Traumatismos de la mano infantil
406
Andrés A. Dogliotti
Pedro L. Dogliotti
Introducción
Generalidades sobre las lesiones
de la mano pediátrica
La mano es el instrumento para la protección, la
interacción social, y la exploración durante el crecimiento, por lo que es la región que con más frecuencia
suele lesionarse en los niños. Por el tipo de utilización
de la mano, relativamente expuesta, y el grado de curiosidad, el niño está más propenso a los accidentes.
En el Registro de Trauma Pediátrico de Argentina las
lesiones óseas y de partes blandas de los miembros
alcanzan un 80%, y más del 60% de los accidentes
ocurren en la casa20. Los motivos de consulta en la
guardia pueden variar en frecuencia según sean: laceraciones (30-38%), fracturas (16-20%) o infecciones
agudas (4%)7, 23. La gran mayoría (95%) son tratadas
en forma ambulatoria, pudiendo ser lesiones únicas o
ser un componente de un politraumatismo. Sea cual
fuere esta situación conviene que su tratamiento esté
integrado dentro de un equipo de tareas.
Pueden ser clasificadas en lesiones cerradas (contusiones, luxaciones, fracturas, rupturas tendinosas
o musculares), lesiones abiertas o “heridas” (con
pér­­dida de sustancia o sin ella); y lesiones graves
(ce­rradas o abiertas) que pueden incluir quemaduras,
mor­deduras, estallidos, inyecciones, avulsiones, amputaciones, cuerpos extraños, etc., o combinación de
lesiones como la que ocurre en graves daños óseos,
articulares o vasculonerviosos, que implican la indicación de un tratamiento más especializado15, 71. A
su vez las lesiones abiertas pueden ser clasificadas
como: heridas francas simples (superficiales porque
sólo interesan piel. Son la erosión, escoriación o herida abrasiva, y cortante o herida incisa) o complejas
(profundas, más graves. Son las heridas penetrantes o
punzantes y las punzo-cortantes). Las heridas contusas son por aplastamientos, arrancamientos (desgarros
o desguantamientos) y/o laceraciones. Éstas son las
que involucran mayor cantidad de estructuras, mayor
contaminación y mayor edema postraumático. En este
grupo estarían las que generalmente en el adulto se
las considera “heridas graves de mano o del miembro
3936
superior” o “mano traumática”, pero creemos que es
mejor considerar en el niño cualquier herida de mano,
como “importante” debido al menor tamaño de la estructura músculo-esquelética de su mano (es más fácil que
se lesionen mayor cantidad de estructuras anatómicas
con un mismo mecanismo traumático). Además, las
consecuencias que puede tener una lesión menospreciada y subevaluada inicialmente, potenciada a su vez
por el crecimiento residual, pueden ser serias.
Por lo cual es imprescindible un tratamiento meticuloso, adecuado y completo.
Las lesiones de partes blandas pueden dejar secuelas
visibles y graves que acompañarán al niño toda su vida,
a menudo causando alteraciones en el crecimiento, con
lo que la deformación será mayor de lo esperado. Por
ello es necesario que se hagan los planteos diagnósticos
correspondientes y una terapéutica precisa.
El examen clínico del niño representa un verdadero
desafío. Está limitado por la ansiedad, el dolor y la li­­
mitada habilidad para comunicarse y cooperar en la
revisión. En la anamnesis no hay que olvidar antece­
den­tes de coagulopatías, historia de vacunaciones,
alergia a medicamentos, medicación preexistente,
enfermedad mental, y toda la situación inherente al
accidente: etiología (mecanismo traumático y forma de
producción), lugar y tiempo de transcurrido, tratamiento ini­cial etc.19. La edad de presentación generalmente
con­diciona el tipo de lesión. En lactantes hasta la
deambulación predominan las quemaduras (derrames
de líquidos calientes). En niños entre los dos y cinco
años, por la curiosidad y los deseos de explorar, comienzan a investigar el mundo de los objetos tocando
todo, por lo que las heridas más frecuentes de ver son
en la punta de los dedos (pulpejos) por elementos y
apa­ratos domésticos, como sucede por poner los dedos en el enchufe, cierre violento de puertas y caída
de elementos pesados sobre la mano. Estas lesiones
se están viendo en niños cada vez más pequeños. En
cam­bio, a la edad escolar, entre los cinco y siete años
son más frecuentes las avulsiones y atricciones (con
la utilización de diversos utensilios); y de los seis a
doce años las heridas son cortantes (cuchillos, caída
sobre vidrios). En la adolescencia (doce a 16 años)
se relacionan más con las lesiones deportivas (más
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
frecuentes en las clases socioeconómicas altas) y las
relacionadas con las laborales por la situación social y
económica más necesitada; generalmente son los hijos
o familia del panadero, carnicero, carpintero etc., que
al ayudar en el trabajo se lesionan con los elementos
o maquinarias del trabajo (atrapamiento en correas de
bombeadores y máquinas de coser, cadenas de bicicletas, manipulación de maquinarias como sobadoras,
cepilladoras, tupís, guillotinas)19. La angustia de los
padres, el pánico y el dolor del niño son los ingredientes
a considerar ante una situación de trauma, para llegar
a buen término en el tratamiento. El signo de mayor
alarma en toda herida es la hemorragia, la cual puede
ser arterial o venosa. La mayoría de los sangrados se
detienen con coberturas de gasa estéril, compresión
y elevación del miembro. En casos puntuales si la
víc­ti­ma llega al área de emergencia con vendajes sangrando, no es conveniente retirar la curación sin antes
haber colocado un manguito de tensiómetro en la raíz
del miembro e insuflarlo por lapsos cortos a unos 50
mm Hg más que la presión arterial normal del niño. De
este modo, al destapar la herida no habrá sangrado y
se podrá visualizar el compromiso de arterias o venas
de calibre y el nivel de gravedad de la lesión.
Los padres deben sentirse incorporados al equipo
de tratamiento, de diversas maneras; variables según
sea la magnitud de las lesiones y las características
psi­cológicas de esa familia. Es necesario explicarles la
importancia que mantengan la calma e infundan con­
fian­za y seguridad a su hijo. Las emociones del niño son
el reflejo de los sentimientos de los padres. También es
importante hablar con el niño para ayudarlo a vencer
los miedos que a cada edad le corresponde: alejamiento de los padres; miedo a las agujas; temor al dolor,
pérdidas o lesiones de su cuerpo, etcétera.
La atención inicial de la víctima debe seguir las
mismas pautas definidas en el politraumatizado (ver
capítulo correspondiente).
Las lesiones aisladas del miembro superior rara
vez hacen peligrar la vida, pero sí pueden alterar la
ca­pacidad funcional. Un rápido examen determinará
la gravedad, la necesidad de anestesia general y del
in­greso a quirófano del paciente. No confiarse ni su­b­­
e­va­luar una herida pequeña pensando que es una
le­­sión menor, ya que las heridas pueden comprometer
no solamente la piel sino también otras estructuras
subyacentes a ella (nervios y tendones). El cirujano
debe decidir si la lesión es de tipo menor o mayor.
En general, consideramos a las lesiones menores co­
mo heridas sin pérdida de sustancia, abrasiones, e
in­jurias del pulpejo, que por lo general no necesitan
estudios complementarios y se resuelven en la sala de
emergencia o en el consultorio con anestesia local. Las
lesiones mayores son heridas que interesan además
de la piel, tendones, nervios o huesos y se resuelven
en quirófano y bajo anestesia ge­neral. El examen se
completa con una evaluación ra­diológica en las po­si­
cio­nes de frente y oblicua de mano; y específicas de
perfil de muñeca o del dígito correspondiente (si han
sido afectados) para que no pasen desapercibidas ciertas fracturas o luxaciones. Estas radiografías deben
hacerse antes de evaluar al paciente, siempre que se
sospeche lesión ósea.
3937
La evaluación general y el examen físico del pa­ciente
y del miembro afectado deberán ser ordenados, sistemáticos y suaves a fin de obtener datos claros en
cuanto a la movilidad y sensibilidad, dejando para el
final cualquier maniobra dolorosa. Durante este examen, los padres pueden estar junto al niño e inclusive
sostenerlo en el regazo de alguno de ellos, si con ello
se lo tranquiliza. Es importante contar con una buena fuente de luz. La inspección nos brinda suficiente
in­for­mación: se confirma el diagnostico inicial de las
le­siones visibles (herida franca o contusa, posición de
los dedos, color). Si hay dudas en el color, probar la
velocidad de recoloración del lecho ungueal, colocar
un oxímetro de flujo o realizar la prueba de Allen a
nivel de muñeca o en el dedo de acuerdo con la magnitud de la lesión. Según la edad, se deben hacer las
preguntas adecuadas para lograr los movimientos
necesarios con el fin de confirmar la sospecha de lesiones tendinosas. Evaluar la parte motora empezando
por la mano no lesionada, para inspirar confianza y
comprensión. Si el niño mueve sus dedos en forma
espontánea, tanto en flexión como en extensión, y no
se observan desviaciones en el eje es posible que sea
una lesión menor. Si la inspección muestra la mano
sin la cascada fisiológica digital en reposo, posiciones
anormales o falta de movimiento en alguno de los solicitados, posiblemente se trate de una lesión mayor.
La causa de esta impotencia funcional podrá ser el
do­lor (fractura, luxación) o la lesión nerviosa proximal
o tendinosa (para confirmarla, la flexión y extensión
pa­siva de la muñeca no se acompañan de movimientos
pasivos similares y opuestos en los dedos por efecto
tenodésico) (Fig. 406-1A-C).
Las desviaciones rotatorias no deben confundirse
con la clinodactilia (desviación en el eje). Esta última se
diagnostica clínica y radiográficamente sin dificultad.
En cambio, los defectos rotatorios son difíciles de ver
en la radiografía. El diagnóstico se hace observando
el plano de las uñas, que debe ser paralelo en extensión y en flexión digital, de otro modo existe rotación
del eje que deberá corregirse (Fig. 406-1D). En mayor
can­tidad de niños más pequeños o en poco colabo­
ra­dores, puede ser percibido también con ayuda del
efecto tenodésico.
La exploración de la sensibilidad es más difícil, la res­
puesta no es completamente veraz y se debe realizar
como última evaluación. En los niños mayores es más
sencillo obtener respuestas correctas.
Concluida la evaluación, deberá explicarse a los padres la situación real y el consejo honesto terapéutico,
dándoles una idea aproximada de las expectativas
y alcances del plan de tratamiento. Luego con los
padres presentes se le dirá al paciente, con las palabras adecuadas a su edad, lo que se le deberá hacer,
asegurándole que será cuidado por todos y no tendrá
dolor. Los malos entendidos se subsanan explicando
los problemas y las posibles soluciones. Si no hay certeza del diagnóstico, luego del examen bajo anestesia,
se vuelve a conversar con la familia para informar
nuevos hallazgos y cambio de planes, o reafirmar el
plan trazado inicialmente.
De acuerdo con el tipo de traumatismo, al tiempo
de transcurrida la lesión, al grado de contaminación
3938
A
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
B
C
Fig. 406-1. Mano derecha de un niño de 14 meses con lesión en dedo medio por vidrio, de cinco días de evolución tratado inicialmente en otro centro. A. Pérdida de la
cascada fisiológica en flexión digital. B. Efecto tenodésico: en extensión de muñeca, no flexiona dicho dedo, mientras los otros sí lo hacen. C. Efecto tenodésico: con flexión
de muñeca se estiran todos los dedos por indemnidad del aparato extensor. Además de ambos tendones flexores estaban seccionados los colaterales nerviosos.
D
se usarán en la piel sana que rodea la herida hasta la
raíz del miembro, con limpieza de uñas y pliegues, pero
no inicialmente directo en la herida. Con la ins­pección
ocular de la herida se definirá si la lesión es de bordes
netos o desgarrados; si es superficial o sobrepasa la
dermis; si existe pérdida de piel o no. Las heridas pequeñas, netas, sin pérdida de sustancia en los dedos
se pueden tratar con cintas adhesivas estériles o con
pocos puntos de nylon fino (si la herida es en la palma
deberá ser suturada). Luego se inmoviliza la mano con
una férula en flexión ligera para evitar tensión sobre la
piel si se trata de la región palmar, o en extensión si es
en el dorso. Es importante destacar que en toda herida que cruce perpendicularmente un pliegue de flexo
extensión, su cicatrización originará una retracción.
Ésta debe ser prevenida, incorporando una Z-plastia
al suturar la herida, tomando los bordes de la misma
como la rama larga de la Z29, 36.
Lesiones óseas: fracturas y luxaciones de la
mano y el carpo
El sistema osteoarticular en los niños tiene características especiales diferentes a las del adulto, que
deben tenerse en cuenta31, 48, 67:
1.
Fig. 406-1.D. Defecto de rotación digital identificado viendo el plano ungueal.
Corrección y vendaje ferulado para mantención. Evolución satisfactoria.
posible y el tipo de tratamiento inicial, se definirá si
la herida se halla en condiciones óptimas para ser
suturada o deberá ser diferida. En ambas situaciones
igualmente debe realizarse la decontaminación de la
misma. El lavado de las heridas se deberá hacer con
solución fisiológica por arrastre, aunque el agua corriente parece tener el mismo efecto. Los antisépticos
2.
El hueso es más plástico, más maleable. Siendo
más poroso es moldeable y es la razón por la que
se pueden reducir las incurvaciones plásticas o
fracturas en tallo verde. Las seudoartrosis (falta
de consolidación ósea) son la excepción y generalmente se deben a infecciones secundarias a
exposición ósea (quirúrgica).
El periostio en los niños es más grueso, biológicamente más activo, con gran vascularización y capacidad osteogénica; imprescindible en la rápida
consolidación y con gran poder de remodelación.
Además éste determina menor incidencia de
fracturas expuestas por aumentar la resistencia
y disminuir la cuantía del desplazamiento (mayor
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
estabilidad); y a su vez facilita las maniobras de
reducción.
3. La presencia de cartílagos de crecimiento o fisis
(con su epífisis) determina zonas de debilidad que
se lesionan con mayor frecuencia. Esto ocurre por­
que la fisis sufre mayores presiones que la diáfisis
y la epífisis de un hueso. Además la cápsula y
los ligamentos de las articulaciones, si bien son
más elásticas, son más resistentes; por eso las
lesiones ligamentarias puras son relativamente
infrecuentes. La radiotransparencia de las fisis
(y epífisis en los más pequeños) puede inducir a
diag­nósticos erróneos. Las luxaciones traumáticas en estos niños son frecuentes errores de
diag­nóstico, porque siempre es más probable que
exista una lesión fisaria (epifisiolisis) que no se ve
radiográficamente, a una luxación verdadera.
4. La fisis es una franja proliferativa de cartílago
en distintas etapas de cambio hasta la zona de
cal­cificación. Es el área responsable de integrar
el crecimiento longitudinal de un hueso largo.
El efecto de los factores de crecimiento sobre las
estructuras determina la posibilidad única en los
pacientes pediátricos de remodelación de acuerdo
con el plano de deformidad. La remode­la­ción de
un callo fracturario es un fenómeno biológico de
aposición y reabsorción ósea, por el cual, pasado
un tiempo (meses y hasta años), la zona de fractura, aun con reducción imperfecta, recobra su
aspecto inicial (dinamización ósea espontánea).
Este fenómeno es más significativo y más rápido
cuanto más pequeño es el niño y cuanto más cerca de la fisis (metafisis) se encuentre la fractura17,
42, 70
. Cabe esperar remodelación cuando frente a
un desplazamiento instaurado los extremos óseos
estén cercanos o cabalgados en bayoneta (aposición) y en fracturas anguladas siempre que sea
en el plano del movimiento de la articulación más
cercana (flexo-extensión). No se producirá una
remodelación aceptable en las fracturas intraarticulares o con pérdida de sustancia; así como
tampoco si existen desplazamientos en el plano
coronal (rotacional) y frontal o axial (angulación
lateral, en varo-valgo). Por la ley de Wolf (fuerzas
A
bioeléctricas determinan el mecanismo de control
de la resorción-formación de hueso) y la ley de
Heuter- Volkman (la fisis ve­cina a una fractura
mal consolidada tiende a rea­linearse perpendicularmente al eje anatómico) se puede esperar
algo de remodelación en el plano frontal o axial,
aunque es difícil en las fracturas de la mano17, 42.
Las consecuencias (secuelas) de una lesión fisaria
son el sobrecrecimiento (es­pontáneo o iatrogénico)
y el arresto o barra fi­sa­ria (inhibición o cierre
temprano del cartílago de crecimiento) que puede
ser parcial (dando un defecto angular o deseje) o
completos (dando acortamientos o discrepancias
longitudinales).
5. Necesita de inmovilización más restrictiva. En los
niños se deben limitar más los movimientos y
poner énfasis en la importancia de cuidar el yeso.
La rigidez articular no es la evolución habitual
puesto que la consolidación ósea es rápida, lo
que permite cierta seguridad en prolongar los
tiem­pos de inmovilización, si bien hay que tener
en cuenta lesiones asociadas que en cambio sí
pueden traer limitaciones funcionales futuras
(las adherencias de lesiones tendinosas existen
en los niños igual que en los adultos).
Existen cinco tipos de lesiones óseas pediátricas
(Fig. 406-2A-E).
1. Deformación plástica o incurvación en pella de
man­tequilla. No se ve un trazo porque es una
fa­lla in­completa de la cortical por tensión (convexa), en que la línea de fractura no se propaga
a través del hueso. La cortical cóncava sufre una
falla microscópica por compresión. Se corrige con
remodelación si es menor de cuatro años o tiene
menos de 20º de angulación. Es más común de
ver en huesos más largos (cúbito y radio).
2. Fracturas tipo torus (en rodete, broquel o en caño
de escopeta aplastada). Se ve como una arruga
por falla del hueso por compresión, generalmente en la unión de la metáfisis con la diáfisis, ya
que allí se produce un cambio drástico de las
ca­­racterísticas del hueso. El hueso diafisario es
más duro y denso, con cortical más gruesa, por
fuerzas externas se comba dentro del hueso me­
D
B
3939
E
C
Fig. 406-2. Los cinco tipos de lesiones óseas pediátricas. A. Deformación plástica. B. Fracturas tipo torus de la metafisis dorsal de la falange proximal del cuarto y quinto
dedos. C. Fractura en tallo verde. Véase la indemnidad de la cortical dorsal. D. Fractura completa, no desplazada y desplazada de las primeras falanges del tercero y
cuarto dedos. E. Epifisolisis tipo II (ver lesiones fisarias).
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3940
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
Tipo VII
Fig. 406-3. Lesiones fisarias. Clasificación de Salter Harris: tipo 1 a 5. Se agrega un tipo 6 de Rang y un tipo 7 con dos subgrupos (ver descripción en el texto de cada
lesión).
ta­fisario que es más membranoso y con mayor
po­rosidad. La falla en el lado de tensión, propaga
el trazo de la fractura hasta la cortical opuesta.
3. Fracturas en tallo verde. Es la más típica, pero
no la más común. Es incompleta porque falla co­
men­zando a fracturarse el lado de tensión, pero
no se propaga a través del hueso, sino que el
lado de compresión queda intacto o permite una
de­formidad plástica. No recuperan su posición
anatómica con la reducción suave; tardan más
en consolidar, y son las que con mayor frecuencia
sufren refracturas. Si la fractura está desplazada,
para recuperar la alineación normal del hueso,
debe necesariamente romperse por completo la
cortical intacta. Esto generaría mayor hematoma
fracturario y aceleraría el tiempo de consolidación
(como cuando sufre una fractura completa).
4. Fracturas completas. De acuerdo con el trazo
se­rán oblicuas, espiroideas o transversales. La
ca­racterística es que parte del periostio queda
in­tacto del lado cóncavo y se usa como bisagra
para reducción e inmovilización tipo “flexión de
tres puntos” (palanca de primer grado).
5. Fracturas epifisarias (fisarias o epifisiólisis. La
energía traumática pasa a través del cartílago
de crecimiento que es más débil. La lesión se pro­
du­­ce en la unión entre las células del cartílago
en calcificación y las que no están calcificadas
(zona fisaria III de condrocitos hipertrofiados es
la más vulnerable mecánicamente). El tiempo de
curación varía entre tres y seis semanas.
La clasificación más ampliamente usada de las lesiones fisarias en general, y que se aplican a la mano,
es la presentada en 1963 por Salter y Harris44, 55, 66),
basada en la de Poland. Esta clasificación es sencilla
y prevé el pronóstico según los grados de compromiso
fiso-epifisario, progresivo en severidad (Fig. 406-3):
Salter Harris Tipo I (SH 1). Es una lesión fisaria com­
ple­ta donde la epífisis se separa de la metáfisis. Es
es­table, no requiere habitualmente reducción salvo
que esté desplazada. Hay edema y dolor en la zona.
Ne­cesita inmovilización por tres semanas. Puede pasar
inadvertida radiográficamente y pocas veces presenta
secuelas (barra fisaria).
Salter Harris Tipo II (SH 2). Es la más común, a través
de la fisis levanta un pequeño fragmento metafisario
en forma de pico que la acompaña (signo de Thrus-
ton-Holland). Requiere una simple reducción cerrada
e inmovilización por tres semanas aunque muchas
veces necesita de estabilización por mayor riesgo de
des­plazamiento secundario e incongruencia en la reducción por interposición. El riesgo de cierre fisario
precoz es similar o levemente mayor al del tipo I.
Salter Harris Tipo III (SH 3). Es una fractura intraarticular, progresa por la fisis cruzando la epífisis, y
muchas veces se desplaza; por lo tanto debe ser perfecta su reducción para lograr una correcta función
articular. Por lo general se efectúa reducción (abierta)
lo más anatómica posible con osteosíntesis mínima.
El riesgo de arresto fisario y de necrosis del fragmento
es más alto.
Salter Harris Tipo IV (SH 4). También es una fractura
intraarticular porque toma la metáfisis, la fisis y atraviesa la epífisis. Requiere reducción abierta y fijación
estable muy prolija para mantener el crecimiento y
la función articular. Es difícil la reducción y estabilización; tiene muchos chances de arresto fisario y
necrosis. La incongruencia puede determinar desgaste
articular temprano (artrosis).
Salter Harris Tipo V (SH 5). Muchas veces olvidada
por cursar con otras lesiones más evidentes; aunque
se establece en el momento del traumatismo, es reconocida con el tiempo por las secuelas que genera
(acortamiento por bloqueo del crecimiento y/o desejes).
Es la lesión más grave que puede ocurrir porque hay
destrucción del cartílago por aplastamiento o compresión axial. Es excepcional en la mano.
Existen más variedades y subtipos de estas lesiones
fisarias que se representan mejor en la clasificación
de Odgen44, 67. Por ejemplo Rang50 interpretó un tipo
VI: la lesión por avulsión en la porción periférica de
las fisis (pericondral), que se comporta como un des­
pe­gamiento traumático o por hematoma. Puede pasar
de­sapercibida y confundirse con otras lesiones (metafisitis o periostitis séptica, escorbuto) formando un
puente óseo y una considerable deformación angular.
Responde bien a la inmovilización ya que inhibe la
pre­sión fisaria que ocurre con los movimientos. Suele
apa­recer en maltratos infantiles y en otras patologías
como fracturas patológicas (osteogénesis imperfecta,
sífilis). La tipo VII de Peterson43, se ve en traumatismos
de alta energía, tanto cerrados como abiertos, pudiendo
existir dos subtipos: uno con pérdida del fragmento,
y otro metafisaria con extensión distal. Las secuelas
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
serán peores ya que la posibilidad de remodelación es
nula, puede quedar cierta inestabilidad y dar cierres
fisarios parciales o totales.
La incidencia global indica que las fracturas de la
mano y el carpo llegan hasta un 25% de las fracturas
pe­diátricas. No habiendo estadísticas fidedignas, en
Ar­gentina se calcula una proyección de incidencia
anual de 26.4 cada 10.000 niños26, 28, 72. Tiene una
distribución bimodal, con un pico máximo en la preadolescencia: aumenta desde los ocho a trece años
por los deportes de alta competencia que se realizan a
edades cada vez más temprana; y en niños que inician
la marcha (aplastamientos). Los patrones fracturarios
hablan de que la mayoría son cerradas (95%), extrafisarias en un 64% y un 55% se presentan sin desplazamiento. Las fracturas más frecuente pueden ser dos,
según las publicaciones: la lesión de SH 2 de falange
proximal (F1)28, 73 o la fractura por aplastamiento de
la falange distal (F3)26. Sin embargo, hemos visto en
nuestra práctica una alta proporción de lesiones metafisarias de la falange proximal, inclusive de forma más
habitual que las lesiones fisarias típicamente descritas
(Fig. 406-4). Los de sexo masculino se lesionan más
5-6A
3) 4A
2) 21
27n
3941
12M
5) 4 1/2 a
5 1/2 - 6A
4) 4-5 A
7) 12A
A) 6º M
6) 4-6 A
20M
Fig. 406-5. Dibujo esquemático de los núcleos de osificación secundarios de
huesos de la mano visto al estilo de la escuela francesa (se piensa que
se está viendo al paciente en posición anatómica, de frente con las manos al
costado del cuerpo y con las palmas hacia delante. En este caso sería una mano
izquierda). La edad corresponde a meses (m) y años (A). Nótese que el primer
hueso del carpo en osificarse es el hueso grande, seguidos por los huesos del
lado cubital. A diferencia de los otros metacarpianos, el primer metacarpiano
presenta su fisis en la base (como si fuera una falange).
Fig. 406-4. Imágenes radiográficas de fracturas metafisarias de las falanges
proximales. Es el tipo más frecuente visto en nuestra experiencia.
que los de sexo femenino; se lesionan de igual forma la
derecha que la izquierda. Es más frecuente lesionarse
los dedos extremos (índice y meñique), la falange más
que el metacarpiano, y las extrafisarias que las fisarias,
salvo en el pulgar y el meñique (que el 70% son lesiones
SH 2 de la base de F1). Las lesiones SH 1 y 2 se dan
en los más chicos, mientras que las SH 3 y 4 a edades
más cercanas a la madurez esquelética69.
Se debe recordar de la anatomía, la ubicación y los
momentos de aparición de los núcleos de osificación
secundarios (Fig. 406-5). No confundir las pseudoepífisis (manifestación de una epífisis distal del MTC
del pulgar, que aparece antes de los otros núcleos y
se fusiona a los seis-siete años; o también en la base
del metacarpiano del índice); la muesca metafisaria o
epifisaria; y la doble epífisis (aceleraría el crecimiento
después de una fractura) con trazos fracturarios (Fig.
406-6). También recordar que se pueden ver huesos
sesamoideos no sólo a nivel volar de la cabeza del primer metacarpiano, sino también en el segundo.
Los tejidos blandos son más resistentes a las fuerzas
de tracción que el hueso. Las fisis a nivel metacarpofalángico (MF) no están tan protegidas por los ligamentos
colaterales, la placa volar ni los tendones extensores;
por lo que son más débiles mecánicamente con respecto
a las articulaciones a nivel interfalángico (IF) que sí lo
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3942
B
C
A
D
Fig. 406-6. A. Esquema de las tres posibles confusiones con trazos fracturarios. De izquierda a derecha: doble epífisis, seudo epífisis y muesca epifisaria. B. Radiografía
que muestra una doble epífisis del primer metacarpiano. C. Radiografía que muestra una seudoepífisis del primer metacarpiano. D. Quinto metacarpiano con muesca
epifisaria.
Fig. 406-7. Esquema óseo de un dedo,
para mostrar las diferencias en la zona
de inserción de los ligamentos en las
articulaciones IF y MF. Nótese que en la
articulación MF la inserción es sólo epifisaria
(en cambio en IFP y D lo hacen proximal
y distal a la fisis), siendo más débiles
mecánicamente, por eso predominan
lesiones epifisarias en la base de la primera
falange o en la cabeza del metacarpiano de
los dedos trifalángicos.
están (Fig. 406-7). Es por eso que predominan lesiones
SH 2 y 3 en la base de la primera falange o en la cabeza
del metacarpiano de los dedos trifalángicos.
Los tendones flexores se insertan en la zona metafisodiafisaria de las correspondientes falanges, aportando
una protección mínima al trauma; en cambio la inserción tendinosa del extensor es epifisaria, pudiendo la
fractura a su vez propagarse más fácilmente a través de
la fisis, particularmente en la falange terminal. Se debe
chequear la indemnidad de la placa volar mediante el
examen de hiperextensión articular.
Frente a un trauma se puede plantear el diagnóstico
di­ferencial con lesiones congénitas previas (deformidad
de Kirschner, dedo en resorte), lesiones térmicas (retrac­
cio­­nes), osteocondrosis de la epífisis de las falanges
(en­­fermedad de Thiemann), procesos inflamatorios,
in­­fecciosos o tumorales benignos y malignos. La
bue­­na anamnesis junto con el antecedente, permite
di­ferenciarlos.
La gran mayoría de las lesiones óseas son de tratamiento no quirúrgico debido a la nobleza del hueso en
crecimiento. Se debe tener control del dolor (anestesia
general o bloqueos loco-regionales); dejamos de usar
trac­ción cutánea o esquelética, y la manipulación de­
be ser suave y precoz (antes de los cinco-siete días en
fracturas perifisarias). La inmovilización debe llevar
al­mohadillado correcto y generoso: previo acolchado
de gasas entre los dedos, siempre incluyendo la muñe­
ca, se realiza un vendaje circular con venda cadena
di­­rectamente sobre la piel y gasas (Fig. 406-8). Por
arri­­ba de este vendaje, se aplica también de forma
cir­cular la ovata.
Para mantener la reducción de fracturas conviene
no acolchar en demasía y es bueno reforzar con tiras
de yeso dorsal y palmar que permite el mejor moldeado del vendaje. Nunca es conveniente inmovilizar un
úni­co dedo; preferimos usar férulas de yeso antebraqui-palmares (o dorsales) en lugar de yesos cerrados
circunferenciales, pues inicialmente hay gran edema
y los niños muchas veces no refieren el dolor, que
puede comenzar con un síndrome compartimental.
En los menores de tres años, es preferible colocar
una valva de yeso por arriba del codo (braquipalmar)
para evitar que se deslice y se salga. Es mandatario
la recomendación del cuidado del yeso por parte del
paciente y el entorno familiar, ya que muchas veces
es necesario rehacerlo a las dos semanas. De acuerdo
con la integridad se puede continuar con la valva o
realizar un nuevo yeso pero ahora cerrado. La posición
de inmovilización funcional de Michigan es la ideal:
posición de seguridad “intrínseco plus” con muñeca
neutra o en leve extensión de 10-15º, MF flexionadas
lo más posible (al menos 90º) e IF extendidas. Muchas
veces es necesario colocar primero una posición de
reposo antiedema (en guante de boxeo o manopla)
dejando la punta de los dedos visibles para control de
la circulación2, 3, pero debería usarse por un tiempo
relativamente corto (tres-cuatro semanas). Mantener
la elevación del miembro, para proteger una herida
suturada de la contaminación y del movimiento, así
como evitar el edema y el dolor en las fracturas. La
mano deberá estar a nivel del hombro contralateral,
mediante cabestrillo, vendas o pañuelo al cuello, alfiler
de gancho de la ropa a la manga, etcétera.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
Rara vez se necesita verdadera rehabilitación fisiokinésica, salvo que las lesiones óseas se acompañen
de otras lesiones que sí lo requieran.
Son muy pocas las fracturas que llevan a grandes
complicaciones y malos resultados funcionales. Muchas veces ellas ocurren a consecuencia de errores:
fallo en el diagnóstico de gravedad (buenas radiografías, de técnica y posición); alineación postreducción
in­correcta (acortamientos, vicios rotacionales); y ex­ce­
siva dependencia del remodelado. Recordar que la re­mo­
de­lación es en el plano anteroposterior, si es cer­ca­na
a la fisis y sobre todo en menores de ocho años. En el
desvío varo-valgo, es mucho más limitado salvo a nivel
de las articulaciones MF y carpometacarpianas (CMC)
por poseer movimientos multiplanares.
Lesión de punta de dedo
La fractura de la falange distal o tercera falange
(F3) es la más frecuente; ya que está relativamente
desprotegida y es lo que expone como primer elemento
de contacto con lo que lo rodea (curiosidad). La piel, los
elementos ungueales, los tejidos blandos, y el hueso
están en íntima relación, por lo que hay un variable
espectro de lesiones, las cuales muchas requieren
mínima actuación médica. El mecanismo de lesión
es por aplastamiento (fractura con lesión variable de
todos los tejidos) o por fuerzas de hiperflexión (lesión
epifisaria dorsal, dedo en martillo).
Las heridas del lecho ungueal o la matriz deben ser
reparadas cuidadosamente retirando la placa ungueal,
con suturas muy finas e inclusive con magnificación,
para lograr la perfecta coaptación de los bordes, y evi­
tar deformaciones ungueales o cicatrices dolorosas.
Es preferible usar para estas suturas, hilos finos (6
ó 7/0) de punta redonda y reabsorción rápida. Luego
debe protegerse el espacio del lecho ungueal para evitar
una cicatrización que dificulte el futuro crecimiento
de la nueva uña. Se debe usar algún espaciador entre
los pliegues ungueales (sustitutos plásticos, la propia
uña lavada y preparada con un orificio central) y un
apósito graso.
Las laceraciones y avulsiones del pulpejo pueden
cicatrizar por segunda intención con curaciones re-
3943
petidas con excelente potencial de curación, siempre
que no haya falange expuesta. En caso de exposición
ósea no se recomienda “acortar” el hueso para obtener
un cierre primario, ya que si pierde el 40 ó 50% de
la F3 se producirá deformidad en forma de gancho o
pico de loro. Se debe aportar tejido adicional mediante
el uso de plásticas, colgajos locales o a distancia (en
dos tiempos) para cubrir con tejidos vascularizados,
evi­tando el acortamiento, la infección y previniendo
ci­catrices y dolor. Cuando traen el segmento ampu­ta­
do, la tentación de suturarlo al extremo digital para
que “prenda” es grande. Las posibilidades de que es­
to ocurra son muy escasas, ya que generalmente el
mecanismo de producción de la amputación es por
atricción o aplastamiento, por lo que la lesión es doble:
en la parte amputada existe destrucción de tejidos y
en el extremo digital hay avulsión de los capilares. El
mecanismo de reparación es por la inoculación de los
brotes capilares del tejido sano al segmento arrancado,
pero éstos carecen del tiempo suficiente para alcanzar
las células distales de la parte amputada y la necrosis
es inexorable. Es distinto el caso de la amputación por
un corte neto, ya que la parte amputada se comportaría
como un injerto libre compuesto y las posibilidades de
prendimiento son mayores. La conducta de la “prueba
de ver si prende” tiene algunos inconvenientes. La
obli­ga­da espera de varios días hasta estar seguros
de la necrosis significa el aumento de posibilidad de
infección, mayor edema, poner en riesgo los futuros
colgajos locales de la plástica secundaria y finalmente
un nuevo acto quirúrgico. Una postura intermedia sería utilizar solamente la piel de la parte amputada como
injerto de piel total, en cuyo caso es necesario tener
un lecho receptor bien vascularizado, para garantizar
el prendimiento. Esto se puede lograr regularizando
el extremo amputado con un corte neto de bisturí,
trans­formando así un corte irregular en un corte más
preciso y sangrante. Si se usa este procedimiento, se
debe fijar el injerto con apósito atado a lo Brown.
Si hay un hematoma subungueal mayor al 50% de la
placa, debe ser evacuado ya que es muy doloroso y ge­
ne­ra una presión bajo la uña que compromete la microcirculación y viabilidad del lecho ungueal (evitará las
deformidades). Son drenados haciendo una pequeña
Fig. 406-8. Enyesado con técnica según nuestra escuela formativa. Ver descripción en el texto, para entender la colocación de las gasas.
3944
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
perforación en la uña con el instrumento que se tenga
a disposición (aguja), siempre valorando y teniendo la
precaución a veces de no correr el riesgo, en caso de
sospechar fractura, de que se deje una comunicación
con el exterior y aumente el riesgo de infección.
Los tipos de fracturas pueden ser:
•
Extraepifisarias (Fig. 406-9):
- Diafisaria transversa (importante lesión del
lecho ungueal).
- Hendidura longitudinal (pezuña hendida, por
aplastamiento).
- Conminutas del penacho distal (importante
lesión de partes blandas por aplastamiento).
Según la estabilidad fracturaria y el estado
del lecho, se decide qué tipo de tratamientos
se hará en estos tipos de fracturas. En la
ma­yoría el tratamiento es cerrado, con férula
cor­ta por tres-cuatro semanas (en más chicos yeso braquial tipo manopla). En algunas
con­minutas o muy proximales, es preferible
la fijación percutánea (Kirschner o agujas hi­
po­dérmicas dejando sobresalida la punta) o
su reducción abierta.
- Lesiones por camisetazo de rugbier (“en mar­
ti­llo invertidas” o “dedo de Yérsey”). Es la
avul­sión ósea del flexor profundo presentando
incapacidad para flexionar activamente la
IFD. Generalmente el arrancamiento se da
en el cuarto dedo. Funcionalmente se in­ter­
pre­ta como una ruptura del tendón flexor.
Uti­lizamos la clasificación de Leddy y Packer35,
siendo más frecuente encontrar el tipo 3 en
los niños. El tratamiento para nosotros casi
siempre es quirúrgico, salvo que el fragmento
no esté desplazado o la reducción incruenta
con flexión IFD sea aceptable, pudiendo ferularse por cuatro o cinco semanas (unión hueso-hueso). Si hay desplazamiento o son tipo
1 y 2, se trata de recuperar el cabo tendinoso
proximal tratando de no abrir las poleas; y se
reinserta el tendón con técnicas habituales
tratando de evitar fijación articular temporaria
con agujas. Si no se diagnostica en agudo, las
complicaciones serán la regla.
•
Fisarias:
- Lesiones agudas dorsales en martillo (Mallet
fin­ger o fractura de béisbol). Se conoce con es­
te nombre, la actitud en flexión de la última
fa­lange de los dedos y la imposibilidad de
lograr la extensión completa de la misma. La
verdadera avulsión o laceración del extensor
terminal, puede ocurrir a cualquier edad. Por
lo general, se acompañan de una epifisiólisis
tipo uno, porque allí se inserta el tendón
ex­tensor. El diagnóstico se confirma con un
per­fil absoluto del dedo traumatizado. El tra­
ta­miento en los dedos en martillo agudo por
trau­ma cerrado es la reducción incruenta
in­mediata o mejor unas 48 horas después
(cuando el edema haya disminuido) seguida
de ferulización por tres o cuatro semanas, con
con­trol radiográfico en la primera semana y
en la segunda.
A
C
B
D
Fig. 406-9. Diferentes tipos de fracturas de F3, sin afectar la fisis. A. Transversa
diafisaria. B. Hendidura longitudinal. C. Conminuta. D. Avulsión del flexor
profundo por camisetazo de rugbier.
A
C
B
D
Fig. 406-10. Equivalentes al dedo en martillo del adulto en el niño. Tipo A: Lesiones
SH 1 ó 2. Tipo B: Lesiones SH 3 ó 4. Tipo C: SH 1 ó 2 con luxación articular
epifisaria. Tipo D: Fractura simultánea de la epífisis con avulsión del extensor.
Existen cuatro equivalentes en el niño, al de­
do en martillo del adulto69 (Fig. 406-10):
A. Lesiones SH 1 ó 2. Se produce generalmen­
te en menores de doce años. Si son lesiones
abiertas pueden ser a causa de una herida
cortante sobre el tendón extensor o una
efracción del lecho ungueal. El tratamiento
debe ser agresivo, igual al de una fractura expuesta: irrigación y debridamiento,
sutura del aparato extensor, seguido de
inmovilización en extensión por cuatrocin­co semanas. Es muy útil la sutura de
piel y tendón con los mismos puntos, en
un mismo plano. Si hay un trauma muy
violento, se produce una laceración del le­
cho ungueal muchas veces con lesión de
“Sey­mour”56 (Fig. 406-11A). Ésta consiste
en la exposición de la uña, del lecho ungueal y la matriz fuera del eponiquio. Se
luxa de su surco, y se apoya sobre la piel
dorsal. Esta situación impide la reducción
de la epifisiólisis y existe un alto riesgo
de encarceración del pliegue de la matriz
germinativa o estéril en el interior del foco
de fractura. La reducción sólo es posible
si se remueve la placa ungueal, se realiza
una exposición quirúrgica por incisión en
S, en H o Y para la irrigación y el debrida­
miento. Luego se reduce y estabiliza la
lesión fisaria con aguja (si se puede para-
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
lela a la interlínea evitando los vasos de
la matriz). Luego se repara y reubica la
matriz en su surco (Fig. 406-11B a E). Se
dan antibióticos (cefalosporinas de primera
generación) vía oral por una semana. Generalmente los menores de cinco años no
requieren otro tratamiento. Retirar la aguja
a las tres semanas y ferular tres semanas
más. Otras posibilidades son: reinserción
tendinosa con Pull-out (si es adolescente),
cerclaje con alambre o sutura de anclaje
resistente del extensor.
B. Lesiones SH 3 ó 4. Generalmente son verdaderos “Mallet finger oseos” cerrados que
se ven en adolescentes. Se debe valorar si
hay subluxación palmar y si el porcentaje
de superficie articular afectada es mayor
al 50%, porque en estos casos deberá ser
reducido prolijamente y estabilizado por
osteosíntesis (sea clavijas mínimas o alambre fino), con extrema precaución para no
lesionar el cartílago de crecimiento.
C. SH 1 ó 2 con luxación articular epifisaria.
Aunque poco frecuente, puede ser difícil
de diagnosticar clínicamente porque el
fragmento distal permanece más o menos alineado, mientras que la epífisis se
desplaza proximal y dorsalmente con el
ten­dón extensor. Se ve radiologicamente
siem­pre y cuando sean visibles las epífisis
(mayores de uno o dos años).
A
D
3945
D. Fractura simultánea de la epífisis con
avulsión del extensor. Puede dejar la articulación luxada o quedar la epífisis suelta
en una posición razonable a nivel de la
articulación IFD. Muy rara, pero importan­
te porque puede no detectarse antes de la
apa­rición del núcleo de osificación secundario.
El pronóstico es favorable en resultados funcionales
y estéticos, pero siempre se debe advertir de potenciales secuelas a largo plazo (alteración del crecimiento
longitudinal o angular, procesos degenerativos, posibilidad de fallo de crecimiento, deformidad de la placa
ungueal y falta de adherencia).
Fractura de falange proximal y media
Poseen características semejantes, pero los ligamentos colaterales junto con la placa volar, se insertan de
forma diferente en las articulaciones MF (Fig. 406-7).
En las articulaciones IFD e IFP, lo hacen proximal y
dis­tal a la fisis (en epífisis y en metáfisis), dándole
ma­yor protección. En cambio, en la articulación MF,
donde se encuentran dos epífisis enfrentadas, la inserción en la falange es sólo epifisaria (proximal a la
fisis), haciéndola más susceptible a lesionarse28, 73.
Además posee mejor desarrollados la conexión de los
ligamentos colaterales accesorios a la placa volar en
la IFP que en la MF. La excepción es el pulgar, cuya
articulación MF toma las características anatómicas
de las articulaciones IF. El periostio ocasionalmente
B
C
E
Fig. 406-11. A. Esquema de la lesión de Seymour. B y C. Caso clínico de dos semanas de evolución. D y E: resultado luego de limpieza y reparación quirúrgica.
3946
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
IA
SC
D
F
Fig. 406-13. Esquema de las posibles fracturas de las falanges media y proximal.
F: fisarias. D: diafisarias. SC: subcondíleas. C: condíleas. Con flechas, los distintos
subtipos (ver explicación en el texto).
Fig. 406-12. Método de Campbell para detectar luxaciones y fracturas a nivel de
las articulaciones metacarpofalángicas, ya que a veces pueden ser confusas las
imágenes. La escuela americana se caracteriza por ver las radiografías hacia
arriba, como mirándose el dorso de las propias manos. En este caso sería una
mano derecha.
puede bloquear la reducción interponiéndose en el foco
de fractura, pero la presencia de una bisagra perióstica
puede facilitar la reducción de estas fracturas.
El mecanismo de lesión es una combinación de fuerzas indirectas: cargas axiales, torsión e incurvación
lateral que asocian fracturas diafisarias y/o de la región periarticular. También las fuerzas de incurvación
lateral o los traumatismos violentos en el plano de
flexo/extensión pueden afectar el cuello de la falange o
la fisis. Las fuerzas de hiperextensión lesionan más la
IFP que la MF. Son causados por los golpes típicos con
pelotas de fútbol y básquet o por choques en la práctica
deportiva. En cambio los traumatismos directos son
con­secuencia de aplastamientos con instrumentos de
tra­bajo o puertas al cerrarse fuertemente. La tumefacción y la equimosis pueden ser mínimas, por lo que las
deformidades no son tan evidentes y deben buscarse
con maniobras. Hay fracturas que sólo se diagnostican
con un perfil estricto o proyecciones especiales (oblicuas, Brewerton). Para las que son difíciles de ver con
las incidencias habituales a veces es útil el método de
la línea recta11, 69. Se trazan líneas longitudinales por el
centro de las falanges y los metacarpianos, que dejan
de ser colineales con el eje de rotación de la cabeza
metacarpiana cuando las fracturas están desplazadas
o asociadas a luxación (Fig. 406-12). Otra opción es ter­
mi­nar de definir el tipo de fractura, con intensificador
de imágenes (en quirófano).
La mayoría de estas fracturas pueden tratarse
con reducción cerrada (si están desplazadas) e inmovilización con férula de yeso o digital, asociada a
una sindactilia con el dedo vecino por tres a cuatro
se­manas, en posición de seguridad. De acuerdo con
la edad y temperamento del paciente, se protege por
dos semanas más con una sindactilia al comenzar a
mo­ver. Si la reducción no se logra (periostio o tendones interpuestos) o ésta se consigue pero es inestable
(como se ve en los traumatismos de alta energía, por
gran lesión de las partes blandas de sostén), puede
estar indicada la reducción abierta y la fijación con
una clavija fina (o minitornillos de 1.1, 1.5 y 2 mm de
diámetro) en lo posible sin atravesar la fisis3. En los
raros casos de conminución ósea se debe valorar la
necesidad del aporte de injerto óseo (olécranon) y un
mejor tipo de osteosíntesis (placa y tornillos), siempre
que no sea una herida sucia. Los controles radiográficos se hacen pasados siete días, para asegurarse que
no hay desplazamiento y la reducción se mantiene.
Si esto no ocurriera se debe realizar una reducción
cerrada y fijación percutánea. Siempre es preferible
una nueva reducción, antes que una reconstrucción
de una consolidación viciosa (osteotomía tardía). Las
clavijas se retiran a las tres-cuatro semanas, en consultorio y sin anestesia, ya que son dejadas dobladas
y protegidas (con gasa furacinada para evitar irritación
e infección superficial) por fuera de la piel. Aunque es
infrecuente la kinesioterapia reglada en niños, se debe
controlar la recuperación de la movilidad y la fuerza a
las dos o tres semanas de retirada la inmovilización.
En general tienen buen pronóstico y raras veces tienen
complicaciones funcionales o del crecimiento.
Anatómicamente pueden diferenciarse cuatro tipos
(Fig. 406-13):
1. De la base o fisarias: como dijimos, la F1 es el
hue­so que con mayor frecuencia se lesiona por
mayor can­tidad de lesiones SH tipo 2 (fractura
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
A
B
C
3947
D
Fig. 406-14. Radiografías de una epifisiolisis tipo 2 de la base de la falange proximal del meñique izquierdo. A y B. Desplazamiento inicial. C. Maniobra de reducción
(en flexión y sin elementos adicionales). D. Radiografía postreducción.
extraarticu­lar por fuerzas rotacionales) o metafisarias, como observamos nosotros. La que
ocurre en el meñique recibe el nombre de fractura
en oc­tava extra, ya que la desviación rotacional
y en val­go que produce resultaría beneficiosa
para un pianista50. Además del típico fragmento
triangular, se acompaña de un rodete metafisario de la cortical opuesta, compresión del lado
del desplazamiento (Fig. 406-14). Si por la edad
tolera una anestesia local, lo ideal es realizar
la reducción sin utilizar ningún elemento como
fulcro, solamen­te de forma digital con la articulación MF en flexión (para relajar los ligamentos
y la tensión de los intrínsecos).
En la F1 de los dedos marginales o extremos (índice y meñique) se tolera hasta 20º de abducción
radial y cubital, respectivamente, ya que al tener
mayor movilidad lateral MF, pueden remodelar
más. En los otros dedos y falanges, sólo podrá
tolerarse hasta 5 ó 10º de desviación lateral.
La otra variante intraarticular, puede ser SH 3 ó
4 (por incurvación lateral). Pueden ser pequeños
fragmentos volares, que nos hacen sospechar de
lesión de la placa palmar por fuerzas de hiper­
extensión. Todas estas lesiones sólo requieren
cirugía si hay desplazamiento mayor de 1.5 mm
o el fragmento abarca más del 25% de la superficie articular. El abordaje será entre el tendón
extensor y las fibras transversas del manto o
cincha ínterósea, y por una capsulotomía dorsal.
Se pueden empezar a mover de forma temprana
(diez a catorce días sobre todo si no hubo enclavijado), pero se mantiene la estabilización por cinco
semanas ya que las fracturas intraarticulares,
demoran más en consolidar.
En las F2, son raras las lesiones fisarias (por la
protección ligamentaria); suelen hacer avulsiones
laterales SH tipo 3 y 4 sin gran separación.
La deformación en Boutonniere (ojalillo de sastre) puede darse si hay avulsión dorsal por la
lengüeta tendinosa central y el tendón conjunto
me­dio (SH 3) y se subluxan a volar las bandas
la­terales75. No esperar hasta que aparezca la
de­formidad, sino que se debe ferular en exten-
2.
sión por tres semanas aun teniendo dudas (Fig.
406-15). Si la consulta es tardía, se requerirá la
reinserción quirúrgica abordando entre la cintilla
media y la banda lateral.
Raramente aparecen fracturas conminutas in­tra­
ar­ticulares (fractura de pilón) o fractura-luxación;
se presentan generalmente en la base de F2, por
un traumatismo axial importante. Aquí queda a
criterio del cirujano y su experiencia la decisión
de realizar una cirugía (nunca es conveniente
abrir la IFP salvo que el fragmento sea grande o
ne­cesite injerto) o aunque más difícil, tratar de
man­tener una tracción continua cerrada (dinámi­
ca tipo Agee o Shenck)1, 56. Otra opción es una
fi­jación externa mínima que evite el colapso, o
un sistema de tracción a lo banjo. Nunca está
indicada una artrodesis ni ningún tipo de artroplastia en agudo en niños.
La lesión del guardabosque o del esquiador,
equi­valente a la del adulto también puede ocurrir,
es­pecialmente en los adolescentes. Consiste en
la avulsión del ligamento colateral cubital del
la base de F1 del pulgar con un fragmento óseo
(SH 3). Si el fragmento está desplazado o rotado,
re­querirá reducción abierta y fijación estable
para restaurar la continuidad del ligamento y la
con­gruencia articular. Raras veces se arranca
el ligamento, con o sin el fragmento óseo, por
lo que puede aparecer la lesión de Stener60 por
in­terposición de la aponeurosis del aductor del
pulgar.
Diafisarias: no son tan frecuentes como las periarticulares debido a una mayor estabilización
por la vaina flexora y del grueso periostio además
de un menor brazo de palanca. El trazo puede
ser transverso (inestables), espiroideo u oblicuoespiroideo (cualquiera de estos tipos puede ir
asociado a cierto grado de conminución). La
mayoría son susceptibles de tratamiento cerrado
e inmovilización (Fig. 406-16).
Valorar la inestabilidad del trazo, la rotación
y el acortamiento, además de la necesidad de
re­ducción cerrada de la angulación volar (el frag­
men­to proximal en flexión traccionado por los in­
3948
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
Fig. 406-15. Clínica de la deformidad en Boutonniere secundaria a un aplastamiento (hematoma volar). La radiografía no marcaba lesión ósea, si bien puede observarse
la actitud en flexión de la IFP que habla de una segura desinserción de la lengüeta tendinosa central (tendón extensor conjunto medio).
A
B
C
D
E
F
Fig. 406-16. Fractura diafisaria transversa de la primer falange del dedo medio y anular. A-C. Obsérvese el patrón de desplazamiento de la fractura del anular que se
redujo de forma cerrada, pero no se estabilizó con clavijas, si bien el trazo inestable lo ameritaba. D-F. Evolución a las cinco semanas de inmovilización. Si bien el trazo
perdura, es autorizado a movilizar con una sindactilia de protección. La consolidación ocurrió sin secuelas en el lapso de siete semanas.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3. A
trínsecos; el fragmento distal en extensión por la
cintilla central del aparato extensor y las insercio­
nes de las bandas laterales). Mediante flexión
MF y tracción longitudinal, se relajan las partes
blandas, y con una mínima hiperextensión del
foco, se logra desengranarlo y alinear la falange.
Luego se enclavija con dos Kirschner cru­zados.
Se tolera hasta 30º de angulación pal­mar en
menores de diez años, y hasta 20º en ma­yores16,
58
. El abordaje en caso de ser necesario, es por
dorso (o medio lateral), seccionando longitudinalmente el tendón extensor y levantando las bandas
laterales; salvo que sea en el tercio distal de la
falange, que sin necesidad de cortarlo se secciona parte del ligamento retinacular transverso de
Landsmeer, y se rechaza hacia uno de los lados
el tendón extensor conjunto lateral para acceder
a la fractura75, 76. Se debe tratar de dejar las incisiones de piel, tendón y periostio de tal forma
que no se superpongan para evitar adherencias
en zonas de deslizamiento.
Cuello de falange (subcondíleas): lesión característica de la infancia, que se ubica en la región
distal (metafisaria) y es extraarticular. Es causada directamente por aplastamientos al cerrarse
puertas violentamente, y al retirar la mano. Es
más frecuente en la F2 y en los dedos marginales
(Fig. 406-17). Los ligamentos colaterales permanecen insertados en el fragmento distal (cabeza),
que tiende a rotar hacia la extensión18 (ver Fig.
406-12). El espacio palmar interfragmentario formado (fosa subcondílea) es ocupado por el labio
proximal de la placa volar, pudiendo determinar
seudoartrosis o consolidación viciosa o que determina un bloqueo mecánico en la flexión IF. Es
difícil el tratamiento cerrado de estas fracturas ya
B
3949
que están muy desplazadas, son muy inestables
y el fragmento es pequeño. Se intenta con maniobras de tracción en el eje y flexión máxima de
la IFP/D manteniendo una presión palmar sobre
el fragmento distal49. Luego se estabiliza con una
o dos clavijas laterales cruzadas. Otra opción es
enclavijar desde la base de la falange de forma
endomedular, pero se corre el riesgo de lesionar
la fisis proximal. El abordaje quirúrgico denota
un riesgo de necrosis avascular del fragmento
distal, que puede reducirse si se espera hasta
dos (si son menores de diez años) o tres semanas
(en mayores), para intentar la reducción cerrada
(osteoclasia percutánea). La falta de remodelación
es la regla (por estar alejados de la fisis) pero
pueden existir excepciones17, 42.
4. Intraarticular (condílea): son difíciles de identificar
y de tratar. Pueden ser de distintos tipos. La fractura por avulsión (pequeñas, del ligamento colateral) no requiere cirugía, sino movilización precoz
del dedo traumatizado adherido al dedo vecino
con una cinta elástica (sindactilia). La fractura
condílea parcial (unicondíleas o intracondíleas) a
veces se sospecha sólo por la presencia del signo
de la doble densidad en el perfil estricto, sin ser
un defecto de técnica; o también cuando está rotada, con una radiografía oblicua. Los otros tipos
de fracturas son las bicondíleas (transcondíleas)
y las osteocondrales (por fuerzas cizallantes) (Fig.
406-18).
Suelen afectarse las F1 y por no estar completamente
osificados los cóndilos, los fragmentos osteocondrales
son grandes y se intenta la reducción cerrada y fijación percutánea. Si esto no se logra, se procede a la
re­ducción abierta, que generalmente termina siendo
ne­­cesaria. Por incisión lateral (para IFD) o dorsal (pa­
D
E
C
F
Fig. 406-17. Paciente de seis años y once meses, que sufrió aplastamiento del meñique derecho con una puerta y presenta una fractura
subcondílea de F2 (A y B). C. El desplazamiento dorsal se corrige con la misma inmovilización en flexión. D y E. Consolidación radiológica
a las cuatro semanas. F. Movilidad completa sin desejes a las seis semanas.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3950
A
B
Fig. 406-18. Fractura unicondílea desplazada que tiene indicación quirúrgica por
ser intraarticular y estar desplazada. El fragmento es muy inestable y difícilmente
se pueda reducir a cielo cerrado.
ra IFP), tratando de no lesionar el aporte vascular de
los fragmentos que proviene de las inserciones li­ga­
men­­tarias, dejar una superficie articular congruente
y limpiar la fosa subcondílea. Como en cualquier
frac­­tura, la estabilización se logra con agujas lo más
per­pendicular al trazo y lo más separadas posible al
cru­zar la fractura, para evitar rotación del fragmento
y lograr mayor estabilidad (Fig. 406-19). Siempre se
debe tratar de no bloquear la articulación vecina. Las
ar­trosis postraumáticas son raras en niños, pero las
ne­crosis son frecuentes (Fig. 406-20).
tas; el desplazamiento suele ser mayor en los dedos
extremos debido a que el ligamento intermetacarpiano
tiene menor influencia estabilizadora. No debe dejarse
de valorar la rotación y los desejes digitales, ya que
cuanto más proximal en el radio es una fractura, más
deformidad distal traduce (con menos de 10º de rotación patológica puede dar trastornos funcionales). Se
clasifican en (Fig. 406-21):
1. Fracturas epifisarias y fisarias: por fuerzas axiales y rotacionales, aplicadas con MF en flexión;
son más habituales en el quinto dedo de tipo SH
2 (3 y 4) y en niños mayores de doce años5, 11, 28
aunque son poco comunes de ver (Fig. 406-22).
A veces puede pasar desapercibida, trayendo
serias consecuencias a largo plazo; por lo que es
útil si hay sospecha de esta lesión, solicitar la
incidencia oblicua (supinada) y de Brewerton9.
Se tolera hasta 35º de angulación dorso-palmar,
por lo que con mínima manipulación cerrada se
pue­de inmovilizar con yeso (hasta la IFD con un
dedo vecino) por tres a cuatro semanas. Los montajes endomedulares son más difíciles y deberían
pasar por el centro de la fisis y no entrar en la
MF. Algunos autores recomiendan la punción
Fracturas de los metacarpianos de los dedos
A diferencia de las falanges, los metacarpianos se
en­cuentran relativamente más protegidos por estar
dentro de la mano y rodeados de partes blandas más
consistentes (músculos, tendones y ligamentos). La
etiología predominante es el traumatismo indirecto en
los deportes de contacto o con pelota, y aplastamiento
o por golpe directo sobre el dorso con un objeto. La
tu­mefacción y la deformidad pueden permanecer ocul-
A
Fig. 406-20. Imagen de una necrosis de cóndilo de la F2 del índice por una fractura
desplazada no tratada. Nótese el deseje que causa la falta de soporte; además
la inestabilidad clínica era muy marcada.
B
Fig. 406-19. A y B. Fractura distal de F2 desplazada en un paciente de tres años y ocho meses. Debido a
la inmadurez del extremo distal de la falange no puede definirse si es subcondílea o condílea. Aunque
simule benignidad, la reducción abierta mostró un gran fragmento cóndileo totalmente desplazado a
dorso, muy inestable, que requirió fijación.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3951
E/F
C
D
B
Fig. 406-21. Esquema del quinto
metacarpiano con las posibles fracturas
E/F: sector epifiso-fisario. C: cuello
(metafisaria). D: diafisarias. B: de la
base.
2.
Fig. 406-22. Fractura luxación de la MF del índice. Nótese la lesión fisaria tipo VII con pérdida de parte de la cabeza
metacarpiana.
as­piración del hematoma capsular para evitar
la posible necrosis avascular total o parcial40, 49,
es­pecialmente si hay desplazamiento y se intenta el tratamiento cerrado. Las intraarticulares
(SH3) o con fractura avulsión del ligamento (SH
4) pueden requerir además la fijación con clavijas
(de 1.2 mm), o si están muy desplazadas y son
ines­tables necesitarán reducción abierta (con el
mis­mo abordaje que para las falanges) y fijación
más estable (tornillos, arpones).
Fracturas del cuello: son las más frecuentes,
sus­ceptibles por la geometría del metacarpiano
(cierta angulación), su cortical más delgada y
por la forma de golpear con el puño cerrado de
los adolescentes (Fig. 406-23). Se lesiona más
se­guido el cuarto o el quinto dedo, que no tienen
una articulación CMC tan estable como los dedos
radiales. Se tratan de forma eficaz con procedimientos no quirúrgicos por el excelente potencial
de remodelación. La maniobra de reducción de
Jahss30 puede ser utilizada si hay gran desplazamiento o defecto rotacional, y el paciente tolera
la anestesia intrafocal; se puede comprobar la
reducción mediante intensificador de imágenes.
Pero no aconsejamos la inmovilización en esta
posición por la gran maceración en la piel y cierta
rigidez que se produce. Además se supone que
si la fractura permanece reducida en posiciones
tan exigentes, se debe considerar que es inestable, reducirse en quirófano y ser mantenida con
clavijas de forma percutánea (endomedulares
anterógradas cruzadas o en ramillete)25. Reservar
este tratamiento en pacientes con fisis próxima
Fig. 406-23. Fractura del cuello metacarpiano, sector más propenso típicamente
del quinto metacarpiano por golpe de puño.
3.
al cierre y que requieren rápida rehabilitación
(deportistas), sobre todo para los dedos índice
y medio. La clavija debe ponerse con la MF en
flexión, tratando de no lesionar los ligamentos,
desde donde nacen éstos hacia proximal y cruzadas (desde lados opuestos). También necesita
tres a cuatro semanas de yeso.
Aunque no existen diferencias entre los tipos de
inmovilización, es muy importante el moldeado
de la valva de yeso para mantener la posición de
seguridad, que preferimos abarcar la IFP, porque
el tamaño de la mano permite mucha movilidad y
hay discrepancia en longitud con el radio vecino,
aunque se puede permitir algo de mayor extensión MF y dejar libre la IFP.
Fracturas diafisarias: relativamente infrecuentes,
pue­den ser transversas (por impacto directo), obli-
3952
4.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
cuas o espiroideas (por mecanismo de torsión).
Se dan en adolescentes, y se desplazan más la
de los dedos marginales (en flexión palmar por
ac­ción de los flexores e interóseos) (Fig. 406-24).
Se repiten los conceptos de la importancia del
periostio para la reducción o la interposición en
la irreductibilidad, y la conminución para el uso
de injerto u osteosíntesis rígida. Generalmente se
obtiene buen resultado con tratamiento cerrado
e inmovilización reproduciendo la curvatura metacarpiana normal con tres puntos de apoyo (dos
palmares y uno dorsal, palanca de primer grado).
Valorar como en cualquier hueso tubular el grado
de acortamiento, la angulación y la rotación, para
la decisión de una reducción cerrada y fijación,
especialmente si son múltiples metacarpianos
fracturados. Para evitar acortamientos, el metacarpiano indemne vecino puede servir de tutor
si se colocan dos clavijas perpendicularmente;
respetando el arco transverso se refuerza el montaje estabilizador. Existen diferentes alternativas
válidas para enclavijar cada fractura (patrones
cruzados, paralelos, en ramillete), así como también los cerclajes alámbricos, tornillos y/o placas,
pudiendo usarse cualquiera de las utilizadas en
adultos. Debe valorarse la indicación de la mejor
osteosíntesis y en relación con la habilidad del
cirujano (el menor tamaño de los huesos hace
las cirugías realmente más complejas). Si la
fi­jación es sólida, se puede comenzar a mover
tem­pranamente; si no es así, debe protegerse un
poco más de lo usual, por cuatro a seis semanas,
dejando las clavijas durante este tiempo. Tienen
más riesgo de consolidación viciosa, cuando
hubo múltiples metacarpianos fracturados. Aun
pasados meses de una fractura, es ventajosa una
osteotomía correctora proximal al sitio original.
Fracturas de la base: son poco frecuentes por
la protección de la articulación CMC (más débil
en el cuarto y quinto dedos), y generalmente
son por golpe de puño, que generan pequeñas
le­­siones estables por compresión (Fig. 406-25).
Fig. 406-25. Fractura de la base del quinto metacarpiano en una niña de catorce
años (con fisis cerradas). Si bien es extraarticular, requirió reducción cerrada
y enclavijado.
Otras veces son consecuencia de traumatismos
de alta energía con carga axial, empezando en la
me­­tafisis pueden llegar a la articulación y hasta
ge­­nerar una luxación (a dorso). En estos casos
se debe evaluar la posibilidad de un síndrome
com­par­timental de Finocchieto24. Son más útiles
las ra­diografías oblicuas a 30º para detectar algún grado de afectación articular. La reducción
manual con tracción suele ir acompañada de
una clavija tomando el metacarpiano vecino
por su base (transversal) y/o atravesando la
articulación CMC (oblicua), si hubo luxación. Si
hay dudas en la reducción de la luxación (o si
son múltiples) es mejor proceder a la reducción
abierta, sobre todo si los fragmentos son grandes
y están rotados ya que si no, aumentará el riesgo
de seudoartrosis.
Fractura del metacarpiano del pulgar
Las fracturas de la diáfisis son más comunes que las
de la cabeza y del cuello. Las características y el tratamiento son semejantes a las de los dedos trifalángicos.
La movilidad y el aspecto clínico deben compararse con
Fig. 406-24. Fractura diafisaria del cuarto y metafisaria de la base del quinto metacarpiano derecho en un niño de doce años y cinco meses.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
el del pulgar contralateral. Para el verdadero frente
del pulgar es necesaria la incidencia hiperpronada de
Roberts51. La inmovilización se mantiene entre cuatro
y seis semanas, lo mismo que las clavijas.
Las fracturas de la base, pueden ser de diferente
tipo69 (Fig. 406-26):
Tipo A. Metafisarias (entre la fisis y el tercio medio
del metacarpiano): son transversas u oblicuas cortas,
con cierta impactación medial. Se tratan con reduc-
A
B
C
D
E
Fig. 406-26. Cuatro tipos de fracturas de la base del primer metacarpiano
(derecho). Tipo A: Metafisarias. Tipo B: Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación
lateral (pico metafisario medial). Tipo C: Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación
medial (pico metafisario lateral). Tipo D: Epifisiólisis SH tipo 3 ó 4 (fractura
intraarticular o de Bennet pediátrica).
A
3953
ción cerrada incruenta con tres puntos de apoyo e
inmovilización dejando libre la IF. Recordar que por la
proximidad a la fisis y la gran movilidad de la articulación trapeciometacarpiana (TMC), se tolera hasta 30º
de flexión palmar28, 66. Si hay mayor desplazamiento o
es irreductible, se enclavija (Fig. 406-27).
Tipo B. Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación lateral
(pico metafisario medial): el abductor largo del pulgar
ejerce una tracción y el aductor del pulgar acerca
la diáfisis, pero no hay una extensión intraarticular
como en la fractura de Bennet del adulto. La reducción
cerrada puede verse dificultada por la poca movilidad
del metacarpiano (debido a la tumefacción y al hematoma), la conminución o la interposición de periostio.
El tratamiento es el mismo que en el tipo C.
Tipo C. Epifisiólisis SH tipo 2 con angulación medial
(pico metafisario lateral): debido a traumatismos más
violentos. Con el mismo concepto que las tipo B, el
tra­tamiento cerrado puede ser dificultoso pero debe
in­tentarse. Si bien estas lesiones afectan a la fisis,
se permite cierta tolerancia en el desplazamiento ya
que tienen un buen potencial de remodelación5, 34. La
ines­tabilidad puede corregirse con cualquier patrón
de enclavijado (tomando o no la articulación TMC o al
se­gundo metacarpiano). Además, junto con las tipo A,
tienen más riesgo de desplazamiento secundario. Si
es irreductible se procede a la apertura del foco y la
B
D
C
Fig. 406-27. A. Fractura metafisaria de la base del primer metacarpiano desplazada con 45º de angulacion, que se nota con el perfil estricto (masculino de 16 años). Si
bien tiene alto potencial de remodelación, esa angulación no es aceptable. B. El paciente venía estudiado con una TAC 3D (innecesaria). C. Imagen postoperatoria de
la reducción cerrada y enclavijado con clavijas de Kirschner. D. Consolidación a las seis semanas.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3954
A
B
C
D
Fig. 406-28. A. Radiografía de un paciente de diez años con antecedente de caída del
caballo, tratado en otro centro con reducción cerrada y clavijas. Nótese la combinación
de lesiones que se puede evidenciar: Epifisiólisis de tipo IV del radio distal y fractura
del semilunar. B. Imagen a los tres meses de evolución. Por la gravedad de las lesiones
posiblemente haya tenido alguna luxación carpiana o radiocarpiana reducida. Necesitó
de nueva reducción, pero abierta y con resección del semilunar necrosado además de
una ligamentoplastia con tendón accesorio (tercer extensor radial de muñeca). C. Imagen
radiológica a los cuatro meses postoperatorios. D. Imagen clínica de la movilidad, que
si bien tiene cierta limitación, no refiere dolor.
reducción cruenta, más probable en la tipo C por la
interposición de periostio.
Tipo D. Epifisiólisis SH tipo 3 ó 4 (fractura intraarticular o de Bennet pediátrica): muy poco frecuentes;
es mejor no catalogar con el término “Bennet” porque
llevan a confusión y no determinan conductas terapéuticas. Actúan las mismas fuerzas deformantes que
en las tipo B. El tratamiento se basa en la propuesta
para los adultos, y pueden variar los métodos al igual
que en las tipo C. Parecería que es mejor asegurar la
reducción anatómica de forma abierta26, aunque existe
la opción de tracción esquelética8 o fijación externa de
acuerdo con los casos.
Lesiones de muñeca (excluyendo radio distal):
fracturas del carpo
Es poco frecuente ver lesiones puras de los huesos
carpianos. La osificación a distintas edades de los
hue­sos del carpo, hace difícil el diagnóstico5. Por lo
ge­neral, la fase inicial de desarrollo está protegida
por el gran componente cartilaginoso, en cambio en
la época de maduración (niños de más de diez años)
se observan estas lesiones asociadas a traumas más
severos, que involucran el extremo distal del radio y
cúbito de forma más habitual (Fig. 406-28). Existen
lesiones concomitantes ya que el mecanismo traumático generalmente es el mismo, aunque cuanto más
pequeños, aparecen más lesiones por trauma directo.
De la misma manera la hiperelasticidad de los tejidos
blandos protege a los ligamentos carpianos de lesiones.
Se debe tener presentes los momentos de aparición de
los núcleos de osificación en el carpo inmaduro (ver
Fig. 406-4). También debe tenerse en cuenta la posibilidad de varios núcleos de osificación para un mismo
hueso (escafoides, trapecio, trapezoide, semilunar y
pisiforme) por lo que a veces es conveniente solicitar
radiografías comparativas.
Fractura del escafoides. La hiperlaxitud de los
ligamentos escafo-trapecio-trapezoide hace más vulnerable al escafoides14. Un tercio de todas las fracturas en la adolescencia (pico máximo quince años) se
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
manifiesta en el tercio distal del mismo; a diferencia
con los adultos jóvenes (menores de 25) en quienes las
fracturas se ven más frecuentemente en el tercio proximal16, 28. Las de tercio distal (las más frecuentes en los
niños) pueden ser extraarticulares por avulsión volar (o
dorsal) sobre todo del lado radial, de fuertes ligamentos
como el radio-escafo-hueso grande o escafo-trapecial
(o el ligamento intercarpiano dorsal), asociados con la
tensión simultánea de la cápsula (Fig. 406-29). Si es
intraarticular, el subtipo radial es más común ya que el
fascículo cubital del ligamento escafo-trapecial es más
resistente por su orientación. Las fracturas de la cintura pueden tener distinta orientación, desplazamiento
y conminución. El diagnóstico de escafoides bipartito
congénito fracturado es muy dificultoso y controvertido.
En caso de dudas hacer una radiografía de la mano
opuesta y comparar.
Fig. 406-29. Tres fracturas no desplazadas del escafoides carpiano. Las más
comunes en menores de 15 años son las del tercio distal. Las superiores
corresponden al mismo paciente (la TAC definió el sector del escafoides
comprometido).
Las fracturas del polo proximal, si bien son raras
plantean problemas diagnósticos porque es la última
porción en osificarse; además puede tener un fragmento cartilaginoso (no visible) con el ligamento escafo-lunar y desestabilizar la articulación. Poseen el mismo
riesgo de necrosis avascular que en el adulto.
La detección de la fractura es importante para evitar
seudoartrosis, e incluso más difícil que en los adultos.
Se reporta un 12% de fracturas ocultas14, por eso ante
la duda es mejor inmovilizar con un yeso braquipalmar
en leve flexión y desviación radial de la muñeca, con
espica del pulgar (pero libre la IF) por dos semanas. Se
vuelve a evaluar clínica y radiográficamente. Si no hay
dolor y las radiografías no demuestran el trazo, puede
dejarse una férula por una semana más o retirarse
definitivamente. Si hay dolor, pero las radiografías no
muestran nada, se pide una resonancia magnética
nuclear (RMN). Una vez diagnosticada la fractura,
con­solida en la mayoría (90%) entre las seis y ocho se­
ma­­nas, si bien debe considerarse mayor tiempo en los
ado­lescentes y en las diagnosticadas de forma tardía27.
No­sotros aconsejamos seguir con un yeso por arriba
3955
del codo hasta completar el tiempo de inmovilización
o al menos las primeras cuatro semanas. El control
ra­diográfico debe ser a la semana, y luego cada tres
se­manas.
En el caso infrecuente de fracturas desplazadas (mayor de 1 mm o de 10º en cualquier incidencia), de­­be
intentarse la reducción cerrada, pero muchas ve­­ces
termina siendo inestable, por lo que se complemen­ta
con osteodesis (dos clavijas de 1.2 a 1.5 mm de diá­me­
tro). Se puede considerar el tratamiento abierto con
fijación interna como en adultos43, preferencialmente
en las seudoartrosis; aunque se trata de no ser tan
agresivos de entrada con los niños (considerar que
el menor tamaño atenta la habilidad quirúrgica del
cirujano). Además no se ha demostrado aún que la
alteración de la cinemática por seudoartrosis en niños predisponga a cambios degenerativos como en
los adultos.
Otras fracturas del carpo pueden detectarse
con radiografías bajo tracción. Fracturas del hueso
grande: se han descrito fracturas por impactación o
compresión aisladas (por traumatismos de alta energía)
o generalmente son de la cintura del hueso grande
asociadas a lesiones más complejas (con fractura de
escafoides en el síndrome navículo-capital de Fenton;
con radio distal, etc.).
La fractura aislada del piramidal se da por avulsión
de ligamentos dorsales, pero es más frecuente lo mismo
que el semilunar, que forme parte del contexto de una
lesión del arco mayor o menor del carpo (fracturasluxaciones transescafoideas, inestabilidad perilunar
progresiva por lesiones ligamentarias del carpo, etc.)
que son mucho más infrecuentes en los pediátricos
que las lesiones óseas por las características ya mencionadas (Fig. 406-30).
Luxaciones y lesiones ligamentarias
Luxaciones de la IF. En estas lesiones no se deben
hacer intentos de reducción sin un control radiográfico
previo dado que los cartílagos epifisarios están muy
cerca de las articulaciones y son zonas muy débiles,
que suelen lesionarse simultáneamente. La luxa­
ción IFD pura es dorsal, por desinserción volar de la
me­tafisis de F2 de la placa palmar y los ligamentos
colaterales. Evaluar según edad el tipo de anestesia
necesaria y reducir con maniobras de tracción longitudinal e hiperextensión, y luego una suave flexión;
se constata radiográficamente la congruencia, y se
inmoviliza por tres semanas. Si no se pudiera reducir,
se debe pensar en la interposición de la placa volar,
los ligamentos o el tendón flexor profundo, por lo que
obliga al abordaje dorsal y la sección de uno de los
ligamentos. Las luxaciones IFP son frecuentes en relación con los adultos, y se da por falla de los ligamentos
colaterales (primero el principal y luego el accesorio)
y finalmente la placa palmar33, 41. Pueden presentarse
más comúnmente como dorsales (aunque consultan
por subluxaciones o esguinces), volares o laterales
pu­ras. Descartar fracturas asociadas del cóndilo con
una oblicua. Se reduce con la misma maniobra, y se
debe constatar una reducción concéntrica y la estabilidad pasiva y activa en todos los planos. Seguimos el
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3956
protocolo de Waters y Graham69: si no hay instabilidad
lateral ni laxitud palmar, férula dorsal en flexión por
cuatro-cinco días y luego sindactilia al dedo vecino por
tres semanas. Si hay leve laxitud (<20º de bostezo o
hiperextensión), inmovilizar con férula en flexión de
30º IFP por tres semanas y luego dos semanas más de
sindactilia. Cuando hay lesión de la placa palmar (con
o sin fragmento óseo), generalmente se luxa entre los
45 y 60º de flexión, por lo que se debe inmovilizar con
férula dorsal en mayor flexión (más de 65º), permitiendo la movilidad activa en este rango. Cada siete-diez
días se debe retirar momentáneamente la férula para
per­mitir la extensión progresiva, hasta completarla
a las tres o cuatro semanas. Sólo se justifica una
in­dicación quirúrgica si hay fractura intraarticular
grave, lesiones combinadas, o cuando es irreductible
de forma incruenta, donde se procede a la reparación
pri­maria del ligamento roto. Sin embargo, es preferible
sólo operar a las francas inestabilidades postreducción,
aquellas que ya a los 60º de flexión se luxan (que son
infrecuentes por la rigidez que tienden a desarrollar).
Por incisión lateral se reinserta el ligamento con sutura no reabsorvible y se moviliza a las dos semanas.
Si luego del tratamiento incruento quedan masas
laterales (fibrocartilaginosas u osteofibrosas) esperar
A
seis meses para operar, por si necesita adicionarse
una capsulotomía u tenolisis.
El dedo atascado, impactado o “dedo de entrenador”
se presenta cuando una aparente luxación IF fue reducida o intentado reducir en el momento inmediato
al traumatismo (axial y rotacional), y llega a la consulta con un dedo tumefacto, limitación en la flexión y
dolor impreciso de localizar. Agudizar la anamnesis y
observar en las radiografías si no hay lesión ósea y si
la articulación es congruente, sobre todo en el perfil.
A veces en las volares, que se ve en los atrapamientos
en los radios de la rueda de la bicicleta y de difícil
diagnóstico, se puede haber lesionado la cintilla media
(con o sin fragmento óseo dorsal) y comenzar la deformidad en Boutonniere, por lo que hay que inmovilizar
en extensión IF por cuatro semanas, y luego con férula
dinámica por dos semanas más. La tumefacción de las
partes blandas y los dolores tardan mucho en desaparecer por completo, si es que lo hacen. El tratamiento
será el sintomático (hielo, ferulaje y posición elevada),
y luego protección con sindactilia.
Las luxaciones de la articulación MF son las más
frecuentes que se observan en la mano infantil y entre
ellas la habitual es la de la articulación MF del pulgar
que se produce por hiperextensión (Fig. 406-31). Puede
B
C
Fig. 406-30. A y B. Herida grave por aplastamiento con maquinaria laboral (sobadora). Había sufrido un síndrome
compartimental de Finocchietto, que fue liberado. C. Nótese la combinación de lesiones carpianas: fractura del
ganchoso con disociación escafolunar aguda. Con autorización del doctor Oscar Bassini.
A
B
Fig. 406-31. A. Luxación MF del pulgar simple en un chico de once años por traumatismo con una pelota. Reducción cerrada
en guardia con anestesia local y maniobra de hiperextensión. B y C. Control radiográfico de la reducción con vendaje ferulado
inmovilizador.
C
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
ser simple (se encuentra a 90º del me­ta­carpiano) o
compleja (la falange se ubica paralelamen­te al metacarpiano por el dorso; clínicamente hay deformidad
en bayoneta, pero no es tan marcada como la simple.
El daño tisular es mayor y muchas veces requiere
tratamiento quirúrgico mediante el peligroso abordaje
volar). En la mayoría de los casos, la reducción por
manipulación adecuada y la inmovilización con yeso
o ferulaje en extensión por tres semanas es efectiva.
La maniobra debe iniciarse con una flexión de muñeca
e hiperextensión del dedo, para que con el borde dorsal de la falange proximal empuje la placa volar (con
sesamoideos) interpuesta, y evitar que se transforme
en irreductible si se hiciera sólo con una maniobra
de tracción.
El pulgar del guardabosque o del esquiador puede interpretarse como una luxación incompleta o subluxación momentánea que se da por lesión del ligamento
colateral cubital. Pueden existir tres tipos: la distensión
ligamentaria (esguince simple); la avulsión o rotura
de la inserción de la base de F1; y el arrancamiento
óseo (SH 3) que es el equivalente al del adulto, más
habitual de ver y tiene tratamiento quirúrgico directo.
Las lesiones SH tipo 1 ó 2 de la falange proximal determinan una seudolesión del guardabosque, que debe
descartarse con pruebas de estrés bajo radioscopia.
Como es típica de los adolescentes, se puede intentar
una anestesia local intraarticular o bloqueo nervioso
colateral, para evaluar el ligamento con maniobras de
bostezo en flexión (evalúa al colateral principal que es
el primero que se lesiona, relajando la placa volar) y en
extensión (evalúa al colateral accesorio). Si hay inestabilidad, la apertura será mayor de 45º en extensión, se
interpreta una rotura completa; y como puede aparecer
la lesión de Stener60, se requiere cirugía. Los desgarros
incompletos y los esguinces cicatrizan con inmovilización por un mes con yeso en extensión MF.
La luxación metacarpofalángica del índice generalmente es más compleja e irreductible. Estas lesiones
deben sospecharse en traumatismos muy violentos,
cuando hay mucho edema; y buscar en la radiografía
signos indirectos, como con el método de la línea recta o el estrechamiento de la articulación MF. El dedo
está acortado, supinado y con leve desvío cubital, y
un hoyuelo en la cabeza del metacarpiano, haciendo
sospechar del desplazamiento dorsal. Se puede intentar la reducción cerrada, con la misma salvedad
que en la maniobra del pulgar. Si fracasa, es debido a
la interposición de partes blandas y necesitará de la
reducción cruenta (por vía dorsal o palmar).
La reducción y la movilidad MF se deben restaurar
rápidamente, en lo posible antes de la primera semana. En los casos con intentos previos de reducción
infructuosa o dos a tres semanas de producida, es
aconsejable la reducción cruenta, que se puede intentar hasta los seis meses, aunque pasados los dos
meses es mejor dejarlas remodelar, evaluar según la
edad y la limitación funcional si hay necesidad de un
tratamiento quirúrgico.
Las luxaciones CMC aisladas son raras, pero llevan
el mismo tratamiento que las fracturas luxaciones de
la base de los metacarpianos.
3957
Las lesiones ligamentarias de la muñeca son infrecuentes en los niños, pero a partir de los diez-doce
años por la vigencia de los deportes pueden desarrollar
patologías similares a la de los adultos. La sospecha
clínica generalmente agregada a lesiones más evidentes
(fracturas del radio distal) y el cuidadoso estudio de
imágenes, permitirá el diagnóstico y evitará la instalación de lesiones secuelares irreversibles. El tratamiento
debe evaluarse según el paciente. Si es un adolescente,
una inestabilidad escafolunar se tratará como en un
adulto. Si el paciente es más joven, como no existe
casuística por la poca incidencia, cabría razonar, que
se puede dejar que el potencial de remodelación ósea
y la capacidad de rebalance articular actúen por sí
sólos y nos evite de agredirlo quirúrgicamente. Pueden
ser cirugías precisas de reconstrucción en luxaciones
desapercibidas o complicaciones de éstas.
Lesiones tendinosas
El diagnóstico de sección de ambos tendones fle­
xo­res es sencillo, simplemente se requiere observar la
postura del dedo en reposo, con el efecto tenodésico
y al pedirle que cierre la mano: mientras que los demás se flexionan, éste queda estirado. Para detectar
la sección de solamente uno de ellos, es necesario
efectuar algunas maniobras específicas37. Cuando se
in­vestiga la función de los tendones de los flexores
profundos es necesario inmovilizar todas las articulaciones exceptuando las IFD. Si el paciente puede
flexionar esta articulación significa que el tendón
está intacto. En cambio, cuando se investigan los
su­perficiales se necesita inmovilizar todos los dedos
me­nos el que se desea examinar y se pide la flexión
del mismo (maniobra de Verdan o prueba de Appley)
(Fig. 406-32). Si el niño puede hacerlo significa que el
tendón está indemne.
El objetivo principal de una sutura de tendón es
restaurar el deslizamiento normal. Si después de una
sutura éste no se consigue, la situación lograda será
peor que no haberlo suturado. Se denomina sutura
primaria a la reparación término terminal dentro de
las primeras 24 horas. Entre las 24 horas y los quince
días, la reparación es primaria diferida. Lo ideal es
realizarla dentro de la primera semana. Cuando ha
transcurrido mayor tiempo, se denomina sutura secundaria: temprana entre la segunda y cuarta semana, y
tardía a la que se realiza más allá de la cuarta semana.
Por lo general, después del mes la retracción muscular
y de los extremos tendinosos impide la realización de
una sutura y es necesario hacer una reconstrucción:
injerto de tendón primario o un procedimiento en
dos tiempos (convencional). Actualmente, la técnica,
el instrumental, el conocimiento de la biología y la
circulación de los tendones, permite la realización de
suturas primarias con éxito62. En los niños se aplican
los mismos principios de la cirugía tendinosa que en
los adultos: el lecho debe ser viable, y el tendón y
la vaina osteofibrosa deben estar en buen estado. La
sutura primaria está contraindicada cuando están
asociadas a complicaciones que pueden comprometer
el resultado final: si coexisten fracturas múltiples;
cuando hay aplastamiento grave con pérdida de cu-
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3958
A
B
C
G
D
E
F
Fig. 406-32. A. Aspecto de una lesión tendinosa del dedo medio inveterada. B. Flexión activa ausente. C. Comprobación con
efecto tenodésico (flexión pasiva). D. Maniobra de Verdan o prueba de Appley para evaluar flexor superficial. E. Maniobra
para evaluar flexor profundo. F y G. Función postoperatoria de injerto tendinoso con palmar menor.
bierta cutánea, de las vainas tendinosas (poleas) y/o
de parte del tendón; y heridas sucias con evidencias
de supuración o celulitis definida. Estos casos pasan
a tratamiento diferido63.
Es imprescindible una “técnica atraumática” de los
tejidos para generar la menor cantidad de cicatriz, la
técnica debe ser meticulosa. Es preciso manipular
ade­cuadamente los extremos tendinosos y evitar desbri­
da­mientos en zonas de las vainas tendinosas. En caso
de destrucción de las mismas deben ser reconstruidas
con las técnicas de retináculo extensor o con injerto
de tendón.
Se han propuesto variados tipos y configuraciones
de suturas de tendones flexores con el fin de lograr
la menor reacción inflamatoria y al mismo tiempo la
mayor fuerza ténsil. Pero esto se basa en el tipo de
rehabilitación a que será sometido el paciente. En los
niños menores de diez años, esto no tiene posibilidad
de aplicarse porque no se puede desarrollar o alternar
distintos tipos de rehabilitación. Además, la colaboración consciente del paciente es prácticamente imposible, y los resultados son los mismos que haciendo
otro protocolo distinto al de inmovilización74. Sólo en
mayores diez o doce años, con desarrollo madurativo
(intelectual) acorde a esa edad, y de acuerdo con el
medio social y contención familiar, se puede considerar
un protocolo actualizado como en los adultos. Toda
rehabilitación se divide en tres etapas: una etapa inicial
(tres-cuatro semanas), una intermedia (cuarta-sexta
semanas), y una final (sexta-octava semanas). Lo que
variará fundamentalmente es en la acción inicial. Por
eso en los más chicos, sólo se puede inmovilizar en
el primer mes en posición de relajación del aparato
flexor: muñeca flexa a 30º, MF flexionadas 40º e IF
flexionadas a 30º. Para el pulgar, sólo tres semanas
de inmovilización, con muñeca flexa 30-45º, y leve
flexión de MF e IF.
En la mayoría de los casos utilizamos un punto cen­
tral intratendinoso resistente y seguro como el Kessler
mo­dificado (de nylon 4 ó 5/0) completado con una
sutura continua del epitenon (con nylon 6/0 ó 7/0) a
fin de obtener una perfecta coaptación de los bordes
del tendón, de tal forma que no quede superficie de
tendón insatisfecha y facilitar el deslizamiento sin
que se adhiera a las vainas, aumentando al mismo
tiempo la fuerza de tensión de la sutura. No considera­
mos necesario pasar cuatro hebras a través del sitio
re­parado, principalmente porque no se lo someterá a
fuerzas inmediatamente y, por el tamaño del tendón
que se repara, es difícil que entren las suturas; además
que no sería beneficioso tanto elemento extraño para
la cicatrización del tendón. Luego los tendones deben
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
ser protegidos con yeso cerrado (o valva) incluyendo los
dedos (para los niños menores de tres años también
debe ser incluido el codo) por tres o cuatro semanas.
En los niños mayores es preferible usar un nylon
más grueso (3/0) para el punto intratendinoso, y en
los más pequeños puede hacerse la sutura periférica
con pocos puntos separados, para evitar el estrangulamiento del tendón. En estos niños mayores, y con
padres capaces de cumplir con un buen kinesiólogo
rehabilitador, se puede inmovilizar en posición para
comenzar la rehabilitación al tercer día aproximadamente (muñeca flexa a 30-45º, MF flexionadas 40-60º
e IF extendidas a 0º). En ellos puede usarse la técnica
de movilidad pasiva temprana (Kleinert modificada
o Duran-Housser)13, 21. Si estamos en un medio muy
cumplidor, algo más exigente y con mejor contención,
además de un grupo rehabilitador óptimo (paciente,
familia y kinesiólogo) podemos aplicar lo que actualmente se aplica en adultos que es algún protocolo de
movilización activa temprana: protocolo de EvansThompson, de Strickland-Cannon (protocolo de Indiana) o de Belfast (y sus variaciones)12, 38, 59. Esto permite
menos adherencias, algo más rápida la cicatrización
y más fuerza ténsil.
Al igual que en la mano del adulto, la sección del
tendón y no la herida cutánea es la que define la zona
flexora (de Verdan), ya que una herida producida con
los dedos flexionados, la herida de la piel no coincide
con la herida del tendón. Preguntar bien la forma de
producción del corte, para suponer un sector diferente.
En cada sección la estrategia de sutura cambia y le
corresponde un procedimiento específico y un pronóstico diferente64.
Zona 1: lo que generalmente ocurre es que el muñón
distal del tendón es corto, por lo que el cabo proximal
del tendón se reinserta distalmente en la base de la
falange, mediante cualquier técnica aprendida para
reinsertar injertos, siempre y cuando sea distal a la
placa de crecimiento y no requiera de longitud extra
para la fijación. Nosotros utilizamos la técnica Pull out
de Bunnell, tratando de no afectar la matriz germinal
de la placa ungueal, y tomando al tendón con un
punto de planas.
Zona 2: esta zona es la más complicada para tratar
ya que ambos tendones se encuentran en el estuche
osteo-fibroso de la vaina. Sin embargo, actualmente
la sutura de ambos es lo aconsejable porque el flexor
superficial y profundo están seccionados a distintos
niveles, y las suturas de ambos estarán alejadas. Aunque otra vez se condiciona a la posibilidad de poder
realizar rehabilitación postoperatoria. Las condiciones
para hacer una sutura primaria son: mantener la vaina
flexora íntegra en lo posible, no resecar tendones o
sus mesos, pues es por allí donde la circulación llega
a los mismos. La sutura primaria debe realizarse a
través de pequeñas incisiones de la vaina cercanas a
la sección tendinosa, preferiblemente sobre las poleas
cruciformes (abordar por C1 y/o C2 sin conectar ambas aperturas). Se deben preservar las poleas anulares
(A2 y A4) y cuando es posible cerrar las vainas con
pocos puntos separados6.
De las técnicas para traer el tendón y reposicionarlo,
tratamos de evitar maniobras de “pesca” ya que pue-
3959
den producir daño a otras estructuras. Preferimos el
método de la “maniobra de ordeñe”: con muñeca en
flexión, masajear el antebrazo empujando suavemente
el cuerpo muscular hasta que aparece la punta del
tendón seccionado por la herida y se lo toma con pinza delicada. En caso que esto falle es preferible hacer
otra incisión más proximal, repetir la maniobra y luego
reintroducir el tendón, manejándolo con un punto
tractor desde el extremo seccionado.
Zona 3: la reparación en esta zona es más simple
ya que está libre de vainas tendinosas y las suturas
pueden ser cubiertas con los músculos lumbricales.
Zona 4: si todos los tendones han sido seccionados
en un mismo plano, se resecan los superficiales, se
suturan los flexores profundos y el flexor del pulgar
y finalmente se sutura el nervio mediano. Algunas
escuelas proponen abrir el túnel carpiano siempre.
Sin embargo, a fin de evitar la luxación ulterior de los
tendones al flexionar la muñeca es preferible cerrarlo
y controlar el deslizamiento de las suturas realizadas.
Si hubiera algún bloqueo de la excursión, sí es lícito
descomprimir la zona, resecando una franja del ligamento anular. Si la sección es solamente de algunos
tendones, se reparan éstos en forma primaria.
Zona 5: en esta zona pueden ser dañados el mediano
y el cubital, por hallarse más superficiales. En caso
de sección del palmar mayor, debe ser suturado siempre. Cuando la lesión de los tendones es en la unión
múscu­lo tendinosa la reparación no precisaría efectuar
sutura epitendínea. En ciertos casos la sutura se ve
dificultada por el desgarro del tejido muscular. A fin
de evitar esta complicación, se pueden usar puntos en
ocho sobre el músculo.
Frente a heridas parciales de tendones, no siempre
deben repararse. Lesiones de menos del 25% del diámetro del tendón, no se reparan; mientras que entre
el 25 y 50% se efectúa sutura continua muy prolija
y atraumática. Cuando la sección es mayor del 50%
es conveniente terminar de seccionarlas y repararlas
con el punto central intratendíneo y sutura circunferencial.
En heridas en las que el tendón se secciona a dos
niveles conviene hacer dos suturas si el segmento
intermedio es más largo de tres centímetros. Si el segmento es menor, la sutura intratendinosa debe incluir
el segmento con el mismo punto, pero se le agrega una
sutura continua periférica a cada sección.
Sección de los tendones extensores
A diferencia de los flexores, no existe una técnica
de sutura aceptada plenamente ni existe un protocolo
universal de rehabilitación. A pesar de que esta zona
es más expuesta, las lesiones son menos frecuentes.
Si bien los tendones extensores no tienen el mismo
ran­go de deslizamiento de los tendones flexores, su
me­canismo de extensión es estructural. Intervienen
tres sistemas: el sistema extrínseco de extensores de
los dedos (para las MCF), los músculos intrínsecos
(para las IFP) y el aparato retinacular (banda sagital
para la IFD y la extensión sincrónica)52.
Así como en los flexores existen zonas, aquí también
se emplea una división topográfica de acuerdo a donde
3960
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
sea la sección. El área seccionada determinará una
deformidad en el dedo la cual se conoce como: dedo
en martillo, dedo en Boutonniere o dedo caído según
sea en IFD, IFP, MCF.
Nuestro objetivo de reparación en tendones extensores es rehacer siempre su estructura, y si no media
pérdida de sustancia, los mejores resultados se logran
con la sutura primaria en agudo. Todas las estructuras
tendinosas deben ser reparadas con puntos separados
(simples, circular, colchonero o en U) de nylon 6/0 ó
5/0 y luego inmovilizar las articulaciones en extensión
de cuatro a seis semanas.
Lesión de nervios
Con el examen neurológico sensitivo-motor se podrá
determinar el nivel de la sección nerviosa, siendo la
última etapa del examen físico. La reparación primaria
o primaria diferida (diez a catorce días) de los nervios
periféricos tiene resultados funcionales similares65.
Los resultados de las reparaciones alejadas son de
menos calidad.
El objetivo de una neurorrafia término terminal es
poner en contacto la mayor cantidad posible de túbulos
neurales homólogos, y que se forme la menor cantidad
de colágeno en la cicatrización. Para ello es importante
evitar la tensión en la sutura y la desvascularización
A
D
B
(circulación intrínseca y extrínseca) por excesiva movilización y tracción de los cabos.
Luego de regularizar los extremos con un corte neto,
se sutura con puntos separados el epineuro con nylon
8-0, usando magnificación, orientando los cabos nerviosos en tal forma que coincidan los vasos epineurales
(Fig. 406-33). Solamente en los troncos mayores de los
nervios mixtos se puede colocar uno o dos puntos en
grupos fasciculares identificables, con suturas 10-0
(con especial indicación de los haces motores). Cuando la distancia entre los cabos es mayor de dos o tres
cm debería ser necesario el uso de injerto de nervio,
si bien en los niños se puede forzar una articulación
en posición antifisiológica para que contacten mejor
los cabos. Esta decisión depende de la experiencia del
operador, ya que el resultado de un injerto de nervio es
mejor que una sutura primaria si se realiza a tensión,
pero la sutura directa tiene mayor éxito que el injerto.
Se debe inmovilizar el miembro para proteger la neurorrafia por tres a cuatro semanas, con las articulaciones
cercanas a la sutura en leve flexión, para disminuir la
tensión. El pronóstico de las lesiones nerviosas en los
niños es excelente, relacionado con la edad; independientemente de la causa. Muchas veces no necesitan de
rehabilitación específica en lesiones nerviosas únicas.
Es difícil el seguimiento de la recuperación nerviosa por
lo complicado del examen clínico, pero muchas veces
sólo se necesita de tiempo para ver resultados.
C
E
Fig. 406-33. A. Lesión con vidrio en antebrazo distal derecho en un chico de trece años. B y C. A pesar de lo pequeño de la herida, con el examen clínico se comprueba
anestesia en parte del territorio del nervio mediano y se presume sección del flexor profundo del pulgar. D. Se constata lesión parcial del nervio mediano (NM), del flexor
palmar mayor (PM) y del flexor largo del pulgar (FLP). E. A los doce meses postoperatorios, tuvo buena evolución en la función motora pero no del todo la sensitiva.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
Mano traumática aguda. Amputaciones y reimplantes. Quemaduras
Consideramos como lesiones mayores las heridas
graves por la causa y el mecanismo traumático, que
comprometen varios tejidos del miembro (además de
la piel se afectan tendones, nervios, y/o huesos) y se
deben resolver en quirófano bajo anestesia general.
Como en el adulto, se agrupa también a la “mano
destrozada” cuando las lesiones son devastadoras y
envuelven múltiples estructuras críticas del dedo, la
mano y/o el resto del miembro que casi siempre lleva
a significativa invalidez. Como las fuerzas involucradas
son de gran magnitud, serias injurias a diversos sistemas y órganos toman primer lugar antes del miembro,
y se establece la prioridad de objetivos: preservar la
vida, luego el tejido, finalmente la función. La causa
principal son los accidentes con pirotecnia y con maquinarias como las sobadoras (Fig. 406-34).
Los cuidados del paciente requieren la aplicación
de las pautas definidas en el capítulo sobre atención
inicial del politraumatizado.
Hay que tener en mente el concepto de Peacok “una
herida, una cicatriz”71. La cicatrización tendrá un
ritmo más o menor uniforme, cuando se trata de un
herida simple en un huésped normal. Pero frente a
múltiples capas de tejidos afectados, el alto impacto del
proceso de cicatrización debe estar en mente durante
el proceso de reparación y reconstrucción de estas
“lesiones combinadas”10. El tiempo de cicatrización no
puede ser acelerado. Dependerá de la presencia o no
de elementos que impidan el proceso natural. El papel
del cirujano es hacer todo lo posible y práctico para
facilitar el proceso de cicatrización, eliminando ciertos
impedimentos de la curación: controlar el sangrado,
mantener la irrigación sanguínea, eliminar los espacios
muertos, reducir al mínimo la contaminación, eliminar
los tejidos no viables, asegurar un cierre de la herida;
3961
y en caso de lesiones óseas, tendinosas y/o nerviosas
se podrán reparar e inmovilizar. Tiene que quedar cla­
ro que no existe la “magia”, ya que muchas veces la
fa­milia tiene un concepto erróneo de lo que se hace
en el quirófano. Nosotros “ayudaremos”, pero el resto
lo hará el cuerpo del niño, por lo que hay que darle
tiempo a la biología para que haga su trabajo normal
de reparación, lo cual puede llevar mucho tiempo.
El tratamiento inicial del trauma agudo de mano y
miembro superior en el niño es en esencia el mismo
que en el adulto. Pero algunas diferencias que hay
que tener presentes son la dificultad inicial en el diag­
nós­tico, por la difícil evaluación clínico-radiológica; la
di­versa patología asociada según la edad de presentación; algunas patologías específicas de los niños
(patrones de lesiones no vistas en adultos como las
variedades de epifisiólisis de F3 y base del pulgar); que
tienen mejor recuperación nerviosa; y aunque generan
menor fibrosis y adherencias éstas existen y deben ser
previstas19. Tratar de mantener el trípode fundamental
del tratamiento que es:
1. Preservar la circulación (vascularización).
2. Estabilidad de la estructura ósea (esqueletización).
3. Prevenir la infección (toillette y cobertura cutánea).
Luego el orden de reparación continuará con las
lesiones músculo-tendinosas y finalmente las lesiones
nerviosas, si es que la injuria lo permite y el cirujano se
encuentra en condiciones. Si no, esto puede realizarse
luego de 48 ó 72 horas, cuando el edema disminuye y
los fibroblastos no han aparecido, y hay menos riesgo
de aparición de la infección.
Se debe definir inicialmente si hay suficiente vas­
cularización distal al trauma; el objetivo primario
será recuperar la circulación del miembro, si ésta se
hubiera perdido. Cuando una parte del miembro está
se­parada completamente (amputación) y producida por
Fig. 406-34. Mano traumática aguda. Lesión por estallido con pirotecnia de 48 horas de evolución, después del tratamiento de la urgencia con otro centro.
3962
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
corte preciso, se realiza un reimplante. En el caso de
mantener alguna conexión, aunque sea mínima se la
llama desvascularización (amputación parcial o incompleta) y requerirá revascularización. Ante pa­cien­tes pediátricos con una amputación parcial o to­tal, siempre
tener presente la posibilidad de revascu­larización-reimplante. Técnicamente en ambos los procedimientos
son similares (a los practicados en los adultos), pero
hay diferencias en cuanto al pronóstico y expectativas
de funcionalidad entre una y otra. Si los tejidos distales están destruidos de tal forma que no es posible
la reconstrucción, se debe completar la amputación y
dar cobertura. Restablecer la circulación de las partes
isquémicas debe tener prioridad a cualquier otro tratamiento. De nada sirve hacer prolijas reconstrucciones
si los tejidos están sin circulación.
El correcto flujo vascular se controla mediante la
com­probación del relleno o pulso capilar en el pulpe­
jo de cada dedo o cualquier superficie cutánea en
eva­­luación. En caso de tener dudas, la oximetría de
pul­so comparativa de los miembros puede ser útil. Por
lo general no son necesarios estudios arteriográficos
previos al tratamiento.
Si no hay perfusión del miembro distal al área del
trauma, el vaso principal del mismo debe estar comprometido, y si la circulación colateral no se ha establecido después de un tiempo mínimo de espera, se
debe proceder a la reperfusión mediante arteriorrafia,
o bypass (puente) de injerto venoso (o protésico). Si
hubiera sección de una arteria importante (cubital o
radial) con conservación de la perfusión distal, no es
necesaria la sutura de dicha arteria ya que la circulación está preservada, salvo que el cirujano actuante
tenga suficiente experiencia en suturas vasculares y
no complique el resto de la reparación.
La exploración sensitivo-motora, si el niño es pequeño
es muy dificultosa pero de la paciente observación de
la postura y los movimientos espontáneos, se pueden obtener datos de significación. En las heridas
por explosión, aplastamiento, o trituración se ha de
sos­­pechar fracturas subyacentes. Se debe indicar
ra­dio­­grafías simples de frente y oblicuas antes de
mani­pu­lar la mano, a fin de evitar un daño mayor.
Con un diagnóstico presuntivo de lesiones anatómicas
y un diagnóstico radiológico, se procede bajo anestesia ge­neral a la descontaminación de la herida y al
diagnós­tico intraoperatorio. Es decir, constatar con los
hallazgos, el diagnóstico prequirúrgico. Es necesario
el uso del manguito hemostático colocado en la raíz
del miembro, con la doble finalidad de controlar la
hemorragia, o dar flujo sanguíneo para reconocer los
tejidos que carecen de circulación.
El procedimiento de descontaminación tiene como
objetivo transformar una herida contaminada en
una herida limpia. El miembro debe ser lavado con
soluciones jabonosas, no irritantes o cáusticas, para
retirar restos de detritus, suciedad, tierra, etc., de la
piel y las faneras con gasas. No aconsejamos hacerlo
con elementos (cepillos) que puedan dañar aún más los
tejidos ya traumatizados. Luego las heridas abiertas se
limpian por arrastre con abundante solución fisiológica. Las heridas sucias con material grasoso (aceite,
lubricantes) se limpian con vaselina líquida.
Se embroca el miembro con solución iodada y se
coloca un campo quirúrgico. Con instrumental delicado se procede a retirar los cuerpos extraños y
los tejidos desvitalizados, irrigando nuevamente de
forma profusa con solución fisiológica. Se cubre la
ma­no con compresas esterilizadas y se procede a un
se­gundo pincelado de solución antiséptica en la piel y
a la colocación de los campos quirúrgicos definitivos
para proceder al cierre primario, la reconstrucción de la
cobertura cutánea y/o a la reparación de las estructuras
nobles, según el caso.
En las heridas muy contaminadas que ingresan con
un cierre primario ya realizado, puede ser necesario
efectuar una nueva exploración en sala de operaciones
para una nueva decontaminación, sobre todo si se
supone la presencia de tejidos de dudosa vitalidad. No
es prudente un cierre hermético, si se sospecha que en
las próximas horas aparecerá un edema importante,
porque aumentará la tensión sobre la sutura y podría
haber sufrimiento circulatorio de la piel. Tampoco es
prudente realizar el cierre primario cuando se sospecha
inviabilidad muscular o si se tiene en consideración
una segunda observación o tratamiento definitivo en
los días subsiguientes. El cierre primario también deberá diferirse cuando la transformación de una herida
sucia en una herida limpia quirúrgica no es factible. El
riesgo de infección se determina con el grado de contaminación primaria, por el tipo y lugar del accidente
(por engranajes, mordeduras y armas de fuego son
las más contaminadas) y aumenta con el paso de las
horas, ya que las bacterias se reproducen a un ritmo
logarítmico. El llamado “período de oro”, de las seis
horas posteriores al traumatismo para realizar una
sutura primaria segura (contaminación sin infección),
ha perdido vigencia gracias a la descontaminación
quirúrgica y la terapia antibiótica moderna. Pero ante
cualquier duda es preferible diferir el cierre. No es acon­
se­jable “marcar” con puntos, nervios o tendones para
el cirujano que deberá hacer la reparación secundaria.
Es de suponer que el especialista a quien se le deriva el
caso conoce suficientemente la zona para no necesitar
“marcas”, y éstas no hacen más que dañar los tejidos.
La zona de injuria de las lesiones producidas por alta
energía es de difícil identificación en las etapas iniciales. Los tejidos marginales no definen su situación de
vitalidad hasta 48 a 72 horas de producido el trauma
y las reexploraciones deberán repetirse para eliminar
tejidos desvitalizados hasta que la herida sea estable.
La cobertura de las fracturas expuestas debe ser hecha
lo más precoz posible.
La cobertura cutánea significa recuperar la continuidad de la piel, rehacer la barrera de protección
contra los gérmenes y devolver un tejido similar al que
se perdió (acolchado y con sensibilidad en los pulpejos,
elástico y abundante en las articulaciones para permitir el movimiento). Cuando el cierre primario no es
posible por falta de piel, deberá recurrirse a los injertos
o a los colgajos. Los injertos requieren de un lecho receptor vascularizado. El injerto no tomará en el hueso
sin periostio o en tendones sin paratenon. Los colgajos
se usan para cubrir defectos en huesos, tendones o
nervios expuestos, o para devolver acolchado en los
extremos digitales. Los colgajos pueden ser planifica-
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
dos en un tiempo (traslación, transposición, rotatorio)
o en dos tiempos (cruzado, tenar, hipotenar). De ser
necesarias coberturas extensas, se podrá recurrir a los
colgajos a distancia pediculados (tórax o abdomen) o libres con el uso de técnicas microquirúgicas pero que se
realizan asegurada la ausencia de infección32, 47. Desde
ya, en traumas graves con atrición de partes blandas
y comprobada su falta de circulación, no deben ser
dejadas como “apósito biológico” ya que evolucionarán
a “apósito necrológico” con las consiguientes complicaciones de infección, sepsis, embolias, etc. Es necesaria
la eliminación de todo tejido desvitalizado y cubrir con
gasas vaselinadas (furacinadas) y antibióticos tópicos
para evitar la desecación de los tejidos remanentes.
Cuando la superficie expuesta es extensa es preferible
cubrir con curaciones húmedas y colocar un sistema
de irrigación continua para asegurar la humedad en
las áreas cruentas.
Cuando existen lesiones de partes blandas y óseas
es conveniente definir la estrategia a seguir frente a
una fractura y cuál debe ser reducida a cielo abierto
con fijación interna en primer lugar. Luego se realizará
la reparación de las partes blandas. Se conoce con
el nombre de “esqueletización” la acción de ubicar
los huesos fracturados en el eje que les corresponde
mediante clavijas de Kirschner, miniplacas y tornillos
o tutores externos. Este procedimiento a veces debe
anteponerse a la revascularización para poder dar
soporte esquelético a las suturas arteriales y venosas.
Requerirán fijación las fracturas múltiples, inestables
(diafisarias oblicuas o espiroideas), intraarticulares
desplazadas (transepifisiarias), cuando existe pérdida
de tejido óseo (es necesario mantener el espacio del
faltante para evitar el colapso de todo el eje), y siempre
que el niño tenga espasticidad o atetosis.
Las indicaciones y pronóstico de un reimplan­
te dependerá de varios factores. Además del tiempo
de isquemia condicionante, la edad es un factor favo­
ra­ble, por lo cual el reimplante en los niños tiene una
in­dicación definitiva. En cuanto al mecanismo de lesión, las avulsiones y aplastamientos son los de peor
pronóstico, por lo que raramente tienen indicación. No
así los producidos por corte neto, sin atricción. El nivel
de la amputación también define pronóstico, ya que el
Gasa y suero
fisiológico
Parte
Amputada
3963
tejido músculo esquelético en el fragmento distal, es el
principal factor que regula la intolerancia a la isquemia (o sea que soporta más tiempo una amputación
digital que una amputación a nivel de muñeca o del
antebrazo). Las lesiones más proximales tienen mayor
daño de músculos y nervios, comprometen el resultado
funcional y a menudo no deben ser reimplantadas54.
Tampoco en la punta de los dedos, las amputaciones
transversas distales a zona A2. Luego de analizar varios factores, se decidirá si la parte amputada es ade­
cua­da para ser reimplantada y si este procedimiento
le devolverá al paciente una extremidad funcional
me­jor que una prótesis, como en las amputaciones
úni­cas de los dedos marginales39. La decisión final de
reimplante queda a criterio del equipo que hará dicho
procedimiento; pero para la amputación no debe ser
única la opinión de los cirujanos ya que se sabe de
las dificultades que acarrea la toma de decisiones
cuando el paciente no es visto en forma conjunta por
cada especialidad. Se debe amputar en la emergencia
cuando hay severa destrucción distal del miembro,
partes óseas y partes blandas con inviabilidad circulatoria. No hay “niveles” óptimos de amputación en
niños. El principio es amputar hasta el sitio donde no
hay circulación efectiva. Las causas de amputaciones
diferidas precoces son shock tóxico secundario a un
reimplante mal indicado, sepsis general y trombosis
definitiva del miembro revascularizado, necrosis secundaria de los colgajos usados para revascularizar
trastornos circulatorios secundarios.
Es necesario enfatizar que cada cartílago de crecimiento que desaparece, se traducirá en la falta de crecimiento correspondiente a dicho cartílago, tanto más
importante cuanto más pequeño sea el paciente.
El 90% de los fracasos en los reimplantes en nuestro
hospital fue por mal envío del fragmento amputado19.
Recuperada la parte amputada (aun en varios fragmentos) debe ser higienizada con guantes y campos
estériles, retirando todo resto extraño y envuelta en
gasa húmeda con solución fisiológica. Se coloca en una
bolsa plástica y se cierra con un nudo; ésta se deposita
en un recipiente plástico (preferentemente de telgopor
y con tapa) lleno de agua y algunos trozos de hielo,
pero no hielo seco (tratar de que el segmento no esté
Bolsa de plástico
sellada
Recipiente con
suero fisiológico y hielo
Fig. 406-35. Esquema con los pasos para remitir un dedo amputado, si se espera un reimplante más allá de las seis horas.
3964
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
en contacto directo con el hielo)20 (Fig. 406-35). Este
procedimiento enfría el miembro a una temperatura
de 3-4º y permite que el reimplante se realice varias
horas más tarde, plazo máximo nueve a diez horas
para un antebrazo y hasta 24 horas para dedos (tiempo
de isquemia fría). Se habla de un tiempo de isquemia
caliente, cuando no hace falta conservarlo en frío, ya
que se piensa que se va a reimplantar en menos de seis
horas (la parte remitida sin enfriar reduce los tiempos
a la mitad). En la práctica esto es poco frecuente. Estos
tiempos son de importancia cuando se planifica y se
debe elegir el tipo de traslado del paciente; y para el
fragmento desvascularizado (¡es más urgente!) que
está sometido a isquemia caliente por estar aún en
con­tacto con el extremo proximal (no se recomienda
re­frigerarlo). Es deseable que se revascularice dentro
de las primeras seis horas. Los mejores resultados
están en relación al menor tiempo transcurrido de is­
que­mia. Más allá de estos tiempos el reimplante o la
revascularización es inviable.
En las avulsiones por anillo, se puede llegar a reimplantar la parte avulsionada si no está muy traumatizada (a diferencia de los adultos aun en las de clase III
se puede intentar), mediante la anastomosis de algún
colateral vascular, por lo general directo o con injerto
de vena68. Nunca se ha de suturar la parte avulsionada
“por si prende” sin sutura vascular. Siempre es posible
revascularizar mediante el uso de colgajos, que aportan
cobertura y vascularización, con resultados aceptables
en cuanto a movimiento y sensibilidad.
Lo más importante sigue siendo la educación y
prevención, además de las normas de seguridad y cui­
da­dos en el ámbito laboral, para evitar llegar a estas
terribles situaciones.
Quemaduras
Los principios generales del tratamiento de las quemaduras se hallan en el capítulo correspondiente.
Las quemaduras del dorso de las manos generalmente se deben a líquidos calientes y tienden a ser
tipo AB4. Las quemaduras de la palma usualmente
se deben al contacto con superficies calientes o con
fue­go. El espesor de la piel palmar dificulta el diagnós­
tico inicial de la quemadura. Las ampollas rotas se
deben recortar y hacer diagnóstico de profundidad
viendo las características de la dermis. Las ampollas
intactas se mantienen tal cual. Estas lesiones curan
con tratamiento local con antibióticos tópicos en
vehículo graso y vendaje oclusivo. Diariamente, se
cambia la curación, previo lavado suave con agua y
jabón. Si la quemadura es tipo B, se debe proceder a
la escarecto­mía precoz (tercero a quinto día) e injerto
de piel parcial, para evitar deformidades y contracturas. La misma conducta resectiva y precoz deberá
usarse con las quemaduras eléctricas. En estos casos las quemaduras pueden comprometer tendones
y huesos, y se deberá considerar en cada caso si se
justifica la reconstrucción en agudo. Muchas veces la
inmovilización inicial que debe hacerse es en posición
antiedema, en guante de boxeo o manopla. Con los
días o semanas, debe tratar de colocarse férulas en
posición más funcional (Michigan).
Infecciones agudas
Debido a que la mano es la región anatómica más
vulnerable a la contaminación y a las heridas principalmente en los niños, las infecciones son propicias
en dicha región61.
Las infecciones agudas primarias (supurativas)
más comunes en esta población son los panadizos
(tér­mino general que se le da a toda infección de partes
blan­das de un dedo) superficiales, siendo menos fre­
cuen­­tes los flemones, abscesos y las osteítis y artritis
infecciosas.
El gérmen más común es el estafilococo aureus (90%)
y los estreptococos beta hemolíticos (pyogenes), por lo
que el tratamiento antibiótico de elección son siempre cefalosporinas de primera generación (cefalexina
100 mg/kg/día VO), o como alternativa en alérgicos
a betalactámicos la eritromicina (40 mg/kg/día VO)
o clindamicina (30 mg/kg/día). Asociar siempre en
la sospecha de un germen específico, datos clínicos
relevantes (origen, circunstancia del accidente, ambiente, etc.).
Los panadizos superficiales que habitualmente se
ven son los subcutáneos (los verdaderos panadizos, o
dactilitis porque se da comúnmente en la almohadilla
grasa de la falange distal o pulpejos) y los cuticulares
o periungueales (paroniquia aguda). Menos común
son los panadizos flictenoides, eritematosos y antracoides.
Es importante preguntar el antecedente traumático,
ya que la paroniquia se asocia a los comedores de uñas
y padrastros (arrancamiento del colgajo epidérmico del
surco lateral ungueal) y puede dispersarse e invadir
el eponiquio. Comienza con dolor, enrojecimiento y
tumefacción del surco. La paroniquia muchas veces es
el epílogo de una onicocriptosis (uña encarnada) mal
tratada. Para esto, primero enseñamos a cortar las
uñas (a diferencia de las de los pies, que son cuadradas, el corte debe seguir el borde del extremo digital
que es circular). Luego utilizamos un método práctico
para evitarla y al mismo tiempo tratar la infección.
Consiste en profundizar el intersticio entre el repliegue
y la uña, colocando con una pinza mano izquierda,
un trozo de gasa o algodón embebida en solución
yo­dada comprimiendo hasta despertar dolor. Se deja
pues­ta esa gasa, y se la cambia una vez por día. Este
procedimiento se les explica a los padres para que lo
puedan realizar en su domicilio, progresando cada
día un poco más hacia proximal y levantando de esta
manera la placa ungueal. Se controla cada 48-72 horas
y el proceso cura sin secuelas en el lapso de siete a
diez días. En caso que haya contenido purulento superficial, se puede punzar primero, y luego continuar
con las curaciones descritas. En los raros casos más
severos, requerirá una incisión (en palo de jockey) y
drenaje directo, como en el adulto aunque requerirá
una anestesia general para efectuar más cómodamente la cirugía. No aconsejamos nunca sacar la uña en
agudo, porque forma sinequias en el fondo de saco y
la nueva uña crecería defectuosa.
A diferencia, los panadizos subcutáneos secundarios
a pinchazos (inoculación directa de la bacteria) deben
ser drenados sin esperar una fluctuación clara, debido
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
a que los tabiques fibrosos sagitales forman espacios
inextensibles y frente a la inflamación se comprimen
los vasos sanguíneos y se altera la nutrición del hueso que se puede necrosar y hasta formar secuestros
(osteítis que se descalcifica hasta borrar la falange)53.
Además pueden contaminar rápidamente por contigüidad la vaina tendinosa, empeorando el cuadro.
De los panadizos profundos, los flemones de mano
son más comunes que los abscesos. Los flemones pue­
den ser de la vaina digital simple (palmo digitales) o
díg­ito carpianas (largas, cubital y radial para el meñique y el pulgar, respectivamente) (Fig. 406-36). Estas
te­nosinovitis son verdaderos síndromes compartimen­
ta­les del tendón que provienen de un panadizo subcu­
tá­neo (ocultado con antibióticos), y progresan como
“explosiones” sobre todo con dolor paradójico máximo
en el fondo de saco proximal (pliegue palmar distal o
antebraquial palmar). Si se rompen, invaden al espacio
de Parona (espacio potencial entre el pronador cuadrado y los tendones de los flexores profundos de los
dedos, en continuidad con el espacio palmar medio).
La tumefacción es característica y hace al dedo mantenerse semiflexionado. El drenaje quirúrgico luego de
una radiografía para descartar una posible artritis u
osteítis asociada, debe ser urgente, y de forma amplia
(resecar la puerta de entrada aunque esté cicatrizada,
explorar toda la vaina buscando una zona de rotura,
sinovectomía, lavado con catéter de proximal a distal,
cierre aproximado). Debe rehabilitarse rápidamente.
Fig. 406-36. Aspecto de una extremidad de un bebé con fiebre, actitud en flexión
del pulgar y dolor a la movilidad pasiva de cualquier parte de la mano. Diagnóstico
presuntivo: tenosinovitis infecciosa.
Los otros flemones de mano se denominan de acuerdo con la ubicación del proceso. Son consecuencia de
panadizos superficiales desatendidos o consecuencia
de inoculación directa por una herida, mordedura o infiltración. Pueden ser del espacio profundo palmar (del
espacio tenar, del espacio palmar medio, del espacio
hipotenar) y del espacio profundo subfacial (subcutáneo
dorsal, dorsal subaponeurótico, del espacio comisural). Deben ser drenados quirúrgicamente y tratados
con antibióticos endovenosos empíricamente con el
mismo esquema que en las artritis. A las 48 horas se
3965
puede rotar de acuerdo con el resultado del cultivo y
antibiograma.
Las artritis séptica es más común que en el adulto
y predomina en la articulación metacarpofalángica con
la particularidad de la vulnerabilidad del cartílago a
lesiones irreversibles, osteolisis subcondral (osteoartritis) que evoluciona al secuestro epifisario (osteomielitis). Tenerla en cuenta ante una herida desatendida
cercana a una articulación (infección cercana o por
inoculación directa) que después de 24 a 48 horas
comienza con dolor y derrame articular que provoca
actitud en flexión. Si progresa puede aumentar de
vo­lumen, estar eritematoso, con dolor a la palpación
y al movilizarlo, con signos regionales de linfangitis y
adenopatías, y generales como fiebre. Los signos radiológicos son tardíos: a los seis a diez días aparecen
bandas de desmineralización metafisaria. La evolución
puede modificarse según el tipo de infección: rápida y
agresiva en inoculación directa como en mordeduras,
o lenta como en una herida en dorso del dedo que por
el tratamiento antibiótico empírico se encuentra atenuada. El tratamiento consta de drenaje quirúrgico,
toma de muestras, debridamiento de bordes, lavado
abundante, sinovectomía, cierre articular y cutáneo;
inmovilización por unos días. Si hay destrucción articular, no realizar artrodesis. El tratamiento antibiótico
debe ser parenteral y de acuerdo con la edad.
Las infecciones agudas también pueden ser posto­
peratorias (secundarias) que generalmente son
superficiales (celulitis) y leves, respondiendo bien al
tratamiento médico de antibióticos, antiinflamatorios,
ferulaje (reposo) y elevación. En las formas necrotizantes y gaseosas (celulitis, fascitis, gangrena) causadas
no sólo por el Clostridium perfringens, sino también
por estreptococos pyógenes y bacilos Gram negativos
(pro­teus, enterococo enterocolítico), la cirugía amplia
in­mediata ante la sospecha es la única clave para evi­
tar la evolución nefasta del proceso. El tratamiento
an­tibiótico deberá ser un triple esquema endovenoso
de clindamicina, ceftriaxona, y gentamicina45, 46.
Las mordeduras humanas (voluntarias o por golpe
de puño) y animales (perro, gatos) son de alta consulta
en las guardias por ser el miembro superior la primera
defensa contra la agresión. El gran daño cutáneo que
ocurre tras el ataque de un perro hace que la consulta
sea rápida, y limite las complicaciones infecciosas. En
cambio con las mordeduras de gato y las humanas no
ocurre lo mismo.
En cuanto a las mordeduras por animales salvajes
(del campo: cerdo, caballo, hámster) es conveniente
separar las heridas con desgarro, en las que el problema principal es la limpieza, protección y cierre de
la piel; de las picaduras (por víboras, arañas) donde el
problema principal ocurre por el veneno o la toxicidad
que puedan tener22.
El tratamiento se basa en el cierre de la herida,
medidas generales (analgésicos) y en la profilaxis antitetánica y antirrábica (Tablas 406-1 y 406-2).
Una vez descartadas las fracturas expuestas y lesiones de elementos nobles, se transforma una herida
sucia en limpia mediante resección de los bordes de
la herida, eliminación de los tejidos desvitalizados y
lavado profuso con solución fisiológica antiséptica a
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
3966
Profilaxis antirrábica
Tipo de animal
Salvaje.
Siete dosis (una por día) y tres refuerzos (uno cada siete días).
Animal identificado y observado: Control y observación del animal.
Doméstico.
Animal no identificado ni observado:
Siete dosis (una por día) y dos refuerzos (uno cada siete días).
Tabla 406-1. Esquema de profilaxis antirrábica.
Esquema de
vacunación
Herida
superficial
Herida profunda
o sucia
Incompleto
o dudoso.
Gammaglobulina
y vacuna (toxoide).
Gammaglobulina
y vacuna (toxoide).
Completo.
Más de diez años
de vacunado,
aplicar refuerzo
de vacuna.
Más de cinco años
de vacunado,
aplicar refuerzo
de vacuna.
Tabla 406-2. Esquema de vacunación antitetánica.
presión. Si hubiera lesiones óseas o de partes blandas
se reparan en el momento, y se cierra la herida de
in­mediato. Si pasaron más de seis-ocho horas, hay
ede­ma intenso, hematomas subcutáneos, atricción
de bordes, zonas con necrosis, se retarda el cierre
qui­rúrgico y se realiza tratamiento local y antibiótico
has­ta permitir el cierre primario diferido o cicatrización
por segunda intención. Si la herida es pequeña y sin
desgarros no se utilizan antibióticos.
El esquema antibiótico que se utiliza es amoxicilina
y ácido clavulánico (20 a 40 mg/kg/día VO, salvo en
las infecciones profundas donde se usa EV)22.
La saliva humana contiene más de 100 millones de
gérmenes/ml, con 42 especies diferentes. La flora que
producirá la infección suele ser mixta, aunque siempre
predomina el Staphilococo aureus, seguida de Eikenella
corrodens y estreptococos beta hemolíticos. El tratamiento es semejante, pero por la proximidad de las
articulaciones debe seguirse de cerca la evolución.
La enfermedad por arañazo de gato, es causada
por Bartonella henselae, no requiere cirugía, y se trata
solamente con azitromicina 10 mg/kg/día el primer día
y luego 5 mg/kg/día los siguientes cuatro días.
Las infecciones por gérmenes menos comunes (tuberculosis, herpes virus, micóticas) deben sospecharse
en pacientes con enfermedades sistémicas inmunodepresoras (HIV, diabetes, oncológicos en tratamiento).
Es raro ver simuladores de infección (reacción a cuerpo
extraño, granuloma piógeno) o infecciones sobreagregadas a un proceso subyacente principal como en los
adultos.
Capítulo 406. Traumatismos de la mano infantil
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