EVIDENCIAS PULMON 2018

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Evidencias Pulmón
2018
Cáncer de pulmón de
células no pequeñas en
estadio temprano (I-II)
¿Cuáles son los números
anuales de cánceres de
pulmón diagnosticados en los
Estados Unidos y la cantidad
de muertes por cáncer de
pulmón?
 En 2017, la American Cancer Society estima que habrá
222,500 nuevos casos de cáncer de pulmón y 155,870
muertes.
 Esto explica todos los cánceres de colon, mama y
próstata combinados, aunque es el cáncer más común
(el cáncer de próstata es más común en los hombres).
 El
riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es
actualmente de 1 en 14, y el riesgo de que una mujer
desarrolle cáncer de pulmón es actualmente de 1 en 17.
¿Cuál es el riesgo de por
vida de desarrollar cáncer
de pulmón en hombres y
mujeres? ¿Hay alguna
diferencia por raza?
 Sin embargo, la tasa en hombres ha disminuido más
rápidamente que la tasa en mujeres, muy
probablemente en respuesta a la adopción de fumar.
 Los hombres negros tienen un 20% más de incidencia de
cáncer de pulmón que los hombres blancos, mientras
que las mujeres negras tienen un 10% menos de
incidencia que las mujeres blancas.
En general,
¿cuál es la tasa de
supervivencia a 5 años
para el cáncer de
pulmón?
¿Pts por etapa?
 La tasa de supervivencia general a 5 años para NSCLC es:
 IA 49%,
 IB 45%,
 IIA 30%,
 IIB 31%,
 IIIA 14%,
 IIIB 5%.
 Hay 5 lóbulos en el pulmón
¿Cuántos lóbulos hay
en el pulmón?
¿Cuántos segmentos
hay por lóbulo?
 3 a la derecha y 2 a la izquierda:
 RUL, RML, RLL, LUL y LLL.
 Lingula es el equivalente anatómico de LML y es parte de
LUL.
 Hay 5 segmentos por lóbulo, excepto el RUL y el RML,
que se dividen en 3 y 2 segmentos, respectivamente,
suministrados por los bronquios terciarios.
 Estación 1: mediastinal más alta.
 Estación 2: paratraqueal superior.
 Estación 3: prevascular (3A) y retrotraqueal /
Nombra las 9
estaciones
nodales N2.
prevertebral (3P)
 Estación 4: inferior paratraqueal.
 Estación 5: subaórtica (ventana AP)
 Estación 6: P-A
 Estación 7: subcarinal.
 Estación 8: paraesofágica.
 Estación 9: ligamento pulmonar.
¿Dónde se
localizan los
nódulos
intrapulmonares e
hiliares?
 Los nódulos intrapulmonares son nodos a lo largo de los
bronquios secundarios, mientras que los nodos hiliares
son aquellos a lo largo de los bronquios principales.
 Todos estos son considerados nodos N1.
 Estaciones nodales N1 (Nota: todos los nodos N1 son
Nombra las 5
estaciones
nodales N1.
dígitos dobles):
 Estacion 10: hilar.
 Estación 11: interlobar.
 Estación 12: lobar.
 Estación 13: Segmental
 Estación 14: subsegmentaria.
¿Cuáles son los
subtipos histológicos
del CPCNP en orden
decreciente de
frecuencia?
 Los subtipos histológicos del CPCNP son:
 adenocarcinoma (50%)
 SCC (35%)
 células grandes (15%)
 Factores de riesgo de exposición ambiental para el
Además del humo del
tabaco, ¿cuáles son otros
3 factores de riesgo
ambientales para
desarrollar cáncer de
pulmón?
cáncer de pulmón:
 1. Radón
 2. Amianto (Nota: Fumar y la exposición al asbesto son
sinérgicas a principios de informes, pero estudios más
recientes sugieren menos que un efecto multiplicativo.)
 3. Exposición ocupacional (arsénico, bis-clorometil éter,
hexavalentecromo, gas mostaza, níquel, hidrocarburo
aromático policíclico)
¿Cuál es el RR
estimado para el
cáncer de pulmón en
los fumadores
pesados vs. los no
fumadores?
 Los fumadores pesados tienen un exceso de 20 veces de
cáncer de pulmón (estudio de cohorte ACS).
 También existe un riesgo de 2% a 3% de cáncer
secundario primario inducido por el tabaco.
¿Cuál es el riesgo de
cáncer de pulmón en
los fumadores en
comparación con los
fumadores actuales?
 El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en forma de
fumadores es aproximadamente la mitad (9 veces 20
veces) que el de los fumadores actuales. (Estudio de
cohorte ACS)
¿Cuál es el riesgo
de cáncer de
pulmón por
exposición pasiva
al humo?
 Existe un RR de 1.24 para desarrollar cáncer de pulmón
por exposición pasiva al humo. (NCCN 2018).
Aprox. ¿Qué
porcentaje de
fumadores
desarrollan cáncer
de pulmón?
 <20% de los fumadores en realidad desarrollan cáncer
(en el estudio de eficacia de caroteno y retinol, el riesgo
de cáncer a 10 años fue de 1% a 15%).
¿De qué histología es
el subtipo NSCLC
menos asociado con
el tabaquismo?
 El adenocarcinoma es el subtipo histológico que se
asocia menos con el tabaquismo.
Nombre 3
variantes
histológicas de
adenocarcinoma
de pulmón.
 Adenocarcinoma in situ (anteriormente
broncoalveolar), acinar y papilar
 El adenocarcinoma in situ no suele estar asociado con el
Discuta la historia
natural y Tx del
carcinoma de
adenocarcinoma in
situ (anteriormente
broncoalveolar).
hábito de fumar.
 Puede presentarse como un nódulo solitario o
multifocalmente.
 La forma neumonítica puede diseminarse a lo largo de
los alvéolos sin la invasión de la membrana basal.
 Estos tumores pueden tener una buena respuesta a los
TKI.
Nombre 2
variantes del
cáncer de células
grandes del
pulmón.
 Célula gigante y célula clara.
¿Cuál es la etapa
más común en la
presentación
inicial?
 La etapa de presentación más común para el cáncer de
pulmón es la etapa IV (30%).
¿Cuáles son los
sitios más
comunes de MD
para el cáncer de
pulmón?
 Hueso, suprarrenales y cerebro.
 Hipercalcemia de malignidad d/t PTHrP, SIADH → ↓ Na,
 Cushing (d / t ↑ ACTH),
¿Cuáles son los
síndromes
paraneoplásicos
asociados con los
cánceres de pulmón?
 síndrome de Lambert-Eaton,
 otros trastornos neurológicos,
 hipercoagulabilidad (adenocarcinoma),
 ginecomastia (células grandes),
 carcinoide (incluido péptido intestinal vasoactivo →
diarrea ),
 y la osteoartropatía hipertrófica (adenocarcinoma).
¿Cuál es la causa del
síndrome de LambertEaton? Clínicamente,
¿cómo se distingue
Lambert-Eaton de la
miastenia gravis?
 El síndrome de Lambert-Eaton es causado por
autoanticuerpos circulantes contra el canal de calcio P /
Q presináptico. La fuerza de Lambert-Eaton mejora con
el esfuerzo en serie pero no con la miastenia grave.
¿Qué subtipos
histológicos de cáncer de
pulmón están asociados
con ubicaciones
periféricas y centrales?
 Periférico: adenocarcinoma, célula grande.
 Central: SCC
¿Con qué subtipos
histológicos de cáncer de
pulmón se asocia la
tinción del factor de
transcripción tiroidea
(TTF-1)?
 Adenocarcinoma, carcinoma bronquialveolar no
mucinoso (adenocarcinoma in situ) y tumores
neuroendocrinos (es decir, cáncer de pulmón de células
pequeñas, carcinoide).
 TTF-1 es raro en SCC.
 Debe excluirse un cáncer de tiroides primario.
En el NSCLC, ¿cuál
es el papel de la
prueba de CXR o
CT para los pacientes
de alto riesgo?
 CXR NO se recomienda para la detección.
 El USPSTF recomienda la detección anual con LDCT en
personas mayores de 55 y 80 años con más de 30
paquetes de Hx fumando por año en fumadores actuales
o ex fumadores que dejaron de fumar hace 15 años.
 El ensayo nacional de cribado del cáncer de pulmón
¿Qué ECA ha
informado sobre la
prueba de detección de
TC con dosis bajas para
el cáncer de pulmón
entre los grupos de alto
riesgo?
(NLST, N Engl J Med 2011) fue un ECA prospectivo del
cribado del pulmón que comparaba el LDCT con el CXR
anual durante 3 años en pacientes con alto riesgo de
cáncer de pulmón.
 Los resultados sugirieron que LDCT disminuyó el RR de la
muerte por cáncer de pulmón en un 20%.
 Para prevenir 1 muerte por cáncer de pulmón, 320
personas de alto riesgo debían ser examinadas con LDCT.
 Según NCCN 2018:
 Edad 55–74 años y
 ≥30 paquetes por año Hx para fumar y para dejar de fumar
¿Qué factores
definen el grupo de
alto riesgo para el
cáncer de pulmón
según las directrices
de la NCCN?
<15 años (categoría 1)
 O edad ≥50 y ≥20 paquetes por año Hx de fumar y factores
de riesgo adicionales que aumentan el riesgo de pulmón
cáncer hasta ≥1.3% usando la calculadora de riesgo de
cáncer de pulmón Tammem ↑ gi (Tammem ↑ gi MC et al.,
PLOS Med 2014).
 Los factores de riesgo adicionales utilizados en el cálculo
del riesgo incluyen Hx de EPOC / enfisema / bronquitis,
Hx de cáncer, Hx familiar de cáncer de pulmón y etnia.
 La exposición al cigarrillo de segunda mano no es un
factor de riesgo independiente.
¿Qué es el sesgo en el
tiempo de entrega y
cómo podría afectar los
resultados de un ensayo
de detección?
 El tiempo de espera en Dx es la cantidad de tiempo b / t
que detecta el cáncer a partir de la prueba de detección
y cuándo se habría producido el Dx (es decir, a través de
Sx o estudios de imagen).
 Esto podría llevar a un aumento aparente en la
supervivencia.
¿Qué es el sesgo de
duración y cómo
podría afectar los
resultados de un
ensayo de detección?
 El tiempo de duración de la duración se produce cuando
una prueba de detección detecta cánceres que tardan
más en convertirse en sintomáticos (es decir, d / t la
detección de cánceres de crecimiento lento o
indolentes).
 Esto también podría conducir a un aumento en la
supervivencia.
¿Cuál es la anomalía
genética adquirida
más clínicamente
significativa en el
NSCLC?
 Mutación de EGFR en el exón 19 (45% de los mutantes de
EGFR, una eliminación en el marco de 4 aminoácidos,
LREA [leucina, arginina, glutamato, alanina]) y el exón
21 (40%, mutación puntual L858R); resulta en un
receptor constitutivamente activo.
 Otros incluyen el exón 21 (L861Q) y el exón 18 (G719X).
 En la población general de cáncer de pulmón, las
Entre los pts con
NSCLC, ¿en qué grupos
particulares son comunes
las mutaciones del
EGFR y para qué
predicen estas
mutaciones?
mutaciones de EGFR se observan en solo ∼10%, pero
esto ocurre en tasas altas (30% -70%) en no fumadores,
adenocarcinomas y asiáticos.
 Estas mutaciones predicen una alta tasa de respuesta de
> 80% a los TKI; gefitinib, erlotinib, afatinib, y más
recientemente, osimertinib basado en el ensayo FLAURA
de fase 3 comparado con erlotinib o gefitinib.
 (Ramalingam SS, ESMO 2017)
¿Es la
sobreexpresión de
EGFR más
común en SCC o
adenocarcinoma?
 El EGFR puede estar sobreexpresado en el 80% -90% de
los SCC frente al 30% de los adenocarcinomas.
 T790M es la mutación puntual en el exón 20 del gen
EGFR que se produce en el 60% de la resistencia primaria
TKI.
¿Cuáles son algunos
mecanismos
comunes asociados
con la resistencia a
TKI?
 La mayoría de los pacientes desarrollan mutación T790M
después de aproximadamente 9 a 13 meses de terapia
con TKI orales (erlotinib, gefitinib o afatinib).
 Otros mecanismos de resistencia incluyen la mutación
KRAS, los reordenamientos de los genes ALK o ROS1, las
mutaciones de inserción del exón 20, la transformación
de células pequeñas y el fenotipo de transición epitelialmesenquimatosa.
WORKUP /
STAGING
 Tratamiento inicial del cáncer de pulmón:
 H&P + se enfoca en la pérdida de peso > 5% sobre 3 meses
anteriores,
¿Cuál es el
tratamiento inicial
para un pt
sospechoso de tener
cáncer de pulmón?








KPS,
Hx del tabaco,
examen de cuello para N3 Dz,
CBC, CMP,
TC torácica para incluir glándulas suprarrenales,
TEP / TC, cerebro de MRI para etapas supuestas II-III,
IRM para tumores paraespinales / superculoso,
Dx del cáncer de pulmón producido por Bx a través de FNA
transstroacial o transstorácica transoperatoria (preferible
para uso intraoperatorio),
 mediastinoscopia o EBUS para sospecha de ganglios hiliares
o N2,
 PFT antes de Tx y asesoramiento para dejar de fumar
¿Cuál es el primer
paso más rentable en
un pt que presenta
una nueva lesión
pulmonar en CXR o
CT?
 Obtener imágenes anteriores para la comparación.
¿Cuáles son los 3
Sx más comunes
en la presentación
de NSCLC?
 Disnea, tos y pérdida de peso (otros incluyen dolor
torácico y hemoptisis)
¿Cuál es la
sensibilidad y
especificidad de la
citología de esputo
para Dx del cáncer de
pulmón?
 Sensibilidad <70%, especificidad> 90%.
 La precisión aumenta al aumentar el número de
especímenes analizados.
 Se recomiendan al menos 3 muestras de esputo para la
mejor precisión.
¿Cuál es la sensibilidad y
especificidad de la PET
con FDG en
comparación con la TC
para la estadificación de
los cánceres de pulmón?
 PET: sensibilidad 83%, especificidad 91%.
 TC: sensibilidad 64%, especificidad 74%.
¿Cuál es el porcentaje
estimado de pts que
tendrán nodos N2
falsos positivos
basados en PET /
CT?
 10% –20%. VPP> 80%.
 Los nodos + N2 por PET / TC necesitan confirmación
patológica antes de diferir a Sg potencialmente
curativo.
¿Cuál es el porcentaje
estimado de pts que
tendrán nodos N2
falsos Negativos
basados en PET /
CT?
 5% –16%. VPN > 95%.
 Los nodos N2 por PET / TC para lesiones T1 clínicas
pueden no necesitar una evaluación mediastinoscópica
(esto es controvertido).
¿Cuál es la tasa de
metástasis ocultas del
cáncer de pulmón
detectada por FDGPET?
 En muchas series, el rango es de 6% –18%.
Si se está ordenando una
exploración PET,
¿debería obtenerse una
exploración ósea para
evaluar también la
presencia de metástasis
óseas?
 No. En el NSCLC, el PET es tan sensible como la
gammagrafía ósea pero más específico.
 Sin embargo, considere la confirmación patológica para
las lesiones de PET + solitarias dado el riesgo de un falso
+.
¿En qué características
clínicas es importante
enfocarse para
determinar la naturaleza
de un nódulo pulmonar
solitario?
 Tamaño del nódulo (y si hay cambios en el tamaño en los
últimos 2 años),
 Hx de fumar,
 edad y margen de nódulo en la TC (es decir,
espiculación)
Etapa por etapa, ¿el
adenocarcinoma o
SCC tiene un peor
pronóstico? ¿Por
qué?
 Adenocarcinoma.
 Tiene una mayor propensión a metastatizar,
particularmente al cerebro.
¿El carcinoma de
células grandes tiene
un Hx natural y un
pronóstico más
similar al SCC o al
adenocarcinoma?
 El carcinoma de células grandes tiene un Hx natural y un
pronóstico más similar al adenocarcinoma.
 T1: ≤3 cm, rodeado de parénquima pulmonar
 (T1a ≤1 cm; T1b 1.1–1.9 cm; T1c 2.0–2.9 cm)
 T2: > 3 pero ≤ 5 cm, + pleura visceral, bronquio principal
Describa la
estadificación T de
NSCLC utilizando
la AJCC 8ª edición
(2017).
(no carina), + atelectasia del lóbulo
 (T2a 3.1–3.9 cm; T2b 4.0–4.9 cm)
 T3:> 5 pero ≤7 cm, invasión invasora del tumor a CW,
pericardio, nervio frénico o nódulo tumoral separado en
el mismo lóbulo
 T4:> 7 cm de cualquier tamaño, mediastino invasor,
diafragma, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio
laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o
con nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsi
pulmonar diferente.
Describa la N de
NSCLC utilizando
AJCC 8ª edición
(2017).
 N1: ipsi hilar o ganglios pulmonares.
 N2: nodos mediastínicos o subcarinales ipsi
 N3: cualquier SCV / nodos escalenos o contralat
mediastínicos / nodos hiliares
¿Cuál es en la AJCC 8ª edición
(2017) de la etapa TNM para
los nódulos / derrame
pleurales / pericárdicos
malignos o los nódulos
tumorales de pulmón
opuestos en el CPCNP?
 Los nódulos / derrame pleurales / pericárdicos malignos
o los nódulos tumorales pulmonares opuestos en el CPNM
se caracterizan como M1a.
De acuerdo con la 8ª edición
del AJCC (2017), ¿es una
metástasis cerebral única en la
etapa cerebral es lo mismo
que una metástasis cerebral y
una metástasis ósea? ¿Qué hay
de 2 metástasis cerebrales?
 Una sola metástasis extratorácica (1 metástasis
cerebral) es M1b, mientras que múltiples metástasis
extratorácicas (en 1 órgano o > 1 órgano) son M1c.
 Una metástasis cerebral y ósea o 2 metástasis
cerebrales serían ambas M1c.
 N1: participación de N1a-estación única N1,
Según la 8ª edición
de AJCC (2017),
¿cuál es la
subclasificación
nodal?
participación de N1b-estación múltiple N1;
 N2a1: estación única N2 sin participación de N1
(omisión),
 N2a2: estación única N2 con participación de N1,
 N2b: participación de estación múltiple N2;
 Participación N3-N3 LN
¿Qué se considera
NSCLC en etapa
temprana? Clasifique la
estratificación TNM
apropiada de acuerdo
con la 8ª edición de
AJCC.
 Las etapas I y II se consideran NSCLC en etapa temprana.
 Etapa IA1: T1aN0
 Etapa IA2: T1bN0
 Etapa IA3: T1cN0
 Etapa IB: T2aN0
 Etapa IIA: T2bN0
 Etapa IIB: T1N1, T2N1 o T3N0
Qué procedimientos antes de
la toracotomía se pueden usar
para evaluar las siguientes
estaciones nodales: (1)
estaciones izquierda y derecha
2, 4 y 7; (2) estaciones 5–6?
 1. Mediastinoscopia para evaluar las estaciones
izquierda y derecha 2, 4 y 7 o EBUS para evaluar las
estaciones izquierda y derecha 2, 3, 4, 7 y 10
 2. VATS o mediastinotomía anterior (procedimiento de
Chamberlain) para las estaciones 5–6
 De acuerdo con NCCN 2018, la broncoscopia y la
¿Cuándo se debe
realizar la evaluación
ganglionar
mediastínica pre-Tx?
estadificación mediastínica patológica deben realizarse
para estadios IB (periféricos T2a, N0), estadios I (T1ab2a, N0 centrales), estadios II (T1ab-2ab, N1; T2b, N0) o
T3N0.
 1. Confirmar los nodos PET o CT +.
 2. Todos los tumores sup sulcus
 3. Si T3 o lesiones centrales T1-T2
¿Qué resultados de la
PFT de rutina (FEV1 y
DLCO) indican que el
PT necesita pruebas
adicionales antes de
someterse a una
resección?
 Si el FEV1 es <80% predicho para la edad y el tamaño del
pt o DLCO es <80% predicho, entonces el PT puede
necesitar exámenes pulmonares cuantitativos / pruebas
de ejercicio para predecir cuidadosamente la función
pulmonar postoperatoria.
 Subconjuntos con alto riesgo de morbilidad quirúrgica:
¿Qué subconjuntos
de pacientes con
cáncer de pulmón
tienen un alto riesgo
de morbilidad
quirúrgica?
 1. pCO2> 45 mm Hg (hipercapnia controvertida)
 2. pO2 <50 mm Hg
 3. Preop FEV1 <40% del valor predicho
 4. Pobre tolerancia al ejercicio.
 5. DLCO <40% del valor predicho (deseado> 60%)
 6. Postop FEV1 <0.71 o <30% del valor predicho
 7. Problemas cardíacos (eyección del ventrículo izquierdo
fx <40%, IM dentro de los 6 meses, arritmias)
 8. Obesidad
¿Cuál es el VEF1
absoluto mínimo
necesario para la
neumonectomía y
la lobectomía?
 Neumonectomía:> 2 l
 Lobectomía: Postoperatoria > 1.0 L
 Cualquier paciente con una capacidad <1,5 l puede ser
candidato para la resección en cuña.
 El % marginal FEV1 para Sg es el 40% del valor predicho.
¿Cuáles son algunos
factores que predicen las
complicaciones
postoperatorias (es decir,
la mortalidad, la
infección)?
 Tabaquismo activo (6 veces mayor), mala nutrición,
edad avanzada y mala función pulmonar.
 Se recomienda que los pacientes dejen de fumar por lo
menos 4 semanas antes de la resección y se sometan a
una evaluación nutricional.
¿Qué % de los
pacientes con cáncer
de pulmón
clínicamente en la
etapa I son eclipsados
en Sg?
 5% –25% de los pacientes con cáncer de pulmón en
estadio I se han modificado en Sg.
Además de la etapa,
nombre otros 3
factores de mal
pronóstico en
pacientes con cáncer
de pulmón.
 Factores de mal pronóstico en el cáncer de pulmón:
1. KPS <80%
2. Pérdida de peso> 5% en 3 meses (10% en 6 meses)
3. Edad> 60 años.
TRATAMIENTO/PRONOS
TICO
En general, ¿qué es
un paradigma de Tx
para un pt de
NSCLC
médicamente
operable en estadios I
a II?
 Etapas I – II medicamente operables de CPCNP el
paradigma de Tx:
 resección quirúrgica (lobectomía) + LND mediastínica →
quimioterapia adj. Para todos excepto la etapa IA,
resección de margen negativo.
 Los estadios IB y IIA con márgenes negativos justifican la
quimioterapia según otros factores de alto riesgo (grado,
LVSI, tamaño > 4 cm, afectación pleural visceral,
estadificación de LN incompleta).
(NCCN 2018)
¿Cuál debería ser el
primer paso para un pt
de NSCLC
médicamente operable
en etapa I-II con una
resección de margen +?
 Re-resección, si es posible +/– quimio dependiendo de
otros factores clínicos. (NCCN 2018)
Si la re-resección no
es posible, ¿qué dosis
de RT se usa para un
margen + después de
Sg?
 Microscópico + margen: 54–60 Gy
 macroscopico + margen: 60–70 Gy
En general, ¿cuál es el
paradigma de Tx para
un pt de NSCLC
médicamente
inoperable en estadio
I-II?
 Etapas I-II. Paradigma de Tx de NSCLC médicamente
inoperable:
 si T1–2N0, considere la SBRT o SABR hipofraccionada
definitiva.
 Si T1 – T2N1 o T3N0, use CRT definitivo.
(NCCN 2018)
Nombre 3
opciones
quirúrgicas para
resecar un tumor
T1 – T2.
 Opciones quirúrgicas para resecar un tumor T1 – T2:
 1. Cuña o resección segmentaria.
 2. Lobectomía
 3. Neumonectomía
 EL LC cuña / segmentaria es del 82% en comparación con
Para un CPCNP
T1N0, ¿cuál es el LC
estimado para la
resección en cuña /
segmento versus
lobectomía?
la lobectomía con un LC del 94% ( LF 18% vs 6%) basada
en el ensayo LCSG 821 (Ginsberg RJ et al., NEJM 1995).
 La lobectomía es preferida cuando es factible.
 Sin embargo, CALGB 140503 es un ensayo de fase III
actualmente en curso de lobectomía frente a resección
sublobar para NSCLC periférico de ≤2 cm (tumores más
pequeños que los tratados en LCSG 821).
Ensayo aleatorio prospectivo
Multiinstitucional
Reseccion limitada vs lobectomia
T1N0 Periferico
Tasas de recidiva locales y distantes
Tasa de supervivencia a 5 años
Morbilidad y mortalidad peri operatoria
Evaluación tardía de la función pulmonar.
276 pacientes
• En pacientes sometidos a resección limitada, se
observó un aumento observado del 75% en las tasas
de recurrencia (p = 0,02, unilateral) atribuible a una
triplicación observada de la tasa de recurrencia local
(p = 0,008 bilateral).
•
Un aumento observado del 30% en la tasa de
mortalidad general (p = 0,08, unilateral)
• Un aumento observado del 50% en la mortalidad con
cáncer (p = 0,09, unilateral) en comparación con los
pacientes sometidos a lobectomía (p = 0,10, un
umbral
predeterminado
era
unilateral
de
significación estadística para este estudio de
equivalencia).
CONCLUSION:
En comparación con la lobectomía, la resección pulmonar limitada no confiere una mejor
morbilidad perioperatoria, mortalidad o función pulmonar posoperatoria tardía.
Debido a la mayor tasa de mortalidad y la tasa de recurrencia locorregional asociadas con la
resección limitada, la lobectomía todavía debe considerarse el procedimiento quirúrgico de
elección para los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas T1 N0
periférico.
¿Cuál es la SG de 5
años, CSS y MS para
pts que rechazan
cualquier Tx para
T1–2N0 NSCLC?
 El OS a 5 años es del 6%, el CSS es del 22% y la EM es de
13 meses (Raz DJ et al., Chest 2007)
 .El tamaño del tumor es un factor pronóstico,
independiente de la etapa T.
101,844 casos indolentes de CPCNP
19.702 pacientes tenían enfermedad estadio 1
1432 no se sometieron a ningún tratamiento
Centro de cáncer de california
1989 – 2003
La detección temprana puede disminuir la mortalidad por cáncer de pulmón, y recientemente se han
informado de varios ensayos clínicos en curso de detección con tomografía computarizada, que incluyen
un notable 88% de supervivencia a los 10 años entre los pacientes con cáncer de pulmón en estadio I
detectado en Imagen.
El 50% de los cánceres de pulmón en estadio I tratados se detectan de forma incidental.
los cánceres de pulmón en estadio I informaron una supervivencia a 5 años del 17% y una supervivencia a
8 años del 12%,
Overall survival for untreated stage I NSCLC patients
stratified by T stage. Five-year survival rates were 9%
for T1 (n 571) and 5% for T2 disease (n 861).
Among patients with T1 tumors (n 571), those
with tumors <2 cm (n 264) had improved OS
(median OS, 15 months; 95% CI, 12 to 19
months; 5-year OS, 11%) compared with patients
with tumors >2 cm (n 307; median OS, 12
months; 95% CI, 10 to 14 months; 5-year OS, 6%)
[p 0.041].
Lung cancer-specific survival at 5 years was 27%
among patients with tumors <2 cm and 20%
among patients with tumors > 2 cm (p 0.003).
Overall survival for untreated stage I NSCLC patients.
Solid line, patients receiving surgery (n 16,184); Dashed line, untreated patients who refused
surgery (n 455).
Five-year survival rates were 54% for patients receiving surgery and 11% for patients who refused
surgery.
 Etapas de alto riesgo IB – IIB
¿Cuáles son las
indicaciones para la
quimioterapia adyuvante
después de la resección
definitiva para el CPCNP
en estadios I a II?
 N1 Dz (categoría 1
 T2N0 (estadio IB), si el tumor es > 4 cm según un análisis
no planificado de CALGB 9633 (Sg +/– carboplatin /
paclitaxel). (Strauss GM et al., JCO 2008)
 Otros factores de riesgo incluyen tumores poco
diferenciados, LVSI, resección en cuña, compromiso
pleural visceral y muestreo ganglionar incompleto.
Análisis para estadio IB resecado
T2N0
Sometidos a lobectomia o neumonectomia
QT: Paclitaxel 200mg IV y Carboplatino en un area bajo la
curva de dosis de 6mg/ml por minutos IV
durante 45 a 60 minutos cada 3 semanas durante 4 ciclos
Primer objetivo era la supervivencia general.
QT adyuvante mejora la SG y SLE
Definimos alto riesgo en presencia de enfermedad T2N0.
CONCLUSIONES
Debido a que no se observó una ventaja significativa de supervivencia en toda la cohorte, la
quimioterapia adyuvante no debe considerarse una atención estándar en el estadio IB NSCLC.
Dada la magnitud de las diferencias de supervivencia observadas, CALGB 9633 tenía poca
potencia para detectar mejoras pequeñas pero clínicamente significativas.
Una ventaja de supervivencia estadísticamente significativa para pacientes con tumores ≥ 4 cm
respalda la consideración de paclitaxel / carboplatino adyuvante para pacientes en estadio IB
que tienen tumores grandes.
 ∼5% a los 5 años para la quimioterapia basada en
¿Cuál es el beneficio estimado
de OS de 5 años con
quimioterapia adyuvante. Para
pacientes con NSCLC en
estadio I o II completamente
resecado?
cisplatina adjunta basada en el metanálisis LACE de
ensayos recientes (Pignon JP et al., JCO 2008).
 Sin embargo, la FC para las etapas IA y IB no fue
significativa.
 La quimioterapia de ajuste para el estadio IA puede
incluso ser perjudicial.
 Cisplatino 50 mg / m2 días 1 y 8; vinorelbina 25 mg / m2
días 1, 8, 15, 22, q28 días durante 4 ciclos
 Cisplatino 100 mg / m2 día 1; vinorelbina 30 mg / m2
días 1, 8, 15, 22, q28 días durante 4 ciclos
¿Cuáles son los posibles
regímenes de
quimioterapia en el
entorno adyuvante o
neoadyuvante según
NCCN 2018?
 Cisplatino 75–80 mg / m2 día 1; vinorelbina 25–30 mg /
m2 días 1 + 8, q21 días durante 4 ciclos
 Cisplatino 100 mg / m2 día 1; etopósido 100 mg / m2
días 1–3, q28 días durante 4 ciclos
 Cisplatino 75 mg / m2 día 1; gemcitabina 1250 mg / m2
días 1, 8, q21 días durante 4 ciclos
 Cisplatino 75 mg / m2 día 1; docetaxel 75 mg / m2 día 1
q21 días durante 4 ciclos
 Cisplatino 75 mg / m2 día 1, pemetrexed 500 mg / m2
día 1 para no escamosos q21 días durante 4 ciclos.
 No. Según un metanálisis, la ganancia de supervivencia es la
misma que para la quimioterapia adyuvante (5%).
 El ensayo aleatorio más grande (MRC LU22 / EORTC 08012)
¿Hay un papel para la
quimioterapia
preoperatoria en
pacientes con cáncer
de pulmón en etapa
temprana?
para 519 pacientes asignados al azar a la quimioterapia previa
a la cirugía solo encontró un buen RR (49%) y disminución de la
estadificación (31%) pero ningún beneficio de supervivencia a
la quimioterapia previa (Gilligan D et al., Lancet 2007).
 El ensayo CHEST probó preop gemcitabina + cisplatino y no
encontró beneficios significativos para las etapas IB / IIA, pero
mejoró la OS para las etapas IIB y IIIA (Scagliotti DV et al., JCO
2012).
 El ensayo español NATCH probó la cirugía versus quimioterapia
preoperatoria + Cirugía versus cirugía + quimioterapia
adyuvante y no encontró diferencias significativas. Sin
embargo, más pacientes pudieron rcv de quimioterapia en el
entorno neoadyuvante. (Felip E et al., JCO 2010)
 Posiblemente.
¿Existe un beneficio de la
disección mediastínica
completa frente al
muestreo nodal en
pacientes en etapa
temprana sometidos a
resección quirúrgica?
 Un análisis agrupado reciente de 3 ensayos demostró un
beneficio de SG de 4 años en los estadios I-IIIA NSCLC pts
(HR 0.78).
 La disección mediastínica implica la extracción de la
derecha 2R, 4R, 7, 8R y 9R y la izquierda 5, 6, 7, 8L y
9L.
 (Manser R y otros, Cochrane Database Syst Rev 2005)
¿Cuáles son las
indicaciones de
PORT después de la
resección definitiva
para las etapas I – II
del NSCLC?
 + Márgenes, + ECE, y N2 Dz inesperado.
 Según NCCN 2014, proporcione CRT concurrente para un
margen R2 + y secuencial para R1 Dz (quimio → RT).
 Aunque no se especifica en la NCCN, la quimioterapia →
RT también se puede considerar para ECE.
PORT postoperative radiation therapy
 Estudio italiano: 104 pts, estadio I, resecado con LND
¿Qué estudio aleatorio
demostró mejor LC y
supervivencia con PORT
después de la resección
quirúrgica para el CPCNP en
estadio temprano (estadios IA
y IB)?
(pN0), aleatorizado a PORT vs. observación
 PORT abarcó el muñón bronquial + ipsi hilum (área
media, 50 cm2) a 50,4 Gy.
 Hubo mejores tasas de LF (2% frente a 23%) con una
tendencia a mejorar la supervivencia a 5 años (67%
frente a 58%, p = 0.048).
 Hubo toxicidad mínima y no empeoró la función
pulmonar.
 (Trodella L et al., Radiother Oncol 2002)
Debe subrayarse que con la técnica
utilizada (doble haz, campo en ángulo), el
volumen de tratamiento de planificación
real (PTV) incluyó la porción homolateral
del mediastino en la curva de isodosis del
90% en más del 80% de los casos, y Curva de
isodosis del 80% en los demás casos.
En el análisis de nuestra experiencia, la radioterapia adyuvante fue un
factor claramente protector cuando se consideró el control local y no mostró
ningún efecto perjudicial en la SG. Además, los resultados funcionales
demostraron que no hubo un deterioro clínicamente significativo en la
función postoperatoria del pulmón (solo un aplanamiento de la mayor
pendiente de FVC en el grupo tratado, probablemente relacionado con el
tratamiento de radiación).
¿Cuál es la dosis
máxima de RT que se
ha utilizado para la
RT definitiva sola en
los estadios I-II
NSCLC?
 Hasta 84 Gy en fraccionamiento estándar si se respetan
las restricciones de volumen de dosis de pulmón.
 El estudio de aumento de dosis de RTOG 9311 encontró
que el nivel de dosis de 90.3 Gy era demasiado tóxico.
(Bradley J et al., IJROBP 2005)
• El objetivo principal del estudio fue determinar la morbilidad relacionada con el tratamiento,
específicamente la tasa de toxicidad pulmonar y esofágica, y determinar la dosis máxima de radiación
tolerada.
• Los objetivos secundarios fueron determinar el control local y las tasas de supervivencia general para
los pacientes tratados con dosis de radiación en aumento.
• Los eventos se calificaron como agudos si ocurrieron < 90 días desde el inicio de la RT. Los eventos que
ocurrieron >90 días después del inicio de la RT se calificaron como tarde.
¿Cuál es la tasa LR
de 2 años para RT
solo usando
fraccionamiento
estándar?
 50% – 78% LR a 2 años se basa en RTOG 9311, pero este
estudio también incluyó pacientes en estadio III.
La explicación principal de la falta de relación dosis-respuesta puede ser los tiempos prolongados de
tratamiento. Aunque se administraron dosis entre 70.9 Gy y 90.3 Gy, la dosis se administró en hasta 42
fracciones, lo que demoró 8 semanas.
Se ha sugerido que la escalada de dosis debe realizarse utilizando programas acelerados para tener en
cuenta la repoblación acelerada (16). Esta fue la razón de la estrategia de aumento de la dosis inicial para
el ensayo de seguimiento, RTOG L-0117, que intentó administrar mayores dosis de radiación biológica
(además de la quimioterapia) con programas de hipofracción.
 La radioterapia estereotáctica corporal (SBRT, por sus
¿Que es la
SBRT?
siglas en inglés) es un tratamiento no invasivo para el
cáncer en el que se utilizan numerosos haces de
radiación pequeños, altamente enfocados y precisos
para administrar dosis potentes en 1 a 5 tratamientos a
objetivos tumorales en sitios extracraneales.
 No. La tasa de insuficiencia nodal electiva fue <10% en
RTOG 9311.
 En la mayoría de las series con cáncer de pulmón en
En los estadios I-II del
NSCLC, los pacientes
tratados con RT definitiva
solo, ¿deberían tratarse las
regiones nodales electivas?
¿Cuál es la tasa de fracaso
nodal electiva estimada si no
se trata?
estadio I tratado con SBRT hipofraccionado, la tasa de
falla nodal regional varió de 5% a 10%.
 Del estudio de aumento de dosis de la Universidad de
Indiana que utiliza SBRT para el cáncer de pulmón en
estadio I, el fallo nodal regional como el sitio del primer
fracaso fue del 10%.
 (Hoopes DJ et al., Lung Cancer 2007).
 Múltiples revisiones retrospectivas también han
mostrado tasas bajas de fracaso nodal electivo.
RTOG 9311
Hoopes 2007
¿Cuáles son los valores
estimados de LC y SG de 3 a
5 años para pacientes en etapa
I médicamente inoperables
tratados con SBRT
hipofraccionado definitiva?
 En la mayoría de las series que utilizan SBRT
hipofraccionada para pacientes con cáncer de pulmón en
estadio I, el LC de 3 años varió de 85% a 95% y la SG de 3
años fue de 55% a 91%.
¿Cómo se
compara la SBRT
con la lobectomía
para el CPCNP en
estadio I operable?
 En el Chang et al. En el análisis agrupado de los ensayos
STARS y ROSEL (Lancet Onc 2015), la SG a los 3 años fue
del 95% en el grupo de SBRT en comparación con el 79%
para el grupo de Cirugía (HR 0.14; log rank p = 0.037).
 Esto sigue siendo controvertido. En un análisis reciente de
SEER (Shirvani S et al., JAMA Surg 2014), un análisis
emparejado con puntaje de propensión no mostró
diferencias b / t de SBRT y cirugía.
Conclusión: El emparejamiento de la puntuación de propensión sugiere que
SABR puede ser una buena opción entre los pacientes con edades muy
avanzadas y comorbilidades múltiples.
 Sin embargo, el análisis reciente de NCDB de NSCLC en
etapa temprana, en una cohorte de cirugía emparejada
con propensión frente a SBRT en 27,200 pacientes, tuvo
una mortalidad significativamente mayor a los 30 y 90
días, y la más alta en aquellos> 70 años y con cirugía
más extensa. (Stokes WA y otros, J Clin Oncol 2018)*
 Según los datos japoneses, si la BED es ≥100 Gy,
entonces la tasa de LC de 5 años es del 92% y la OS de 5
años es del 71%.
 Sin embargo, si la BED es <100 Gy, entonces la tasa de
LC de 5 años es del 57% y la OS de 5 años es del 30%.
¿Qué BED debe
lograrse para alcanzar la
LC máxima y la
supervivencia en
pacientes con cáncer de
pulmón en estadio I
tratados con SBRT?
 (Onishi H et al., JTO 2007)
 La LRR (nodal) tiende a ser más alta en los puntos SBRT que
en los pacientes quirúrgicos y parece aumentar con el
tiempo.
 En RTOG 0236, la LR a 5 años fue del 7%, la recurrencia
lobar involucrada fue del 20% y la recurrencia regional fue
del 38%.
¿Cuál es la tasa estimada
de 5 años de insuficiencia
nodal, LF y DM en el
CPNM en etapa
temprana después de la
SBRT definitiva?
 La tasa de recurrencia a distancia fue del 31%
 (RTOG 0236; ASTRO 2014)
¿Cuál es la técnica SBRT
que se evaluó en RTOG
0236? ¿Cuál es la tasa de
LC y OS de 2 años para
este grupo de pts
inoperables?
 SBRT con 20 Gy × 3fx (sin corrección de heterogeneidad
[HC]), o 18 Gy × 3Fx con HC) administrados en 1,5 - 2
semanas.
 El control del tumor primario a los 3 años es del 97.6%,
pero el tumor primario a los 3 años y el control del
lóbulo involucrado es del 90.6%, la DFS fue del 48.3% y la
SG fue de 55.8.
 (Timmerman R et al., JAMA 2010)
 Las lesiones ubicadas en el centro (es decir, a 2 cm del
¿Cómo se debe
modificar la dosis
de SBRT para los
tumores ubicados
centralmente?
árbol bronquial central) no son buenas candidatas a la
prueba de hipofraccionamiento usando 20 Gy × 3 fx d / t
el riesgo de toxicidad de grados 3 a 5 (Timmerman R et
al., JCO 2006).
 MDACC (Chang JY et al., IJROBP 2008) propuso 12.5 Gy
× 4, con LC a 17 meses del 100%.
 Hubo grados 2–3 de dermatitis y dolor CW en el 11%.
 No hubo neumonitis para pacientes recién diagnosticados
en estadio I.
 RTOG 0813 ha demostrado que 10-11 Gy × 5 fx pueden
ser seguros para lesiones ubicadas centralmente.
 Otras opciones incluyen 70 Gy en 10 fx (MDACC).
Una ubicación central / superior se definió como estar a 2 cm
del árbol bronquial, los vasos principales, el esófago, el corazón,
la tráquea, el pericardio, el plexo braquial o el cuerpo vertebral,
pero a 1 cm del canal espinal.
La dosis prescrita de 40 Gy (n = 7) para el volumen objetivo de
planificación se escaló a 50 Gy (n = 20) en 4 días consecutivos
La SBRT guiada por imágenes con 50 Gy entregados en cuatro
fracciones es factible y dio como resultado un excelente control
local.
Tamaño <4 cm
CTV: GTV+8mm
PTV: CTV+3mm
Las toxicidades se puntuaron de acuerdo con los Criterios
de Terminología Común del NCI para Efectos Adversos
(CTCAE-3).
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