Name:___________________________________________________
Sleep Log: Use these symbols
●
Lights out or in bed
O
Asleep.
trying to sleep.
for the night.
Sample
8
9
Midnight
10
11
12
AM
1
2
3
4
5
●
Noon
6
7
O
C
8
9
10
11
12
Date:
PM
1
2
3
4
5
6
7/01
9
Midnight
10
11
12
AM
1
2
3
4
5
6
Noon
7
8
9
10
11
12
Date:
PM
1
2
3
4
5
6
Week 2
8
or soda.
6+1 hr nap
Sleeping Aid: Alcohol,
9
Midnight
10
11
12
AM
1
2
3
4
5
6
Noon
7
8
9
10
11
12
Date:
PM
1
2
3
4
5
6
Fill Out in the Evening
Sleep Quality?
medicine. Time, type, amount
7 1 beer, 10pm Zolpidem
How much
Sleeping Aid: Alcohol,
Sleep?
medicine. Time, type, amount
Fill out in the Morning
PM
7
Caffeinated coffee
Fill out in the Morning
PM
8
How much
Sleep?
Week 1
7
C
Fill out in the Morning
PM
7
Lights on or out of bed
How much
Sleeping Aid: Alcohol,
Sleep?
medicine. Time, type, amount
Daytime
fatigue?
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Fill Out in the Evening
Sleep Quality?
Daytime
fatigue?
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Fill Out in the Evening
Sleep Quality?
Daytime
fatigue?
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo
Hi Med Lo