MAKALAH FLEBOTOMI
The Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI)
Oleh:
APRILLA LIANI
NIM: 1813453041
PROGRAM STUDI D III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
AKADEMI ANALIS KESEHATAN YAYASAN FAJAR
PEKANBARU
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan
semua
rahmat
dan
hidayah-Nya
sehingga
penulis
dapat
menyelesaikan makalah Flebotomi yang berjudul “The Clinical and Laboratory
Standard Institute (CLSI)” ini tepat pada waktunya.
Selama proses pembuatan makalah ini penulis banyak mendapatkan
bantuan, dukungan, dan bimbingan dari berbagai pihak, baik secara moral mau
pun secara material. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini, penulis ingin
mengucapkan terimakasih, sehingga penulisan makalah ini tersusun dengan baik.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih belum
sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya
membangun demi kesempurnaan makalah ini dan semoga
makalah ini ada
manfaatnya bagi orang banyak. Demikian makalah ini penulis sajikan. Akhir kata
penulis berharap semoga makalah ini dapat memberi arti dan manfaat bagi
pembaca, Amin.
Pekanbaru, Desember 2018
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................................
i
DAFTAR ISI ...................................................................................................
ii
BAB I
PENDAHULUAN ..........................................................................
1
A. Latar Belakang...........................................................................
1
PEMBAHASAN .............................................................................
2
A. Pengambilan Darah Vena ..........................................................
2
B. Stabilitas dan Penyimpanan ......................................................
5
BAB II
C. Sentrifugasi: Persiapan Platelet Poor Plasma (PPP) dan
BAB V
Platelet Rich Plasma (PRP) .......................................................
7
PENUTUP ......................................................................................
9
A. Kesimpulan ................................................................................
9
DAFTAR PUSTAKA
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penggunaan alat analitik modern saat ini sangat membantu dalam
pemeriksaan laboratorium dengan hasil yang akurat. Pemantapan mutu
internal dan eksternal yang dilakukan dengan baik diharapkan dapat
mengurangi kesalahan pada proses analitik.
Adanya hasil tes yang tidak tepat dalam pemeriksaan hemostasis dapat
disebabkan oleh keadaan diluar pemeriksaan itu sendiri terutama dalam proses
pre analitik. Keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan misalnya dari
penanganan sampel yang tidak tepat, atau dari proses pengambilan sampel itu
sendiri. Pada keadaan ini maka hasil tes tidak menggambarkan keadaan
sampel sesuai keadaan klinis pasien tersebut secara akurat.
Pada makalah ini akan dibahas tentang hal yang perlu diperhatikan pada
pemeriksaan pre analitik hemostasis terutama saat pengambilan darah vena
antara lain identifikasi pasien, pemilihan lokasi vena, antikoagulan, cara
pengambilan dan urutan penampungan. Selain itu juga dibahas tentang
stabilitas dan penyimpanan.
1
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengambilan Darah Vena
Pengambilan darah harus dilakukan oleh tenaga yang terlatih dan
berpengalaman dan identifikasi pasien harus dilakukan dengan tepat sehingga
dan pengambilan sampel dilakukan dari pasien yang benar. Identifikasi pasien
dapat dilakukan seperti mencocokkan dengan nama lengkap pasien, serta
identifikasi tambahan lainnya seperti tanggal lahir, nomor rekam medik.
Pasien dapat diminta menyebutkan nama lengkapnya, alamat, tanggal lahir
atau nomor identifikasinya, selain itu pencantuman tanggal dan waktu
pengambilan sampel juga harus diperhatikan.
Pasien sebaiknya berada dalam keadaan santai, karena adanya stres dan
aktivitas fisik yang berlebihan dapat menyebabkan perubahan dalam
pembekuan darah yaitu akan meningkatkan faktor von willebrand dan
fibrinolisis. Pasien juga sebaiknya tidak mengkonsumsi makanan atau obat
yang dapat mempengaruhi fungsi trombosit selama setidaknya 10 hari dan
sebaiknya puasa overnight karena adanya kilomikron dapat mempengaruhi
pemeriksaan Terdapat beberapa obat yang dapat mempengaruhi fungsi
trombosit, seperti aspirin, ibuprofen, indometasin, asam mefenamat, juga
makanan seperti kopi dan alkohol. Posisi badan mempengaruhi konsentrasi
komponen darah seperti perubahan dari berbaring ke berdiri mengurangi
volume plasma sekitar 12% maka pengambilan darah cenderung dilakukan
pada posisi berbaring. Istirahat selama 30 menit juga direkomendasikan untuk
tes fibrinolisis.
Pengambilan sampel yang berhubungan dengan pemberian obat harus
diperhatikan (seperti APTT pada monitoring terapi heparin).2 Variasi diurnal
dan makanan dapat memodifikasi beberapa parameter, maka darah sebaiknya
diambil antara pukul 7–9 pagi, 12 jam setelah makan terakhir, dan pada
keadaan telentang yang bebas dari stres, kecuali jika efek obat perlu dimonitor
waktunya seperti heparin.
2
Alat yang diperlukan untuk pengambilan darah vena antara lain adalah
jarum, torniket, kapas alkohol, sarung tangan, tabung dan tube holder. Jarum
yang digunakan harus sesuai dengan diameter vena. Jarum dengan diameter
besar (16–18 gauge) digunakan untuk mengambil darah dalam jumlah besar
seperti donor darah sehingga umumnya digunakan jarum ukuran 19–21 gauge.
Penggunaan torniket adalah untuk membantu melihat lokasi vena lebih jelas.
Jika penggunaan torniket > 1 menit maka kadar F VIII, faktor von willebrand
dan tissue plasminogen activator akan meningkat, dan fibrinolisis akan
teraktivasi. Selain itu juga terdapat hemokonsentrasi yang akan meningkatkan
semua protein dalam darah sehingga torniket tidak boleh terlalu kencang dan
harus dipasang tidak lebih dari 1 menit, saat darah sudah mengalir ke dalam
tabung maka secepatnya torniket harus dilepas.
Sampel sebaiknya diambil tanpa bendungan sehingga darah dapat
mengalir ke semprit dengan aliran kontinyu tanpa tahanan atau dengan adanya
tekanan negatif dari tabung hampa udara (vakum), karena adanya bendungan
yang terlalu lama pada vena dapat menyebabkan hemokonsentrasi,
peningkatan aktivitas fibrinolitik, dan aktivasi sejumlah faktor pembekuan.2
Pembuluh vena besar di lengan daerah lipat siku lebih direkomendasikan, karena pembuluh dengan diameter yang kecil dapat menjadi kolaps
sehingga menyebabkan aliran darah menjadi terhambat dan/atau pengisian
tabung menjadi tidak tepat. Pemilihan lengan juga harus diperhatikan.
Pengambilan vena harus membuat trauma seminimal mungkin. Darah tidak
boleh diambil dari lengan yang terpasang infus. Kontaminasi sampel dengan
cairan infus (terutama yang mengandung heparin) merupakan penyebab paling
umum kesalahan pra analitik di rumah sakit.
Gambar 1. Cara Pengambilan Darah Vena
3
Jenis, volume dan pH antikoagulan, rasio volume darah dan hematokrit
merupakan beberapa hal yang termasuk variabel pra analitik dan dapat
mempengaruhi tes koagulasi. Sebelum 2003, NCCLS (sekarang The Clinical
and Laboratory Standard Institute (CLSI)) merekomendasikan bahwa 5 ml
darah pertama sebaiknya digunakan untuk pemeriksaan lain yang bukan
hemostasis karena satu ml darah pertama dapat terkontaminasi oleh tissue
factor, namun kini hal tersebut tidak berlaku lagi karena tidak ada bukti
adanya perubahan efek pada pemeriksaan koagulasi. Saat ini CLSI
memperkenalkan ‘coagulation before serum’, tes koagulasi yang sebaiknya
tidak dilakukan setelah sampling pada tabung yang mengandung aktivator atau
tabung yang mengandung antikoagulan lain seperti heparin dan EDTA karena
dikhawatirkan dapat terjadi efek carry over dari bahan tambahan dari tabung
sebelumnya ke tabung berikutnya yang kemudian akan mempengaruhi hasil.
Carry over terjadi jika jarum yang digunakan untuk mengisi sebuah tabung
memindahkan sedikit darah atau campuran antikoagulan dari darah tersebut ke
tabung yang diisi berikutnya. Antikoagulan dan zat aditif lainnya pada tabung
dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan pada tabung lainnya walaupun dari
penelitian Fukugawa ditemukan bahwa efek carryover dari clot activators
dalam tabung serum minimal. Urutan pengambilan tabung juga serupa pada
penggunaan semprit. Jika 2 atau 3 tabung digunakan maka diisi volumenya
sampai batas yang dianjurkan, selain itu CLSI juga menyatakan bahwa hasil
tes PT dan APTT tidak terpengaruh bila dari tabung pertama.
Sampel untuk pemeriksaan koagulasi harus menggunakan tabung yang
mengandung antikoagulan yaitu sitrat. Adanya sitrat akan menyingkirkan
kalsium sehingga tidak akan terjadi proses pembekuan. Konsentrasi sitrat yang
direkomendasikan adalah 0.105–0.109 M (biasanya 3.2%) dengan rasio 9
volume darah dengan 1 volume antikoagulan, sehingga penting untuk mengisi
tabung sedikitnya 90% dari kapasitas tabung atau mencapai batas yang
terdapat pada tabung untuk tercapainya rasio antar volume darah dan
antikoagulan tersebut selain itu tabung juga harus dicampur merata dengan
dibolak balik perlahan sebanyak 5–6 kali dan jangan dikocok supaya darah
dengan antikoagulan menjadi homogen.
4
Gambar 2. Tube holder8
Gambar 3. Tabung untuk pemeriksaan hemostasis dengan panah yang
menunjukkan batas terisinya8
B. Stabilitas dan Penyimpanan
Jeda waktu antara sampling dan sentrifugasi sangat penting sehingga
waktu kapan tepatnya sampel diambil perlu diketahui. Sebelum mengirim
sampel ke laboratorium hemostasis maka harus disimpan dalam suhu ruangan
untuk mencegah aktivasi dingin oleh F VII. Sebaiknya sampel dikirim secepat
mungkin untuk mencegah deteriorisasi faktor pembekuan yang labil seperti F
V dan VIII dan tidak perlu diantar dalam pendingin, namun pada suhu 15–
22oC. Sampel untuk pemeriksaan PT yang disentrifugasi atau tidak
disentrifugasi dengan plasma berada di bagian atas dalam tabung tertutup
dibiarkan pada suhu 18–24oC harus diperiksa dalam waktu 24 jam setelah
pengambilan. Sampel untuk pemeriksaan APTT pada pasien yang tidak
mendapat heparin disimpan pada 2–4oC atau 18–24oC harus diperiksa dalam 4
5
jam, sedangkan untuk pemeriksaan APTT pada sampel yang diduga
mengandung unfractioned heparin disimpan pada suhu 2–4oC atau 18–24oC
yang harus dikerjakan dalam waktu 1 jam karena potensi netralisasi heparin
oleh adanya pelepasan isi trombosit. Sampel untuk pemeriksaan lain (Trombin
Time, Protein C, F V, F VIII) disimpan pada suhu 2–4oC atau 18–24oC,
disentrifugasi dan diperiksa dalam waktu 4 jam.4
Suhu yang ekstrim harus dihindari dan keterlambatan dalam transportasi
dapat mempengaruhi faktor yang labil (FV, FVIII), sehingga menyebabkan
waktu pembekuan memanjang dan hilangnya aktivitas faktor tersebut. Pada
kasus tersebut, melakukan sentrifugasi dan pemisahan plasma yang diikuti
dengan transpor plasma yang beku dapat dipertimbangkan. Umumnya, untuk
mempertahankan integritas sampel, sampel harus dikerjakan secepatnya
(idealnya dalam waktu 1 jam setelah pengambilan) dan tes dilakukan dalam
waktu 4 jam (atau diproses dengan dilakukan sentrifugasi lebih dahulu dan
plasma dibekukan). Selama disimpan dalam waktu yang singkat, sampel harus
tetap tertutup dan berada dalam suhu kamar. Jika pemeriksaan belum akan
dilakukan dalam waktu 4 jam untuk APTT dan 24 jam untuk PT, maka plasma
sebaiknya dipisahkan dari fraksi seluler dengan satu atau dua kali sentrifugasi,
tanpa menganggu pellet sel. Plasma yang sudah terpisah dapat disimpan dalam
keadaan beku untuk dikerjakan tes selanjutnya. Plasma yang terpisah
umumnya dapat disimpan pada suhu ruangan atau dalam lemari es selama
beberapa jam tanpa ada efek pada koagulasi.
Ketika menyimpan plasma, semakin rendah suhu freezer, semakin lama
spesimen dapat disimpan. Umumnya tes pada sampel yang disimpan pada
suhu di bawah -20oC dapat dikerjakan dalam waktu 2–4 minggu sedangkan tes
pada sampel yang disimpan pada suhu -80oC dapat dikerjakan dalam waktu
beberapa bulan dan terkadang beberapa tahun dalam freezer yang tidak
mempunyai defrost cycle yang dapat mencairkan dan membekukan kembali
sampel secara periodik selama penyimpanan. Sebelum pemeriksaan, sampel
yang beku harus dicairkan pada 37oC selama 5–10 menit atau sudah mencair
seluruhnya dan diperiksa secepatnya. Jika pemeriksaan tidak dapat dilakukan
6
secepatnya maka sampel yang sudah dicairkan dapat disimpan dalam suhu 5–
15oC selama 2 jam.
C. Sentrifugasi: Persiapan Platelet Poor Plasma (PPP) dan Platelet Rich
Plasma (PRP)
Sampel secara keseluruhan perlu diamati adanya bekuan. Untuk
memperoleh plasma, maka sampel disentrifugasi pada kecepatan dan waktu
tertentu untuk menghasilkan platelet poor plasma (PPP) dengan jumlah
trombosit < 10 x 109/L) (10.000/µl). Hal ini dapat dicapai dengan sentrifugasi
pada 1500 g 15 menit pada suhu kamar. Direkomendasikan untuk
menggunakan swing-out bucket rotor untuk menghindari pencampuran
kembali antara plasma dan trombosit. Sampel yang tampak hemolisis tidak
dapat digunakan karena kemungkinan adanya aktivasi pembekuan dan
interferensi pada alat. Beberapa instrumen yang menggunakan detektor optik
dapat bermasalah dalam pengukuran pada sampel yang ikterik, lipemik atau
mengandung substansi yang menganggu transmisi cahaya sehingga metoda
alternatif seperti mekanik atau elektromekanik harus dipertimbangkan.
Untuk pemeriksaan agregasi trombosit, digunakan Platelet Rich Plasma
(PRP) dengan jumlah trombosit sedikitnya 200 x 109/L yang dapat diperoleh
dengan sentrifugasi pada 150–200 g selama 10–15 menit pada suhu kamar,
dan kemudian diperiksa selambatnya dalam waktu 2 jam.
Beberapa kesalahan teknis yang paling umum terjadi:
1. Kesalahan saat pengambilan sampel, menyebabkan koagulasi sudah terjadi
sebagian (sehingga waktu pembekuan memendek).
2. Pengisian tabung tidak penuh atau terlalu penuh atau hematokrit yang
rendah ataupun tinggi (dapat menyebabkan volume sitrat dengan
perbandingan volume plasma tidak tepat)
3. Antikoagulan yang tidak sesuai seperti EDTA.
4. Pengambilan darah dilakukan melalui selang yang sebelumnya terdapat
kontak dengan heparin (sehingga menyebabkan pemanjangan APTT dan
TT).
7
5. Kontaminasi kaolin/platelet substitute reagent dengan sisa thromboplastin
(dapat menyebabkan APTT memendek).
6. Penundaan analisis sampel
7. Pipetting yang tidak akurat
8. Malfungsi alat.
9. Suhu waterbath tidak tepat
10. Kalsium klorida tidak tepat konsentrasinya atau tidak segar.
8
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pemeriksaan hemostasis memerlukan perhatian khusus, dimana pre
analitiknya memegang peranan penting yang dapat mempengaruhi hasil tes
secara keseluruhan. Beberapa hal yang harus diperhatikan seperti saat
pengambilan sampel yaitu identifikasi pasien, urutan pengambilan tabung dan
penggunaan antikoagulan. Tabung harus terisi penuh 90%, menggunakan
antikoagulan yang tepat seperti sitrat. Kini CLSI merekomendasikan
‘coagulation before serum’ karena dikhawatirkan efek carry over yang akan
terjadi meskipun penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna PT
dan APTT yang diambil dari tabung pertama maupun kedua. Transportasi dan
penyimpanan sampel juga memegang peranan penting tergantung dari tes apa
yang akan dikerjakan seperti APTT yang harus diperiksa dalam waktu 4 jam,
sedangkan PT dalam waktu 24 jam bila didiamkan dalam suhu kamar. Hal lain
seperti hematokrit dan cara sentrifugasi juga harus diperhatikan. Bila pre
analitik dilakukan dengan baik maka pada pemeriksaan hemostasis akan
diperoleh hasil yang akurat dan sesuai klinis pasien.
9
DAFTAR PUSTAKA
Arkin CF, Adcock DM, Ernst DJ, Marlar RA, Parish GT, Szamosi DI and
Warunek DJ. Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens
for testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved Guideline-Fourth
Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2003;H21-A4(23)35
Blood Collection Equipment, Additives and Order of Draws. In : McCall RE,
Tankersley CM. Phlebotomy Essensials. 5th eds. Baltimore: Lippincot
William and Wilkins;2012.p 191-224
Ernst DJ . Performing the Venipuncture. In : Applied Phlebotomy. Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins.2005.p 59-95.
Ernst DJ . Selecting and Assembling Equipment. In : Applied Phlebotomy.
Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;2005.p 38-58.
Ernst DJ . Specimen Handling, Storage and Tranportation. In : Applied
Phlebotomy.Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;2005.p 162-181.
Favaloro EJ, Funk DM, Lippi G. Pre-analytical Variables in Coagulation Testing
Associated with Diagnostic Error in Hemostasis. Labmedicine. 2012;
(43)2: 1 – 10
Fukugawa Y, Ohnishi H, Ishii T, Tanouchi A, Sano J, Miwayaki H, Kishino T, et
al. Effect of Carryover of Clot Activators on Coagulation Tests during
Phlebotomy. Am J Clin Pathol. 2012;(137):900-3.
Harrison P, Mackie I, Mumford A, Briggs C, Liesner R, Winter M, Machin S.
Guidelines for the Laboratory Investigation of Heritable Disorders of
Platelet Function. British Committee for Standard Haematology. 2011.p 141.
Kitchen S, Makris M. Laboratory tests of hemostasis. In : O’Shaughnessy, Makris
M, Lilicrap D , editors. Practical Hemostasis and Thrombosis.2005..
Massachussets: Blackwell Publishing;2005.p 8-17.
Manning R, Laffan M. Investigation of Hemostasis : Platelet Aggregation. In :
Lewis SM, Bain BJ, Bates I.Dacie and Lewis Practical Hematology.10th
eds.Philadelphia: Churchill Livingstone;2006.p 427
Manning R, Laffan M. Investigation of Hemostasis : Preanalytical variables
including sample collection. In : Lewis SM, Bain BJ, Bates I.Dacie and
Lewis
Practical
Hematology.10th
eds.Philadelphia:
Churchill
Livingstone;2006.p 391-2.
Pollack B, Schved JF, Boneu B. Preanalytical Recommendations of the ‘Groupe
d‘Etude sur l’Hemostase et la Thrombose’ (GEHT) for Venous Blood
Testing in Hemostasis Laboratories. Haemostasis.2001;(31):61-68.
Stegnar M, Knezevic A, Bozic-Mijovski M. The effect of pre-analytical variables
on light transmittance aggregometry in citrated platelet rich plasma from
healthy subjects. Clin Chem Lab Med.2010;(48):1463-5.