RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH
NHÂN PHẪU THUẬT
Tổng quan : Nếu không hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, các
xét nghiệm tầm soát các rối loạn đông máu được thực hiện một cách rộng rãi
trên hầu hết các bệnh nhân tiền phẫu thực sự vô ích và gây lãng phí. Hơn
nữa, ngoài nguyên nhân do hệ thống đông máu hay bệnh lý mắc phải mà
bệnh nhân có từ trước, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu còn do hậu
quả của can thiệp ngoại khoa.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp
trên bệnh nhân phẫu thuật
Phương pháp: Từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006, chúng tôi hỏi
bệnh sử về đông máu đồng thời thực hiên các xét nghiệm thời gian máu
chảy, thời gian hoạt hóa cephalin, thời gian prothrombin, fibrinogen và đếm
tiểu cầu trên 2122 bệnh nhân tiền phẫu. Chúng tôi cũng tiến hành thu thập
các số liệu của những bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ và sau
mổ trong năm 2004.
Kết quả và kết luận: Qua khảo sát 2122 bệnh nhân tiền phẫu tại Bệnh viện
Bình Dân, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu là thể hiện qua
các xét nghiệm Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine
Time (aPTT), Prothrombine Time (PT) rất thấp (0,42%) ở những bệnh nhân
không có bệnh sử chảy máu bất thường. Tỷ lệ này trên nhóm bệnh nhân gan
mật là 9,68% cao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu
(3,04%) và bệnh lý tổng quát (1,40%). Nguyên nhân gây rối loạn đông máu
thường gặp là bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), bệnh lý gan (0,57%). Đề nghị
áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để có chỉ định những
xét nghiệm sàng lọc đông máu thích hợp. Đồng thời qua hồi cứu 75 bệnh
nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ, cho thấy nguyên nhân gây
chảy máu sau mổ thường gặp nhất là cầm máu tại chỗ không tốt (90,66%).
Trong các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thứ phát, truyền máu khối
lượng lớn đứng đầu (9,34%), biến chứng do nguyên nhân này rất khó điều trị
vì vậy tử vong cao.
ABSTRACT
Background: Coagulation screening tests which are widely used on most of
preoperative patients without carefully history investigation and clinical
examination are useless and wasteful. Besides abnormal coagulation system
or another acquired disease, surgery proceduce is also responsible for
postoperative coagulation disorders and bleeding.
Purpose: In this study, we determined the percentage and the common
causes of coagulation disorders on operative patients.
Method: From June 2005 to May 2006, tests Bleeding Time (BT), activated
Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT), Fibrinogen
and platelet count and history questionaire were simultaneously coducted on
2122 preoperative patients that were classified into three groups (nephrourological, hepatological and other group). We also collected information of
75 postoperative patients having bleeding complication in 2004.
Results and Conclusion: The percentage of coagulation disorders is very
low (0.42%) on patients without having abnormal bleeding history. This
percentage of hepatological group (9.68%) is higher than other including
nephro-urological group (3.04%) and other disease group (1.40%). The
common causes of coagulation disorders are Thropocytopenia (0.66%), liver
disease (0.57%). Evalution for surgery also depends on the indication for
surgery and the operation to be performed and Rapaport proposed four
distinct levels in screening coagulation tests. In 75 patients having excessive
bleeding during or shortly after surgical proceduce due to the following
factors: inadequate mechanical hemostasis (90.66%) rather than a defect in
the biologic process. Massive transfusion is the most important secondary
bleeding cause (9.34%). It was hard to treat this complication so it also
caused high fatal incidence.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong ngoại khoa, cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng cho sự thành công của
phẫu thuật và sự hồi phục của vết thương. Từ lâu, người ta đã biết sử dụng các
phương pháp khảo sát đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật nhằm các mục đích:
- Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can thiệp phẫu thuật hoặc thủ
thuật để phòng ngừa chảy máu.
- Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật(21).
Vào đầu thập niên 80, có rất nhiều nghiên cứu đặt lại vấn đề có nên tiến
hành xét nghiệm thường quy tầm soát các rối loạn đông máu trên tất cả bệnh
nhân phẫu thuật. Các nhà khoa học đã chứng minh được các xét nghiệm
đông máu được thực hiện một cách thường quy không có lợi mà còn gây tốn
kém cho bệnh nhân(10).
Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều thống nhất vẫn phải tiến hành các xét
nghiệm trên đối với bệnh nhân tiền phẫu có bệnh sử cá nhân hay gia đình có
rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải và các bệnh nhân có các bệnh lý
được ghi nhận có tổn thương đến hệ thống đông cầm máu(1,9).
Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân nhập viện chủ yếu là bệnh lý tiết niệu,
gan mật và một số bệnh lý khác hay còn được gọi là bệnh lý tổng quát. Tất
cả bệnh nhân phẫu thuật này đều được thực hiện các xét nghiệm về đông
máu một cách thường quy là đìều cần thiết hay chỉ là sự lãng phí. Để giải
đáp được vấn đề này, cần biết được tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có các rối loạn
đông máu là bao nhiêu và các rối loạn đông máu thường gặp là gì.
Hơn nữa, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu ngoài nguyên nhân do hệ
thống đông cầm máu hay do bệnh lý mắc phải có từ trước như đã nêu trên
còn do hậu quả của các can thiệp đặc biệt là trong ngoại khoa(19).
Theo các báo cáo của bệnh viện Bình Dân trong năm 2003 có 77 và năm
2004 có 84 trường hợp biến chứng chảy máu hậu phẫu. Vậy các trường hợp
chảy máu sau mổ thường do những nguyên nhân nào?
Mục đích của đề tài là tìm hiểu về tỷ lệ và các nguyên nhân thường gặp của
các rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân tiền phẫu và của chảy máu sau
mổ, góp phần trong việc chỉ định đúng các xét ngiệm đông máu tiền phẫu và
trong chẩn đoán và điều trị biến chứng chảy máu hậu phẫu.
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân của rối loạn đông cầm máu thường gặp
trên bệnh nhân phẫu thuật.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu chung và
bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật, bệnh lý tiết niệu và các bệnh lý
tổng quát.
2. Xác định tỷ lệ các nguyên nhân chảy máu thường gặp trên bệnh nhân hậu
phẫu:
- Cầm máu không tốt (CMKT).
- Khiếm khuyết cầm máu (KKCM) có từ trước khi phẫu thuật.
- Truyền máu khối lượng lớn (TMKLL)
- Đông máu nội mạch (ĐMNM).
3. Chọn lựa và dự kiến phác đồ tầm soát rối loạn đông máu trên bệnh nhân
phẫu thuật.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên thế giới
Altschuler G và cộng sự với nghiên cứu “Tiểu cầu trong hội chứng ure huyết
cao” vào năm 1960 và Remuzzi G, Minetti L trong “Biến chứng huyết học
trên bệnh nhân suy thận” vào năm 1998 cho thấy có rối loạn chức năng tiểu
cầu trên những bệnh nhân suy thận(11).
Một nghiên cứu của Israeli năm 1978 cho thấy trong 944 ca nhập viện có 1
trường hợp ĐMNM(22).
Theo báo cáo của một nghiên cứu của Nhật bản năm 1983, tần suất bệnh là
1/126 hay cứ 105 ca nhập viện có 1 ca bệnh ĐMNM(22).
Nghiên cứu của Suchman và các cộng sự thực hiện vào giữa thập niên 1980
cho thấy những bệnh nhân có nguy cơ thấp (dựa theo bệnh sử và thăm khám
lâm sàng) xét nghiệm aPTT (activated Partial Thromboplastine Time) không
dự báo được nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Tương tự xét nghiệm
Bleeding Time (BT) cũng không có giá trị tiên đoán nguy cơ chảy máu trong
mổ(10).
Kaplan và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2000 bệnh nhân phẫu
thuật đã chứng minh rằng chỉ có 0, 22% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm
tiền phẫu bất thường. Trong một nghiên cứu khác của Turnbull cũng nhận
thấy trong số 2570 bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 104 trong số 5003 xét
nghiệm có bất thường và chỉ có 4 bệnh nhân hưởng lợi từ các xét nghiệm
sàng lọc này(10).
Theo Kelly và Tudenham, 75% các trường hợp bệnh gan có biến chứng
đông cầm máu(20).
Năm 1989 Janvier G và các cộng sự trong một nghiên cứu “Sự tầm soát rối
loạn đông máu tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, BT,
đếm số lượng tiểu cầu, aPTT, Prothrombine Time (PT), và định lượng
fibrinogen được thực hiện một các hệ thống trên 4141 bệnh nhân chỉ phát
hiện 1 trường hợp PT và 19 aPTT kéo dài (0,48%), có 8 bệnh nhân có nguy
cơ bị chảy máu trong đó có 3 trường hợp thiếu yếu tố XI, 1 trường hợp có
kháng thể chống yếu tố VII, 3 bệnh nhân với bệnh lý Von Willerbrand.
Ngoài ra người ta còn nhận thấy chỉ có 3 bệnh nhân có bệnh sử bất thường
về đông cầm máu trong số 8 bệnh nhân này cho thấy giá trị tầm soát rối loạn
đông máu có hệ thống nói chung có giá trị rất thấp (5/4141 hay 0,12%). Các
xét nghiệm sàng lọc về cầm máu thông thường nói chung không thể phát
hiện tình trạng huyết khối(16).
Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Chiba của Nhật Bản năm 2000, 955 xét
nghiệm BT được thực hiện trên 834 bệnh nhân tiền phẫu có lọc máu ngoài
thận, người ta nhận thấy có 23 trường hợp BT kéo dài (2,4%). Trong số 7
bệnh nhân chảy máu hậu phẫu, có 5 trường hợp có xét nghiệm BT kéo dài.
Chảy máu hậu phẫu
Trong một nghiên cứu của Leslie và Toy trên 39 bệnh nhân truyền máu khối
lượng lớn cho thấy tất cả đều có PT, aPTT kéo dài hơn chứng 1,5 lần, trong
đó có 12 bệnh nhân nhận hơn 12 đơn vị hồng cầu lắng(9).
Nghiên cứu của Murray và cộng sự cũng cho thấy PT, aPTT kéo dài trong 9
bệnh nhân TMKLL trước khi những bệnh nhân này được thay máu hoàn
toàn nhưng tất cả đều không có chảy máu bất thường.
Trong một nghiên cứu khác cũng của Murray trên 32 bệnh nhân cho thấy có
30 trường hợp bất thường PT, aPTT, nhưng chỉ khi các xét nghiệm này hơn
mẫu chứng 1,5 lần mới có biểu hiện chảy máu bất thường trong mổ và sau
mổ. Trong số 32 trường hợp nêu trên, chảy máu trong và sau mổ bất thường
chỉ xảy ra trong 17 trường hợp.
Nghiên cứu trong nước
Tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 3 năm 2003
có 49 trường hợp chẩn đoán xơ gan mất bù tại khoa huyết học truyền máu.
Trong đó có 79,59% bệnh nhân có giảm tiểu cầu ngoại vi; 81% có tỷ lệ
prothrombin < 70%; 65% có INR > 1,4; 55% bệnh nhân có fibrinogen <
2g/l(12).
Nghiên cứu tại khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ĐMNM gặp ở
40% bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết(7).
Nghiên cứu hồi cứu trên 16.200 bệnh nhân tiền phẫu trong “Tình hình xét
nghiệm đông máu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001 – 2004” nhận thấy
ngoài các rối loạn thường gặp như giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin,
kéo dài aPTT và giảm fibrinogen, ĐMNM thường gặp nhất trong ngoại
khoa. Nguyên nhân thường gặp do đa chấn thương (65%); sốc nhiễm khuẩn
chiếm 14%; các ca mổ lớn là 14%(3).
Trong một nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ
tháng 4/2003 đến tháng 4/2004 qua khảo sát 142 trường hợp đa chấn thương
cho thấy hơn 1/3 trường hợp có rối loạn đông máu cấp; trong đó có 70,4 %
có giảm tiểu cầu, 83,3% bệnh nhân có giảm PT, trong đó có 21,1% có giảm
nặng < 30%; 30,5% có aPTT kéo dài; 31,3% có giảm fibrinogen(3).
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế ngiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu và hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu.
Bệnh nhân tiền phẫu đến khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân
từ tháng 06 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006.
Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu tại bệnh viện Bình Dân từ 1
tháng 1 đến 31 tháng 12 năm 2004.
Ước lượng cỡ mẫu
Bệnh nhân tiền phẫu
Biến số kết quả là biến số không liên tục.
Thiết kế và số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả _ một mẫu.
Công thức lựa chọn dựa trên ước lượng tỷ lệ của một dân số:
- Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96)
- : xác suất sai lầm loại I. Mức thống kê có ý nghĩa được chọn là 5%
- P: trị số mong muốn của tỷ lệ. Theo hồi cứu Y văn P = 0,014
- d: độ chính xác hay sai số cho phép = 0,005
- n = 2122 bệnh nhân.
Bệnh nhân hậu phẫu
Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chọn toàn bộ bệnh nhân có biến
chứng chảy máu trong mổ và sau mổ trong năm 2004.
Kỹ thuật chọn mẫu
Tiền phẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng.
Theo báo cáo của phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Bình Dân, trong
tổng số 16.437 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 2403 bệnh nhân có
bệnh lý tại gan mật (14,62%), 7214 bệnh nhân bệnh lý tiết niệu (44,9%),
6199 bệnh nhân có các bệnh lý tổng quát (40,5%). Với tỷ lệ nêu trên và theo
cách chọn mẫu là ngẫu nhiên phân tầng nên trong số 2122 bệnh nhân được
chọn tham gia nghiên cứu sẽ bao gồm:
- 310 bệnh nhân có bệnh lý tại gan và mật.
- 953 bệnh nhân có bệnh đường tiết niệu.
- 859 bệnh nhân có các bệnh lý tổng quát.
Hậu phẫu
Chọn 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu trong năm từ ngày 1
tháng 1 đến 31 tháng 12 năm 2004.
Thu thập dữ kiện
Định nghĩa biến số
Rối loạn đông máu
Khi bệnh nhân có một trong số các điều kiện sau đây:
- Thời gian máu chảy > 6 phút.
- Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109 / l
- PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2.
- aPTT > aPTT chứng 10 giây.
- Định lượng fibrinogen < 2 g/L(20).
Thiếu vitamin K
Khi bệnh nhân có đầy đủ các điều kiện sau:
- PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2
- aPTT bình thường hoặc > aPTT chứng 10 giây
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
- Fibrinogen bình thường.
- Yếu tố V bình thường.
- Trong bệnh sử không sử dụng thuốc kháng đông chống vitamin K hay
heparin
Bệnh lý gan mật
Khi bệnh nhân có rối loạn đông máu kèm theo có bất thường các xét nghiệm
chức năng gan.
Rối loạn chức năng thận
Khi bệnh nhân có một trong các kết quả sau:
- creatinin máu > 1,5mg% hay > 133 µmol/L
- BUN > 20mg/dl hay Ure máu > 15,2 mmol/L(16).
Các bệnh lý tổng quát
Khi bệnh nhân không có bệnh lý tại gan mật hay tiết niệu.
Cầm máu tại chỗ không hiệu quả
Khi bệnh nhân có đủ các điều kiện sau
- Chảy máu nhiều từ vị trí phẫu thuật.
- Không kèm theo chảy máu ở những vị trí khác.
- Các xét nghiệm đông máu bình thường(17,19).
Đông máu nội mạch
Khi theo phác đồ CHO ĐIỂM của Hiệp Hội Quốc Tế Huyết Khối và Cầm
Máu
Bảng 1: Phác đồ CHO ĐIỂM
Điểm
Xét 0
1
2
nghiệm
Tiểu cầu x 109 > 100
< 100 < 50
/l
Tăng
Fibrinogen
Bình
Degradation
thường nhẹ
Products
(FDP)
Tăng
mạnh
PT giây
<3
Fibrinogen g/l > 1
3-6
>6
<1
Chẩn đoán MNM khi tổng số điểm là ≥ 5 điểm(21,22).
Truyền máu khối lượng lớn
Khi máu được truyền từ 50% đến 100% thể tích máu của người nhận trong
24 giờ. Cụ thể khi thể tích máu truyền > 2500 ml trong 24 giờ(20).
KKCM có từ trước khi phẫu thuật
Khi bệnh nhân đã được xác định có rối loạn đông máu trước mổ bằng bệnh sử, thăm
khám lâm sàng hay qua các xét nghiệm tầm soát đông máu.
Phương pháp thu thập dữ kiện
Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần thiết của
bệnh nhân về bệnh sử cá nhân, gia đình, bệnh cảnh chính và các biến số về
lâm sàng và cận lâm sàng.
Tiến hành các kỹ thuật cận lâm sàng để thu thập đầy đủ các biến số.
Lâm sàng
Ghi nhận các số liệu về lâm sàng, bệnh sử cá nhân và gia đình.
Cận lâm sàng
Bệnh nhân tiền phẫu
Được thực hiện các xét nghiệm sau
- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, các xét nghiệm miễn dịch tùy
theo từng bệnh lý được chẩn đoán
- Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen và định lượng các yếu
tố đông máu khác khi cần.
- Những trường hợp có kết quả bất thường sẽ được lấy mẫu và thử lại lần thứ
2.
Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu
Ghi nhận các số liệu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận trước và sau mổ.
- Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen trước và sau mổ.
Công cụ thu thập dữ kiện
Phương tiện
- Xét nghiệm BT được thực hiện theo phương pháp Duke.
- Xét nghiệm aPTT, PT, yếu tố V và định lượng fibrinogen được thực hiện
trên máy đông máu tự động STA – COMPACT và bộ thuốc thử của công ty
Stago.
- Xét nghiệm FDP thực hiện bằng phương pháp kết chụm hạt latex với bộ
thuốc thử của công ty Stago.
- Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu trên máy huyết học tự động CELLDYN 3200 và bộ thuốc thử của công ty ABBOTT.
- Xét nghiệm sinh hóa: creatinin, ure, aspartat aminotransferase (AST),
alanin aminotransferase (ALT) Albumin, phosphatase alkalin trên máy 900S PLUS và bộ thuốc thử của công ty HUMAN.
- Xét nghiệm miễn dịch trên máy ASXYM và bộ thuốc thử công ty
ABBOTT.
Xử lý dữ kiện
Sử dụng máy tính với chương trình SPSS 7.5.
KẾT QUẢ
Kết quả khảo sát trên nhóm BN tiền phẫu
Tỷ lệ rối loạn đông máu của bệnh nhân tiền phẫu chung
Bảng 2: Kết quả khảo sát các thông số xét nghiệm chức năng đông máu
Trung bình
(TB) ± Độ Nhỏ
Lớn
lệch chuẩn nhất
nhất
Xét ngiệm
(ĐLC)
BT (phút)
3,5 ± 0,1
3,0
5,0
aPTT (giây) 29,3 ± 2,9 21,8
59,1
PT (giây)
12,0 ± 0,9 10,1
34,7
Fibrinogen
3,4 ± 0,8
6,7
0,4
(g/L)
Tiểu cầu (x 249,5
109/ L)
± 30,0
740,0
77,3
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, không có trường hợp BT kéo dài. 13
trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L
Bảng 3 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền
phẫu
Các loại rối loạn n
đông máu
Tỷ lệ %
BT kéo dài
0
0
aPTT kéo dài
9
0,4
PT kéo dài
19
0,9
Giảm Fibrinogen
23
1,1
Giảm số lượng tiểu 20
0,9
cầu
Nhân xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm đa số, kế đó là giảm tiểu cầu, không
có bệnh nhân có BT bất thường. Trong số 2122 bệnh nhân nghiên cứu có 13
trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L, trong đó có 9 trường hợp < 600 x 109/L,
3 trường hợp < 700 x 109/L và một trường hợp =740. Với số lượng tiểu cầu
đếm trên máy đếm tự động < 800 x 109/L chúng tôi không xếp các trường
hợp trên vào nhóm bệnh lý tăng tiểu cầu phản ứng(20).
Bảng 4 Kết quả khảo sát tỷ lệ các nguyên nhân gây rối loạn đông máu trên
bệnh nhân tiền phẫu
Nguyên nhân gây rối loạn n
Tỷ lệ
đông máu
%
Suy Chức năng gan (CNG) 12
0,6
Nguyên nhân gây rối loạn n
Tỷ lệ
đông máu
%
Thiếu vitamin K
10
0,5
ĐMNM
2
0,1
Suy thận
0
0
Bệnh lý giảm tiểu cầu
14
0,7
Nhận xét: Giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong số này có 1 trường hợp
tiểu cầu 30 x 109/L.
Trong 20 trường hợp giảm tiểu cầu có:
- 4 trường hợp do bệnh gan.
- 2 trường hợp ĐMNM.
- 14 trường hợp bệnh lý giảm tiểu cầu. Những bệnh nhân này đều không có
triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
Tỷ lệ rối loạn đông máu của bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tiết niệu
Bảng 5 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền
phẫu có bệnh lý tiết niệu
Các loại rối loạn n
Tỷ lệ %
đông máu
BT kéo dài
0
0
aPTT kéo dài
1
0,1
PT kéo dài
6
0,6
Giảm Fibrinogen
12
1,3
Giảm số lượng tiểu 10
1.0
cầu
Nhận xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen cao nhất, giảm fibrinogen ở mức độ nhẹ,
chỉ có một trường hợp 1,41g/L, 3 trường hợp > 1,7 g/L. Không có trường
hợp giảm tiểu cầu < 50 x 109/L.
Tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan
mật
Bảng 6 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền
phẫu có bệnh lý gan mật
Các loại rối loạn đông n
máu
Tỷ lệ %
BT kéo dài
0
0
aPTT kéo dài
7
2,3
PT kéo dài
12
3,9
Giảm Fibrinogen
5
1,6
Giảm số lượng tiểu cầu 6
1,9
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có PT kéo dài cao nhất, kế đó là giảm tiểu cầu.
Tỷ lệ rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có các bệnh tổng quát
Bảng 7 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền
phẫu có bệnh lý tổng quát
Các loại rối loạn đông n
Tỷ lệ %
máu
BT kéo dài
0
0
aPTT kéo dài
1
0,1
PT kéo dài
1
0,1
Giảm Fibrinogen
6
0,7
Các loại rối loạn đông n
Tỷ lệ %
máu
Giảm số lượng tiểu cầu 4
0,5
Nhận xét: 1 trường hợp aPTT kéo dài nhẹ 42,7 giây, các xét nghiệm chức
năng đông máu khác đều chưa phát hiện bất thường và không có bệnh sử
chảy máu bất thường.
1 trường hợp bệnh thoát vị bẹn, các xét nghiệm chức năng gan và thận bình
thường, có PT kéo dài 16 giây kèm theo fibrinogen giảm 147mg/dL
(1,47g/dL), tiểu cầu giảm 49 x 109/L, aPTT= 38,6 giây, FDP âm tính, được
theo dõi như một ĐMNM.
Kết quả khảo sát trên nhóm bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy
máu
Nguyên nhân chảy máu của nhóm bệnh nhân hậu phẫu
Bảng 8 Kết quả khảo sát các nguyên nhân của chảy máu hậu phẫu
Nguyên CMKTKKCMTMKLL TMKLLĐMNM
nhân
+
ĐMNM
n
68
Tỷ lệ % 90,7
0
4
1
2
0
5,3
1,3
2,7
Nhận xét: Cầm máu không tốt là nguyên nhân chủ yếu của chảy máu hậu
phẫu, tuy nhiên tất cả 5 trường hợp tử vong đều do rối loạn đông máu thứ
phát.
BÀN LUẬN
Về rối loạn đông máu trên bn tiền phẫu
Về tỷ lệ các loại rối loạn đông máu
- Không có trường hợp BT kéo dài
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
- Tất cả các trường hợp đều có số lượng tiểu cầu  30 x 109/L.
- Chỉ có 6% bệnh nhân có rối loạn chức năng thận.
Các lý do này giải thích cho kết quả bình thường của xét nghiệm BT.
Điều này phù hợp với y văn. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Chiba Soci al
Insurance, xét nghiệm BT được thực hiện trên 834 bệnh nhân rối loạn chức
năng thận, 20 trường hợp có thời gian chảy máu kéo dài với tỷ lệ là 2,4%(7).
Tương tự trong nghiên cứu của Suchman, ở những bệnh nhân tiền phẫu không có
bệnh sử chảy máu bất thường thì tỷ lệ BT kéo dài rất thấp (< 0,1%). Tuy nhiên BT
bình thường cũng không loại được khả năng biến chứng chảy máu hậu phẫu(10,16).
Vì vậy các nhà nghiên cứu trên đều đề nghị xét nghiệm này nên thực hiện
một cách chọn lọc hay nói cách khác không nên xếp BT là xét nghiệm tiền
phẫu thường quy.
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi cũng nhận thấy xét nghiệm BT ít có giá
trị nếu được thực hiện đại trà trên tất cả bệnh nhân tiền phẫu.
Giảm số lượng tiểu cầu
Có 4 trường hợp giảm tiểu cầu trong bệnh gan và 2 trong bệnh lý ĐMNM.
14 bệnh nhân (0,66%) bệnh lý giảm tiểu cầu không kèm theo bệnh sử chảy
máu bất thường, không rối loạn chức năng gan, chức năng thận và các xét
nghiệm đông máu khác. Trong số này có 1 trường hợp giảm tiểu cầu thấp
nhất là 30 x 109/L
Theo y văn khi tiểu cầu từ 20 x 109/L đến 50 x109/L, bệnh nhân có thể có
biểu hiện chảy máu nhẹ trên lâm sàng như xuất huyết da niêm và chảy máu
sau mổ. Tuy nhiên không có sự liên hệ chặt chẽ giữa số lượng tiểu cầu và
hiện tượng chảy máu lâm sàng. Có những bệnh nhân số lượng tiểu cầu < 10
x 109/L mà không có triệu chứng chảy máu, trái lại có một số bênh nhân có
số lượng tiểu cầu cao hơn thậm chí > 50 x109/L cũng có thể bị chảy máu. Do
đó hiện tượng chảy máu trên bệnh nhân giảm tiểu cầu là một biến chứng khó
lường. Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được rõ, có thể do khó xác
định được số lượng thực sự của tiểu cầu trong cơ thể, vấn đề chất lượng của
tiểu cầu hiện hữu và tình trạng tế bào thành mạch có kèm theo rối loạn hay
không(11,20).
Tuy tỷ lệ giảm tiểu cầu trên bệnh nhân tiền phẫu chung là rất thấp và mặc dù
với các lý do nêu trên, đếm số lượng tiểu cầu vẫn là một xét nghiệm có sự
tương quan rất tốt với chảy máu trong lúc mổ và hậu phẫu và được đánh giá
là xét nghiệm có ích nhất trong đánh giá đông máu tiền phẫu. Hơn nữa 14
trường hợp trên sẽ trải qua những cuộc mổ lớn và bệnh nhân cần có số lượng
tiểu cầu > 100 x 109/L, nên trong trường hợp này xét nghiệm đếm tiểu cầu
rất cần thiết.
Xét nghiệm aPTT bất thường
Có 1 trường hợp aPTT rút ngắn còn 21, 8 giây trên bệnh nhân sỏi niệu quản.
Vì bệnh nhân có xét nghiệm chức năng thận và chức năng đông máu đều
bình thường nên chúng tôi không hướng tới bệnh lý tăng đông.
Trong 9 trường hợp aPTT kéo dài (0,42%) có:
- 1 trường hợp thiếu vitamin K do sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài.
- 3 trường hợp thiếu vitamin K trên bệnh tắc mật.
- 2 trường hợp bệnh gan và 2 ĐMNM.
- Chỉ có 1 bệnh nhân với bệnh sử không liên quan đến rối loạn đông máu
(0,09%).
Như vậy aPTT ít có giá trị phát hiện rối loạn đông máu trên những bệnh
nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường.
- Thời gian PT kéo dài
Trong số 19 trường hợp PT kéo dài (0,90%) có 13 trường hợp (0,57%) có
bệnh sử rõ ràng liên quan đến rối loạn đông máu bao gồm:
- 8 bệnh nhân có bệnh lý tắc mật.
- 2 bệnh nhân bệnh lý gan.
- 2 được chẩn đoán trên lâm sàng là theo dõi ĐMNM.
- 1 bệnh nhân có tiền căn uống kháng sinh kéo dài.
Vậy tỷ lệ PT kéo dài trên bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường
là 0,28% (6 trường hợp). Kết quả này cho thấy sự tầm soát rối loạn đông
máu của xét nghiệm PT trên những bệnh nhân tiền phẫu ít có nguy cơ chảy
máu là rất thấp.
Giảm fibrinogen
Giảm fibrinogen có 23 trường hợp (1,08%), trong đó có 7 trường hợp có
bệnh sử liên quan đến bất thường về đông máu:
- 2 trường hợp giảm còn 34 mg/dL và 116 mg/dL trong bệnh lý ĐMNM.
- Các trường hợp còn lại đều giảm nhẹ từ 147 đến 198 mg/dL trong đó có 5
bệnh nhân gan.
Điều này cho thấy xét nghiệm fibrinogen trên bệnh nhân có bệnh sử bất
thường về đông máu thì rất có ích, nhưng tầm soát rối loạn đông máu trên
bệnh nhân tiền phẫu chung lại có giá tri rất thấp (0,75%).
Về tỷ lệ các nguyên nhân gây rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền
phẫu
Qua bệnh sử và kết quả thăm dò của phiếu điều tra, chúng tôi có một số ghi
nhận sau đây:
- Không có trường hợp sử dụng thuốc kháng đông.
- Không có trường hợp sử dụng, aspirin, thuốc kháng viêm không chứa
corticoid kéo dài hơn 1 tuần trước khi làm xét nghiệm đông máu.
- Có 1 bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài.
Kết hợp với các kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận và chức năng đông
máu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn
đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu là 1,79% (38 bệnh nhân). Trong số này
gồm có:
- 23 trường hợp (1,13%) có bệnh sử liên quan đến nguy cơ chảy máu do
phẫu thuật như bệnh lý gan, mật.
- 1 trường hợp thiếu vitamin K do dùng kháng sinh đường uống kéo dài.
- 14 trường hợp bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%) được phát hiện qua xét
nghiệm đếm tiểu cầu tiền phẫu.
Bệnh gan
Bệnh gan gây rối loạn đông máu có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,57% trong
nhóm nghiên cứu ; 3,87% nhóm gan mật và 44% nhóm bệnh gan.
Nhóm bệnh lý này gây rối loạn đông máu cao nhất, tuy nhiên so với nghiên
cứu của Kelly và Tudenham, bệnh gan có rối loạn đông máu là 75%(20), tỷ lệ
của chúng tôi thấp hơn có thể do số mẫu ít (27 bệnh nhân) và bệnh nhân gan
trong đề tài là những bệnh lý gan liên quan đến ngoại khoa nên số bệnh nhân
có các bệnh lý gan mạn tính ảnh hưởng nhiều đến chức năng gan như xơ
gan, viêm gan… rất ít gặp.
Thiếu vitamin K
Bao gồm:
- 8 bệnh nhân có bệnh lý tắc mật do sỏi.
- 1 do sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài
Như vậy dựa vào bệnh sử có thể sớm phát hiện một tình trạng bệnh lý về
đông máu có thể điều trị này(16). Mặc dù bệnh nhân chưa có những biểu hiện
lâm sàng và một số trường hợp có thay đổi nhẹ các xét nghiệm tầm soát
đông máu (chỉ có PT kéo dài)(6,15).
Suy thận
Rối loạn đông máu trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và suy thận,
theo y văn thường thể hiện ở chất lượng tiểu cầu và gây BT kéo dài(4,13,17).
Tuy nhiên tỷ lệ bất thường này cũng rất thấp (2,4% bệnh nhân suy thận)(7),
hơn nữa bệnh nhân trong nhóm bệnh lý tiết niệu của đề tài với 93,6% có
chức năng thận bình thường nên chưa phát hiện được BT kéo dài.
Như vậy xét nghiệm BT chỉ nên thực hiện trên những bệnh nhân thực sự có
rối loạn chức năng thận.
So sánh kết quả rối loạn đông máu giữa 3 nhóm bệnh lý
Bảng 9. So sánh kết quả rối loạn đông máu của các nhóm bệnh lý
RLĐM aPTTPT Fibrinogen Tiểu Tỷ lệ
cầu %
BỆNH
chung
Tiết
niệu
(%)
0,10 0,621,25
1,04 3,04
RLĐM aPTTPT Fibrinogen Tiểu Tỷ lệ
cầu %
BỆNH
chung
Gan
2,26 3,871,61
1,94 9,68
mật
(%)
Tổng 0,12 0,120,7
0,46 1,40
quát
(%)
Tỷ lệ bất thường các rối loạn đông máu cụ thể là số trường hợp có aPTT, PT
kéo dài ở nhóm gan mật cao nhất so với các nhóm bệnh lý khác có ý nghĩa
thống kê với P < 0,05. Điều này phù hợp với y văn, bệnh lý tại gan mật là
nguyên nhân thường gặp nhất trong rối loạn đông máu thứ phát. Tuy nhiên,
các rối loạn về đông máu giữa 2 nhóm bệnh lý tiết niệu và tổng quát khác
nhau không có ý nghĩa thống kê có thể do trong nhóm bệnh lý tiết niệu có
93,6% bệnh nhân có chức năng bình thường.
So sánh kết quả với các nghiên cứu khác
So sánh với nghiên cứu của Janvier
Bảng 10 So sánh các kết quả BT, aPTT,PT và fibrinogen với đề tài Janvier
Xét
nghiệm
NC Janvier
Đề tài
N
Tỷ lện
Tỷ lệ
%
%
BT
0
0
aPTT
9
0,42 19
0,5
PT
19
0,90 1
0,02
Fibrinogen 23
1,1 0
0
Chung
0
0
51/2122 2,42 20/4141 0,52
Tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu của đề tài chúng tôi cao
hơn các nghiên cứu Janvier có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Sự khác nhau này là do trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 310 bệnh
nhân gan mật (14,6%) là những trường hợp có tỷ lệ rối loạn đông máu cao
hơn các bệnh lý khác. Chỉ riêng nhóm bệnh lý này có đến 24 trường hợp bất
thường xét nghiệm aPTT, PT và fibrinogen làm tăng tỷ lệ bất thường của các
xét nghiệm này của nhóm nghiên cứu chung lên đến 1,13%.
Trong khi đó ở những nhóm bệnh lý tổng quát tỷ lệ này là 0,42%, tương
đương với nghiên cứu Janvier có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
So sánh với nghiên cứu của bệnh viện Việt Đức(3)
Bảng 11 So sánh tỷ lệ đông máu nội mạch của đề tài và nghiên cứu của bệnh
viện Việt Đức
NC BV Việt Đức
Đề tài
n
Tỷ lệ % n
Tỷ lệ %
2/2122
0,09
1,36
99/7279
Mặc dù 2 nghiên cứu đều được thực hiện tại 2 bệnh viện ngoại khoa, nhưng
tỷ lệ ĐMNM của bệnh viện Việt Đức cao hơn đề tài chúng tôi có ý nghĩa
thống kê vói P< 0,05 do hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu Việt Đức bị
đa chấn thương, 14% sốc nhiễm khuẩn, 7% viêm phúc mạc là những bệnh lý
có nguy cơ gây đông máu nội mạch rất cao.
Bàn luận về nguyên nhân chảy máu thường gặp trên bệnh nhân hậu
phẫu
Bàn luận về nguyên nhân chảy máu sau mổ
Về cầm máu tại chỗ không tốt
Nguyên nhân này chiếm đa số trong các trường hợp chảy máu hậu phẫu với
tỷ lệ 90,66%. Nguyên nhân cầm máu tại chỗ không tốt có tỷ lệ cao hoàn toàn
phù hợp với y văn. Mặc dù những trường hợp này thường chảy máu nhẹ
nhưng cũng buộc bệnh nhân phải mổ lại lần 2 và vì thế kéo dài thời gian
nằm viện và giảm chất lượng điều trị.
Dựa vào bệnh sử, tính chất của chảy máu như vị trí, số lượng và thời gian
bắt đầu chảy máu, các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán được nguyên nhân
này, nhưng để chẩn đoán xác định và phân biệt với các rối loạn đông máu
khác thì rất cần các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu(2,4,10,17).
Về truyền máu khối lượng lớn
Trong 5 trường hợp TMKLL, trường hợp truyền nhiều nhất là 19 và thấp
nhất là 12 đơn vị máu toàn phần (01 đơn vị máu).
Giảm tiểu cầu do pha loãng
Với 4 trường hợp giảm tiểu cầu do pha loãng máu có tỷ lệ 75% các trường
hợp TMKLL. Kết quả của đề tài tương đương với kết quả của một nghiên
cứu của Leslie trên 39 trường hợp TMKLL có ý nghĩa thống kê với độ tin
cậy P < 0,05(9).
Giảm các yếu tố đông máu
Trong 5 trường hợp chảy máu do TMKLL có:
- 3 trường hợp aPTT, PT kéo dài, giảm fibrinogen.
- 2 trường hợp PT kéo dài.
Kết quả trên cho thấy sự thay đổi, cụ thể là sự giảm các yếu tố đông máu
trong các đơn vị máu của ngân hàng máu. Trong số này có 2 trường hợp PT,
aPTT > 1,5 lần so với mẫu chứng (cụ thể PT > 21 giây và aPTT> 60 giây), 2
trường hợp còn lại có fibrin giảm < 0,75 g/L.
Kết quả các nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với y văn, theo đó giảm
các yếu tố đông máu huyết tương do pha loãng trong TMKLL ít khi gây
chảy máu khi fibrinogen còn > 0,75 g/dL. Mặc dù các xét nghiệm như PT,
aPTT có thể bất thường, các biểu hiện rối loạn đông máu ít xảy ra cho đến
khi thể tích máu truyền vào nhiều hơn thể tích máu của bệnh nhân hoặc khi
PT và aPTT vượt quá giá trị chứng 1,5-1,8 lần(18).
So với nghiên cứu của Leslie và Toy trên 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng
lớn cho thấy PT, aPTT kéo dài hơn chứng 1,5 lần ở tất cả 12 bệnh nhân nhận
hơn 12 đơn vị hồng cầu lắng và ở 36% bệnh nhân nhận ít hơn 12 đơn vị, nghiên
cứu của Murray và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Kết quả của chúng tôi
tương đương với 2 nghiên cứu này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
1 trường hợp có giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, aPTTvà PT kéo dài nặng và
sau đó diễn tiến đến ĐMNM rõ ràng. Trường hợp này chúng tôi cho rằng
bệnh cảnh ĐMNM là do hậu quả của biến chứng TMKLL kết hợp với bệnh
lý chính là ung thư thận.
Các kết quả trên hoàn toàn phù hợp với y văn, trong đó nguyên nhân hàng
đầu của rối loạn đông máu trong TMKLL là giảm tiểu cầu do pha loãng, kế
đó là giảm các yếu tố đông máu và ĐMNM(5).
Về đông máu nội mạch
Trường hợp đông máu nội mạch duy nhất trong nhóm bệnh nhân hậu phẫu
có biến chứng chảy máu sau mổ này xảy ra trên bệnh nhân viêm mủ túi mật
do sỏi, có rối loạn chức năng gan tiền phẫu. Đây là một trường hợp được
đánh giá có nguy cơ chảy máu cao trong phẫu thuật mặc dù các xét nghiệm
đông máu tiền phẫu đều bình thường. Điều này một lần nữa cho thấy chảy
máu do ĐMNM trên bênh nhân bệnh gan rất hiếm xảy ra nếu không có
nguyên nhân khác làm nặng thêm quá trình này ví dụ như sốc, nhiễm khuẩn
hay ung thư. Ở những bệnh nhân này, ly giải fibrinogen hay ly giải fibrin
cấp có thể là những yếu tố bệnh sinh chính đặc biệt nghiêm trọng và không
thể đoán trước được bởi vì quá trình này có thể tiến triển mặc dù các xét
nghiệm sàng lọc về chức năng đông máu tiền phẫu hoàn toàn bình
thường(8,15).
Bàn luận về các trường hợp tử vong do chảy máu sau mổ
Trong 5 trường hợp tử vong, ngoài 2 bệnh nhân bệnh ung thư, 3 bệnh nhân
còn lại có chức năng gan, chức năng thận, đông máu trước mổ hoàn toàn
bình thường.
4 bệnh nhân tử vong trong đó có 3 trường hợp sau TMKLL, 1 trường hợp do sốc
nhiễm khuẩn.
1 bệnh nhân tử vong do ĐMNM sau TMKLL
Như vậy biến chứng của TMKLL là nguyên nhân thường gặp nhất trong
chảy máu hậu phẫu do rối loạn đông máu thứ phát, đồng thời biến chứng này
gây khó khăn trong điều trị và vì vậy thường gây tử vong cao.
KẾT LUẬN
Qua kết quả của nghiên cứu, chúng tôi có những kết luận sau:
- Tỷ lệ các rối loạn đông máu BT, PT, aPTT rất thấp (0,42%) ở những bệnh
nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường.
- Tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh tiền phẫu có bệnh lý gan mật là
9,68%, cao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%)
và bệnh lý tổng quát (1,40%).Các nguyên nhân gây rối loạn đông máu
thường gặp trên bệnh nhân tiền phẫu là bệnh gan (0,57%), bệnh lý giảm tiểu
cầu (0,66%), ĐMNM (0,09%) và thiếu vitamin K (0,47%).
- Nguyên nhân gây chảy máu sau mổ thường gặp nhất là cầm máu tại chỗ
không hiệu quả (90,66%), tỷ lệ các rối loạn đông máu thứ phát gây chảy
máu hậu phẫu tuy không cao (9,34%) nhưng khó điều trị và là nguyên nhân
chính gây tử vong trong nhóm này.
- TMKLL gây giảm tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu huyết tương do pha
loãng. Trong đó giảm tiểu cầu đóng vai trò quan trọng hơn trong chảy máu.
Đề nghị
Đối với bệnh nhân tiền phẫu
- Để thuận tiện cho các nhà lâm sàng trong việc đánh giá bệnh sử chảy máu
bất thường của bệnh nhân tiền phẫu một cách đầy đủ và rõ ràng, chúng tôi
đề nghị nên có phiếu câu hỏi tiền phẫu soạn sẵn.
- Đề nghị áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để chỉ định
những xét nghiệm sàng lọc đông máu tiền phẫu thích hợp. Cụ thể như sau:
Bảng 12 Phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport(14,19).
Đánh giá Loại phẫu Các xét nghiệm
bệnh
sử thuật
nên làm
về rối loạn
đông máu
Âm tính
Tiểu phẫu Không
Âm tính
Đại phẫu Đếm tiểu cầu, PT,
aPTT
Đánh giá Loại phẫu Các xét nghiệm
bệnh
sử thuật
nên làm
về rối loạn
đông máu
Âm tính
Phẫu thuật BT,
hệ
Đếm
tiểu
thần cầu, PT, aPTT
kinh,
tim
phổi,
cắt
tiền
liệt
tuyến
Dương
Tiểu phẫu BT,
tính
hay
phẫu
Đếm
tiểu
đại cầu, PT, aPTT, F
XIII và các xét
nghiệm sàng lọc
khác
tùy
theo
bệnh.
Đối với bn hậu phẫu có biến chứng chảy máu
Đề nghị các xét nghiệm PT, aPTT, đếm tiểu cầu được thực hiện đầy đủ để có
chẩn đoán xác định giúp việc điều trị tốt hơn.
Bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu
Trong khi chưa có những tiêu chuẩn thống nhất trong chẩn đoán đông máu nội
mạch, đề nghị áp dụng phác đồ CHO ĐIỂM của Hiệp Hội Quốc tế Huyết khối và
Cầm máu (International Society on Thrombosis and Hemostasis) trong chẩn đoán
và theo dõi hội chứng đông máu nội mạch.