INTERPRETASI ASAM BASA MODERN
Andrew Durward
Diterjemahkan dan diedit oleh :
Bambang Pujo Semedi
Metode Klasik
Kita ketahui bahwa saat kita belajar tentang asam-basa maka kita diajari dengan
pembelajaran ”tradisional” yang mengandalkan formula Hendersen-Hasselbalch
yang menyatakan bahwa HCO3 (komponen metabolik) dan pCO2 (komponen
respiratorik) bisa berbeda-beda secara independen menurut formula pH = 6.1 +
(HCO3/pCO2 mmHg x 0.003)
Metode ini berasumsi bahwa bikarbonat merupakan buffer (penyangga) utama
dan satu-satunya yang bermakna untuk asidosis.
Dalam praktek klinik, Base Excess digunakan untuk “mengkuantifikasi”
besarnya komponen metabolik dari suatu gangguan asam-basa. Bikarbonat dan
“base excess” tidak diukur secara langsung (keduanya dihitung dari pH dan
pCO2) sehingga keduanya selalu berpasangan dan saling tergantung satu sama
lain. Karena alasan inilah keduanya tidak bisa digunakan sebagai alat ukur
secara langsung untuk asam-basa.
Antara bikarbonat dan base excess tidak berkorelasi dengan gangguan asam
basa in-vivo, karena dalam perhitungan ini diasumsikan bahwa semua
komponen darah dan elektrolit (Hb, Na, Cl, Albumin) semuanya normal.
Sementara pada pasien yang sakit kritis gangguan elektrolit merupakan masalah
paling umum dijumpai.
Metode Modern
Metodologi ion kuat (strong ion) menjelaskan bahwa perubahan pH hanya akan
terjadi akibat perubahan pada tiga sistim buffer (penyangga) yaitu : 1) asam
karbonik (pCO2 - bikarbonat), 2) Elektrolit (Na, K, Cl, Laktat, Ca, Mg) dan 3)
asam lemah (albumin dan fosfat). Meskipun rumit, sebenarnya cara tersebut bisa
disimplifikasi pada saat pemeriksaan “bedside” sehingga mampu dijelaskan
adanya gangguan asam basa yang sangat berkaitan dengan abnormalitas
elektrolit yang terjadi, sehingga hasilnya lebih akurat. Pada model Stewart,
bikarbonat harus berkompetisi dengan anion negatif untuk menempati suatu
“ruang” sehingga netralitas listrik (electroneutrality) bisa terjaga (muatan anion =
2+
2+
muatan kation) atau Na Na + K + Ca + Mg = Cl + HCO3 + laktat + muatan
albumin.
1. Saat Cl sangat tinggi, maka bikarbonat dimampatkan menempati ruang
yang lebih sempit (asidosis hiperkloremik) Gambar 1b
2. Saat Cl sangat rendah, bikarbonat memiliki ruang lebih banyak untuk
ditempati (alkalosis hipokloremik) Gambar 1c
3. Bila albumin rendah, maka akan membuat ruang bikarbonat menjadi lebih
besar (albumin yang rendah mempunyai efek alkalisasi) Gambar 1d
4. Bila albumin tinggi, akan terjadi reduksi ruang yang ditempati bikarbonat
(albumin tinggi memiliki efek asidifikasi)
5. Bila terbentuk asam anionik, seperti laktat atau keton, maka penurunan Cl
(gambar 1e) atau disertai penurunan albumin (gambar 1f) bisa
menyangga asidosis secara parsial dengan membuat ruang lebih besar
untuk ditempati bikarbonat. Hal ini sangat sering terjadi dalam praktek
klinis.
PERANAN KLORIDA
1. Rasio Klorida (Cl) terhadap Sodium (Na)
Secara sederhana, Cl harus selalu diinterpretasi relatif terhadap Na. Untuk
memperoleh rasio Cl terhadap Na (Cl:Na) maka cara yang paling mudah adalah
dengan cara berikut ini : Normal Cl = 106, normal Na = 140 jadi Cl:Na = 0.75
atau Cl adalah 75% dari Na (kisaran 72-80%)
• Efek asidifikasi Cl sebenarnya akan terjadi bila Cl > 80% Na
• Sedangkan efek alkalinisai terjadi bila Cl < 72% Na
Semua kasus berikut ini menunjukkan hiperkloremia dimana terjadi proses asidifikasi,
terlepas dari berapapun konsentrasi klorida absolut. Dalam hal ini yang terpenting
adalah hubungan atau rasionya terhadap Na. Misalnya: Cl:115 dengan Na:140 atau
Cl:107 dengan Na:130 atau Cl:135 dengan Na:160; semua contoh tersebut
menunjukkan adanya hiperkloremia. (Jangan melakukan koreksi klorida berdasarkan
“body water”, hal tersebut bisa memberi nilai palsu karena distribusi Cl dan Na tidak
sama antara ICF dan ECF).
2. Pemisahan “base deficit” untuk klorida dan sodium (BECl)
Efek klorida dan sodium terhadap base excess bisa disederhanakan dengan
formula berikut :
Base excess yang dihasilkan klorida dan sodium = Na – Cl – 32.
Bila base excess = -10 mEq/L, Na = 140, Cl = 112, maka perhitungan efek
asidifikasi klorida: 140 - 113 - 32 = - 5 mEq/L. Misalnya klorida punya efek
asidifikasi 5 mEq/L atau 50% dari total ‘base excess’ jadi sisa 5 mEq/L bisa
dijelaskan berasal dari asam anionik (seperti laktat, keton)
EFEK ALBUMIN
• Albumin merupakan asam lemah yang memiliki muatan dalam mEq/L dan
besarnya sekitar 25% dari konsentrasi dalam satuan g/L (misalnya 40g/L
mempunyai muatan sekitar 10 mEq/L). Bila albumin rendah 32 g/L, maka
“base excess” akan ditingkatkan oleh efek alkalinisasi yang diakibat albumin
yang rendah :
Albumin effect base excess: (42 – Albumin g/L) x 0.25 = 42 – 32 x 0.25 = +
2.5 mEq/L (dengan demikian albumin punya efek alkalinisasi)
• Rule of thumb: Setiap 10 g/L penurunan albumin akan mengurangi base
excess sekitar 3 mEq/L.
• Anion gap juga menjadi lebih rendah dari yang seharusnya saat kadar
albumin rendah. Untuk mengkoreksi anion gap pada albumin yang rendah
digunakan formula:
Corrected anion gap = anion gap + (42 – Albumin g/L) x 0.25
UNMEASURED ANIONS (Anion Tidak Terukur)
• Asam yang biasanya muncul sebagai anion pengasam (acidifying anion),
seperti laktat atau keton. Karena biasanya tidak secara rutin diukur, maka
keberadaannya bisa dideteksi dengan adanya peningkatan anion gap (>16
dimana AG = Na + K – Cl – Bic) setelah dikoreksi berdasarkan kadar albumin.
• Sebagai alternatif, efek “unmeasured anions” dapat dikuantifikasi dengan
memisahkan base excess melalui perbedaan antara semua komponen base
excess yang diketahui (albumin dan klorida) dari base excess total: Base
Excess
= SBE – BE
- BE
UNMEASURED
CHLORIDE
ALBUMIN
• Karena penurunan CI sebagai suatu fenomena kompensasi, maka rasio Cl:Na
yang rendah disertai asidosis (<0.74) biasanya menandakan keberadaan
unmeasured acids dalam jumlah besar. Sebaliknya rasio Cl:Na yang sangat
tinggi (> 0.85) menyingkirkan adanya asam lain seperti laktat sebagai
penyebab asidosis. Bila terjadi hiperkloremia yang bersamaan dengan adanya
asam lain seperti laktat, maka rasio Cl:Na biasanya berkisar antara 0.74 dan
0.80.
PERSAMAAN STEWART LENGKAP
Persamaan Stewart lengkap bisa digunakan secara akurat untuk
mengkuantifikasi semua komponen yang dibicarakan sebelumnya. Semuanya
tidak disediakan di sini karena rumit dan memerlukan kalkulasi multipel. Rumus
di atas cukup sederhana untuk memperkirakan masalah yang sedang terjadi.
MENYEDERHANAKAN ASAM BASA: Penerapan Klinis
1. Tentukan akar masalahnya (pH rendah = asidemia; pH tinggi =
alkalemia)
2. Tentukan arahnya, apakah mengarah ke proses asidifikasi atau
alkalinisasi dan bagaimana keseimbangannya
Asidifikasi
Alkalinisasi
Kompenen respirasi
pCO2 tinggi
pCO2 rendah
Klorida
hiperkloremia
hipokloremia
Albumin
hiperalbuminaemia
hipoalbuminaemia
Fosfat*
hipofosfatemia
hiperfosfatemia
* Usually values too small to influence acid base in major way therefore not included
RUMUS:
Rasio Cl : Na > 80% = frank hyperchloraemia; < 72% = frank hypochloraemia
Base excess Cl = Na – Cl -32
Base excess Albumin = (42 –Albumin g/L) x 0.25
Base excess unmeasured anions = Base Excess (total) – BECl - BEALB
Contoh klinis: Blood gas: pH 7.0; pCO2 3.8 kPa; Standard Bicarb 10; SBE -10mEq/L;
Na 125; Cl 107; Alb 22 g/L
STEP 1. Berapa pH nya?
pH = sangat rendah = ASIDOSIS (bukan respiratorik karena pCO2 rendah)
STEP 2. Proses asidifikasi dan alkalinisasi apa yang sedang berlangsung?
•
•
•
Cl:Na = 0.86 = 86% = “frankly acidifying”, BECl = Na – Cl – 32 = 125 – 107 – 32 =
-14 mEq/L = asidifikasi
BEALBUMIN = (42 – Alb) x 0.25 = + 5 mEq/L = alkalinisasi
BEUNMEASURED = -10 - (-14 + 5) = -1 mEq/L, Anion Gap = 12 (dikoreksi berdasar
kadar albumin = 17)
Acidifying
Respiratory
Chloride
Low pCO2 respiratory compensation
Hyperchloraemia +++ Cl:Na >80%, BECl -14mEq/L
Hypoalbuminaemia BEALBUMIN = +5mEq/L
Albumin
Unmeasured
Alkalinizing
BEUNMEASURED = -1 AG corrected = 17
Interpretasi
1.
2.
3.
4.
Asidosis berat (metabolik)
Terjadi kompensasi respiratorik
Penyebab utama asidosis = hipokloremia berat
Asidosis jaringan derajat ringan sesuai anion gap dan unmeasured anions
yang hanya sedikit meningkat
5. Albumin sangat rendah dan alkalinisasi dengan nilai yang cukup
bermakna (5 mEq/L dari BE atau separuh dari BE)
Kesimpulan : ada kombinasi asidifikasi dan alkalinisasi dengan hasil akhir
asidosis metabolik berat (hasil resultante proses asidifikasi dan alkalinisasi
menghasilkan pH yang rendah)