma an renosum B askulopati livedoid C PEMERIKSAAN PENUNJANG es mono ilamen dapat mendeteksi neuropati terutama pada kasus ulkus diabetikum. Tabel 2. Interpretasi ankle brachial pressure index.11 INDEKS TANDA & GEJALA TINGKAT KEPARAHAN MANAJEMEN Klaudikasio intermiten rin an rin an atau tanpa e ala kuran i aktor risiko healthy life style: berhenti merokok kuran i berat badan pertimban kan antikoa ulan 0 7-0 5 klaudikasio intermiten seperti pada indeks 0 7-1 ru uk ke poli kardiovaskuler untuk pemeriksaan penun an dupleks atau an io ram 0 5-0 3 Klaudikasio intermiten berat berat bahkan saat istirahat 0 7-1 rin an atau sedan 0 3/tekanan sistolik N eri saat istirahat 2 min u berat per elan an kaki 50 den an atau tanpa ulkus dan kehilan an badan mm an ren seperti pada indeks 0 7-1 ru uk ke poli kardiovaskuler untuk pemeriksaan penun an dupleks atau an io ram an risiko ru uk ke bedah vaskuler untuk ota intervensi bedah atau radiolo i lebih lan ut es dia nostik biopsi kultur analisis laboratorium vaskuler dan radiolo i dilakukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan isik. Jika ulkus tidak membaik setelah terapi an baik selama 4- min u dapat dilakukan biopsi.3 iopsi insisional men ambil arin an dari dasar ulkus dan sekitarn a an sehat lebih ber una dibandin kan biopsi punch. Jika dicuri ai vaskulitis dapat dilakukan pemeriksaan imuno luoresen.3 emeriksaan nutrisi darah len kap seperti anemia kadar protein darah albumin ink dan erritin dapat men etahui aktor risiko. emeriksaan un si hati in al dan metabolik lain untuk men etahui pen akit pen erta. emeriksaan lain seperti kadar komplemen dan aktor koa ulasi dilakukan sesuai indikasi.3 emeriksaan penun an lain untuk deteksi an uan vaskuler meliputi ankle brachial pressure index I ultrasound dupleks an io ra i dan I. Gambar 8. rosedur tes mono ilamen Semmes-Weinstein.13 CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019 A. ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX Ankle brachial pressure index I merupakan skrinin non-invasi an memiliki sensitivitas 5 dan spesi isitas 97 untuk mendeteksi pen akit arteri peri er. I meliputi pen ukuran tekanan darah brakialis pada masin -masin len an tekanan darah tibialis posterior serta dorsalis pedis pada masin masin per elan an kaki. ekanan darah 21 CONTINUING MEDICAL EDUCATION berpotensi e ek sampin seperti hematoma pseudoaneurisma istula arteriovenosa emboli diseksi dan a al in al. 22 D. MAGNETIC RESONANCE IMAGING an di unakan adalah magnetic resonance arteriography . etode non-invasi ini dapat memvisualisasikan sistem vaskuler peri er sehin a dapat mendeteksi stenosis dan men in kirkan dia nosis bandin pen akit oklusi vaskuler lainn a.22 E. TES MONOFILAMEN Instrumen an serin di unakan untuk deteksi neuropati adalah nilon mono ilamen Semmes- einstein. an uan persepsi aplikasi mono ilamen ukuran 5.07 10 ram dihubun kan den an neuropati serabut sara besar.13 Stimulus pertama diaplikasikan pada dahi atau sternum. Kemudian den an kondisi mata tertutup mono ilamen diaplikasikan secara lembut den an memben kokkan mono ilamen selama beberapa detik lalu dian kat pada ba ian pun un ibu ari kaki di ba ian proksimal kuku Gambar 8 .13 Gambar 9. l oritma dia nosis ulkus tun kai kronis. sistolik per elan an kaki diba i tekanan darah sistolik pada len an men hasilkan rasio an disebut I.20 Nilai normal I berkisar 0 921 1 3. asien didia nosis D ika I 09 namun I 1 3 u a men indikasikan pembuluh darah an non-compressible akibat proses kalsi ikasi dindin vaskuler sehin a dian ap abnormal20 21 (Tabel 2). B. ULTRASOUND DUPLEKS Ultrasound dupleks adalah metode non-invasi cepat dan tidak mahal untuk mendeteksi distribusi dan perluasan pen akit vaskuler.22 ltrasound dupleks merupakan metode pilihan untuk mendeteksi re luks vena trombosis obstruksi arteri dan aneurisma.22 emeriksaan ini dapat membedakan antara stenosis dan oklusi serta memberikan in ormasi adan a sumbatan plak.22 C . ARTERIOGRAFI rterio ra i men unakan kontras adalah standar baku untuk evaluasi pen akit arteri. rterio ra i dapat men ambarkan seluruh percaban an arteri sehin a dapat men etahui lokasi pen umbatan memperkirakan dera at keparahan hemodinamik dan untuk intervensi lebih lan ut seperti pemasan an balon stent, dan peralatan lainn a. rterio ra i diindikasikan pada pasien an membutuhkan tindakan revaskulerisasi. etode ini selain mahal u a anuver ini diulan seban ak empat kali setiap kaki secara acak pada delapan atau sepuluh area berbeda. Nilai persepsi normal dinilai 1 menurun 0 5 dan tidak ada sama sekali dihitun 0. entan nilai skor delapan area an diu i adalah 0- 0 merepresentasikan hilan n a persepsi sama sekali sedan kan adalah persepsi len kap.23 ALGORITMA TATALAKSANA Dia nosis ulkus tun kai kronis dite akkan berdasarkan riwa at pasien dan pemeriksaan len kap. ambar 9 menun ukkan al oritma sederhana evaluasi dan penan anan awal ulkus tun kai kronis. DAFTAR PUSTAKA 1. 2. a ner Sprecher . lcers. In olo nia J Jori o J Scha er J editors. Dermatolo . 3rd d. hiladelphia: lsevier Saunders 2012. p. 1729-46. Kirsner S ivas C. ower-extremit ulcers: Dia nosis and mana ement. r J Dermatol. 2015 173 2 :379-90. 3. orton hillips J. 4. owers J i ham C roussard K hillips J. 5. ekkes J oots 6. 7. . 9. 22 rnin S . iolo ound healin and treatin wounds: Di erential dia nosis and evaluation o chronic wounds. J m cad Dermatol. 2016 74 4 :5 9-605. an Der ound healin and treatin wounds: Chronic wound care and mana ement. J m cad Dermatol. 2016 74 4 :607-25. al C os JD. Causes investi ation and treatment o le ulceration. r J Dermatol. 2003 14 3 :3 -401. o wound healin . In: olo nia J Jori o J Scha er J editors. Dermatolo . 3rd d. hiladelphia: lsevier Saunders 2012. p. 2313-24. Demidova- ice N amblin erman I . cute and impaired wound healin : athoph siolo and current methods or dru deliver part 1: Normal and chronic wounds: iolo causes and approaches to care. dv Skin ound Care. 2012 25 7 :304-14. lavi Sibbald hillips J Dermatol. 2016 74 4 :627-40. iller ar olis DJ arston et al. hat s new: ana ement o venous le ulcers: pproach to venous le ulcers. J m cad ampton S. n introduction to various t pes o le ulcers and their mana ement. r J Nurs. 2006 15:9-13. CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019 CONTINUING MEDICAL EDUCATION 10. alan a 11. re J 12. bbade a lstein ardin K . he trap h pothesis o venous ulceration. ancet. 1993 341 noch S. enous and arterial le ulcers. ast ria S. ana ement o patients with venous le ulcer. n ras Dermatol. 2006 1 6 :509-21. 13. Sin h N rmstron D 14. Kalish J eves 3. ipsk . reventin oot ulcers in patients with diabetes. J urra ompo JI . reatin diabetic oot in ection in the emer enc department: undamental considerations. mer encias. 2012 24:211-1 . J oun J oulton J. he risk o oot ulceration in diabetic patients with hi h oot pressure: prospective stud . Diabetolo ia. 1992 35 7 :660- 17. Kro er K Niebel aier I Stausber J erber Statistics ice. erontolo 2009 55 3 :2 1-7. 1 . 19. . revalence o pressure ulcers in hospitali ed patients in erman in 2005: Data rom the ederal oschella S Davis D . Neutrophilic dermatosis. In: olo nia J Jori o J Scha er J editors. Dermatolo . 3rd d. hiladelphia: lsevier Saunders 2012. p. 4233 . aroo ui rmstron D 26 10 :346-50. 22. Spent ouris 23. Schwar kop iorentino D . Cutaneous vasculitis. J m cad Dermatol. 2003 4 3 :311-40. 20. Khan 21. . 2005 293 2 :217-2 . amdan . ana ement o diabetic oot problems. J asc Sur . 2010 51 2 :476- 6. 15. Castillo J D 16. 51 :1006- . J. 2006 332 7537 :347-50. Nia i K. Critical review o the ankle brachial index. Curr Cardiol ev. 200 4 2 :101-6. obin C atan i . he accurac o the ph sical examination or the detection o lower extremit peripheral arterial disease. Can J Cardiol. 2010 abropoulos N. he evaluation o lower-extremit ulcers. Semin Intervent adiol. 2009 26 4 :2 6-95. erkins rs a N o N New Diabetes Care. 2010 33 7 :1549-54. CDK-272/ vol. 46 no. 1 th. 2019 ril . rediction o incident diabetic neuropath usin the mono ilament examination: 4- ear prospective stud . 23