BỆNH ÁN SẢN KHOA
Ngày giờ làm BA: 10h00 10/01/2019.
I. HÀNH CHÁNH
Họ tên sản phụ: TRẦN THỊ HÀ T.
PARA 0000
Tuổi: 24 (1995)
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Quận 5, tp. Hồ Chí Minh
Ngày giờ nhập viện: 19h20 ngày 09/01/2019
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt/ thai 38 tuần
III. BỆNH SỬ
 Kinh chót: quên
 Quá trin
̀ h mang thai: khám thai tại bác sĩ tư + bệnh viện Xuyên Á
 TCN1:
- Sản phụ nghén it́ , tăng 3kg: 53 -> 56kg
- Huyết áp, đường huyết, TPTNT trong giới hạn bin
̀ h thường
- SA1 (11/07/2018): thai 12 tuần 2 ngày  DSSA1 : 22/01/2019
- HIV (-), HbsAg (-), Rubella IgM (-),VDRL (-)
- Double test nguy cơ thấp
 TCN2:
- CTM, Huyết áp, TPTNT trong giới hạn bình thường
- Thai máy tốt
- VAT đủ, tăng 3 kg
- SA hình thái học thai nhi bình thường.
 TCN3:
- Huyết áp, TPTNT trong giới hạn bình thường
- Thai máy tốt.
- Tăng 3kg: 60  63 kg
- VMC không đau
- Tổng tăng cân cho đến thời điểm hiện tại: 10 kg.
 Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ đang làm việc thì thấy sốt, cặp nhiệt tại nhà khoảng 38oC,
sản phụ tự mua thuốc hạ sốt paracetamol 500mg uống 01 viên nhưng thấy không đỡ sốt, cảm
thấy nhức đầu âm ỉ kèm đau mỏi cơ. Cảm giác đau mỏi cơ kéo dài, sốt không giảm, đến khám và
nhập viện bệnh viện Hùng Vương.
Trong suốt quá trình bệnh, sản phụ không đau bụng, không thấy gò, không ra nước ra huyết
âm đạo, không chảy mũi, ho đàm, thai máy bình thường.
 Tình trạng lúc nhập viện (19h20 09/01/2019):
- SP tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, không khó thở, không nhức đầu, vẻ mệt mỏi.
- Sinh hiệu: M 90 l/ph, HA 100/60 mmHg, to: 38.5oC, NT: 20 l/ph
- CC: 155 cm, CN 63 kg (trước mang thai :53 kg)
- Da niêm hồng.
- Tim đều, phổi trong
- BCTC: 31 cm, tim thai: 160 l/p, cơn co tử cung: không có
- CTC đóng, ngôi đầu, nitrazine test âm tính.
Chẩn đoán: Con so, thai 38 tuần 1 ngày (SA1), ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ sốt chưa loại trừ nhiễm
trùng ối.
Xử trí: Nhập Sản 4, làm thêm các xét nghiệm.
 Diễn tiến
Ngày giờ
Diễn tiến
09/01/2019 Khám âm đạo
19h30
CTC 1-2cm xoá 50%, ngôi đầu ối còn, Nitrazine
test âm tính
KC bình thường trên lâm sàng
: Con so, thai 38 tuần 1 ngày (SA1), ngôi
đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, theo dõi sốt
ngày 2
09/01/2019 Tại phòng sanh:
21g00
Sản phụ tỉnh, sinh hiệu
M 90l/phút, HA 100/60 mmHg, NT 20l/phút
NĐ 36.5oC
Sản phụ còn đau mỏi cơ, nhức đầu
CTG nhóm I, TT 140 l/phút, gò 1 cơn/phút
CTC 1cm xoá 50%, ngôi đầu cao, ối còn
Kết quả xét nghiệm:
TPTTBM BC 10.4 k/uL, Neu 85.3%, Hgb 98g/L,
Hct 29.7%, PLT 238k/uL
CRP 7.6 mg/L, PCT 0.202 ng/mL
NS1Ag Dengue dương tính
IgM, IgG Dengue âm tính
: Con lần 2, thai 38 tuần 1 ngày (SA1), ngôi
đầu, chưa chuyển dạ, sốt xuất huyết ngày 2
22g30
Tại trại:
09/01/2019 M 126l/phút
HA 120/60 mmHg
Sốt 38.2oC
Gò 3 cơn/ 10 phút, cường độ nhẹ, TT 150 l/
phút, CTG nhóm I
Khám CTC 1 cm dầy, đầu cao, ối phồng
Xử trí
Chuyển phòng sanh
Theo dõi sinh hiệu
Xét nghiệm CRP, PCT, NS1,
IgM, IgG Dengue
Chuyển trại sản bệnh theo dõi
thêm
TD Sinh hiệu, tim thai, cơn gò,
CTC, huyết âm đạo
Tư vấn sản phụ
Paracetamol 500mg 01 viên
uống
Cấy nước tiểu + kháng sinh
đồ
IV. TIỀN CĂN
1. Gia đình: Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, không ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết xung
quanh khu vực đang sinh sống
2. Bản thân:
- Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn THA trước mang thai, bệnh tim mạch,hen suyễn, dị ứng
thuốc/thức ăn. Không ghi nhận sốt hay nhiễm trùng trước và trong thai kỳ lần này.
- Ngoại khoa: không ghi nhận bất thường.
- Sản khoa
Lấy chồng năm 2018
PARA 0000
- Phụ khoa:
Kinh nguyệt: Có kinh từ năm 14 tuổi, chu kỳ không đều, 30 - 60, hành kinh 4 ngày, máu đỏ
sậm, lượng 3-4 BVS/ngày, khi hành kinh có đau lưng, triệu chứng tiền kinh: căng ngực
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa
Kế hoạch hoá gia đình: bao cao su.
V. KHÁM: 10g 10/01/2019
1. Tổng quát:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: M: 106 lần/phút, HA: 120/80 mmHg, to: 37.7oC, NT: 20 lần/phút
- Da niêm hồ ng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, không dấu xuất huyết da niêm
- Tử ban điểm rải rác Petechie ở vùng cẳng tay và vùng cẳng chân
- Tuyến giáp không to
- Tim đều, rõ, không âm thổi
- Phổi trong
- Bụng mềm.
2. Khám chuyên khoa:
a.
Khám vú: không u cục, núm vú lồi, cân đối 2 bên, không chảy dịch
b.
Khám bụng:
- Tử cung hin
̀ h trứng, trục dọc
- BCTC: 31 cm, vòng bụng: 92 cm
- Leopold: ngôi đầ u, lưng trái, chưa lọt
- Bắt cơn gò bằng tay: 1 cơn/10 phút, gò thưa nhẹ
- Tim thai: 160 lầ n/ phút, nghe rõ ở ¼ bụng dưới (P)
c.
Khám âm hộ, TSM: lông mọc kiểu nữ, âm hộ không sang thương, TSM chắc
d.
Khám âm đạo:
- Âm đạo: không huyết
- CTC 1cm dầy
- Ngôi đầu cao, ối còn.
- Khung chậu bt/ls.
VI. CLS ĐÃ CÓ
1. TPTTBM
09/01/2019
WBC
10.4
NEU%
85.3
RBC
3.49
Hb
98
Hct
29.7
MCV
85
MCH
28.2
MCHC
332
PLT
238
Chức năng đông máu trong giới hạn bình thường
2. Sinh hóa máu
10/01/2019
8.13
79
3.58
102
31.2
87.2
28.3
325
219
Glucose
122
mg/dL
CRP
7.6
mg/L
PCT
0.202
ng/mL
AST
27
UI/L
ALT
13
UI/L
HIV Ag/Ab
HBsAG
Rubella IgM
Nhóm máu ABO : O
RhD (+)
NS1Ag Dengue dương tính
IgM, IgG Dengue âm tính
TPTTNT trong giới hạn bình thường
3. Siêm âm
01 thai sống trong tử cung TT (+), BLD 91mm, FL 70mm, AC 316 mm
Nhau bám mặt trước tử cung truởng thành III
Xoang ối lớn nhất 37mm
Ước lượng cân thai # 2800gram
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 24 tuổi, PARA 0000, nhập viện vì sốt/ thai 38 tuần 2 ngày (SA1), hiện có các vấn đề sau:
1. Thai 38 tuần 2 ngày (SA1) chưa chuyển dạ, ngôi đầu, ối còn
2. Sốt ngày 2, mệt mỏi, đau nhức cơ, Petechia (+)
3. NS1 dương tính
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con so, thai 38 tuần 2 ngày (SA1), ngôi đầu, chưa chuyển dạ, sốt xuất huyết Dengue ngày 2
IX. BIỆN LUẬN
- PARA 0000  con so
- KC quên -> tính tuổi thai theo SA1 (11/07/2018): thai 12 tuần 2 ngày  DSSA1 : 22/01/2019.
Hiện tại (10/01/2019) thai 38 tuần 2 ngày.
- Khám Leopold + khám âm đạo -> Ngôi đầu
- Hiện tại khám âm đạo bằng tay: CTC 1cm, cơn gò 1 cơn/ 10 phút, cường độ nhẹ, thưa, ối còn ->
chưa chuyển dạ
- Sản phụ sốt ngày 2, có các triệu chứng mệt mỏi, đau nhức cơ, sốt ngày 2, Petechia (+), NS1
dương tính, công thức máu và các xét nghiệm khác không gợi ý tình trạng nhiễm trùng  theo dõi
sốt xuất huyết Dengue ngày 2
X. HƯỚNG XỬ TRÍ
- Lau mát, uống nhiều nước, hạ sốt
- Theo dõi mẹ: sinh hiệu mỗi 6 giờ, theo dõi sát M, HA
- Theo dõi sức khỏe thai nhi: NST mỗi ngày, TPTTBM mỗi ngày.
- Theo dõi tiếp tục chuyển dạ tự nhiên hoặc chấm dứt thai kỳ vào 39 tuần.
XI. BÀN LUẬN
Quản lý thai kỳ sốt xuất huyết?
Có nên trì hoãn chấm dứt thai kỳ để vượt qua ngày thứ 7 của sốt xuất huyết?
Nên theo dõi sinh hiệu và bù dịch thế nào sau hậu sản?
Nếu sốt có thể làm tim thai cơ bản tăng nhanh gây stress thai thì có nên theo dõi sát tim thai và
kiểm soát sốt liên tục không?