PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN NƯỚC BỌT
I. ĐẠI CƯƠNG
:
o Khối u tuyến nước bọt có thể xuất hiện ở các tuyến nước bọt chính như
tuyến mang tai (khoảng 80%), tuyến dưới hàm (10 -15%), tuyến dưới lưỡi
và các tuyến nước bọt phụ nằm dưới niêm mạc miệng như vùng môi, niêm
mạc má, khẩu cái cứng, khau cái mềm, vùng cạnh lưỡi...
o Theo hầu hết các báo cáo, trong các loại u tuyến nước bọt, u tuyến mang
tai chiếm khoảng 80%, 10-15% xuất hiện ở tuyến dưới hàm và phần còn lại
ở tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ. Trong các u của tuyến mang
tai, u lành chiếm khoảng 80%. Các u tuyến nước bọt phụ, tỉ lệ ác tính cao
khoảng 50%.
Một số u tuyến nước bọt thường gặp:
U lành
o
u tuyến đa dạng (mixed tumor, pleomorphic adenoma)
o
u Warthin (Warthin tumor)
o
u tế bào phồng (Oncocytoma)
o
u tuyến đơn dạng (Monomorphic tumors)
u ác tính
o
Ung thư biểu mô dạng nhày bì (Mucoepidermoid carcinoma)
o
Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)
o
u hỗn hợp ác tính (Malignant mixed tumors)
o
Ung thư tế bào gai (Squamous cell carcinoma)
o
Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (Acinic cell carcinoma)
o
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Các u tuyến mang tai thường gặp:
Mô bệnh học
Tỉ lệ
u tuyến đa dạng(mixed tumor, pleomorphic adenoma)
59%
Ung thư biểu mô dạng nhày bì (Mucoepidermoid carcinoma)
7,9%
u Warthin (Warthin tumor)
7.3%
u hỗn hợp ác tính (Malignant mixed tumors)
4.4%
Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (Acinic cell carcinoma)
3.5%
Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)
3.1%
Ung thư tế bào gai (Squamous cell carcinoma)
2,0%
Các u tuyến dưới hàm thường gặp:
Mô bệnh học
Tỉ lệ
u tuyến đa dạng(mixed tumor, pleomorphic adenoma)
36%
Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)
25%
Ung thư biểu mô dạng nhày bì (Mucoepidermoid carcinoma)
12%
u hỗn hợp ác tính (Malignant mixed tumors)
10%
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
7%
Ung thư tế bào gai (Squamous cell carcinoma)
7%
Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (Acinic cell carcinoma)
1%
- U ít xuất hiện ở trẻ em. Hầu hết là u lành (65%), thường là u máu, tiếp theo
là u tuyến đa dạng. 35% là u ác tính, thường là ung thư biểu mô dạng nhầy
bì.
VI. DỊCH TỄ HỌC:
- U tuyến nước bọt khoảng 6% khối u vùng đầu mặt cổ.
- U thường xảy ra ở người trên 40 tuổi, u ác tính thường trên 60 tuổi, tỉ lệ
nam va nữ tương đương.
VII. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:
Chưa được hiểu đầy đủ. Hai thuyết được đề cập nhiều nhất là thuyết hai tế
bào ly và thuyết đa tế bào.
VIII. YẾU TỐ NGUY CƠ:
- Xạ trị liều thấp có thể ảnh hưởng u tuyến mang tai sau 10-20 năm. Sau xạ
trị tần suất u tuyến đa dạng, ung thư nhày dạng thượng bì, ung thư biểu mô
tế bào vảy tăng.
- Hút thuốc, uống rượu không ảnh hưởng đến phát triển u ác tính tuyến nước
bọt nhưng ảnh hưởng đến sự phát triển u Warthinễ
IX. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định khối u tuyến mang tai dựa trên kết quả sinh thiết ngay
trong cuộc mổ, và sẽ quyết định hướng điều trị phù hợp.
Lâm sàng
- u lành: u thể hiện như khối sưng vùng mang tai, vùng dưới hàm, niêm mạc
má, khẩu cái mềm. u lớn dần, thường không đau, mật độ thường chắc và
không làm liệt dây vn.
- u ác: Lúc đầu u biểu hiện như một khối u lảnh tính, hoặc vết loét trên khấu
cái cứng hay mềm, không có ừiệu chứng, u được phát hiện vì lớn nhanh, u
phát triển gây đau, dính vào tổ chức chung quanh, vào da, có thể gây liệt
mặt.
- u tuyến nước bọt phụ trong khoang miệng dễ lầm với u lành tính hay viêm.
Phân loại TNM
T= Khối u nguyên phát
TX
Không thể đánh giá được khối u nguyên phát
T0
Không có dấu hiệu lâm sàng của u nguyên phát
T1
u < 2cm
T2
2mm < u < 4mm
T3
u > 4mm
T4a
u xâm lấn da, hàm dưới, ống tai, hoặc dây thần kinh mặt
T4b
u xâm lấn nền sọ, động mạch cảnh, xương bướm
N = Hạch vùng cổ
Nx
Không thể đánh giá được hạch
N0
Không có dấu hiệu di căn hạch
N1
Chỉ một hạch, một bên, kích thước < 3mm
N2a
Chỉ một hạch, một bên, kích thước.<3mm nhưng < 6mm
N2b
Di căn nhiều hạch một bên nhưng không quá 6mm
N2c
Nhiều hạch hai bên hay đối xứng, kích thước không quá 6mm
N3
Di căn một hạch > 6mm
M = Di căn xa
MX
Không đánh giá được di căn xa
M0
Không có dấu hiệu di căn xa
M1
Có di căn xa
Lưu ý: Hạch ở đường giữa được xem là hạch một bên. Các giai đoạn u
tuyến nước bọt chính:
Giai đoạn I
T1
N0
M0
Giai đoạn II
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1, T2, T3
N1
M0
T1, T2, T3
N2
M0
T4a
N0, N1, N2
M0
T4b
Bất cứ N nào
M0
Bất cứ T nào
N3
M0
Bất cứ T nào
Bất cứ N nào
M1
Giai đoạn in
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC
Cận lâm sàng:
• Siêu âm: cho biết vị trí, kích thước, bản chất khối u, đồng nhất hay nhiều
nhân.
• Chọc hút thừ tế bào: là thử nghiệm chẩn đoán có giá trị và nên sử dụng
thường quy trước khi điều trị (độ tin cậy từ 58-96%). Kết quả có giá tộ khi
dương tính, nếu kết quả âm tính không cho phép loại trừ u ác tính.
• CT scan và MRI: có độ nhạy 100% trong việc xác định khối u tuyến nước
bọt. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này giúp đánh giá kích thước, vị trí,
giới hạn, bờ, sự xâm lấn, tương quan của khối u với các cấu trúc lân cận.
Tuy nhiên kỹ thuật này không giúp phân biệt chính xác khối u lảnh hay ác
tính.
• Sinh thiết: Đối với u tuyến mang tai không sinh thiết trước mổ vì có thể
gây tổn thương dây VII. Việc sinh thiết trước mổ có thể được chỉ định trước
khi xạ trị những khối u không thể cắt bỏ và kèm theo lở loét da, liệt dây VII.
Đối với các u khác trong xoang miệng có thể sinh thiết trước phẫu thuật.
Sinh thiết lạnh nên được thực hiện lúc phẫu thuật với độ chính xác khoảng
93%
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm tuyến dưới hàm, sỏi tuyến nước bọt.
- Các u có liên quan sàn miệng như nang nhái sàn miệng, sỏi tuyến dưới
hàm, u máu, u bạch mạch.
- Các u có chung vị trí như u mỡ, u máu, u bạch mạch, u nang bì, u nang
thượng bì, hạch cổ viêm, hạch lao, hạch ác tính...
- Di căn đến vùng các tuyến nước bọt: việc điều ứị sẽ phụ thuộc vào bản
chất khối u nguyên phát.
VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Phẫu thuật là điều trị chính cho tất cả bệnh lý u tuyến nước bọt.
- Không cắt sinh thiết hoặc khoét nhân đối với khối u tuyến mang tai
- Phẫu thuật là điều trị đầu tiên đối với u ác tính tuyến nước bọt. Sau phẫu
thuật thường phối hợp xạ trị tùy theo tính chất và giai đoạn của u.
. u tuyến mang tai
1.1.1. u lành:
- Do khối u tuyến mang tai không được biết về mô bệnh học trước phẫu
thuật, do đó nên thực hiện sinh thiết lạnh ngay lúc phẫu thuật. Nếu chỉ khóet
bỏ u (trừ u Warthin và hạch trong tuyến) tỉ lệ tái phát sẽ hơn 80%.
- u ở thùy nông tuyến mang tai: cắt thùy nông và bảo tồn dây VII.
- u ở thùy sâu tuyến mang tai: cắt bỏ hoàn toàn tuyến và bảo tồn dây VII.
- Có thể cắt u và cắt rộng một phần thùy nông nếu u nhỏ, giới hạn ở cực trên
hay cực dưới thùy nông tuyến mang tai.
- Có thể xạ trị bổ túc sau phẫu thuật phòng ngừa tái phát
1.1.2. u ác tính:
- Cắt bỏ hoàn toàn tuyến mang tai tới bờ rìa lảnh tính.
- Nếu u xâm lấn thần kinh có thể cắt bỏ thần kinh.
- Nếu u ác tính tiến triển nhanh và xâm lấn các tổ chức chung quanh, tùy
theo sự xâm lấn của khối u có thể cắt rộng các tổ chức chung quanh như
da, cơ (cơ cắn, ức đòn chũm, nhị thân), xương hàm, ống tai... Tạo hình ngay
nếu có thể.
- Xạ tại bổ túc.
- Có thể kết hợp hóa trị tùy bản chất khối u, mức độ xâm lấn...
1.2. U tuyến dưới hàm:
1.2.1. u lành:
Cắt bỏ toàn bộ tuyến. Gửi giải phẫu bệnh lý.
1.2.2. u ác tính:
- u nhỏ, grade thấp (nhóm 1): cắt bỏ hoàn toàn tuyến dưới hàm tới bờ rìa
lành tính, không cắt bỏ dây thần kinh.
- u nhóm 2: cắt rộng hơn vùng tam giác dưới hàm cho đến bờ rìa lánh tính,
cắt bỏ dây thần kinh nếu liên quan với u. Nạo hạch nếu có. Xạ trị bổ túc sau
phẫu thuật.
u nhóm 3: cắt bỏ u, dây thần kinh lưỡi, hạ thiệt đến bờ rìa lành tính. Nạo
hạch cổ chọn lọc hay biến đổi. Xạ trị sau phẫu thuật.
- u nhóm 4: cắt bỏ u và các tổ chức u xâm lấn như xương hàm, sàn miệng,
lưỡi, da, dây thần kinh. Tạo hình ngay nếu có thể. Nạo hạch cổ và xạ trị sau
phẫu thuật.
2. Điều trị biến chứng:
• chấn thương thần kinh mặt
• Liệt mặt có thể tự hết sau 1 đến 4 tuần.
• Có thể sử dụng Steroid giảm viêm sau phẫu thuật.
• Nếu không nhắm mắt được hoàn toàn: gửi khám bác sĩ chuyên khoa mắt,
sử dụng thuốc mỡ hay nước mắt nhân tạo chống khô mắt.
• Tụ máu, chảy máu
• Dò nước bọt: thường xảy ra với tuyến mang tai.
• Hội chứng Frey: có thể xảy ra sau vài tháng sau phẫu thuật. Da vùng tuyến
mang tai bên mổ nổi đỏ và chảy mồ hôi khi ăn. Điều trị bằng cách đặt dưới
da vùng mổ mảnh ghép bằng mô liên kết, tổ chức bì, mỡ.. .để ngăn chặn
những sợi phó giao cảm tái sinh hướng về tuyến mồ hôi.
3. Theo dõi bệnh nhân:
- Chảy máu sau phẫu thuật
- Kháng sinh. Kháng viêm, giảm đau
- Săn sóc vết mổ
- Cận lâm sàng: kết quả giải phẫu bệnh
TẰT LIÊU THAM KHẢO
1. Eugene N. Myers Robert L. Ferris. Salivaiy gland disorder. SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2007
2. Hocwald E, Korkmaz H, et al. Prognostic íactors in mạịor salivary gland
cancer. Laryngoscope, 2001 Aug; 111(8): 1434-9.
3. R. RShafer' s Textbook of oral Pathology 6th Edition 2009
4. Vaidya AD, Pantvaidya GH et al. Minor salivary gland tumors of the oral
cavity: a case series with review of literature. J cancer res Ther. 2012 Jan; 8
Suppl 1: SI 11 - 5.
5. Steve c L. Salivary gland neoplasm. E Medicine. Mar 8,2013.
U hỗn hợp tuyến nước bọt
U hỗn hợp tuyến nước bọt là một loại u lành tính chiếm phổ biến, U hay gặp
ở tuyến mang tại hơn. Có khi gặp ở tuyến phụ(ở ranh giới vòm miệng cứngvà mềm
cả hai bên) hay gặp ở người trung niên >30 tuổi. Nữ nhiều hơn nam.
- Giải phẫu bệnh:
Đại thể thì u phát triển không có giới hạn, tuỳ bệnh nhân đến sớm hay muộn mà
có khi nhỏ bằng hạt ngô, có khi bằng quả bưởi. U gồm nhiều thuỳ, chung một vỏ
bọc, những thuỳ này dính nhau và có vỏ mỏng hơn, có chổ rắn, chổ mềm(nang nướctổ chức dung hoá).
Vi thể: Phát triển tạo tổ chức đậm liên kết (tổ chức xơ, sụn, biểu bì hình của
ống tiết và túi tuyến càng ngày càng phát triển. Nhuộm Ái toan và ái kiềm tương
đương gọi là hỗn hợp.
- Bệnh sinh:
Người ta cho rằng rối loạn phát triển tại nội tuyến, phát sinh cùng lúc vừa tổ
chức liên kết và biểu bì.
Có tác giả cho rằng chỉ có một trong hai tổ chức phát sinh trước sau đó kích
thích tổ chức kia phát triển.
Do mãnh vụn bào thai còn sót lại lúc hình thành cung mang,chúng bị kích
thích và phát triển sau này.
- Lâm sàng: Chia 3 giai đoạn.
Giai đoạn đầu: kéo dài vài năm có khi đến 10 năm, lúc đầu bệnh nhân không
để ý, đột nhiên nổi cục nhỏ ở vùng tuyến, sờ di động, không đau, ngoài da vẩn bình
thường.( giai đoạn này bệnh nhân chưa đi khám).
Giai đoạn phát triển: vài ba năm sau bệnh nhân mới đến khám lúc này ,u phát
triển nhanh hơn làm cho biến dạng mặt.
Nếu ở tuyến mang tai- thuỳ nông u có khả năng phát triển ra nông dễ phát
hiện, nếu khu trú ở thuỳ sâu sẽ phát triển vào sâu khó phát hiện và xử trí rất phức
tạp.
Tuyến dưới hàm u phát triển xuống vùng trên móng ,dễ phát hiện và phẫu
thuật dễ.
Sờ chổ cứng chổ mềm có vỏ bọc, có chổ sờ thấy sụn,không đau và sinh hoạt
vẩn bình thường.
Giai đoạn thoái hoá: thường được điều trị ở giai đoạn này. Bệnh nhân già có
khối u to ở cổhay mang tai, ngoàìi da khối u loét, chảy nước, mủ , đau nhức, đau tự
nhiên, đau lan lên tai, mắt không nhắm được(hay nhắm không kín) , nổi hạch dưới
hàm ,có thể có di bào ở gan, thận.
- Tiến triển và tiên lượng:
Tiến triển chậm thời gian đầu, khiến cho bệnh nhân không để ý nhưng đến
giai đoạn thoái hoá rất nguy hiểm vì tỷ lệ K hoá rất cao 20- 30%.
Dễ tái phát dù mổ sớm ,do phẫu thuật không gọn,đặc biệt những vị trí khó .
- Điều trị:
Nguyễn tắc là không cần sinh thiết, căn cứ vào khám lâm sàng và bệnh sử rõ
nên phẫu thuật ngay và tiến hành làm giải phẫu bệnh.
Phẫu thuật: Khi u nhỏ tách khối u dễ, ít bị tổn thương dây VII hay nhu mô
tuyến. Khi u đã lớn thì khó hơn và dễ biến chứng. U ở giai đoạn thoái hoá , cắt tuyến
và cả dây VII, nạo vét hạch.
BỆNH LÝ DÂY THẦN KINH VII
Trên lâm sàng hay gặp các loại tổn thương dây thần kinh mặt (dây thần kinh VII)
ở mức độ khác nhau, trong số đó hay gặp hơn cả là “Viêm dây thần kinh” và “Chấn
thương dây thần kinh VII” do các quá trình bệnh lý hay các nguyên nhân chấn
thương khác nhau. Do dây thần kinh VII bị tổn thương nên xảy ra hiện tượng rối
loạn vận động dưới dạng liệt nhẹ hoặc liệt hoàn toàn các cơ bám da mặt (cơ biểu
hiện nét mặt).
Dây thần kinh mặt sau khi ra khỏi các ống và lỗ ở khu vực nền sọ đã chia ra một
nhánh thần kinh tai sau chi phối các cơ vùng chẩm và tai.
Tiếp theo là nhánh cho thân sau cơ nhị thân và một nhánh cho cơ trâm lưỡi. Ở
tuyến nước bọt mang tai, thần kinh VII thường được chia ra hai nhánh chính là:
nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Hai nhánh này chia ra các nhánh ngang
tạo thành đám rối mang tai. Từ đám rối mang tai cho ra các nhánh thái dương,
nhánh gò má, nhánh má, nhánh mép và nhánh cổ. Tùy theo mức độ tổn thương
của dây hay các nhánh mà trên lâm sàng có biểu hiện liệt các nhóm cơ bám da
mặt ở mức độ khác nhau.
Giải phẫu
Về đặc điểm dây thần kinh số 7, hay còn gọi là dây thần kinh mặt, là một
dây thần kinh hỗn hợp vừa điều khiển vận động vừa là dây thần kinh cảm
giác, từ trong sọ não thoát ra nền sọ đi cùng với dây thần kinh số 7I qua tai
trong, sau đó thần kinh số 7 chui qua một ống xương hẹp gọi là ống Fallop,
sau đó thoát ra ngoài nền sọ qua qua lỗ trâm chũm.
Như vậy tổn thương dây thần kinh số 7 phía trước ống Fallop được gọi là
tổn thương dây thần kinh số 7 trung ương; và tổn thương từ đoạn ống Fallop
trở ra thì gọi là tổn thương thần kinh số 7 ngoại biên.
Theo mô tả của Fuller và đồng nghiệp, dây thần kinh số 7 ngoại biên khi
thoát ra khỏi lỗ trâm chũm thì chạy rất nông cho đến nhánh xương hàm
dưới, sau đó nó đi vào tuyến mang tai và tại đó nó phân làm ba nhánh chính
để phân bổ về các cơ mặt đó là nhánh gò má (bao gồm nhánh thái dương
và gò má), nhánh miệng và nhánh hàm dưới (bao gồm nhánh hàm dưới và
nhánh cổ).
Tuy nhiên các nhánh tận và nhánh phụ của dây thần kinh số 7 có thể lên
đến 7000 nhánh nhỏ dẫn đến khắp mặt, cổ, các tuyến nước bọt và ống tai
ngoài. Các dây thần kinh này kiểm soát vận động của các cơ vùng cổ, trán
và cơ biểu lộ cảm xúc vùng mặt, cũng như kiểm soát cường độ phát âm.
Dây thần kimh số 7 cũng đóng vai trò kiểm soát bài tiết nước mắt, nước bọt
vùng trước miệng. Kiểm soát vị giác của 2/3 lưỡi phía trước và cảm giác
vùng ống tai ngoài. Tại chỗ phân chia, nhánh thái dương và nhánh gò má
chạy dốc lên, nhánh miệng và đặc biệt là các nhánh xương hàm dưới chúi
xuống dưới, chạy lên trên hoặc ra sau ngành xương hàm dưới cho nên dễ bị
tổn thương khi có sức ép đè vào vùng này. Thêm nữa, tổn thương có thể
xảy ra khi có tác động kéo xương hàm dưới ra phía trước làm cho nhánh dây
thần kinh mặt đoạn xương hàm dưới bị kéo dãn.
Theo mô tả qua 20 lần phẫu tích dây thần kinh số 7 của Lisitsyn thì có một
số sự khác biệt trong cấu trúc giải phẫu phân bố các nhánh của dây thần
kinh này.

Thứ nhất, chỗ phân nhánh có thể cao hay thấp tuỳ theo vị trí cao hay thấp
của tuyến mang tai.

Thứ hai, dây thần kinh có thể nằm nông hơn so với tuyến

Thứ ba, các nhánh xương hàm dưới đôi khi chạy ở vị trí thấp hơn bình
thường, khi nó nó ôm vòng quanh mép chỗ góc của xương hàm.
Do đó khi đè nén vào vùng xương hàm dưới có thể gây tổn thương nhánh
xương hàm dưới. Nhánh xương hàm dưới có chức năng điều phối các cơ của
môi dưới, cho nên các thương tổn có thể hay gặp ở môi dưới hơn; cũng như
các tổn thương nhẹ như nói khó, ăn uống khó. Tuy nhiên các nơi khác cũng
có thể gặp tuỳ theo nhánh nào của dây thần kinh số 7 bị ảnh hưởng.
PHÂN LOẠI
Dựa vào cấu tạo giải phẫu học của dây số 7, chia làm 2 loại:
Liệt mặt thể trung ương: do tổn thương phía trên nhân của dây số 7, thường
kèm liệt nửa người. Không có dấu hiệu Charles Bell, không bao giờ tiến triển
sang thể co cứng.
Liệt mặt thể ngoại biên: do tổn thương hoặc ở ngay nhân nằm trong cầu
não hoặc ở đoạn tận cùng phía ngoài. Thường liệt cả mặt trên lẫn mặt dưới,
có dấu hiệu Charles Bell, có thể tiến triển thành thể cứng.
NGUYÊN NHÂN:
– Liệt dây thần kinh số 7 thể trung ương.
Thường do tổn thương ở 1 bên bán cầu não: nhũn não, chảy máu não, khối
u não…
Hội chứng Millard-Gubler tuy liệt mặt thể ngoại biên nhưng vẫn kèo theo liệt
nửa người với dấu hiệu Babinski bên đối diện của mặt liệt.
Do u não: U ở cầu não, u góc cầu tiểu não. U nền sọ: chú ý tới u màng não
ở nền sọ.
Biến chứng thần kinh của u vòm họng.
Viêm màng não, nhất là viêm màng não do lao.
– Liệt dây thần kinh số 7 thể ngoại biên
Dựa theo vị trí từ nhân ra đến chỗ tận cùng của dây thần kinh số 7, có thể
do:
+Các nguyên nhân ở tai: Viêm tai giữa cấp hoặc mạn, viêm xương đá, viêm
tai xương chũm ,Viêm tuyến mang tai
+Chấn thương vùng xương đá: ở ngoài lớn do vỡ xương đá, ở trẻ sơ sinh do
can thiệp sản khoa (do kẹp Foxcep, khung chậu người mẹ hẹp…).
+Nhiễm virut (virus herpes simplex týp I và virus herpes zoster)
Viêm màng não dầy dính, làm tổn thương thần kinh từ rãnh hành tủy- cầu
não đến ống tai trong.
+Do giang mai, viêm nhiễm dây thần kinh
+Bệnh bại liệt trẻ em (Polye-liệt dây số 7 hai bên – thể thân não của bệnh
bại liệt, liệt hai bên nửa mặt và thường gặp ở trẻ em)
Uốn ván mặt của Rase… các thể này hiện nay rất ít gặp.
+Zona hạch gối (zona nhân gối): Zona là bệnh cấp tính do virus hướng thần
kinh phạm vào hạch gối gây liệt mặt đột ngột. Đặc điểm là phát ban: ban
đỏ, mụn nước ở quanh vành tai, vùng viền ống tai ngoài; có thể phạm cả
vùng dây số 7 nên có thể có ban đỏ, mụn nước mọc ở 2/3 trước lưỡi. Cần
chú ý đừng để vỡ mụn nước, vì sẽ làm dải ban đỏ, mụn nước lan rộng gây
chèn ép nhiều nơi.
Bệnh tự miễn: lupus ban đỏ…
+Nguyên nhân do lạnh chiếm 80%. Liệt dây số 7 ngoại biên “do lạnh”.
Thường gặp với bệnh cảnh đột ngột, sau khi tiếp xúc với trời lạnh, ngáp và
bị liệt có thể đó là do nhiễm khuẩn tiềm tàng, biểu hiện ra do lạnh…
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Theo Y học hiện đại:
– Mặt mất cân xứng: mặt bị kéo lệch sang bên lành, bên liệt trông như mặt
nạ, các nếp tự nhiên như nếp nhăn trán, rãnh mũi má bị mờ hoặc mất, miệng
và nhân trung méo về bên lành (các cơ mặt không thể cử động theo ý muốn,
nên vui buồn không lộ, khó diễn tả tình cảm bằng nét mặt nên có hình ảnh
của nét mặt vô vảm (loss of facial expression). Sự mất cân xứng càng rõ khi
bệnh nhân làm một số động tác chủ động như khi cười, khi nhe răng, phồng
má, thổi lửa, huýt sáo miệng méo lệch sang bên lành.
Sự mất cân xứng rõ hơn khi bệnh nhân nhe răng, phồng má, thổi lửa, huýt
sáo
– Mắt nhắm không kín ở bên liệt, khi nhắm đồng tử di chuyển lên trên và ra
ngoài để lộ một phần lòng trắng gọi là dấu hiệu Charle Bell dương tính.
– Nói khó
– Lưỡi lệch về bên liệt (do cơ lưỡi bên lành đẩy sang bên liệt)
– Uống nước, nước chảy ra ngoài phía bên bệnh, ăn cơm thức ăn thường
kẹt giữa răng và má ở bên bệnh
– Ngoài ra, còn một số triệu chứng khác ít gặp hơn như
Cảm giác tê một bên mặt
Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi
Khô mắt do không tiết nước mắt hoặc tăng tiết nước mắt làm nước mắt chảy
giàn giụa, nhất là trong hoặc ngay sau bữa ăn.
Trường hợp liệt hoàn toàn: Có phần lớn các triệu chứng như trên
Trường hợp liệt nhẹ: Thường khó thấy sự không cân đối của mặt, cần phải
thăm khám tỉ mỉ, kiên trì mới phát hiện được. Yêu cầu người bịnh nhắm thật
chặt 2 mắt, ta thấy 2 lông mi bên liệt có vẻ dài hơn, do mắt bên liệt không
co được chặt.
– Phân biệt với liệt mặt trung ương: liệt số 7 trung ương chỉ liệt 1/2 mặt dưới
và không có dấu hiệu Charle Bell không mất nếp nhăn trán
– Bệnh có đặc điểm là phục hồi nhanh, 70-80% trường hợp mắc bệnh thường
tự khỏi sau khoảng 1-3 tháng. Nhưng một số ca tiến triển xấu do chẩn đoán
và điều trị sai, gây biến chứng và di chứng như viêm loét giác mạc (do mắt
nhắm không khép kín dễ bị gió bụi bẩn bám vào gây nhiễm trùng), co giật
cơ mặt (do hồi phục thần kinh không hoàn toàn) hoặc co cứng nửa mặt (do
dây thần kinh thoái hóa).
3.1. VIÊM DÂY THẦN KINH VII NGUYÊN PHÁT (LIỆT BELL).
Liệt dây thần kinh 7 ngoại biên là một bệnh gặp tương đối phổ biến trên lâm
sàng, chiếm 2,95%bệnh thần kinh (Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương,
Cao Hữu Hân, 2003), bệnh thường gặp ở mùa đông xuân và ở mọi lứa tuổi.
Nguyên nhân thường do lạnh, nhiễm trùng, chấn thương khối u hoặc các rối
loạn trong xương đá trong đó nguyên nhân do lạnh chiếm 80% (Nội khoa
cơ sở, tập 1, 2004).
Liệt mặt ngoại biên là tổn thương được tính từ nhân dây số 7 trong cầu não,
liệt mặt trung ương là những tổn thương được tính từ trước nhân trở lên.
Những trường hợp liệt dây số 7’ do nhân bọt trên không thuộc trường hợp
này.
Từ cổ xưa chứng liệt mặt đã được mô tả trong các y văn của người La Mã.
Năm 600, Paulus Acginata mô tả chi tiết liệt lông mày và là người đầu tiên
khâu sụn mi trong liệt mặt. Năm 1972, Frank là người đầu tiên mô tả chính
xác liệt mặt. Sau đó, 1852 Charles Bell đã hiệu đính lại những điểm mấu
chốt. Năm 1835, Bernad nhấn mạnh vai trò của sự nhiễm lạnh trong liệt mặt
và ông là người đầu tiên nhận định liệt mặt là do cơ chế thắt nghẹt dây thần
kinh trong ống xương, ông cho rằng sự rối loạn tuần hoàn của mạch nuôi
thần kinh số 7 trong cống Fallope đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý này.
Bệnh không đe dọa đến mạng sống của bệnh nhân nhưng gây ảnh hưởng
đến một số hoạt động thường ngày như: nhai khó bên liệt, ăn uống bị đổ ra
ngoài, mắt không nhắm được, dễ gây các bệnh về mắt mỗi khi có kích thích
tác động, và điều quan trọng là làm mất thẩm mỹ khuôn mặt .
Bệnh thường xảy ra đột ngột sau một số bệnh nhiễm khuẩn cấp như: Cúm, nhiễm
các loại virus cấp, viêm họng cấp. Trong những trường hợp thường tiên lượng tốt,
sau 1 - 3 tuần các triệu chứng dây thần kinh VII tạm thời sẽ hết cùng với thoái lui
dần các bệnh chính.
Rối loạn chức năng thần kinh VII còn gặp trong các trường hợp nhiễm trùng ở xung
quanh có liên quan dây thần kinh: viêm màng não, viêm màng nhện, viêm mủ tai
giữa. Đôi khi viêm thần kinh mặt xảy ra ngay sau nhổ răng hàm lớn.
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện chủ yếu là liệt các cơ bám da mặt cùng bên ở mức độ khác nhau, không
thể biểu hiện được nét mặt cục bộ hoặc toàn bộ. Các triệu chứng chính thường gặp
là:
- Rãnh mũi má phẳng, mép sệ thấp, thường chảy nước bọt ra mép bên liệt.
- Miệng méo, mép bên lành bị kéo xếch lên cao ra ngoài.
- Mắt bên liệt nhắm không kín, khe mi rộng hơn bên lành.
- Mắt các nếp nhăn tự nhiên bên liệt.
- Cùng với những biểu hiện trên, đôi khi còn thấy có rối loạn cảm giác vị giác lưỡi
cùng bên, tăng tiết nước bọt hoặc khô mắt. Một số tác giả còn thấy triệu chứng đau
mặt xuất hiện ở những trường hợp liệt nhẹ. Người ta giải thích hiện tượng này bằng
sự liên quan giữa dây thần kinh VII và dây thần kinh V.
3.1.2. Điều trị viêm dây thần kinh VII nguyên phát:
- Điều trị theo nguyên nhân: Trước hết người ta điều trị giải quyết các bệnh chính
là nguyên nhân gây ra viêm dây thần kinh VII.
- Điều trị triệu chứng: Dùng các loại chống viêm, giảm phù nề, giảm đau (nếu cần).
- Liệu pháp vitamin nhóm B liều cao.
- Lý liệu pháp: Gồm các biện pháp: xoa bóp, chườm nóng tại chỗ (đắp Paraphin),
dùng dòng điện một chiều kích thích các cơ bị liệt. Qua 5-6 ngày có thể điện phân
hoặc dùng sóng ngắn.
Y học hiện đại đã áp dụng các phương pháp: chiếu tia hồng ngoại hoặc sóng
ngắn, thuốc corticod và vitamin, phẫu thuật… Nhược điểm của phương pháp
này là giá thành cao, đặc biệt corticoid có ảnh hưởng tới dạ dày, gan, thận,
xương, huyết áp… Vì thể, Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo cần nghiên
cứu sử dụng các phương pháp Y học cổ truyền trong điều trị để vừa hạ giá
thành vừa tránh được tai biến do dùng thuốc.
Đông y có rất nhiều phương pháp để điều trị liệt dây thần kinh số 7 ngoại
biên do lạnh như: uống thuốc, cao dán, cứu, ôn châm, điện châm, thủy
châm, laser châm, từ châm, dán thuốc trên huyệt, xoa bóp bấm huyệt…
Nhìn chung, viêm dây thần kinh VII nguyên phát điều trị thường đạt kết quả tốt nếu
giải quyết tốt các nguyên nhân. Một số trường hợp viêm do biến chứng viêm màng
não, viêm màng nhện hay viêm tai giữa thường để lại hậu quả nặng nề, một số
trường hợp phải can thiệp phẫu thuật (Trình bày ở phần sau).
3. TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH VII GÂY LIỆT MẶT NGOẠI VI
3.1. Nguyên nhân:
+ Sau viêm thần kinh VII không hồi phục.
+ Do chấn thương, vết thương vùng mang tai do dao chém, do vết thương gây dập
nát và đứt dây thần kinh, do các loại hỏa khí gây dập nát hoặc mất đoạn.
+ Do phẫu thuật tuyến mang tai gây tổn thương một số nhánh (trong cắt u tuyến)
hay cắt bỏ cả dây thần kinh VII cùng tuyến mang tai (trong K tuyến mang tai).
+ Do biến chứng trong phẫu thuật viêm tai xương chũm mạn tính hay một số phẫu
thuật khác liên quan đến xương đá.
3.2. Lâm sàng:
Là triệu chứng dây thần kinh VII ngoại vi không hồi phục. Nếu tổn thương trước
tuyến mang tai sẽ liệt toàn bộ nửa mặt. Nếu tổn thương sau tuyến có thể liệt toàn
bộ hoặc liệt cục bộ tùy theo nhánh thần kinh bị thương tổn.
3.2.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật:
* Khâu nối thần kinh:
Cần tiến hành sớm ngay sau khi bị chấn thương, vết thương gây đứt thần kinh. Khâu
nối càng sớm kết quả càng tốt. Những biến chứng gây đứt thần kinh (hoặc các
nhánh) cần khâu nối ngay trong phẫu thuật.
Đối với những trường hợp mất đoạn dây thần kinh không còn khả năng phẫu tích
kéo hai đầu áp sát để khâu nối, người ta tiến hành ghép dây thần kinh VII bằng một
đoạn dây thần kinh hiển ngoài. Việc khâu nối hay ghép dây thần kinh cần tiến hành
dưới kính hiển vi phẫu thuật với kỹ thuật vi phẫu.
* Các phương pháp phẫu thuật tạo hình da:
Các phương pháp này chủ yếu tác động trên da bên bị liệt bằng các thủ thuật tạo
hình nhằm tạo nên sự cân đối tạm thời cho các cơ quan bộ phận bị lệch lạc. Những
thủ thuật tạo hình thường được áp dụng gồm:
- Khâu thu hẹp khe mi bên mắt bị liệt không nhắm kín. Kết quả chỉ tạo được sự cân
đối hai mắt khi ở tư thế tĩnh, còn khi nhắm mắt khe mi vẫn còn hở một phần.
- Tạo hình bằng vạt da xoay từ rãnh mũi má bên liệt đã bị trễ xuống dưới. Kết quả
của phẫu thuật này cũng rất hạn chế.
- Làm phẫu thuật căng da mặt cục bộ bên liệt để hỗ trợ cho thủ thuật trên.
* Các thủ thuật kéo treo tĩnh:
Các phương pháp tạo hình da thường đem lại kết quả rất ít, nên một số tác giả đã
sử dụng các dải cân đùi để kéo và treo các cơ bên liệt gồm:
- Hai dải cân đùi xẻ đôi kéo thu hẹp khe mi.
- Dùng cân đùi xẻ đôi cố định vào cơ vòng môi từ mép bên lành sang mép bên liệt,
co kéo treo mép lên hướng cung gò má hoặc vào rễ cân thái dương ở gần mỏng
vẹt. Kỹ thuật này thường kết hợp với thủ thuật tạo hình vạt da xoay rãnh mũi má.
Phương pháp này thường đem lại kết quả khả quan hơn.
* Các thủ thuật treo động:
Phương pháp này không sử dụng cân đùi mà sử dụng các cơ cắn, cơ thái dương để
treo. Người ta tách một phần cơ, cắt đứt đầu xa, xoay xuống hoặc sang bên khâu
dính vào các cơ vòng môi, cơ mút bên liệt để kéo chính cho cân đối. Do một phần
các cơ thái dương hoặc cơ cắn vẫn còn sự chỉ huy của thần kinh (nhánh vận động
của dây thần kinh V) nên khi các cơ này vận động sẽ kéo theo môi, mép, má bên
liệt vận động tạo cho bệnh nhân có biểu hiện nét mặt ở một mứcđộ nào đó. Tuy
nhiên phương pháp này cũng chỉ đạt ở mức độ nhất định do số lượng cơ lấy hạn
chế, độ dài cơ không thể đưa qua mép bên lành và sau một thời gian các dải cơ có
thể bị xơ hóa dần do dính hoặc nhánh thần kinh chi phối không còn tác dụng.
* Tạo hình vi phẫu thần kinh - cơ:
Đây là phương pháp sử dụng kỹ thuật vi phẫu để nối ghép thần kinh có kết hợp tạo
hình ghép cơ để phục hồi cơ bám da mặt chính giúp cho bệnh nhân thể hiện nét
mặt. Kỹ thuật này được thực hiện tùy theo mức độ tổn thương thần kinh và mức
độ thoái hóa các cơ biểu hiện nét mặt, tùy theo thời gian thương tổn thần kinh dài
hay ngắn.
- Trường hợp 1: với những tổn thương thần kinh còn mới, các cơ biểu hiện nét mặt
chưa thoái hóa, còn đáp ứng với kích thích của dòng điện một chiều, người ta tiến
hành phẫu thuậtở các mức độ sau:
+ Nối lại hai đầu dây thần kinh bị đứt nếu có thể bằng kỹ thuật vi phẫu.
+ Ghép lại đoạn thần kinh vào giữa hai đầu dây đứt nếu không thể kéo nối trước
tiếp hai đầu đứt.
- Trường hợp 2: Nếu dây thần kinh VII tổn thương không cho ghép nối hoặc ghép
thần kinh trực tiếp cùng bên mà cơ biểu hiện nét mặt còn tốt thì tiến hành ghép
thần kinh xuyên mặt: lấy một đoạn dây thần kinh hiển ngoài; bộc lộ một nhánh dây
thần kinh VII bên lành (nhánh này không đóng vai trò quan trọng đối với cơ); khâu
nối đầu gần đoạn dây hiển ngoài vào đầu của nhánh thần kinh mặt. Tạo một đường
hầm từ chỗ nối thần kinh xuyên ngang qua dưới da môi trên sang bên bị liệt dây
thần kinh VII. Tách đầu xa đoạn thần kinh hiển ngoài đã được luồn sang bên liệt,
bộc lộ các cơ bám da mặt và cơ vòng môi, khâu dính các phần nhánh thần kinh ở
đầu dây đã được tách ra vào các cơ này. Đợi một thời gian thần kinh phục hồi sẽ
chỉ huy vận động của các cơ thể hiện nét mặt đã được đính thần kinh vào.
- Trường hợp 3: Khi dây tổn thương đã bị thoái hóa, kèm theo thoái hóa các cơ bám
da mặt không hồi phục phải kết hợp nối ghép thần kinh xuyên mặt với ghép cơ.
+ Kỹ thuật nối ghép thần kinh xuyên mặt được tiến hành như mô tả ở trên.
+ Kỹ thuật ghép cơ để thay thế cho một số cơ bám da mặt được thực hiện như sau:
Bộc lộ đùi, lấy cơ thon lên, một đầu cơ gắn vào một vị trí cố định, đầu kia chia ra
các nhánh khâu dính vào cơ vòng môi và một số cơ bám da khác. (cơ mút, cơ
cười...). Khâu dính đầu dây thần kinh xuyên mặt vào cơ thon đã được chuẩn bị. Sau
6 tháng - 1 năm thần kinh hồi phục sẽ chỉ huy cơ thon giúp cho bệnh nhân phục hồi
khả năng biểu hiện nét mặt.
Khối u vùng hàm mặt (Oral tumors)
Trong cơ thể và các cơ quan bên trong người có nhiều loại ung bướu ở
toàn thân, và hầu hết các loại u bướu trên người đều có thể gặp ở răng
miệng, hàm mặt. Tỷ lệ khối u vùng hàm mặt so với toàn cơ thể là từ 5 10%

Các bệnh nhân thường nghe nói đến ung bướu (tumor) thì rất sợ hãi.
Trong miệng có những bất thường tuy là lành tính hoặc bẩm sinh, nhưng
vẫn gây nên mối lo âu cho bệnh nhân.

Nói đến khối u phải phân biệt là lành tính (benign) hay ác tính
(malignant), u ác tính (malignant tumor) còn gọi là ung thư
(cancerous tumor)).
Sự khác biệt giữa u lành tính và u ác tính là:

U lành tính có ranh giới rõ rệt, u không thay đổi hoặc lớn lên rất chậm,
không xâm lấn vào các mô lân cận và không chuyển di (di căn, metastasis)
nơi khác
Khối u ung thư không có ranh giới rõ ràng, xâm lấn vào mô xung quanh,
lớn lên và tàn phá cơ thể rất nhanh, di căn đến cơ quan khác ở giai đoạn
cuối. Bệnh nhân không chết vì khối u mà chết vì suy kiệt toàn diện
(cachexy).
Muốn phân biệt khối u lành tính hay ác tính một cách chính xác, dù với
phương tiện khám lâm sàng và cận lâm sàng hiện đại đến đâu đều phải
nhờ đến môn giải phẫu bệnh lý (anato-pathology) để chẩn đoán chính xác,
nghĩa là phải phẩu thuật để lấy một ít mô (Bệnh phẩm) của khối u đi xét
nghiệm gọi là làm sinh thiết (biobsy). Dùng sinh thiết để chẫn đoán ở mức
độ chính xác đến 95%. Xét nghiệm máu (blood test) để chẩn đoán khối u
dựa vào các chỉ số ung thư (như PSA đối với khối u tiền liệt tuyến, CEA
với dạ dày), dựa vào các chỉ số nầy chỉ kết luận là có nguy cơ có khối u
chứ không khẳng định là ung thư được.
Tỷ lệ ung thư (prevalence) trong dân số khoảng 2 - 3 phần ngàn và ung
thư vùng hàm mặt chiếm 5/% - 10% trên tổng số ca ung thư. Như vậy số
người bị ung thư ở vùng miệng và hàm mặt rất hiếm và tỷ lệ rất thấp.
Những ca bị ung thư ở hàm mặt chỉ có thể gặp trong bệnh viện, các Nha sĩ
hành nghề ở phòng nha bình thường, có khi suốt đời vẫn chưa gặp một ca
ung thư nào cả!.
Các khối u lành tính vùng hàm mặt:
- U máu (angioma) ở mặt có nhiều loại và nhiều dạng hiện diện như là
những cái bớt màu đỏ sậm hoặc nâu ở vùng má, môi, trán. U máu cũng có
ở lưỡi và sàn miệng. U máu thường là do bẩm sinh, có từ lúc còn nhỏ, là u
lành nên lớn lên nhanh và có khi tồn tại suốt cả đời. Phẩu thuật để lấy u
máu rất khó, vì máu chảy nhiều rất khó cầm chũng như trong lúc mổ phải
tiếp máu cho bệnh nhân nhiều hơn. Ngày nay với kỹ thuật hiện đại có thể
điều trị bằng tia laser để làm tắt mạch máu nuôi khối u, làm thu nhỏ, làm u
teo lại. Những u máu ở ngay má là những u máu khó làm phẫu thuật và
thẩm mỹ.
- U bạch huyết (lymphangioma):

U bạch huyết có màu đỏ, tím sậm có thể hiện diện ở nhiều nơi trong
miệng, nhưng nhiều nhất là ở lưỡi và sàn miệng. Điều trị bằng phẩu thuật
và đốt bằng laser
- U sợi, u sợi thần kinh (fibroma, fibrous dysplasia, nervi nodes):

Hiện diện rải rác ở nhiều nơi vùng mặt,riêng các nốt u sợi thần kinh nhiều
và nhỏ thường là ở ngoài da mặt, má, trán. Riêng u sợi fibrous dysplasia
có tính bẫm sinh các khối u nhỏ rải rác và làm biến dạng xương sọ, xương
hàm
- U mỡ (lipoma):

Thường ở da mặt, niêm mạc môi má và sàn niệng, u có nhân máu vàng
như mở, sờ và cứng và có ranh giới rõ rệt. Phẩu thuật không khó, ít tái
phát
- U xương và lồi xương (osteoma, exostose) hiện diện thường ở xương
hàm dưới, gây biến dạng mặt. Lồi xương chỉ có bên trong mặt lưỡi xương
hàm dưới (torus mandibularis) và vòm khẩu cái (torus palatinus) ,xương
hàm ếch, khi nào khối u to và lớn dần mới phải cần phẩu thuật.
U xương thường phối hợp với u sợi tạo thành u hỗn hợp giữa xương và
sợi như fribrous dysplasia hiện diện vùng xương sọ và xương cằm.
- U tuyến mang tai: U tuyến nước bọt mang tai (parotid gland) thường gặp
vùng má sát với tai, nơi có tuyến nước bọt hàm trên, còn gọi là u hỗn hợp
tuyến mang tai (mix tumor). Đây là dạng u lành, nhưng sau phẩu thuật có
thể bị tái phát và có thể biến thành u độc. Phẩu thuật u hổn hợp tuyến
mang tai thường rất khó vì có thể chạm và chấn thương dậy thần kinh mặt
(TK số VII ) gây liệt mặt.
- U nhú (papilloma): ở vùng khẩu cái (hàm ếch) và sàn miệng, nếu ở sàn
miệng khối u sẽ đẩy lưỡi gây khó khăn cho ăn nuốt. Điều trị: phẩu thuật, ít
tái phát.
- U men (ameloplastoma) thường gặp ở hàm dưới,khối u là lành tính
nhưng rất dễ tái phát. Khối u làm phồng xương hàm dưới, phá hủy tủy
xương bên trong, làm rỗng xương khiến cho răng bị rụng đi và xương hàm
rất dễ gẫy. Hình ảnh X quang cho thấy khối u có hình như bọt xà bông. Khi
phẩu thuật nạo khối u, bên trong mềm nhũn như bùn, nếu không nạo sạch
u men rất dễ bị tái phát