Tiếp cận bệnh nhân
rối loạn ý thức
PGS.TS Cao Phi Phong, Đại học Y Dược TP.HCM
2014
Các câu hỏi đặt ra
• Làm thế nào để đánh giá bệnh nhân không
đáp ứng?
• Chẩn đoán phân biệt như thế nào?
• Nguyên nhân hôn mê ?
• Cần thực hiện những xét nghiệm nào?
• Điều trị như thế nào ?
Ý thức
Sự hiểu biết về bản thân và
môi trường xung quanh
Ý thức là gì?
Chức năng thức tỉnh
Tỉnh táo và thức
Giải phẫu  hệ lưới hoạt hóa lên
(reticular activating system)
Chức năng nội dung
Ngôn ngữ, lý luận
Giải phẫu  vỏ não
(cerebral cortex)
Cơ chế rối loạn ý thức và hôn mê
-Norepinephrine:
(Locus Coeruleus
(Nhân lục)
-Dopamin
(ventral tegmental)
(phần bụng của
mái)
The RAS and Essential Neurotransmitters
RAS
Vùng kích thích
Vùng ức chế
Mental Status = Arousal + Content
Tình trạng tâm thần kinh= thức tỉnh+ nội dung
1. Arousal Function (chức năng
thức tỉnh)= hệ lưới+vỏ não
2. Content of Consciousness
(nội dung ý thức):
Emotions: cảm xúc
Reasoning: lý trí
Self-awareness: tự nhận biết
Spatial relationships: mối liên hệ
trong không gian
Giải phẫu học trạng thái tâm thần
Hệ lưới hoạt hóa lên (Ascending reticular
activating system (ARAS))
Hệ thống hoạt hóa ở thân não trên, dưới đồi,
đồi thị
Quyết định mức độ thức tỉnh
Bán cầu đại não và sự tương tác giữa các vùng
trong bán cầu não
Quyết định chức năng trí tuệ và cảm xúc
có sự tương tác giũa bán cầu não và hệ thống
hoạt hóa
Thay đổi ý thức
Altered Mental Status
• Thay đổi mức độ của thức tỉnh hay tỉnh táo
– Không tập trung, ngủ lịm, lơ mơ và hôn mê
(inattentiveness, lethargy, stupor, and
coma).
• Thay đổi nội dung
Rối loạn trạng thái tâm thần
(Altered Mental Status)
Thay đổi bất thường mức độ thức tỉnh hay thay đổi nội
dung tư duy của người bệnh
• Thay đổi mức độ thức tỉnh hay tỉnh táo
– ngủ lịm, trơ, lơ mơ và hôn mê.
• Thay đổi nội dung
– thay đổi đơn giản: lời nói, tính toán, viết chính tả
– thay đổi phức tạp hơn: cảm xúc, hành vi, nhân cách
– Thí dụ: lú lẩn, mất định hướng, hoang tưởng, suy nghĩ
nghèo nàn, diễn tả lời nói khó khăn
Định nghĩa mực độ ý thức
Tỉnh táo (Alert,Conscious ): hiểu biết bản thân và
xung quanh
Ngủ lịm (Lethargy ): giảm nhẹ sự tỉnh táo
Trơ (Obtundation) : giảm trung bình tỉnh táo, gia
tăng đáp ứng với kích thích-
Định nghĩa mực độ ý thức
Lơ mơ (Stupor) : ngủ sâu, bệnh nhân có thể thức
khi kích thích mạnh và lập lại. Trở lại ngủ sâu khi
hết kích thích
Hôn mê (Coma, Unconscious): giống như ngủ và
không đáp ứng với mọi kích thích
(Unarousable unresponsiveness, eyes closed)
.
Tình trạng mập mờ,lẩn lộn
(Confusional state)
- Mất tập trung
 mất định hướng: thời gian(time) >nơi chốn
(place) > bản thân(person)
suy nghĩ không rỏ ràng, chậm chạp
 trí nhớ giảm
- Giải thích nhầm các kích thích bên ngoài
ngủ gà có thể tỉnh táo dễ kích thích tăng kích
động(hyper -excitability and irritability)
Mê sảng (Delirium)
Sự bất thường tâm thần rõ ràng + ảo
giác/hay hoang tưởng
(Severe confusional state PLUS Visual
hallucinations &/or delusions)
(complex systematized dream like state)
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Rõ rệt: mất định hướng, sợ sệt, kích thích,
nhận thức nhầm lẩn cảm giác kích thích
Bệnh nhân không tiếp xúc với xung quanh
và các người khác
Nguyên nhân thường gặp:
Độc chất
Rối loạn biến dưỡng
Động kinh cục bộ phức tạp
Chấn thương đầu
Sốt cấp tính trong các bệnh hệ thống
Nội dung của ý thức
Tổng số chức năng trí tuệ (nhận thức) và cảm xúc
(xúc động) của người bệnh
Cảm giác, cảm xúc, trí nhớ, hình ảnh, khái niệm
(Sensations, emotions, memories, images, ideas
(SEMII))
Tùy thuộc vào hoạt động của vỏ não, đồi thị & các
vùng liên hệ
Tổn thương những vùng này sẽ giảm nội dung của ý
thức, không thay đổi sự thức tỉnh
Phân loại
• Chức năng nhận thức vàcảm xúc
– Sa sút tâm thần (dementia )
– Ảo giác (delusions)
– Lú lẩn (Confusion)
– Không tập trung (inattention)
Sa sút tâm thần (Dementia)
Tổn thương trí nhớ
Các lĩnh vực nhận thức khác: Aphasia
Mất ngôn ngữ
Apraxia
Mất thực dụng
Agnosia
Mất nhận thức
Rối loạn chức năng thực hiện
Suy giảm mức độ chức năng
Không có bệnh nội khoa hay tâm thần
Nguyên nhân rối loạn ý thức, hôn mê
• Trên 60% rối loạn biến dưỡng
– Drug poisonings
– Metabolic
• 20% khối choáng chổ trên lều
– Stroke
– Hemorrhage
• 15% khối choáng chổ dưới lều
• Dưới 2% tâm thần gây hôn mê
1 Plum
and Posner, 1980
Nguyên nhân rối loạn ý thức, hôn mê
AEOIU-TIPS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A
E
I
O
U
T
I
P
S
alcohol, other toxins
endocrine
insulin (DM complications)
oxygen deficiency, opiates
uremia, renal disorders
trauma, temperature
infections
psychiatric, porphyria
space-occupying lesion, stroke, SAH
Phân loại nguyên nhân hôn mê
Trên lều: sang thương lan rộng 2 bên, tăng áp lực nội
sọ hay thoát vị.
Dưới lều: sang thương liên quan hệ lưới hoạt hoá lên,
thường phối hợp dấu hiệu thân não
Hôn mê biến dưỡng: liên quan tổn thương lan toả 2
bán cầu và ức chế hệ lưới hoạt hoá lên, thường
không có dấu thần kinh khu trú
Tâm thần:
Plum and Posner, 1982
Sang thương choáng chổ trên lều
Tụ máu (Hematoma)
U (Neoplasm)
Áp-xe (Abscess)
Chấn thương (Contusion)
Tai biến mạch máu não (Vascular Accidents)
Tổn thương sợi trục lan toả (Diffuse Axonal
Damage)
Nguyên nhân hôn mê dưới lều
U (Neoplasm)
Tai biến mạch máu (Vascular accidents)
Chấn thương(Trauma)
Xuất huyết tiểu não(Cerebellar hemorrhage)
Bệnh mất myelin (Demyelinating disease)
Huỷ myelin cầu não (Central pontine myelinolysis)
(rapid correction of hyponatremia)
Chẩn đoán phân biệt rối loạn ý
thức, hôn mê
Không đáp ứng do tâm thần
(Psychogenic unresponsiveness)
• Mặc dù bệnh nhân rõ ràng không ý thức, thường
biểu hiện một vài đáp ứng với kích thích bên
ngoài
• Kích thích phản xạ giác mạc có thể gây co cơ mi
mắt
• Đề kháng với vận động thụ động của chi rõ, các
dấu hiệu thực thể không có
Sang thương
- Bilateral frontal lesion (anterior
cingulate gyrus (vành đai trước))
- Diencephalic-mesencephalic reticular
formation
- Globus pallidus or hypothalamus
Nguyên nhân thường gặp: Anoxia,
head trauma, cerebral infarction,
severe acute hydrocaphalus,
Lao tôùi
Psychogenic (often catatonic)
unresponsiveness: không đáp
tâm thần(căng trương lực)
- Unless available history, may be difficult to
distinguish
- Signs favoring akinetic mutism: frontal
release sign, pyramidal sign: slow-wave
abnormality in EEG
- Signs favoring catatonia: normal EEG (often
desynchronized low-voltage fast activity)
Vegetative
Locked-in
Phân biêt rối loạn ý thức
Đời sống thực vật
Vegetative state (coma vigil, apallic syndrome) )
• Bệnh nhân sống sót sau hôn mê, không còn ở trạng
thái này >2-3 tuần, nhưng bệnh nhân kéo dài tình
trạng không đáp ứng, chu kỳ thức ngủ trở lại bình
thường.
• Sau tổn thương não nặng chức năng thân não trở
lại với chu kỳ thức ngủ mắt mở đáp ứng với lời nói
và hô hấp bình thường.
Vegetative
Persistent vegetative state (PVS)
(Đời sống thực vật dai dẳng)
Định nghĩa:
Vegetative state present 1 month after acute
traumatic or nontraumatic brain injury
Vegetative state lasting for at least 1 month in
degenerative, metabolic, developmental
malformation
Lao tôùi
Hội chứng khoá trong
(Locked in syndrome)
• Bệnh nhân thức và tỉnh táo, nhưng không vận động
hay nói được.
• Tổn thương cầu não ảnh hưởng cử động nhìn
ngang của mắt và bó tháp 2 bên
• Tổn thương thường không ảnh hưởng nhìn dọc của
mắt và chớp mắt.
Locked-in
Sang thương
-
Pontine lesion
-
Basilar artery thrombosis /c ventral pontine
infarct, Pontine hemorrhage, pontine tumor.
-
Central pontine myelinolysis
-
Midbrain lesion (bilateral ventral region):
-
Bilateral internal capsular lesion
-
Tentorial herniation, GBS, MG
Phân biệt Coma với “Brain Death”
•
•
Coma = sleep-like, unarousable unconsciousness
in a live person
“Brain death” = thuật ngữ mơ hồ (ambiguous term)
•
•
•
death (necrosis) of the brain
death of the person (= “death by neurological criteria”)
statutory death in most countries and states, although
there is no consensus on the biological and
philosophical rationales for that equivalence
Luật pháp về sự chết trong các quốc gia chưa có sự
đồng thuận……
Coma phân biệt với “Brain Death”
Coma
“Brain Death”
• Describes brain function at • Permanent, irreversible
a moment in time.
lack of brain function
• Loss of those brain
functions related to arousal
• Loss of all brain functions
• Midline brainstem or
diencephalic lesions
• Destruction (infarction/
necrosis) of entire brain
Brain Death Criteria
• Ba điểm chính cần thiết trong chết não:
– Hôn mê-Coma: no cerebral motor response to pain centrally
or in extremities
– Mất px thân não-Absent brainstem reflexes
• Pupillary responses
• No ocular movement to VOR or caloric testing
• No corneal or jaw reflex
• No grimace to pain
• No gag or cough response
– Không tự thở- Absent respiratory drive (including apnea test)
– Các test chẩn đoán không thay thế cho những tiêu
chuẩn này
Brain Death Criteria: Apnea Testing
• Numerous prerequisites (đòi hỏi trước) including
temperature, volume status
• Baseline PCO2 approximately 40
• Pretreat with 100% O2
• Disconnect ventilator for 8+ minutes and WATCH CLOSELY
FOR RESPIRATORY EFFORT
– PCO2 at the end of the test much be >60 OR >20 points
above starting to have an interpretable result
– Result is whether there was respiratory effort or not
Brain Death Criteria: khám lần 2
• Clinical evaluation 6 hours later recommended
by AAN to confirm “irreversibility”
– Timing is somewhat arbitrary but should be adhered
to, especially in cases where there is some
uncertainty as to clinical situation
• e.g., after cardiac arrest
Thời gian bất kỳ nhưng phải theo dõi sát những ca
đặc biệt không chắc chắn như sau ngưng tim…
Brain Death Criteria: Diagnostic Testing
• Not necessary to establish brain death in the
vast majority of cases
• Not a substitute for clinical exam
• Tests not 100% sensitive or specific
• Reserve for cases where entire exam can’t be
done, for example ( cho các ca không khám
được toàn bộ):
– Severe trauma including face
– Preexisting pupillary abnormalities
Diagnostic Testing for Brain Death
•
•
•
•
•
Cerebral angiography
EEG
TCD
Technecium scan
SSEP’s
Coma phân biệt Vegetative State
Coma
• Sleep-like, unarousable
unresponsiveness (apart
from reflexes)
• Midline brainstem or
diencephalic lesions
• Does not remain coma
indefinitely; evolves to
awake (± degrees of
disability), VS or death
Vegetative State
• Awake-like, arousable
unresponsiveness (apart
from reflexes)
• Cortex and/or thalamic
lesions
• Remains VS or evolves to
MCS or awake (±
degrees of disability)
(Min. Cons. State)
Đề nghị thay đổi thuật ngữ
(Proposed Alternative Terminologies)
Vegetative State
• Coma vigil
• Post-coma
unresponsiveness
• Post-coma
unawareness
Min. Cons. State
• Severe disability
• Minimally responsive
state
Thuật ngữ Vegetative State
• “Persistent” VS = VS lasting ≥ 1 month (=
“has persisted until now”; per se implies
nothing re future)
• “Permanent” VS = ≥ 3 months (anoxic
etiology); ≥ 12 months (traumatic etiology)
(= statistical prediction: very likely to
remain unchanged indefinitely into the
future)
Tiếp cận chẩn đoán
Rối loạn ý thức
ABCs
Glucose, ABG, Lytes, Mg,
Ca, Tox, ammonia
IV D50, narcan,
flumazenil
Y
Mất ý thức
N
Brainstem, N Rối loạn chức năng lan tỏa
biến dưỡng/nhiễm trùng
dấu khu trú
khác
Khu trú
Y
Tumor, ICH/SAH/ infarction
CT
Pseudo-Coma
Psychogenic,
Looked-in,
LP± CT
Định nghĩa hôn mê
☺ Glasgow coma score nhỏ hơn 10
☺ Eyes nhắm không đáp ứng
@ Eye opening 1-4
@ Verbal 1-5
@ Motor 1-6
Sau khi ổn định ABC. . .
☺ Chẩn đoán nhanh nguyên nhân
☺ DERM
D = Độ sâu hôn mê (Depth of coma)
☺ Đáp ứng của bệnh nhân như
thế nào ?
AVPU
Glasgow Coma Scale
AVPU cho trẻ em
GCS người lớn và trẻ em
Khám mắt (E = Eyes)
Đồng tử (Pupils)
☺ kích thước: bằng nhau, giãn , co
☺ đáp ứng với ánh sáng:?
Giãn đồng tử
Co đồng tử
Chẩn đoán vị trí tổn thương
1. Thalamic lesions: small, reactive pupils:
diencephalic pupils. (toxic-metabolic)
2. Hypothalamic lesions: or lesions elsewhere
along the sympathetic pathway: Horner's
syndrome
3. Midbrain lesions: three types
- Dorsal tectal lesions: midposition eyes, fixed
to light but react to accommodation,
(impossible to test in the comatose patient)
- Nuclear midbrain lesions: affect both
sympathetic and parasympathetic pathways:
fixed, irregular midposition pupils
- Lesions of the third nerve: wide pupillary
dilation, unresponsive to light
4. Pontine lesions: interrupt sympathetic
pathways: small, pinpoint pupils, remain
reactive.
5. Lesions above the thalamus and below
the pons: pupillary function intact,
except for Horner's syndrome in
medullary or cervical spinal cord
lesions.
- Kích thước đồng tử không đề hay phản ứng
ngay cả ít cũng rất quan trọng
- Kích thước không đều có thể do tổn thương
dây 3 (mydriasis) hay co đồng tử (miosis)
trong Horner's syndrome
- Phản xạ đồng tử kém có thể dấu hiệu sớm
uncal herniation
Vận động mắt (Ocular Motility)
Đánh giá vận động mắt:
(1) quan sát vị trí mắt khi nghĩ, bao gồm
cả lệch trục
(2) Ghi nhận vận động mắt tự phát .
(3) Test phản xạ vận động mắt.
E = Eyes
Ocular Motility
Bất thường ở tư thế nghỉ
Eye
Deviation
conjugate
dysconjugate
1. Conjugate lateral eye deviation
@ ipsilateral lesion
@ contralateral lesion
2. Downward deviation of the eyes
@ Brainstem lesions (most often from
tectal compression), hepatic coma.
@ Thalamic and subthalamic lesions:
downward and inward
3. Upward eye deviation
@ Sleep, seizure, syncope, CheyneStokes, hemorrhage vermis, brainstem
ischemia or encephalitis
4. Skew deviation(lệch theo chiều dọc)
@ posterior fossa lesion (brainstem or
cerebellar)
@ Dysconjugate vertical eye position
may sometimes occur in the absence of
a brainstem lesion in the obtunded
patient.
E = Eyes
Ocular Motility
Vận động mắt tự phát
(Spontaneous Eye Movements)
1. Roving eye movements (mắt
qua lại, ping-pong)
- slow, conjugate, lateral to-and-fro
- brainstem is intact
- metabolic or toxic cause or bilateral
lesions above the brainstem (may be ocular
palsies or internuclear ophthalmoplegia )
E = Eyes
Ocular Motility
Vận động mắt tự phát
3. Spontaneous conjugate vertical
eye movements (nhieàu loïai phaân bieät:
velocities of their downward and upward phases)
- Ocular bobbing: rapid downward
jerks of both eyes, followed by a slow
return to the midposition.
E = Eyes
Ocular Motility
- Ocular dipping (inverse ocular bobbing ):
initial slow downward phase is followed by a
relatively rapid return, reflex horizontal eye
movements are preserved (diffuse cerebral
damage)
*slow initial downward phase, followed by a rapid return
that carries the eyes past the midposition into full
upward gaze. Then the eyes slowly return to the
midposition nonlocalizing.
E = Eyes
Ocular Motility
Spontaneous Eye Movements
2. Nystagmus (irritative or
epileptogenic supratentorial focus)
- manifestations of seizures
(eye, eyelid, face, jaw, or tongue )
- EEG
E = Eyes
Ocular Motility
Phản xạ mắt búp bê
(Reflex Ocular Movements)
@oculocephalic reflex (doll's eye
phenomenon)
@ vestibulo-oculogyric reflex, by
caloric (thermal) testing.
COWS (cold opposite, warm same) fast phases
NP nhiệt
Chiều di chuyển
dòng nội dịch
NP nước nóng
NP nước lạnh
Kiểu thở (R = Respiratory pattern)
@ tốc độ?
@ sâu hay nông?
@ thay đổi kiểu thở?
1. Cheyne-Stokes respiration
2. central neurogenic hyperventilation
3. apneustic breathing
4. cluster breathing
5. ataxic respiration
Cheyne-Stocks
Central Neurogenic Hyperventilation
Apneustic
Cluster
Ataxic
Caùc kieåu roái loaïn nhòp thôû phoái hôïp vôùi sang thöông
beänh lyù cuûa naõo
A-Thôû Cheyne-Stokes : toån thöông lan toaû naõo tröôùc
B- Thôû taêng thoâng khí do thaàn kinh: toån thöông phaàn
buïng thaáp naõo giöõa ñeán coáng Sylvius vaø buïng treân
caàu naõo ñeán naõo thaát 4.
C- Ngöng thôû keùo daøi cuoái kyø hít vaøo: toån thöông
phaàn maùi löng beân phaàn ñuoâi vaø giöõa caàu naõo
D- Thôû töøng cuïm: toån thöông phaàn maùi thaáp caàu naõo
E- Thôû thaát ñieàu: toån thöông chaát löôùi phaàn löng
giöõa haønh naõo
Bất thường kiểu thở trong hôn mê
Cheynes - Stokes
Central Neurogenic
Midbrain
Apneustic
Pons
Ataxic
Medulla
ARAS
Mùi hơi thở (Odour of breath)
• Acetone: DKA
• Fetor Hepaticus(mùi hôi của gan): in hepatic
coma
• Urineferous odour: in uremic coma
• Alcohol odour: in alcohol intoxication
Chức năng vận động
(M = Motor Function)
@ bằng chứng liệt?
@ vận động khi kích thích?
1. Decerebrate posturing (mất não)
2. Decorticate posturing (mất vỏ)
3. Unilateral decerebrate or decorticate
postures
M = Motor Function
Adventitious movements
(vận động tình cờ)
@ Myoclonic jerking: anoxic
encephalopathy or other metabolic
comas, such as hepatic
encephalopathy.
M = Motor Function
Adventitious movements
(vận động tự sinh)
@ Rhythmic myoclonus: brainstem
injury
@Cerebellar fits (cơn tiểu não):
tonsillar herniation (opisthotonos,
respiratory rate slowing and irregularity,
and pupillary dilation )
.
Chẩn đoán phân biệt
Differentiate metabolic or toxic causes
from structural lesions
1. State of consciousness.
2. Respiration.
3. Funduscopic examination
4. Pupil size
Chẩn đoán phân biệt
5. Pupil reactivity
6. Ocular motility.
7. Spontaneous eye movements.
8. Reflex eye movements.
9. Adventitious movement
10.Muscle tone.
Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt Psychiatric Coma và
Pseudocoma
@ Examinations of the eyelid, pupil,
adventitious eye movements, and
vestibulo-oculogyric reflex by cold
caloric testing
Sự báo trước hôn mê
(Coma Prognostication)
• Loại hôn mê(Gauging coma)
– History
– Exam
– Ancillary studies
• History cannot accurately predict outcome
of coma.
Sự báo trước hôn mê
(Coma Prognostication)
• Các test hổ trợ(Ancillary studies) không
chính xác xác định sự xuất hiện hôn mê
• Ngoại trừ:
– SSEP’s thực hiện ngày thứ 3 sau hôn mê.
– Không có đáp ứng vỏ não có dự hậu xấu
DỰ HẬU
• Dự hậu bn hôn mê không thể tiên lượng 100%
trừ khi bn đủ tiêu chuẩn chết não
• Phân nhóm:
– Thuốc (drug-induced)
– Không chấn thương (Nontraumatic)
– Hôn mê chấn thương(traumatic coma)
• Drug-induced coma thường hồi phục trừ khi
không được chăm sóc thích đáng trong hôn mê,
có tổn thương thứ phát do giảm tưới máu, thiếu
oxy và mất cơ chất cần thiết cho biến dưỡng
Hôn mê không chấn thương
• Chỉ 15% bn hôn mê không chấn thương hồi phục
• Sự hồi phục chức năng liên hệ nguyên nhân hôn mê.
– Nguyên nhân cấu trúc như đột quỵ, XHDN: dự hậu xấu
nhất
– Hôn mê do hypoxia-ischemia sau ngưng tim: dự hậu
trung bình
– Hôn mê do hepatic encephalopathy và nguyên nhân
biến dưỡng khác: dự hậu tốt nhất
• Tuổi không tiên đoán cho sự hồi phục
• Hôn mê kéo dài, ít có khả năng phục hồi chức năng độc lập.
Hôn mê không chấn thương
• Bn hôn mê không chấn thương không tỉnh sau 1
tháng khó hồi phục ngay cả nếu có ý thức lại
cũng không hoạt động độc lập được
• Dự hậu thần kinh xấu: trong 3 ngày hôn mê
– Mất pxas (The absence of pupillary light responses)
– Mất đáp ứng đau (The absence of motor responses
to pain)
– GCS <5 (low Glasgow Coma scores (less than 5))
Hôn mê do chấn thương
• Dự hậu khác hôn mê không chấn thương
– First, nhiều bn chấn thương đầu trẻ tuổi
– Second, hôn mê kéo dài nhiều tháng không
thể loại bỏ dự hậu an toàn trong hôn mê do
chấn thương đầu
– Third, trong sự liên hệ đầu tiên độ bất thường
thần kinh, bn hôn mê do chấn thương khá
hơn bn hôn mê không do chấn thương
Hôn mê do chấn thương
• Tiên lượng sớm dự hậu hôn mê sau chấn thương
• -- patient's age
– motor response
– pupillary reactivity
– depth and duration of coma
• Dự hậu xấu gia tăng theo tuổi
• Rất ít ảnh hưởng lên dự hậu
– Cause of injury
– skull fracture
– lateralization of damage to one hemisphere
– extracranial injury
Coma Prognosis: Take Home
(it’s bad when…) Xấu
• 24 giờ đầu sau ngưng tuần hoàn:
myoclonus status epilepticus
• Ngày thứ ba:
– no corneals, or
– absent pupillary reaction, or
– motor response is extensor or worse
Câu hỏi ?