UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE PEDIATRIA
JANINA ELIZABETH LASCANO AGUIRRE
Fimosis y Circuncisión
Al final del primer año de vida, sólo se les puede retraer el prepucio por detrás del
surco balanoprepucial al 50% de los niños, aproximadamente. La fimosis puede ser
primaria (fisiológica), sin signos de cicatrización, o secundaria (patológica), por
cicatrización provocada por afecciones como la balanitis xerótica obliterante. Debe
hacerse una distinción entre la fimosis y las adherencias normales (fisiológicas) entre
el prepucio y el glande. Si la estrechez en la punta persiste luego de haberse separado
las adherencias balanoprepuciales, el espacio se llenará de orina durante la micción,
provocando una distensión del prepucio (1).
La fimosis es una situación normal en el recién nacido, menos de un 5% de los recién
nacidos tienen un prepucio totalmente retraible. Hasta los 6 meses de edad el prepucio
no puede ser retraído en un 80% de los niños y en un 10% de los niños persiste la
fimosis a los 3 años de edad. A los 17 años de edad el 99% de los varones puede
retraer normalmente su prepucio (4). Existe una forma de clasificación del estado
prepucial según la clasificación de Kayaba y otros el cual se realizó colocando al niño
en posición supina y el prepucio fue suavemente retraído sin traumatismo y el grado
de retractibilidad fue evaluado de la siguiente forma:
 Tipo I: Leve retracción sin que se vea el glande.
 Tipo II: Exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del
prepucio.
 Tipo III (intermedio): Exposición del glande hasta la parte media de él.
 Tipo IV: Exposición del glande hasta la corona.
 Tipo V: Exposición fácil de todo el glande, con inclusión balano- prepucial, sin
adherencias que siempre se encuentran en todos los tipos anteriores (4).
Etiología
Se cree que la causa de la fimosis es congénita, pero también puede ser debida a
retracciones forzadas del prepucio de los bebes durante su higiene por los padres, que
crea anillos fibrosos en prepucio y adherencias balanoprepuciales. En el 95% de los
recién nacidos es difícil la retracción prepucial. A los 6 meses solo el 20% de los
prepucios son retráctiles, al año el 50% son retráctiles y a los 3 años el 90% son
retráctiles. En los adultos las causas de fimosis suelen ser la balanopostitis crónica o
recidivante, sobre todo en diabéticos, balanitis xerotica obliterante y traumatismos
(directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas) (4).
Fimosis fisiológica
La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio
detrás del glande, no atribuible a adherencias balanoprepuciales. Como esta condición
se presenta en la mayoría de los recién nacidos se ha denominado fimosis fisiológica a
diferencia de la patológica, que se presenta principalmente entre los 8 y los 11 años
debido a un proceso cicatricial del prepucio distal secundario a una balanitis xerótica
obliterante. A medida que transcurre el tiempo el prepucio se va desprendiendo
espontáneamente, al año de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande es
posible en un 64%, lo que aumenta al 81% a los 11 años. La incidencia de fimosis a
los 8 años es del 8% y a los 16 alcanza un 1%. Mientras se completa el proceso,
puede ser causa predisponente de otras patologías tales como infección urinaria,
balanitis y parafimosis (2).
Fimosis patológica
Balanitis xerótica obliterante (líquen escleroatrófico) Es una afección crónica del
prepucio distal de etiología desconocida. En la mayoría de los casos afecta sólo el
glande y el prepucio, pero en ocasiones también puede extenderse hacia el meato y la
uretra anterior. Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 años. Clínicamente se
manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o
formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado.
El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos
comprometidos. Si el daño se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede
intentar un tratamiento inicial usando corticoides tópicos, si esto fracasa estaría
indicada la circuncisión. Si hay lesión del meato o la uretra se realiza una meatotomía
o injerto uretral (2).
Clínica
 Abultamiento del prepucio durante la micción.
 Incapacidad para retraer completamente el prepucio a los 3 años de edad (en
algunos niños, este proceso puede demorar más tiempo) (4).
 Por dolor al tener una erección (adolescente).
En el adolescente, la fimosis puede presentarse como dolor en estado de máxima
erección o molestias en el coito, por estenosis relativa del anillo prepucial, aunque con
el pene en reposo se pueda bajar bien el prepucio y dejar al descubierto el glande (6).
Diagnóstico
El diagnóstico de fimosis es clínico, se establece cuando el prepucio no es retraible
total o parcialmente y se aprecia un anillo de estrechamiento, que se marca sobre la
cabeza del glande. Podemos clasificarla en fimosis primaria o “fisiológica” en el recién
nacido con orificio prepucial flexible sin signos de cicatrización y fimosis secundaria a
cicatrización con fibrosis secundaria a las infecciones e inflamaciones, en este caso
existe un prepucio claramente no retraible, secundario a dicha cicatrización y
patológico, como en la balanitis xerótica obliterante. También se debe de diferenciar
de las adherencias balano-prepuciales. El abombamiento al orinar suele ser transitorio
y forma parte del proceso de maduración en algunos niños (5).
Diagnóstico diferencial
Estrechez anular
Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el
prepucio hacia proximal por debajo del glande
evidenciándose un anillo estrecho. Si esta condición se
prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se
producirá una parafimosis. En los casos de estrechez anular
se debe instruir a la madre o al niño sobre el cuidado que
hay que tener o proponer una prepucioplastía cuando el
desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor
(2).
Adherencias balanoprepuciales
A medida que el prepucio se va desprendiendo del
glande producto de erecciones intermitentes y de la
queratinización del epitelio interno, se evidencian las
adherencias balanoprepuciales. Estas impiden una
retracción total del prepucio, pero no debido a una
estrechez real. Ya que es una condición fisiológica
transitoria, la mayoría de las veces exenta de
complicaciones, no requiere de un tratamiento específico.
En ocasiones, se puede producir un desprendimiento
brusco provocando dolor localizado, en esta situación, es
conveniente indicar una pomada protectora local mientras
se logra la epitelización del glande (2).
Complicaciones
Balanitis
Es una infección del espacio balanoprepucial, debido
principalmente a una higiene deficiente de la zona.
Los gérmenes causantes más frecuentes son la E.
Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo
es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y
los 4 años, cuando aún existe un prepucio total o
parcialmente adherido. Se puede diagnosticar por la
presencia de eritema y edema del prepucio con salida
de secreción purulenta. El tratamiento consiste en el
lavado prolijo del espacio balanoprepucial con suero
fisiológico durante 2 a 3 días, además de analgésicos
y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la
sintomatología. El uso de antibióticos está reservado
exclusivamente para aquellas ocasiones en las cuales exista compromiso de tejidos
vecinos. La circuncisión estaría indicada en los casos de balanitis recurrente (2).
Parafimosis
La parafimosis es una complicación y se debe de
considerar una emergencia, se suele producir cuando
se retrae un prepucio demasiado estrecho más allá
del glande, quedando atrapado más abajo del surco y
provocando una posterior edematización del glande
con riesgo de necrosis por la falta de perfusión si no
se resuelve adecuadamente (5)
Un frenillo corto, conlleva una incurvación ventral del glande una vez que se consigue
retraer el prepucio. El desarrollo del prepucio en el neonato es incompleto y la
separación entre el prepucio y el glande ocurre a una edad variable. La retracción
completa del prepucio, más atrás del surco posterior del glande, se consigue
espontáneamente en el 50% de los niños al año de edad y llega al 89% a los tres
años, de forma espontánea algunos niños logran dicha retracción sin un punto de corte
definitivo hasta la adolescencia. De manera que se considera que la incidencia de
fimosis es del 8% en niños de 6 a 7 años y en torno al 1% a los 16-18 años de edad.
Forzar en el lactante la retracción del prepucio, es motivo frecuente de fisuras
prepuciales y cicatrices secundarias que pueden ser causa frecuente de fimosis
secundaria (5).
Tratamiento
El tratamiento de la fimosis en los niños depende de las preferencias de los padres y
puede consistir en una circuncisión plástica o radical al final del segundo año de vida.
La circuncisión plástica tiene el objetivo de lograr un perímetro amplio del prepucio con
total retractilidad, al tiempo que se conserva el prepucio (incisión dorsal, circuncisión
parcial). Sin embargo, este procedimiento comporta la posibilidad de reaparición de la
fimosis. En la misma sesión se liberan las adherencias y se corrige un frenillo corto
asociado mediante una frenulotomía. Se añade una meatoplastia en caso necesario.
Una indicación absoluta de circuncisión es la fimosis secundaria. Las indicaciones en
la fimosis primaria son la balanopostitis recurrente y las infecciones urinarias
recurrentes en pacientes con anomalías de las vías urinarias. El abombamiento simple
del prepucio durante la micción no es una indicación estricta de circuncisión (3).
Las contraindicaciones de la circuncisión comprenden: coagulopatía, infección local
aguda y anomalías congénitas del pene, especialmente hipospadias o pene enterrado,
ya que es posible que se necesite el prepucio para practicar una intervención
reconstructiva
Como opción terapéutica conservadora para la fimosis primaria: puede administrarse
una pomada o crema de corticoide (0,05 %-0,1 %) dos veces al día durante 20-30 días
(3).
Webgrafía:
1. S. Tekgül (copresidente), H. Riedmiller (copresidente), E. Gerharz, P. Hoebeke,
R. Kocvara, J.M. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein. UROLOGÍA PEDIÁTRICA.
se basa en las directrices de urología pediátrica más exhaustivas de la
EAU/ESPU (ISBN 978-90-79754-09-0), que se pueden encontrar en su sitio
web: www.uroweb.org. http://fau.org.ar/pdf/Paediatric-Urology-2010espanol.pdf
2. FELIPE CASTRO S, FELIPE CASTRO A, TRINIDAD RABY B. (2010) Fimosis
y Circuncisión. Revista Chilena de Pediatría 81 (2): 160-165.
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v81n2/art09.pdf
3. S. Tekgül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr.
Radmayr, R. Stein (2010) Guía clínica sobre urología pediátrica. European
Society for Paediatric Urology. https://www.aeu.es/UserFiles/14GUIA_CLINICA_SOBRE_UROLOGIA_PEDIATRICA.pdf
4. Steven Durán Salaza(2010) Fimosis y Parafimosis. Revista médica de Costa
Rica y centroamérica LXVII (595) 441-443.
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/595/art4.pdf
5. Adolfo Bautista Casasnovas; Luis Bamonde Rodríguez (2016) Fimosis.
Fisterra, Elsevier España. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/fimosis/
6. Gracia Romero J, González Ruiz Y. El pediatra ante los procesos más
frecuentes de Urología pediátrica. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización
Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 183-94.
https://www.aepap.org/sites/default/files/183-194_urologia_pediatrica.pdf