MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỎ SÓT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TÓM TẮT
Tràn khí màng phổi là 1 hội chứng thường gặp ở các lĩnh vực Nội và Ngoại Khoa,
xuất hiện trong nhiều tình huống khác nhau và có thể điều trị Ngoại khoa, tuy
nhiên có một số trường hợp bị sót chẩn đoán.
Mục tiêu: Tìm và xác định một số yếu tố đưa đến việc bỏ sót chẩn đóan tràn khí
màng phổi ở Khoa Cấp cứu, từ đó đề ra hướng khắc phục
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Khảo sát trên 32 trường hợp
bỏ sót chẩn đoán tràn khí màng phổi trong 3 năm 2006, 2007 và 2008.
Kết quả: Đa phần các triệu chứng lâm sàng ít được chú ý khai thác, dù các triệu
chứng này được đề cập trong Y văn: đau ngực (28,5%), khó thở (65,5%), ngực
phồng 1 bên (0%), tam chứng Gaillard (tìm triệu chứng gỏ và rung thanh là
0%)…Thời gian lưu bệnh lâu hay ngắn tại Khoa Cấp cứu cũng góp phần vào sự bỏ
sót này. X quang ngực thẳng vẫn là chìa khoá để chẩn đoán Tràn khí màng phổi và
ước lượng độ nặng của hội chứng này. Tình trạng nặng của bệnh nhân không chỉ
do việc can thiệp muộn mà một phần do bệnh lý phổi và cơ địa của bệnh nhân.
Kết luận: Cần lưu ý tìm các dấu chứng lâm sàng và kết quả X quang cho dù đôi
lúc việc này là khó thực hiện nhất là trên bệnh nhân Ngoại khoa. Siêu âm chẩn
đoán tràn khí màng phổi có thể là phương pháp hình ảnh học bổ sung trong các
trường hợp này.
Từ khóa: Tràn khí màng phổi, bỏ sót chẩn đoán, X quang ngực thẳng, Siêu âm
ngực
ABSTRACT
Pneumothorax, a symdrom often seen in both medical and surgery domain,
appears in different events and may be treated by surgery, however several cases
hasn’t the right diagnostic on admission.
Objective: The aim is to identify the factors can be lead to omit the pneumothorax
at the Emergency department, from there to propose the way to make good the
diagnose.
Method of the study: A descryptive, retrospective study on 32 cases with the
omission of pneumothorax in 3 years 2006,2007, 2008.
Results: Our study, on 32 cases missing the diagnosis, shows that clinical
symptoms aren’t pay attention to exploit, although these factors are often mention
in the literature: chest pain (28.5%), dyspnea (65.5%), inflated chest(0%), triade of
Gaillard (percussion and trill aren’t totally missing). Rigth chest X- rays is always
the main key for Pneumothorax’s diagnose and for evaluation of the symdrom’s
severity. The serious outcome is not depend only on the late intervention, but
another part on the pulmonary disease and on the patient’s status.
Conclusion: Pay more attention in searching the clinical symtoms and the result of
right chest X rays although there are some difficulty to perform, particularly on
injury patients. The ultrasound may be the best additional method for these cases.
Keys words: Pneumothorax syndrom, diagnostic omission, Chest X-rays, Chest
Ultrasonography.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi (TKMP) là một hội chứng gặp khá nhiều vào Khoa Cấp cứu
Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Các trường hợp này có thể xảy ra trên các bệnh Nội
khoa như: COPD, Hen suyển, lao phổi, những trường hợp tự phát v.v.. hoặc trên
những bệnh nhân bị chấn thương hay có vết thương vùng ngực với nhiều lý do khác
nhau.
Đây là những trường hợp cấp cứu Ngoại khoa, nên cần được chẩn đoán nhanh, sớm
để có hướng xử trí cho bệnh nhân. Tuy nhiên trong thời gian qua, một số trường hợp
bị bỏ sót chẩn đoán. Bệnh nhân vào Khoa Cấp cứu, được chuyển vào các Khoa nội
trú mà không được ghi nhận tình trạng TKMP. Chẩn đoán chỉ được thiết lập sau đó,
dù thời gian phát hiện có khác nhau ở từng bệnh nhân, và bệnh nhân được chuyển
mổ.
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện bài này nhằm khảo sát các yếu tố đưa đến việc bỏ sót chẩn đoán
TKMP tại khoa Cấp cứu, phân tích tần suất xảy ra và đề ra hướng khắc phục.
Mục tiêu chuyên biệt
Đánh giá độ tin cậy của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong TKMP.
Tổng quan tài liệu
TKMP là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi, có thể 1 hoặc cả hai
bên, mà nguyên nhân có thể là Nội khoa hay Ngoại khoa. Phân loại theo nguyên
nhân có hai loại: TKMP tự phát, thông thường do tổn thương màng phổi tạng cho
dù là TKMP tự phát nguyên phát hay TKMP tự phát thứ phát, và do cơ chế chấn
thương hoặc vết thương là những thương tổn từ thành ngực, cơ hoành, trung
thất…
Chẩn đoán TKMP tùy thuộc vào nguyên nhân Nội hay Ngoại khoa. Nếu là nguyên
nhân Nội khoa, thường sự khởi phát là đột ngột với triệu chứng đau ngực dữ dội, đi
kèm với khó thở, mà mức độ tùy thuộc vào mức độ tràn khí và bệnh lý phổi trước đó.
Nếu tràn khí màng phổi mức độ nhiều (tràn khí van) khó thở nặng, có biểu hiện suy
hô hấp cấp: tím tái, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt (tình trạng sốc). Nếu là nguyên
nhân Ngoại khoa thì dựa vào dấu tích chấn thương hoặc vết thương trên thành ngực
kết hợp với các triệu chứng khó thở và dấu phì phò qua vết thương…
Khám lâm sàng cho thấy lồng ngực bên tràn khí phồng hơn bên còn lại và giảm cử
động thở. Có dấu tam chứng Gaillard: gõ vang trống, rung thanh giảm hoặc mất, rì
Về rào phế nang giảm hoặc mất.Cận lâm sàng, X Quang ngực thẳng cho thấy có hình
ảnh tăng sáng và đường viền màng phổi tạng rỏ nét, lồi về phía thành ngực.
Tuy nhiên việc bỏ sót chẩn đoán vẫn có xảy ra. Ngoài nguyên nhân chủ quan về
mặt Bác sĩ, còn 1 số yếu tố khách quan khác có thể gây ảnh hưởng tới việc bỏ sót
này như các trường hợp TKMP muộn chỉ xảy ra sau 3 đến 6 giờ sau chấn thương.
Theo Shatz và Cs, tỷ lệ TKMP muộn do vết thương là 12%. Các tác giả ghi nhận
có 116 trường hợp vết thương xuyên thủng ngực nhưng không có biểu hiện TKMP
trên lâm sàng và kết quả Xqg ở giai đoạn đầu[4]. Lu MS và Cs ghi nhận có 5,4% số
trường hợp TKMP muộn ở các chấn thương ngực có gảy sườn mức độ nhẹ[3].
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Mô tả cắt ngang –Hồi cứu.
Chúng tôi ghi nhận lại tất cả bệnh án các trường hợp Nội, Ngoại khoa không ghi nhận
chẩn đoán Tràn khí màng phổi tại Khoa Cấp cứu, nhưng sau đó được phát hiện ở các
Khoa nội trú, trong 3 năm 2006, 2007 và 2008.
Các biến số thu thập gồm có: các triệu chứng lâm sàng, tiền căn bệnh phổi hoặc chấn
thương liên quan tới phổi, các triệu chứng X quang, thời gian từ khi vào Cấp cứu đến
khi phát hiện TKMP, thời gian ở Cấp cứu, thời gian ở khoa nội trú đến khi phát hiện,
các biến chứng do can thiệp muộn.
KẾT QUẢ
Trong 3 năm, chúng tôi có 32 trường hợp bỏ sót tình trạng TKMP ở Khoa Cấp cứu,
chỉ phát hiện khi bệnh nhân được chuyển vào Khoa nội trú.
Bảng 1: Phân theo giới
Nam
Nữ
Tổng
cộng
Số ca
24
8
32
Tỷ lệ
75%
25%
100%
Nhận xét: Tỷ lệ Nam / Nữ = 3 /1
Bảng 2: Phân theo tuổi
<40t
40t – > 60t
TC
60t
Số
14
12
6
32 ca
43,75%
37,5% 18,75% 100%
ca
Tỷ
lệ
Nhận xét: Người trẻ nhất là 16t và lớn nhất là 88t.
Bảng 3: Phân theo bệnh lý Nội, Ngoại
Số
ca
Nội
Ngoại
Khoa
Khoa
23 ca
9 ca
Tổng cộng
32 ca
Tỷ
71,85%
28,15%
100%
lệ
Nhận xét: Bệnh lý Nội khoa chiếm tỷ lệ hơn 2 /3.
Có 8 trường hợp bệnh nhân được các tuyến dưới chuyển đến không ghi nhận tràn khí
màng phổi. Chỉ có 2 trường hợp có kèm phim nhưng 1chưa có dấu TK, và 1 có dấu
TK lượng ít mà các bác sĩ không phát hiện (b/vTĐ, b/v BT).
Bảng 4: Các lý do nhập viện.
Khó
Đau
Bị
đả
thở
ngực
đâm
thương
2
3
2
Ca 18
TL 56,25% 6,25% 9,37% 6,25%
TNLT Khác
TC
4
32
3
12,5% 9,37% 100%
Nhận xét: Đa số các trường hợp đều có khó thở, tuy nhiên 1 số trường hợp nhập viện
với lý do Ngoại khoa thì không ghi nhận triệu chứng này trong lý do nhập viện.
Bảng 5: Thời gian từ khởi phát đợt bệnh đến khi vào Cấp cứu.
Ko ghi 1-3
#
nhận
ngày
ngày
cộng
7
4
32 ca
giờ
1 >
1 Tổng
đầu
Ca 17
4
TL 53,13% 12,5% 21,87% 12,5% 100%
Nhận xét: Khảo sát thời gian khởi phát đợt bệnh đến khi b/n vào Khoa Cấp cứu cho
thấy yếu tố cấp của TKMP. Yếu tố này không kết luận được do số ca không được ghi
nhận quá nhiều (> 50%).
Bảng 6: Thời gian bệnh nằm lưu ở Cấp cứu:
< 1giờ
Ca
19 ca
TL 59,35%
1g - < >3g
Tổng
3g
cộng
9 ca
4 ca
32 ca
28,15%
12,5%
100%
Nhận xét: Thời gian lưu bệnh tại Khoa Cấp cứu càng ngắn, số lượng bỏ sót càng cao
Bảng 7: Chụp Xquang ở Cấp cứu:
Có
chụp Không chụp
XQ
XQ
Số ca
20
12
Tỷ lệ
62,5 %
37,2%
Nhận xét: Trong 20 trường hợp có chụp, có 4 trường hợp có tràn khí lượng ít nên
không được chú ý và 16 trường hợp chưa kịp xem kết quả đã chuyển bệnh nhân vào
nội viện. Trong 12 trường hợp không chụp có 3 trường hợp do có phim mới chụp nên
không cho chụp lại
Bảng 8: Thời gian vào Khoa nội trú đến khi phát hiện TKMP.
Số
Biết ngay
<3g
>3g
TC
6
10
16
32 ca
18,75%
31,25% 50% 100%
ca
Tỷ
lệ
Nhận xét: Trong số 6 ca nhận biết ngay, có 4 ca dựa trên kết quả X Quang lấy trên
đường đưa b/n vào trại, 2 ca có tiền căn TKMP đã có dẩn lưu trước đó do φ. Số ca
còn lại là qua hình ảnh X-Q khi b/n đã nhập viện.
Bảng 9: Thời gian phát hiện đến khi được đặt dẫn lưu
< 1g
1g – > 3g Ko
3g
TC
dẩn
lưu
Số 11
12
6
3
32
!7%
8,5%
100%
ca
Tỷ 31,5% 17%
lệ
Nhận xét: Trong số 11 ca phải đặt dẩn lưu < 1g, có 7 ca là đặt tại giường.
Bảng 10: Số bệnh nhân được đo SpO2 tại Cấp cứu
Không
Tổng
đo
cộng
Có đo
Số ca
3
29
32
Tỷ lệ
9,4%
90,6%
100%
Nhận xét: số ca đo SpO2 chỉ khoảng 10% (3 ca: 80%, 95% và 97%).
Bảng 11: Tình trạng khó thở
Có
khóKhông Không
thở
TC
khó thở ghi nhận
Số ca 22
2
8
32
Tỷ lệ 68,75%
6,25%
25%
100%
Nhận xét: Dấu chứng khó thở cũng chưa được quan tâm khai thác đúng mức
Bảng 12: Tình trạng đau ngực
Có đau Không
Không
Tổng
ngực
ghi
cộng
đau
Số
ngực
nhận
10
1
21
31,25%
3,12%
65,63% 100%
32
ca
Tỷ
lệ
Nhận xét: Dấu chứng đau ngực cũng không được quan tâm khai thác đúng mức.
Bảng 13: Tam chứng Gaillard
Giảm
Có ran
Không
TC
ghi
nhận
RRPN 10
Tỷ lệ
11
11
32
31,25% 34,37% 34,37% 100%
Gõ
32/32
vang
Rung
32/32
thanh
Nhận xét: tam chứng Gaillard cũng không được chú ý khai thác.
Bảng 14: Yếu tố phát hiện
X-Q
Lâm sàng
Tổng
cộng
Số ca
25
Tỷ lệ
78,12% 21,88%
7
32
100%
Nhận xét: Chủ yếu là dựa vào hình ảnh Xquang là chính.
Bảng 15: Vị trí tổn thương, tràn khí
Phổi (P) Phổi
2 bên
TC
1
32
(T)
Số
13
18
40, 63%
56,25% 3,12% 100%
ca
Tỷ
lệ
Bảng 16: Biến chứng
Chảy
Nhiễm
Tắc
máu
TKDDa
Không
mủmàng
chân
biến
cộng
ống
phổi
ống
Tổng
chứng
Số
4
1
1
2
24
32
ca
Tỷ
12,5% 3,12% 3,12%
6,24% 75,02% 100%
lệ
Bảng 17: Tình trạng Xuất viện
Tốt
Nặng
Chuyển Trốn
về
Số 20
TC
viện
6
5
1
32
ca
Tỷ 62,5% 18,75% 15,63%
3,12% 100%
lệ
Bảng 18: Tình trạng bệnh xuất nặng
Tuổi
Thời gian
Biến
Nam Nữ
∆ bệnh
vào
CC
chứng
đến
phát
sau đặt
hiện
dẫn lưu
STT
1
TKMP
K phổi
60 2g 25
2
K phổi 72
2g 30
3
COPD 43
24g
Tràn mủ
4
Φ phổi
88 1g 10
MP
Tràn khí
5
Φ phổi 68
16g 10
dưới da
Viêm
Phổi
Tràn khí
-
6
87 7g
khí phế
dưới da
thủng
BÀN LUẬN
TKMP là thương tổn thường gặp nhất trong số tổn thương các cơ quan trong ngực cả
về 2 lĩnh vực Nội và Ngọai Khoa. 1 số trường hợp có thể là do bệnh lý từ Phổi, do
chấn thương và cả do tai biến của 1 số thủ thuật xảy ra trong bệnh viện. Trong 3 năm
2006, 2007, 2008 có 437 trường hợp bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán là TKMP.
Trong số đó có 32 trường hợp sót chẩn đoán này tại Khoa Cấp cứu, chiếm tỷ lệ 7,3%.
Để đánh giá và chẩn đoán TKMP, thông thường chúng ta dựa vào biểu hiện hô hấp,
dấu chứng toàn thân, đau ngực và X quang ngực thẳng. Nghiên cứu này nhằm khảo
sát những yếu tố khách quan lẫn chủ quan để 1 trường hợp bị sót chẩn đoán.
Trong 32 trường hợp thiếu sót trên, có 24 nam và 8 nữ với độ tuổi rải rác, thấp nhất là
16 tuổi và cao nhất là 88 tuổi, phù hợp với số liệu chung của TKMP là Nam thường
nhiều hơn khoảng 3 lần Nữ.
Có 23 trường hợp TKMP do bệnh lý Nội Khoa và 9 trường hợp là do bệnh lý Ngọai
Khoa. Có 8 trường hợp chuyển từ tuyến dưới lên, trong đó chỉ có 2 trường hợp có
kèm phim X Quang: 1 trường hợp chưa thấy dấu tràn khí và 1 trường hợp dấu tràn
khí có nhưng lượng ít nên BS không lưu ý.
Đánh giá về mặt lâm sàng chúng tôi ghi nhận như sau: Đa phần các triệu chứng lâm
sàng ít được chú ý tới và khai thác. Các trường hợp TKMP thường dựa trên kết quả X
Quang (25/32 ca, chiếm tỷ lệ 78,12%). 1 số trường hợp khác nhờ có dấu chứng gợi ý
như có tiền căn TKMP cũ (2/32 ca, tỷ lệ 4,6%)
- Triệu chứng khó thở: Chỉ có 22/32 trường hợp (68,75%) được ghi nhận. 2 trường
hợp không có biểu hiện tình trạng khó thở và 8 trường hợp không được quan tâm ghi
nhận.
- Triệu chứng đau ngực: tuơng tự như trên, dấu chứng đau ngực chỉ được ghi nhận ở
10 trường hợp (31,25%), 1 trường hợp không đau và 21 trường hợp không được khai
thác.
- Các triệu chứng trong tam chứng Gaillard bao gồm: âm phế bào giảm, gỏ vang, rung
thanh tăng thì gần như không được ghi nhận. 12 trường hợp có ghi nhận âm phế bào
giảm có hoặc không có đi kèm với 1 số ran rít, nổ, hoặc ẩm., riêng động tác gỏ và làm
rung thanh thì không được thực hiện tốt (100%).
Về mặt cận lâm sàng có 12 ca không chụp trong đó có 3 ca do có phim cũ (37,5%),
20 ca có chụp ở Cấp cứu nhưng chỉ lấy phim sau khi b/n đã vào Khoa nội trú hoặc
phòng mổ (62,5%) đặc biệt có 4 ca có hình ảnh TKMP được ghi nhận nhưng ít nên
không quan tâm đến, nhập viện vì theo dõi các chấn thương khác.
Nhìn chung, khi bệnh nhân được nhập viện nội trú thì hầu hết các trường hợp phát
hiện TKMP là từ hình ảnh X Quang: 25/32 trường hợp (78,1%), chỉ có 7 trường hợp
phát hiện qua lâm sàng trong đó có các yếu tố gợi ý như: TK dưới da (2 ca), tiền căn
TKMP (2 ca).
Về mặt thời gian lưu Cấp cứu, chúng tôi ghi nhận có 20/35 trường hợp (57%) chỉ ở
Khoa dưới 1 giờ, trong đó có 13 trường hợp dưới 30 phút, là thời gian có thể chưa có
kết quả X Quang.
Ngoài ra, trong thực tế có 1 số trường hợp nặng, bệnh nhân đang trong tình trạng sốc,
nhất là đối với bệnh nhân đa chấn thương, khó di chuyển đi chụp X quang. Trong
trường hợp này có tác giả đề nghị làm siêu âm ngực có tác dụng rất tốt về mặt chẩn
đoán[5,6], cho kết quả nhanh[1,7], và ít xoay trở bệnh nhân[4,5,6]. Siêu âm ngực tốt hơn rất
nhiều so với Xqg ngực nằm[7].
1 yếu tố khác có khả năng lớn làm nhiễu sự phán đoán TKMP của các Bác sĩ là số
bệnh lý Nội Khoa về Hô hấp như Suyển, COPD, Lao …
Đánh giá tác động của việc bỏ sót chẩn đoán từ Cấp cứu, chúng tôi có nhận xét như
sau:
- Đối với 16 ca chưa được xem phim tại Cấp cứu: Các trường hợp này đa số được
phát hiện ngay khi vào Khoa nội trú, do đó thời gian đa số là dưới 1 giờ, nên việc can
thiệp nói chung là không muộn. Có 12/15 ca xuất viện, ổn định; 2 ca chuyển viện do
có lao; 1 ca xuất nặng, được b/v Thủ đức chuyển đến trong tình trạng suy kiệt, suy hô
hấp nặng do lao.
- Đối với 12 ca không chụp phim, đa phần là do bệnh lý Nội khoa trong đó có 3
trường hợp có phim cũ: có 3 ca chuyển do Lao, 4 ca xuất nặng, 1 ca trốn viện và 5 ca
xuất thường.
- Đối với 4 ca có TKMP lượng ít hoặc khu trú: 3 ca xuất thường, 1 ca xuất nặng.
Trường hợp xuất nặng này là 1 bn 87 tuổi, viêm phổi nặng, có lúc ngưng tim ngưng
thở và phải đặt NKQ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 1 số yếu tố sau đây góp phần làm bỏ sót chẩn
đoán TKMP ở Cấp cứu:
Tiền căn và các triệu chứng lâm sàng như tam chứng Gaillard (gỏ vang, âm phế bào
giảm, rung thanh giảm), đau ngực, phồng 1 bên ngực ít được các Bác sĩ quan tâm
khai thác dù rằng các triệu chứng này vẫn có giá trị chẩn đoán. X quang dùng để chẩn
đoán tràn khí màng phổi vẩn là xét nghiệm cận lâm sàng đầu tay.
Đánh giá sai về tình trạng khó thở của 1 số bệnh nhân có bệnh lý nội khoa về phổi,
không nghỉ đến là do TKMP, chuyển bệnh vào Khoa nội trú quá sớm không kịp chụp
Xquang, hoặc nếu có chụp thì chưa kịp xem phim. Tương tự, ở 1 số bệnh nhân cấp
cứu Ngoại khoa chỉ xem phim khi bệnh nhân vào phòng mổ.
Trong 1 số trường hợp có đa chấn thương phối hợp, hoặc có bệnh lý Nội khoa khác,
hình ảnh TKMP lượng ít hoặc khu trú dường như dể bị bỏ sót, chỉ đến khi triệu chứng
khó thở tăng, kết quả X Qg có phần hạn chế thì nên sử dụng siêu âm ngực như là 1
phương pháp bổ sung để chẩn đoán.
ĐỀ XUẤT
- Cần chú ý khai thác các triệu chứng lâm sàng đối với tất cả những ca có triệu chứng
hô hấp dù rằng tỷ lệ phát hiện không cao.
- Cần chụp X Quang và cố gắng đọc phim trước khi chuyển bệnh vào các khoa nội
trú, trừ một số trường hợp khẩn cấp như cấp cứu Ngoại khoa phải chuyển thẳng vào
phòng mổ. Sử dụng siêu âm ngực như 1 phương pháp bổ sung để chẩn đoán.
- Lưu ý các ca có dấu tràn khí màng phổi dù cho lượng khí có ít hoặc khu trú và chưa
có tình trạng suy hô hấp.