Rekam Medis Elektronik Serta Aspek Hukum yang Terkait OKTOBER 27, 2016I MAMAFIFHIDAYAT.WORDPRESS.COM REKAM MEDIS ELEKTRONIK Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Indonesia dimulai Tahun 1989 sejalan dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.749a/Menkes/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis, yang mana pengaturannya masih mencakup rekam medis berbasis kertas (konvensional). Rekam medis konvensional dianggap tidak tepat lagi untuk digunakan di abad 21 yang menggunakan informasi secara intensif dan lingkungan yang berorientasi pada otomatisasi pelayanan kesehatan dan bukan terpusat pada unit kerja semata. Seiring dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi (TIK) yang melanda dunia telah berpengaruh besar bagi perubahan pada semua bidang, termasuk bidang kesehatan. Hal ini sesuai dengan program yang direncanakan oleh pemerintah seperti tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMN) 2004 – 2009 yang menjelaskan bahwa “Arah kebijakan Peningkatan Kemampuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi difokuskan pada enam bidang prioritas, antara lain pengembangan teknologi dan informasi dan pengembangan teknologi kesehatan dan obatobatan. Salah satu penggunaan teknologi informasi (TI) di bidang kesehatan yang menjadi tren dalam pelayanan kesehatan secara global adalah rekam medis elektronik. Teknologi informasi dan komunikasi (TIK) telah berkembang begitu pesat di berbagai sektor, termasuk di sektor kesehatan. Salah satu pengaplikasiannya adalah rekam medis terkomputerisasi atau rekam medis elektronik. Kegiatannya mencakup komputerisasi isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya. Penggunaan rekam medis elektronik sangat efisien dibandingkan dengan penggunaan rekam medis kertas atau rekam medis manual. Perubahan dari rekam medis kertas ke rekam medis elektronik karena fungsi utama dari rekam medis adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Sayangnya, fungsi ini terbatas bagi rekam kesehatan format kertas yang memiliki banyak kelemahan. Masalah mutu, standarisasi, batas waktu perolehan ataupun kecepatan penyelesaian pekerjaan. Sebagai bandingan, Selain itu rekam kesehatan kertas juga rawan sobek, rentan air, minyak dan mudah terbakar serta mudah lusuh akibat seringnya penggunaan di pelayanan kesehatan maupun sering salah meletakkan atau hilang. Selain itu tidak dibenarkan dan bahkan menjadi sangat mahal bila setiap rekaman dengan format kertas dibuatkan copy sebagai cadangan.Berbagai kelemahan – kelemahan rekam kesehatan kertas tersebut yang membuat pihak rumah sakit mulai beralih menggunakan rekam kesehatan elektronik yang lebih menguntungkan. Hal ini juga didukung oleh kemajuan teknologi. Rekam kesehatan elektronik adalah kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini menghasilkan sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data, memberi tanda waspada, sebagai peringatan, tanda sistem pendukung keputusan klinik dan menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya. Dasar hukum yang mengatur rekam medis elektronik tercantum dalam Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 2 yang berisi “(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik (2) Penyelenggaraan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan sendiri. Rekam medis elektronik merupakan catatan rekam medis pasien seumur hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan seseorang yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam medis elektronik bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efesien dan terpadu (Potter & Perry, 2009). Rekam Medis Elektronik bukanlah sistem informasi yang dapat dibeli dan di-install seperti paket word – processing atau sistem informasi pembayaran dan laboratorium yang secara langsung dapat dihubungkan dengan sistem informasi lain dan alat yang sesuai dalam lingkungan tertentu. Rekam Medis Elektronik merupakan sistem informasi yang memiliki framework lebih luas dan memenuhi satu set fungsi, menurut Amatayakul Magret K dalam bukunya Electronic Health Records: A Practical, Guide for Professionals and Organizations harus memenuhi kriteria sebagai berikut : Mengintegrasikan data dari berbagai sumber (Integrated data from multiple source). Mengumpulkan data pada titik pelayanan (Capture data at the point of care). Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan (Support caregiver decision making). Sedangkan, Gemala Hatta menjelaskan bahwa Rekam Medis Elektronik terdapat dalam sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas untuk kelengkapan dan keakuratan data, memberi tanda waspada, peringatan, memiliki sistem untuk mendukung keputusan klinik dan menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya. Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik: Teks (kode, narasi, report) Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital) Suara (suara jantung, suara paru) Video (proses operasi) Manfaat Rekam Medis Elektronik (EMR) memudahkan pekerjaan dokter dan kebutuhan pasien dalam mendapatkan layanan medis. Hal ini meliputi kemudahan yang ditawarkan dalam sistem sejarah rekam medis pasien, identifikasi dan penanggulangan penyakit, manajemen jadwal kunjungan pasien, serta observasi indikator kesehatan pasien. Selain itu rekam medis elektronik juga memiliki berbagai karakteristik yang dapat memberikan manfaat, karakteristik tersebut antara lain: Akses dapat di lihat dari berbagai tempat Tampilan data dapat dilihat dari berbagai pendekatan Data entry lebih terstruktur Dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan Mempermudah dalam analisis data Mendukung pertukaran data secara elektronik dan pemanfaatan data secara bersama – sama ( data sharing ) Dapat bersifat multimedia Dari karakteristik diatas tersebut dapat memberikan tambahan manfaat laiinya yang menguntungkan bahkan memudahkan petugas dalam memberikan pelayanan rekam medis. Adapun Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik yang lainnya adalah: Penelusuran dan pengiriman informasi mudah Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis Kualitas data dan standar dapat dikendalikan Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan. Lebih cepat dan efisien dalam memberikan pelayanan kepada pasien Keamanan data pasien yang berada di rumah sakit terjamin Tidak membutuhkan kertas , sehingga dapat menghemat penggunaan kertas Dapat melakukan copy cadangan informasi yang dapat diambil apabila terjadi kehilangan data yang asli. Dapat memproses data yang banyak dalam waktu yang singkat. Dapat mengurangi medical error. Sistem Data Klinis Rekam Medis Elektronik Rekam medis masing – masing pasien Isi rekam medik individual hendaknya mencerminkan sejarah perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir sampai berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit. Pada umumnya struktur rekam medik individual ini terdiri dari daftar masalah sekarang dan masa lalu serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) untuk masalah-masalah yang masih aktif. Rangkuman data klinis untuk konsumsi manajer rumah sakit, pihak asuransi (data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkailt sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang penting misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut cirri-ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur operatif. Registrasi penyakit Misalnya kanker, merupakan sistem informasi yang berbasis pada suatu komunitas atau wilayah administratif, mencakup semua kejadian penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang hidup d wilayah yang bersangkutan. Data Unit Spesifik Suatu sistem informasi mungkin diperlukan untuk mengelola unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit – unit farmasi, laboratorium, radiology dan perawatan memerlukan data inventory bahanbahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis pelayanan untuk merencanakan dan mengefisienkan penggunaan sumber daya. Sistem kepustakaan medik dan pendukung pengambilan keputusan klinis Untuk menunjang keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan sistem untuk mengarahkan klinisi pada masalah spesifik, merekomendasikan keputusan klinis berbasis pada probabilitas kejadian tertentu. Paspor kesehatan (patient-carried records) Rangkuman medik yang dibawa pasien memungkinkan pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang jauh dari rumahnya. Rekam medik ini mungkin dalam bentuk kertas, microfiche atau smartcard format. (Sabarguna, 2005) KOMPONEN REKAM MEDIK ELEKTRONIK Menurut Johan Harlan, komponen fungsional RME, meliputi: Data pasien terintegrasi Dukungan keputusan klinik Pemasukan perintah klinikus Akses terhadap sumber pengetahuan Dukungan komunikasi terpadu Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk menunjang infrastruktur yang berkaitan dengan Rekam Medis Elektronik meliputi: Sistem administrasi Finansial/keuangan Data klinis dari unit-unit Pengintegrasian data Repository (gudang data) yang memusatkan data dari berbagai komponen lain atau cara lain untuk mengintegrasikan data. Rules Engine, yang menyediakan program logis yang dapat dipakai untuk menunjang keputusan seperti; kewaspadaan dan pernyataan, daftar permintaan (order set) dan protokol klinis. Pengambilan keputusan untuk menunjang pelayanan kesehatan. Hal ini dapat dilakukan dengan cara apapun termasuk memasukkan dan mengeluarkan data melalui: terminal komputer, komputer pribadi, PC, Notebook, PDA, sistem pengenalan suara, tanda tangan, dll. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN REKAM MEDIK ELEKTRONIK Kelebihan Kepemilikan RME tetap menjadi milik dokter atau sarana pelayanan kesehatan seperti yang tertulis dalam pasal 47 (1) UU RI Nomor 29 Tahun 2004 bahwa dokumen rekam medik adalah milik dokter atau sarana pelayanan kesehatan, sama seperti rekam medik konvensional. Isi rekam medik sesuai pasal 47 (1) UU RI Nomor 29 Tahun 2004 yang merupakan milik pasien dapat diberikan salinannya dalam bentuk elektronik atau dicetak untuk diberikan pada pasien. Tingkat kerahasiaan dan keamanan dokumen elektronik semakin tinggi dan aman. Salah satu bentuk pengamanan yang umum adalah Rekam Medis Elektronik dapat dilindungi dengan sandi sehingga hanya orang tertentu yang dapat membuka berkas asli atau salinannya yang diberikan pada pasien, ini membuat keamanannya lebih terjamin dibandingkan dengan rekam medis konvensional. Penyalinan atau pencetakan RME juga dapat dibatasi, seperti yang telah dilakukan pada berkas multimedia (lagu atau video) yang dilindungi hak cipta, sehingga hanya orang tertentu yang telah ditentukan yang dapat menyalin atau mencetaknya. Rekam Medis Elektronik memiliki tingkat keamanan lebih tinggi dalam mencegah kehilangan atau kerusakan dokumen elektronik, karena dokumen elektronik jauh lebih mudah dilakukan ‘back-up’ dibandingkan dokumen konvensional. Rekam Medis Elektronik memiliki kemampuan lebih tinggi dari hal-hal yang telah ditentukan oleh Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, misalnya penyimpanan rekam medis sekurangnya 5 tahun dari tanggal pasien berobat (pasal 7), rekam medis elektronik dapat disimpan selama puluhan tahun dalam bentuk media penyimpanan cakram padat (CD/DVD) dengan tempat penyimpanan yang lebih ringkas dari rekam medik konvensional yang membutuhkan banyak tempat & perawatan khusus. Kebutuhan penggunaan rekam medis untuk penelitian, pendidikan, penghitungan statistik, dan pembayaran biaya pelayanan kesehatan lebih mudah dilakukan dengan Rekam Medis Elektronik karena isi Rekam Medis Elektronik dapat dengan mudah diintegrasikan dengan program atau software sistem informasi rumah sakit atau klinik atau praktik tanpa mengabaikan aspek kerahasiaan. Hal ini tidak mudah dilakukan dengan rekam medis konvensional. Rekam Medis Elektronik memudahkan penelusuran dan pengiriman informasi dan membuat penyimpanan lebih ringkas. Dengan demikian, data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan. Rekam Medis Elektronik dapat menyimpan data dengan kapasitas yang besar, sehingga dokter dan staf medik mengetahui rekam jejak dari kondisi pasien berupa riwayat kesehatan sebelumnya, tekanan darah, obat yang telah diminum dan tindakan sebelumnya sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan dengan tepat dan berpotensi menghindari medical error. UU ITE juga telah mengatur bahwa dokumen elektronik (termasuk Rekam Medis Elektronik) sah untuk digunakan sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. Kekurangan Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas, untuk perangkat keras, perangkat lunak dan biaya penunjang (seperti listrik). Waktu yang diperlukan oleh key person dan dokter untuk mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja. Konversi rekam medik kertas ke rekam medik elektronik membutuhkan waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan. Risiko kegagalan sistem komputer. Masalah keterbatasan kemampuan penggunaan komputer dari penggunanya. Belum adanya standar ketetapan Rekam Medis Elektronik dari pemerintah ASPEK HUKUM REKAM MEDIK ELEKTRONIK Rekam medis merupakan kegiatan yang diwajibkan dalam penyelenggaraaan pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pelaksanaan kegiatan rekam medik. Dasar hukum pelaksanaan rekam medis elektronik disamping peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai rekam medik, lebih khusus lagi diatur dalam Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2 : Rekam Medik harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau secara elektronik, Penyelenggaraan rekam medik dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Selama ini rekam medik mengacu pada Pasal 46 dan Pasal 47 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, sebagai pengganti dari Permenkes Nomor 749a/Menkes/PER/XII/1989. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 sebenarnya telah diundangkan saat Rekam Medis Elektronik sudah banyak digunakan di luar negeri, namun belum mengatur mengenai Rekam Medis Elektronik. Begitu pula Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis belum sepenuhnya mengatur mengenai Rekam Medis Elektronik. Hanya pada Bab II pasal 2 ayat 1 dijelaskan bahwa “Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik”. Secara tersirat pada ayat tersebut memberikan ijin kepada sarana pelayanan kesehatan membuat rekam medis secara elektronik (RME). Sehingga sesuai dengan dasar-dasar di atas maka membuat catatan rekam medis pasien adalah kewajiban setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan pemeriksaan kepada pasien baik dicatat secara manual maupun secara elektronik. Belum ada satu perundangan menyebutkan secara spesifik istilah rekam medis elektronik atau rekam kesehatan elektronik. Ada berbagai perundangan yang sebenarnya berkaitan dengan keberadaan Rekam Medis Elektronik tersebut. Beberapa perundangan tersebut adalah : UU RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran UU RI Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU RI Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan UU RI Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik UU RI Nomor 14 Tahun 2008 Tentang Keterbukaan Informasi Publik UU RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan UU RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit Permenkes Nomor 511 Tahun 2002 Tentang Strategi pengembangan SIKNAS dan SIKDA Kepmenkes Nomor 844 Tahun 2006 Tentang Kodefikasi Data Kepmenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medik Adanya Undang Undang baru tentang Informasi dan Transaksi Elektronik pada tahun 2008 ternyata juga membantu untuk perkembangan RME di Indonesia sendiri, selain Undang – Undang ITE itu sendiri, berbagai peraturan dan Undang Undang yang sudah dibuat sangat membantu dalam pengelolaan Rekam Medis Elektronik itu sendiri, seperti dalam pasal 13 ayat (1) huruf b Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang pemanfaatan rekam medik “sebagai alat bukti hukum dalam proses penegakkan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi”. Karena rekam medik merupakan dokumen hukum, maka keaman berkas sangatlah penting untuk menjaga keotentikan data baik Rekam Kesehatan Konvensional maupun Rekam Medik Elektronik (RME). Sejak dikeluarkannya Undang-undang Informasi dan Transaksi Elektronik (UU ITE) Nomor 11 Tahun 2008 telah memberikan jawaban atas keraguan yang ada. UU ITE telah memberikan peluang untuk implementasi Rekam Medis Elektronik. Rekam Medis Elektronik juga merupakan alat bukti hukum yang sah. Hal tersebut juga ditunjang dengan Undang-Undang Informasi dan Transaksi Elektronik (ITE) 10 dalam pasal 5 dan 6 yaitu: Pasal 5 : Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah. Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti yang sah sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia. Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dinyatakan sah apabila menggunakan sistem elektronik yang sesuai dengan ketentuan yang diatur dalan Undang-Undang ini Pasal 6 : Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam pasal 5 ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dianggab sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan FORM REKAM MEDIS ELEKTRONIK Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Formulir merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan dalam bentuk catatan. Dalam arti sempit, formulir dapat diarti kan sebagai bukti transaksi atau sering juga sisebut dokumen. Formulir adalah lembaran atau surat yang harus diisi. Jenis formulir bermacam-macam, diantaranya formulir pendaftaran, kartu keluarga, wesel pos, kartu pos, daftar riwayat hidup, selip tabungan dll. Jadi desain formulir itu adalah proses produksi kreatifitas seseorang pada formulir berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk komunikasi visual yang mempunyai fungsi dan nilai estetika untuk menyampaikan informasi atau pesan kepada setiap orang yang telah diatur formatnya sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan tertentu. Desain formulir adalah kegiatan merancang farmulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono,2010). Berikut ini contoh Form Rekam Medis Elektronik dalam bentuk Visual Basic 6.0 rke Tampilan data Pendaftaran Pasien Sumber http://aprillaadha.web.ugm.ac.id/2015/04/15/penggunaan-rekam-medis-elektronik/ http://dokumen.tips/documents/makalah-rekam-medik-elektronik.html# http://medicalrecord09.blogspot.co.id/2009/12/rekam-medis-elektronik.html https://rekmedugm.wordpress.com/2010/12/30/peraturan-terkait-rekam-medis-elektronik/ DAFTAR PUSTAKA Indonesia, Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Kesehatan Tentang Rekam Medis http://www.bvk.co.id/artikel/berita/159-membangun-implementasi-rekam-medis-elektronik-rmeterintegrasi-di-rumah-sakit. diakses tanggal 10 Maret 2015 Gemala, Hatta. Rancangan Rekam Kesehatan Elektronik, Jakarta, Sub. Dit. Keterapian Fisik Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI http://fh.unram.ac.id/wp-content/uploads/2014/05/PELAKSANAAN-REKAM-MEDIS ELEKTRONIK-BERDASARKAN-PERMENKES.pdf di akses tanggal 15 Maret 2015. Indonesia, UU No. 29 Tahun 2004 – Praktik Kedokteran, Pasal 46-47. Krummen, M.S. The Impact of the Electronic Medical Record on Patient Safety and Care. Kentukcy: College of Health Professions Highland Heights. 2010. Indonesia, Undang-Undang Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik. UU. No. 11 Tahun 2008.