DR. JULIO ALBINEZ PEREZ
MEDICINA INTERNA
HACH

INTRODUCCION



Los compuestos organofosforados son usados principalmente como pesticidas (en agricultura, horticultura, medicina veterinaria y medicna humana), y también se han desarrollado como agentes de guerra química.
El número de intoxicaciones por organofosforados en forma accidental, suicida y homicida es alto. El número de víctimas a nivel mundial se estima que ha superado los 300000 por año.
En HBT (2002) un 56% de pacientes adolescentes que ingresaron a emergencia por intento de suicidio, el tóxico fue un organofosforado.
Stacey R, Morfey D and Payne S. Secondary contamination in organophosphate poisoning: analysis of an incident. QJMed 2004; 97: 75 – 80.
Albínez J, Mesía EA, Gutiérrez WE, Ruiz A., Carranza E, Silva A . Características clínicas y epidemiológicas de intentos de suicidio en adolescentes atendidos en emergencia del Hospital Belén de Trujillo. XVI CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA. X CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA.
Trujillo, 2003. Libro de resúmenes.

CARACTERISTICAS GENERALES




Usados como plaguicidas.
Ésteres del ácido fosfórico.
Inhiben la enzima colinesterasa.
Su estructura básica es:
R1 S (O)
P
R2
X
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

CARACTERISTICAS GENERALES
CARACTERISTICAS IMPORTANCIA
Son solubles en grasa Favorece su penetración en el organismo
Tiene baja presión de vapor Presenta baja volatilidad
Se degrada mediante hidrólisis Proceso de destrucción del plaguicida
Cuando el que se une al doble enlace del fósforo es un oxígeno (OXON)
Es por ello que estas sustancias demuestran su capacidad inhibitoria.
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

CARACTERISTICAS GENERALES
ALTAMENTE TOXICOS MODERADAMENTE TOXICOS
Pirofosfato de tetraetilo
Dimefox
Forato
Disulfoton
Fensulfotión
Demetón
Terbufós
Mevinfos
Etilparatión
Clormefós
Carbofenotión
Clortiofós
Fonofós
Protoato
Fenamifós
Paratión
Mefosfolán
Clorfenvinfós
Cumafós
Metamidofós
Dicrotofós
Monocrotofós
Metidatión
Isofenfós
Endotión
Bomil
Famfur
Fenofosfón
Dialifor cianofenfós
Bromofós etil
Leptofos
Diclorvós
Etoprop
Metasystox
Triazofós
Etión
Cloropirifós
Sulprofós
Isoxatión
Crotoxifós
Fosmet
Triclorfón
Citioato
Fencaptón
Pirimifós etil
Metiltritión
Dimetoato
Fentión
Diclofentión
IBP
Cianofós
Crufomato
Fenitrotión
Malatión
Foxim
Merfós
Clorfoxim
Bromofós
Tetraclorvinfós
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

TOXICOLOGIA





Insecticidas.
Son inhibidores de acetilcolinesterasa (la fosforilan).
Da un síndrome colinérgico.
Se absorben por vía dérmica, ingestión e inhalación.
Su degradación es por hidrólisis hepática.
Rosen. Emergency Medicine: concepts and clinical practice. 4ta ed. 1998 Mosby-Year Book, Inc.

TOXICOLOGIA


Algunos organofosforados se degradan en forma lenta, depositándose en la grasa corporal.
En los primeros dos días la acetilcolinesterasa fosforilada puede desfosforilarse (reactivarse) con Pralidoxima, pero conforme pasa el tiempo la unión enzima-fosforilo se refuerza
(“envejecimiento”).
Rosen. Emergency Medicine: concepts and clinical practice. 4ta ed. 1998 Mosby-Year Book, Inc.

MECANISMO DE ACCION Y FISIOPATOLOGIA
Tomado de Katzung B. Farmacología básica y clínica. 8a Ed. México: Ed El Manual Moderno, 2002. Pág 92.

MECANISMO DE ACCION Y FISIOPATOLOGIA
Tomado de Johnson M, Jacobsen D, Meredith T, Eyer P, Heath A, Ligtenstein D et al. Evaluation of antidotes for poisoning organophosphorus pesticides. Emerg Med, 2000; 12: 22 – 37.

MECANISMO DE ACCION Y FISIOPATOLOGIA
Tomado de Katzung B. Farmacología básica y clínica. 8a Ed. México: Ed El Manual Moderno, 2002. Pág 90.

CLINICA




MANIFESTACIONES MUSCARINICAS
Oftálmicas: inyección conjuntival, lagrimeo, miosis, visión borrosa, disminución de agudeza visual y dolor ocular.
Respiratorias: rinorrea, estridor, sibilancias, disnea, tos, broncorrea, dolor torácico y apnea.
Cardiovascular: bradiarritmias e hipotensión.
Holstege C, Baer A. Insecticides. Curr Treat Options Neurol 2004, 6: 17 – 23.

CLINICA




MANIFESTACIONES MUSCARINICAS
Dermatológicas: rubor, diaforesis y cianosis.
Gastrointestinal: náuseas, vómitos, salivación, diarrea, dolor abdominal, tenesmos e incontinencia fecal.
Genitourinario: aumento de la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria.
Holstege C, Baer A. Insecticides. Curr Treat Options Neurol 2004, 6: 17 – 23.

CLINICA





MANIFESTACIONES NICOTINICAS
Cardiovascular: taquiarrítmias, hipertensión.
Músculo esquelético: fasciculaciones, contracciones, calambres, debilidad y parálisis.
MANIFESTACIONES SNC
Ansiedad, insomnio, depresión, confusión, ataxia, tremor, convulsiones, coma y arreflexia.
Holstege C, Baer A. Insecticides. Curr Treat Options Neurol 2004, 6: 17 – 23.

CLINICA




SINDROME INTERMEDIO
La incidencia en diferentes estudios ha sido reportado entre 20
– 68%.
Se produce a las 24 a 96 horas tras la crisis colinérgica inicial y dura entre 4 y 18 días.
Se caracteriza por la parálisis de los músculos proximales de los miembros, de los músculos flexores del cuello, de los nervios craneales motores y de los músculos respiratorios.
Singh S, Sharma N. Neurological syndromes following organophosphate poisoning. Neurol India, 2000: 48: 308 – 313.
Rusyniak D, Nañagas K. Organophosphate poisoning. Sem Neurol, 2004: 24 (2): 197 – 204.

CLINICA



POLINEUROPATIA TARDIA (OPIDN)
Este síndrome tiende a aparecer entre los 7 – 21 días después de la exposición a agentes organofosforados.
Afecta predominantemente los tractos neurales largos del sistema nervioso y causa debilidad simétrica de músculos periféricos en las manos y pies, con un grado inconstante de deterioro sensorial.
Kamanyire R, Karalliedde L. Organophosphate toxicity and occupational exposure. Occupational Medicine, 2004; 54: 69 – 75.
Singh S, Sharma N. Neurological syndromes following organophosphate poisoning. Neurol India, 2000: 48: 308 – 313.

EXAMENES AUXILIARES





Electrocardiograma
Gasometría arterial
Radiografía de tórax
Electrolitos séricos.
Glicemia




Amilasa
Creatinquinasa
Pruebas de función hepática.
Pruebas de función renal.
Liebelt E. Agentes colinérgicos. En Irwin R, Rippe J. Manual de cuidados intensivos. 3ra Ed. Madrid: Marban libros, SL, 2002. Pág: 615 – 617.

EXAMENES AUXILIARES
TIPOS DE COLINESTERASA
RELACION CON LOS RESULTADOS DE
PRUEBAS DE LABORATORIO
Acetilcolinesterasa eritrocitaria, etc.
(VN: 20 – 46 UKAT/L)
Permanece disminuida mucho más tiempo, de elección en intoxicación crónica
Pseudocolinesterasa plasmática, etc.
(VN: 20 – 61 UKAT/L)
Disminuye y se recupera antes que la eritrocitaria
Hsieh B, Deng J, Ger J, Tsai W. Acetylcholinesterase inhibition and the extrapyramidal syndrome: a review of the neurotoxicity of organophosphate.
NeuroToxicology 2001; 22: 423 – 427.

TRATAMIENTO






Tratamiento de soporte.
Descontaminación.
Atropina.
Pralidoxima.
Diazepam.
Disposición.

TRATAMIENTO





SOPORTE
Cerciórese que vía aérea esté despejada, aspire secreciones.
Si hay depresión respiratoria, realice intubación endotraqueal y ventile con ambú.
Oxigenoterapia si es necesaria.
Fluidoterapia.
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

TRATAMIENTO





DESCONTAMINACION
Personas que atienden a la víctima debe evitar el contacto directo con ropa contaminada, así como con el vómito.
Personal debe usar guantes de goma.
Quitar ropa.
Ropa debe disponerse en bolsas plásticas.
Stacey R, Morfey D and Payne S. Secondary contamination in organophosphate poisoning: analysis of an incident. QJMed 2004; 97: 75 – 80.
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

TRATAMIENTO

DESCONTAMINACION

Baño y lavado de cabello, escobillar debajo de uñas, lavar bien en zonas de pliegues, usar abundante agua y jabón.

Lavado gástrico si hubo ingesta reciente, previa protección de vía aérea.

Carbón activado 1 g/Kg.
Stacey R, Morfey D and Payne S. Secondary contamination in organophosphate poisoning: analysis of an incident. QJMed 2004; 97: 75 – 80.
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

TRATAMIENTO




ATROPINA
Inhibidor competitivo de la acetilcolina en receptores muscarínicos.
2 – 5 mg EV c/ 3 a 5 min en adultos y 0,05 mg/Kg. en niños.
Hasta la atropinización: mucosas secas, midriasis, taquicardia y rubor.
Rusyniak D, Nañagas K. Organophosphate poisoning. Sem Neurol, 2004: 24 (2): 197 – 204.

TRATAMIENTO




ATROPINA
Luego dar infusión EV (0,02 a 0,08 mg/Kg./h) y mantener el tiempo necesario, según gravedad de envenenamiemto.
Intoxicación por atropina: fiebre, agitación psicomotora y delirio.
No revierte los efectos en músculo esquelético (sitios nicotínicos)
Rusyniak D, Nañagas K. Organophosphate poisoning. Sem Neurol, 2004: 24 (2): 197 – 204.

TRATAMIENTO




PRALIDOXIMA
Reactivador de la acetilcolinesterasa.
Tome muestra heparinizada de sangre para hacer el análisis de
Colinesterasa, antes de administrar Pralidoxima, porque esta revierte la depresión de Colinesterasa.
1 a 2 g (30 mg/Kg.) EV en 30 a 60 minutos.
Eddleston M, Szinicz L, Eyer P and Buckley. Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a systematic review of clinical trials. QJMed 2002;
95: 275 – 283.

TRATAMIENTO





PRALIDOXIMA
Luego al 1% 200 a 500 mg/h (8 mg/Kg/h).
Dosis adicionales se basan en la respuesta clínica y niveles de
Colinesterasa.
Útil a cualquier tiempo, preferible antes de las 48 horas de la exposición.
Monitoreo de la PA, si sube demasiado la administración debe hacerse lenta o interrumpirse.
Eddleston M, Szinicz L, Eyer P and Buckley. Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a systematic review of clinical trials. QJMed 2002;
95: 275 – 283.

TRATAMIENTO




DIAZEPAM
Puede emplearse en el tratamiento de las convulsiones.
Administrarse dosis altas a la primera manifestación de intoxicación del SNC.
Dosis: 0,2 a 0,4 mg/Kg.
Liebelt E. Agentes colinérgicos. En Irwin R, Rippe J. Manual de cuidados intensivos. 3ra Ed. Madrid: Marban libros, SL, 2002. Pág: 615 – 617.
Marrs T. Diazepam in the tratment of organophosphorus ester pesticide poisoning. Toxicol rev 2003; 22(2): 75 – 81.

TRATAMIENTO






DISPOSICION
Hospitalización.
Varios pacientes desarrollan toxicidad luego de varios días a pesar de una buena respuesta al tratamiento inicial.
Vigilar al paciente por lo menos 72 horas después de retirada la atropina.
Evaluación psiquiátrica si la exposición fue con fines suicidas.
Seguimiento por consultorio externo..
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.

TRATAMIENTO



DISPOSICION
Los pacientes no deben exponerse de nuevo a los agentes hasta que la clínica haya desaparecido y la actividad de la
Acetilcolinesterasa en sangre haya regresado por lo menos al
8% de los valores previos o por lo menos a los niveles mínimos normales.
La Atropina y Pralidoxima no se deben administrar con fines profilácticos a personas expuestas porque enmascara los primeros síntomas del envenenamiento agudo.
Valdivia M. Intoxicación por organofosforados. En UPCH. Actualización médica integral. Lima, 2004.