*FE00*
FE00
บริ ษั ท เอไอเอ จำกั ด
ใบสมัครขอเอาประกันภัยพนักงาน
นามนายจ้าง (ชื่อบริ ษทั หรื อ ห้างร้าน)
Name of Employer
ชื่อพนักงาน
Name of Employee
เลขที่บตั รประชาชน
ID.Card.
เพศ Sex
วัน เดือน ปี เกิด
ชาย
โสด
Date of Birth
Male
Single
หญิง
สมรส
Female
Married
วD ดM ปY
สำหรับ บริษัท เอไอเอ จำกัด For AIA Use
กรมธรรม์ประกันกลุ่มเลขที่
ใบรับรองเลขที่
Group No.
Certificate No.
Employee Enrollment Form
AIA Company Limited
ฝ่ ำยประกันกลุ่ม
วันที่เริ่ มทางาน
Date of employment
โปรดแจ้งผูร้ ับประโยชน์ และระบุความสัมพันธ์
* กรณี ที่มีการแก้ไข ขีดฆ่า ขูดลบ โปรดเซ็นชื่อกากับด้วย
ชื่อผูร้ ับประโยชน์
ความสัมพันธ์
Beneficiary
Relationship
____________________________
____________________________
วD ดM ปY
____________________________
____________________________
ในกรณีทที่ ่ ำนมีส่วนออกเงินสมทบสำหรับตัวท่ ำนเอง และผู้อยู่ในอุปกำระของท่ ำน โปรดอ่
ำนข้ อควำมข้ ำงล่ ำงนี้ :
________________________
________________________
________________________
____________
ณ ที่น้ ี ข้าพเจ้าตกลง และรับใบสมัครขอเอาประกันภัยพนักงาน และจานวนเงินเอาประกันภัยกลุ่มที่ขา้ พเจ้ามีสิทธิภายใต้สญ
ั ญาที่ออกโดย บริ ษทั
เอไอเอ จากัด และข้าพเจ้าอนุญาตให้นายจ้างหักเงินรายได้ของข้าพเจ้า เพื่อชาระเบี้ยประกันภัยส่วนของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าสงวนสิ ทธิที่จะไม่อนุญาตให้
นายจ้างหักเงินรายได้ของข้าพเจ้าเมื่อไรก็ได้ โดยแจ้งให้บริ ษทั ทราบล่วงหน้าเป็ นลายลักษณ์อกั ษร อนึ่ง เป็ นที่ ตกลงและเข้าใจว่าสิ ทธิดงั กล่าวข้างต้น
จะมีผลก็ต่อเมื่อได้แจ้งให้นายจ้างทราบเป็ นลายลักษณ์อกั ษรล่วงหน้า 30 วัน และการคุม้ ครองตามกรมธรรม์ ประกันภัยกลุ่มที่ขา้ พเจ้ามีส่วนร่ วมออก
เงินสมทบจะสิ้นสุดลงตั้งแต่วนั ที่ไม่ได้หกั เงินรายได้ของข้าพเจ้า
ถ้าท่านประสงค์ให้มีประกันภัยผูอ้ ยูใ่ นอุปการะ โปรดกรอกใบสมัคร
ขอเอาประกันภัยผูอ้ ยูใ่ นอุปการะด้วย
If you are provided with dependent coverage and are enrolling your
dependents, please complete a “Dependent Enrollment Form”.
Ver. 20130501
วันที่ Date
ลายเซ็นพนักงานผูส้ มัคร / ผูเ้ อาประกันภัย
Signature of Employee