ALAT PENYARINGAN RISIKO MALPEMAKANAN DI HOSPITAL:
APLIKASI UNTUK KESEJAHTERAAN WARGA EMAS
Sakinah H1, Suzana S2, Noor Aini MY2 & Philip Poi JH3
1
Program Dietetik, Pusat Pengajian Sains Kesihatan, Universiti Sains Malaysia, Kampus
Kesihatan, 16150 Kubang Kerian, Kelantan, Malaysia.
2
Jabatan Pemakanan dan Dietetik, Fakulti Sains Kesihatan Bersekutu, Universiti Kebangsaan
Malaysia, 50300 Kuala Lumpur, Malaysia.
3
Bahagian Geriatrik, Fakulti Perubatan, Pusat Perubatan Universiti Malaya,
59100 Kuala Lumpur, Malaysia.
ABSTRAK
Populasi warga emas di Malaysia akan meningkat kepada 21% iaitu bersamaan dengan 7.9 juta
warga emas menjelang tahun 2050. Pada tahun 2005, Kementerian Kesihatan Malaysia
mendapati seramai 27% warga emas ini menghidap penyakit darah tinggi, manakala penyakit
jantung dan diabetes mencatatkan peratusan sebanyak 16% dan 12% masing-masing. Kajian ini
merupakan kajian pertama untuk menyaring risiko malpemakanan pesakit warga emas yang
dimasukkan ke dalam wad di Malaysia. Alat Penyaringan Risiko Malpemakanan-Hospital
(MRST-H) amat sesuai digunakan di hospital dan telah diuji kesahihan dan kebolehpercayaan.
Hasil daripada pembentukan MRST-H ini boleh diaplikasi oleh jururawat, pegawai dietetik dan
ahli professional kesihatan untuk mengenalpasti pesakit warga emas yang berisiko mengalami
malpemakanan secara cepat, mudah dan tidak memerlukan kos yang tinggi. Kepentingan
pengesanan awal warga emas yang berisiko tinggi terhadap malpemakanan membolehkan
intervensi pemakanan menjadi lebih berjaya dan berkesan. Usaha untuk membentuk satu alat
penyaringan adalah perlu semasa individu mula dimasukKan ke dalam wad supaya
membolehkan pemberian sokongan pemakanan yang segera dan agresif. Hal ini dapat
mengurangkan mortaliti, memperbaiki kualiti kehidupan, bebanan ahli keluarga/penjaga dan kos
rawatan perubatan.
PENGENALAN
Warga emas mempunyai pelbagai gelaran yang lain iaitu golongan veteran atau golongan senior di
Malaysia. Takrifan warga emas adalah mereka yang berusia 60 tahun dan ke atas (Pertubuhan Bangsabangsa Bersatu 1982; WHO 1989) manakala warga emas mengikut kronologi dan gerontologi pula adalah
individu yang berusia 65 tahun dan ke atas. Warga emas merupakan aset yang berguna kepada negara.
Dengan pengalaman yang luas, mereka boleh membantu dalam pembangunan dan ekonomi negara.
Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) dan Pertubuhan Bangsa-bangsa Bersatu mentakrifkan negara yang
mengalami penuaan penduduk sebagai negara yang mempunyai kadar penduduk warga emas yang
berumur 65 tahun dan ke atas sebanyak 7% dan lebih (Pertubuhan Bangsa-bangsa Bersatu 2002).
Mengambil kira penduduk berumur 60 tahun dan ke atas sebagai tafsiran seperti yang diterimapakai oleh
negara-negara ASEAN, jumlah penduduk warga emas di Malaysia pada tahun 2002 adalah 7 peratus atau
1.6 juta orang. Adalah dijangkakan pada tahun 2050, proporsi pertambahan warga emas akan meningkat
kepada 21% (7.9 juta) iaitu peningkatan sebanyak dua kali ganda dalam tempoh 20 tahun (Jabatan
Perangkaan Malaysia 2006). Berdasarkan pertambahan itu, jelaslah Malaysia mengalami transisi
demografi ke arah masyarakat yang mengalami penuaan secara menyeluruh (Jadual 1).
Jadual 1
Populasi penduduk warga emas (60 tahun dan ke atas) Malaysia
Petunjuk
Tahun 2002
Tahun 2050
1,561
7,874
Peratus daripada jumlah populasi
7
21
Peratus umur 80 tahun dan ke atas
9
18
Bilangan (ribu)
Sumber: Jabatan Perangkaan Malaysia 2006
Malaysia merupakan sebuah negara yang sedang mengalami transisi demografi atau perubahan
struktur demografi yang menyebabkan penuaan populasi atau peningkatan bilangan warga emas sejak
tahun 1960-an lagi (Pala 1998). Transisi demografi ini adalah kesan daripada penurunan dalam kadar
kelahiran, kadar mortaliti (Chen 1984; Karim 1997; Pala 1998), peningkatan kawalan penyakit berjangkit
(Chen 1984) dan kemudahan kesihatan yang semakin baik (Pala 1998). Penuaan penduduk di Malaysia
merupakan satu fenomena global yang memberi kesan terhadap semua aspek kehidupan dalam sesebuah
masyarakat (Tengku Aizan et al. 2004). Hal ini berikutan peningkatan jangka hayat daripada 55.8 tahun
bagi lelaki dan 58.2 tahun bagi wanita pada tahun 1957 kepada 71.8 tahun bagi lelaki serta 76.3 tahun
bagi wanita pada suku pertama tahun 2006 (Jabatan Perangkaan Malaysia 2006).
Proses penuaan adalah satu proses semulajadi dalam kitaran hidup manusia yang tidak dapat
dielakkan. Oleh yang demikian penuaan bukanlah merupakan satu penyakit. Walau bagaimanapun, warga
emas merupakan kumpulan rentan kerana mereka mempunyai keperluan khas yang tersendiri yang berkait
rapat dengan risiko mendapat masalah perubatan dan tanda penyakit yang tidak khusus. Malah, faktor
alam sekitar seperti persekitaran yang sihat dan kondusif juga turut memainkan peranan dalam
kesejahteraan warga emas. Dalam usia yang semakin lanjut, warga emas memerlukan penjagaan
kesihatan yang lebih rapi. Keadaan akan bertambah rumit apabila penyakit lewat dikesan dan dirawat. Hal
Ini menyebabkan taraf kesihatan mereka merosot lebih cepat dan komplikasi penyakit menjadi lebih
teruk. Akibatnya golongan ini kerap kali memerlukan
rawatan
pemulihan
untuk
membantu
mengekalkan fungsi tubuh pada tahap paling baik. Kajian di Amerika Syarikat misalnya menunjukkan
sebahagian besar perbelanjaan perubatan individu digunakan setelah mereka berumur lebih 60 tahun
(Morley 1997).
Pada tahun 1995, didapati kira-kira 82% warga emas menghidap sekurang-kurangnya satu
penyakit kronik dan 13% peratus lagi mengalami tiga atau lebih penyakit kronik. Dilaporkan 27% warga
emas mengalami tekanan darah tinggi, 16% penyakit jantung dan 12% diabetes melitus (Kementerian
Kesihatan Malaysia 2005). Oleh itu, keutamaan dalam penjagaan kesihatan warga emas harus diberi
perhatian serius oleh pihak kerajaan.
Malpemakanan adalah suatu keadaan yang berlaku akibat ketidakseimbangan pengambilan
makanan seorang individu dengan keperluan pemakanan yang disyorkan untuk penjagaan kesihatan yang
optimum (WHO 1995; Allison, 2000). Warga emas berisiko terhadap malpemakanan kerana mempunyai
sistem pertahanan tubuh yang lemah, kemunculan penyakit kronik, penggunaan pelbagai ubatan dan
peningkatan kesukaran melalui kehidupan seharian (Clarke 1993). Sehubungan itu, penyelidikan dan
maklumat terkini mengenai ciri kemasukan ke hospital pesakit warga emas dapat menolong dalam
perancangan perkhidmatan kesihatan untuk proporsi pertumbuhan pesakit geriatrik dalam wad (Srinivas
et al. 1996). Dianggarkan seorang daripada empat orang warga emas yang memasuki hospital atau
institusi penjagaan warga emas akan mengalami malpemakanan (Clarke 1993). Di negara maju,
dilaporkan prevalens malpemakanan dalam kalangan warga emas di hospital dan institusi penjagaan
adalah tinggi iaitu 7 hingga 32% dan 5 hingga 71% masing-masing berbanding warga emas di komuniti
dan klinik pesakit luar iaitu 0 hingga 3% dan 0 hingga 13% masing-masing (Guigoz et al. 1996; Constans
2003; Guigoz & Vellas 2005) (Jadual 2).
Di Malaysia, beberapa kajian telah menunjukkan sebanyak 5 hingga 40% warga emas di
komuniti mengalami malpemakanan atau mengambil diet yang tidak mencukupi (Ismail dan
Zawiah 1991; Azirah dan Suriah 1992; Suriah et al. 1996; Suzana et al. 1999; Zuriati 2003).
Prevalens malpemakanan di institusi penjagaan warga emas pula adalah tinggi
berbanding komuniti iaitu 2 hingga 63% (Azhar 1986; Norimah et al. 1990; Tee et al. 2005;
Visvanathan et al. 2005) (Jadual 3). Walau bagaimanapun, sehingga kini kajian pemakanan ke
atas populasi warga emas di dalam hospital masih berkurangan.
Jadual 2
Malpemakanan warga emas di Negara Maju
Negara / Rujukan
Populasi
Sampel
(n)
Umur
(tahun)
SWITZERLAND
(Guigoz et al. 2002)
Hospital,
Komuniti
NH
10,000
≥ 65
Petunjuk
Malpemakanan
(unit)
Penilaian MNA (<17)
UNITED
KINGDOM
(Sarah 2003)
Hospital
Komuniti
≥ 65
IJT < 20.0kg/m2
AMERIKA
SYARIKAT
(Kamel et al. 2000)
Hospital
300
65-99
Alb (< 3.5 g/dl)
Chol(< 160 mg/dl)
IJT ( < 24 kg/m2)
TLC ( < 1200 )
Hb [ < 13 (L) , < 12
(P) ]
75
41.5
50
41.5
12.6
JEPUN
(Kuzuya et al. 2005)
Klinik
NH
Hospital
Komuniti
68
53
72
33
65-95
Penilaian MNA (<17)
19.9
HONG KONG
(Lui et al. 2002)
NH
142
> 60
IJT ( < 16.0 kg/m2)
Hb (<11.5g/dL)
Alb (<35g/L)
15
29
20
NETHERLANDS
(Kruizenga et al.
2003)
Hospital
NH
Komuniti
6150
808
533
> 60
> 10% kehilangan
berat badan tempoh 6
bulan
5 – 10% kehilangan
berat badan tempoh 6
bulan
12
UNITED
KINGDOM
(Mackintosh dan
Hankey 2001)
Hospital
70
> 65
IJT ( < 18.0 kg/m2)
10
PERANCIS
(Guigoz dan Vellas
2005)
1
2
Prevalens
(%)
20
1–5
37
20 -25
5
Komuniti
2798
> 60
Penilaian MNA (<17)
Klinik
1355
Hospital
3298
NH
2264
NH – Institusi penjagaan warga emas, MNA – Mini Nutritional Assessment
IJT – Indeks Jisim Tubuh, Hb – Hemoglobin, Alb – Albumin, Chol – Kolesterol
13
1
4
20
37
Jadual 3 Malpemakanan warga emas di Malaysia
Rujukan
Suzana et al.
(2000)
Populasi
Hospital
(HUKM)
Sampel, n
(orang)
92
Umur
(tahun)
60 - 89
Petunjuk
Malpemakanan (unit)
IJT < 18.5 kg/m2
MUAC
( < 23.0 (L),< 22.0 (P)
cm )
Alb ( < 4.4 g/dl)
Hb [< 14 (L) , < 12 (P)
g/dl ]
Prevalens
(%)
10.9
7.6
71.4 ( n= 14)
39.6 (n=58)
Suzana et al.
(1999)
Komuniti
Mersing, Johor
350
60 118
IJT ( < 18.5 kg/m2)
Alb ( < 3.3 g/dl)
Hb [< 13 (L) , < 12 (P)
g/dl]
37.7
35.9
35.2
Zuriati
(2003)
Komuniti
Kuala Pilah &
Sabak Bernam
529
60-97
IJT ( < 18.5 kg/m2)
Alb ( < 3.3 g/dl)
Penilaian SGA (SGA C)
13.3
1.7
4.13
Zaitun et al.
(2000)
Komuniti
Luar bandar di
Malaysia
1900
> 50
IJT ( < 18.5 kg/m2)
17.7
Sumaiyah
et al. (2003)
Komuniti
Sg. Dua,
P. Pinang
Komuniti
Hulu Langat
381
> 60
Penilaian MNA (<17)
1.3
300
60-93
Penilaian NSI (≥ 6)
36.3
Rumah Seri
Kenangan,
Seremban
Institusi
penjagaan di
Sem. Malaysia
57
50-90
52
2.2
1081
> 60
IJT ( < 18.5 kg/m2)
Hb [< 12 (L) , < 10 (P)
g/dl ]
IJT < 18.5 kg/m2
14.3
99
> 60
IJT < 18.5 kg/m2
24.2
Sherina et al.
(2004)
Norimah et
al. (1990)
Visvanathan
et al. (2005)
Tee et al.
(2005)
Lizawati
Institusi
Penjagaan di
Lembah Klang
Rumah Seri
Kenangan di
75
> 60
IJT < 18.5 kg/m2
Sem. Malaysia
NSI – Nutrition Screening Initiative, MUAC – Mid Upper Arm Circumference
SGA – Subjective Global Assessment
et al. (2004)
2
3
19.9
Malpemakanan telah dikenalpasti sebagai salah satu faktor penting dalam peningkatan morbiditi
dan mortaliti dalam kalangan pesakit di hospital dengan pelbagai penyakit kronik (Buzby et al. 1980;
Visvanathan 2003). Status pemakanan adalah faktor boleh-ubah yang mungkin mempengaruhi
peningkatan morbiditi dan mortaliti dalam kalangan warga emas yang mendapat rawatan pesakit dalam
wad (Sullivan dan Walls 1995). Kajian di beberapa hospital dan institusi warga emas di negara Barat telah
menunjukkan korelasi yang kuat di antara paras petunjuk malpemakanan seperti serum albumin,
prealbumin dan
transferin dengan peningkatan risiko morbiditi dan mortaliti di sepanjang tempoh
hospitalisasi (Agarwal et al. 1998; Sullivan 2001; Sullivan et al. 2002). Masalah malpemakanan boleh
dikenalpasti dengan pengukuran antropometri, penilaian klinikal (sejarah perubatan dan pemeriksaan
klinikal) dan ujian biokimia.
Pelbagai alat penyaringan pemakanan telah dibentuk dengan objektif yang sama iaitu untuk
menilai status pemakanan atau mengenalpasti individu yang berisiko terhadap malpemakanan. Umumnya,
alat penyaringan ini berbentuk
soal-selidik
yang mengandungi pembolehubah faktor risiko
malpemakanan (Jones 2002). Walau bagaimanapun, alat penyaringan adalah spesifik mengikut sesuatu
populasi atau sesebuah negara. Contoh alat
penyaringan pemakanan yang telah dibentuk dan ditentukan kesahihan dan kebolehpercayaan di negara
maju seperti Penilaian Pemakanan Mudah (INA) (Seltzer dan Bastidas 1979; Grant 1991), Indeks
Pemakanan Prognostik (PNI) (Buzby et al. 1980), Indeks Risiko Pemakanan (NRI) (Wolinsky dan Coe
1990), Inisiatif Penyaringan Pemakanan (NSI) (Chandra et al. 1991; Dwyer 1991; Dwyer 1994; Grindel
dan Costello 1996), Penilaian Pemakanan Mini (MNA), Ringkasan Penilaian Pemakanan Mini (MNASF) (Guigoz et al. 1994; 1996; Vellas et al. 2000; Rubenstein et al. 2001), Skor Risiko Pemakanan (NRS)
(Reilly et al. 1995 ; Reilly 1996), Skala Penilaian Risiko Pemakanan (NuRAS) (Nikolaus et al. 1995),
Skala Sumber Malpemakanan (SCALES) (Morley 1997), Alat Penyaringan Malpemakanan (MST)
(Ferguson et al. 1999), Alat Penyaringan Pemakanan (NST) (Wright 1999), Alat Penilaian Penghuni
(RAI) (Beck et al. 2001), Borang Pemakanan Warga emas (NUFFE) (Soderhamn & Soderhamn 2002),
Alat Penyaringan Universal Malpemakanan (MUST) (Elia 2003), Borang Ringkas Penilaian Pemakanan
(SNAQ) (Kruizenga et al. 2004) dan Borang Penyaringan Malpemakanan (SSM) (Thorsdottir et al. 2005).
Di Malaysia, usaha awal pembentukan alat penyaringan risiko malpemakanan telah dilakukan
oleh Suzana et al. (1999). Kajian seumpama ini disusuli oleh Zuriati (2003) yang melakukan penelitian ke
atas 529 orang warga emas Melayu luar bandar di Kuala Pilah, Negeri Sembilan dan Sabak Bernam,
Selangor. Penilaian pemakanan dan kesihatan dalam kajian ini melibatkan soal-selidik sosial dan
kesihatan, ukuran antropometri, ujian biokimia darah, Penilaian Subjektif Global (SGA) dan status
fungsian. Seterusnya satu alat penyaringan risiko malpemakanan-komuniti (MRST-C) telah dibentuk dan
disahihkan oleh Sharifah (2002) ke atas 137 orang warga emas Melayu luar bandar di kawasan utara
Kedah. MRST-C telah disahihkan oleh Suzana et al. (2005) dalam kalangan warga emas Cina di Kuala
Pilah, Negeri Sembilan (n=101) dan Kuala Lumpur (n=35). Walaupun MRST-C telah disahihkan untuk
mengenalpasti warga emas berisiko mengalami malpemakanan di komuniti, namun kesahihannya adalah
rendah untuk kegunaan di peringkat hospital (Suzana dan Siti
Saifa 2007).
Justeru itu, pembentukan Alat Penyaringan Risiko Malpemakanan di Hospital (MRST-H) telah
dibangunkan untuk memenuhi keperluan masyarakat dan negara serta boleh diaplikasikan oleh ahli
profesional kesihatan di hospital dan klinik kesihatan dalam mensejahterakan kehidupan warga emas ke
arah yang lebih berkualiti.
METODOLOGI
Proses Pembentukan MRST- H
Kajian ini melibatkan satu siri prosedur analisis regresi logistik untuk membentuk alat penyaringan risiko
malpemakanan yang sesuai digunakan di hospital. Memandangkan tiada piawaian emas atau petunjuk
global malpemakanan (Vellas et al. 1999, Edington 1999), maka dalam proses pembentukan MRST-H ini,
satu petunjuk global malpemakanan dipilih dan dikenalpasti. Petunjuk ini adalah terdiri daripada
gabungan IJT, SGA, albumin, hemoglobin dan jumlah kiraan limfosit. Dalam kajian ini, SGA dipilih
sebagai petunjuk utama malpemakanan kerana penilaian SGA adalah sangat menyeluruh dengan meliputi
pelbagai aspek objektif dan subjektif (Ferguson et al. 1999). Petunjuk yang dipilih untuk mengenalpasti
malpemakanan adalah diringkaskan dalam Jadual 4.
Jadual 4 Petunjuk malpemakanan
Petunjuk
Penilaian Subjektif Global
(Detsky 1987)
Indeks Jisim
Tubuh(kg/m2)
(James et al. 1988)
Nilai
A
B
C
< 16.0
16.0 -18.5
18.5 - 24.9
Kategori
Sihat
Malpemakanan ringan-sederhana
Malpemakanan teruk
CED III : teruk
CED II & I : sederhana
Normal
Albumin (g/dL)
(Makmal PPUM)
Hemoglobin (g/l)
(Makmal PPUM)
< 3.3
 3.3
< 13.0 (♂)
< 11.5 (♀)
Hipoalbuminemia
Normal
Anemik
2000 - 4500
1200 – 1999
< 1200 & < 800
Normal
Sederhana
Teruk
Jumlah Kiraan Limfosit
(x 106/L)
(Kamel et al. 2000)
Pembentukan MRST-H ini dilakukan melalui ujian regresi logistik (Hideraru et al. 1989; Altman
1995; Norusis 1997; Dawson dan Trapp 2001). Model pemakanan yang terdiri daripada faktor sosial dan
kesihatan, ukuran antropometri serta ujian biokimia boleh meramal risiko malpemakanan. Faktor peramal
bagi malpemakanan (pembolehubah tidak bersandar) terdiri daripada 18 faktor sosial, kesihatan,
antropometri dan biokimia (pembolehubah bersandar). Ringkasan prosedur analisis pembentukan indeks
ringkas MRST-H ini ditunjukkan dalam Rajah 1.
Seramai 181 orang pesakit (83 lelaki, 98 perempuan; min umur = 73.4 ± 6.2 tahun; julat: 65
hingga 90 tahun) yang baru dimasukkan ke Wad Geriatrik, Pusat Perubatan Universiti Malaya bersetuju
mengambil bahagian dalam kajian ini daripada April hingga Ogos 2003. Seramai 45.9% adalah lelaki;
37.6% berbangsa Melayu, diikuti 35.9% Cina, dan 26.5% India. Data pesakit ini amat diperlukan untuk
jadual matrik petunjuk global malpemakanan. Seterusnya, data akan dimasukkan ke dalam regresi logistik
untuk mendapatkan MRST-H.
PETUNJUK GLOBAL
MALPEMAKANAN (JADUAL MATRIK)
1
2
3
SGA C ( TERUK)
IJT ( < 16.0 kg/m2)
2 @ > kekurangan ujian biokimia (Albumin, Hemoglobin & jumlah kiraan limfosit
UJIAN REGRESI LOGISTIK
Kaedah ‘backward conditional’
‘Entry level’ = 0.05
‘Removal’ = 0.10
Model regresi logistik
1
2
3
4
5
6
indeks pekali beta (c) ke indeks yg dimudahkan (sc)
dapatkan persamaan & pengiraan jumlah skor
lakukan ‘crosstabulation’ jumlah skor vs petunjuk global
kira probabiliti, sensitiviti & spesifisiti
plot graf probabiliti vs jumlah skor
tentukan ‘cut-off point’ bagi skor penentu MRST –H (probabiliti 0.50)
MRST-H TERHASIL
Rajah 1 Ringkasan prosedur analisis regresi logistik
KEPUTUSAN
Petunjuk global malpemakanan
Hasil analisa data menggunakan petunjuk global malpemakanan menunjukkan seramai 27.6% (n=50)
daripada subjek dikategorikan sebagai mengalami malpemakanan berbanding dengan 72.4% (n=131)
subjek yang normal. Peratusan malpemakanan dalam kalangan subjek perempuan adalah lebih tinggi iaitu
28.6% (n=28) berbanding dengan subjek lelaki, 26.5% (n=22) (p<0.005). Dua belas orang subjek didapati
mempunyai IJT normal dan SGA sederhana ringan tetapi mempunyai dua kekurangan albumin dan
hemoglobin. Keadaan ini melibatkan pelbagai faktor seperti malpemakanan akut, jenis diagnosis penyakit
dan subjek yang meninggal dunia selepas beberapa hari di wad.
Hasil mendapati dua orang subjek yang dikategorikan sebagai malpemakanan mempunyai SGA
teruk, hipoalbuminemia atau mengalami kekurangan jumlah kiraan limfosit walaupun mempunyai IJT
yang normal. Hal ini mengambilkira keadaan subjek yang mengalami SGA yang teruk walaupun IJT
subjek normal yang boleh membawa kepada masalah malpemakanan. Terdapat dua orang subjek yang
mempunyai IJT yang teruk, SGA sederhana ringan tetapi ketiga-tiga nilai biokimia (albumin, hemoglobin
dan jumlah kiraan limfosit) yang normal juga diambilkira sebagai malpemakanan. Hal ini
berkemungkinan disebabkan subjek mengalami malpemakanan akut.
Pra pemilihan faktor sosial dan kesihatan
Terdapat sejumlah 18 faktor sosial, kesihatan dan antropometri yang akan diuji dalam analisa regresi
logistik, maka analisa univariat (ujian khi kuasa dua) dilakukan terlebih dahulu untuk menentukan hanya
pembolehubah yang signifikan dengan nilai keertian p<0.20 atau lebih (Altman 1995) sahaja akan
dimasukkan dalam model regresi logistik. Hal ini untuk mengelakkan daripada kesan model akhir regresi
logistik daripada dipengaruhi oleh kesan interaksi antara semua pembolehubah (Altman 1995). Daripada
18 faktor sosial dan kesihatan yang dinilai dalam kalangan subjek, sebanyak 10 faktor didapati berkait
dengan risiko malpemakanan (p<0.20) (Jadual 5).
Jadual 5
Ringkasan hasil analisa regresi logistik dalam meramal malpemakanan [dinyatakan
sebagai pekali B, SE dan SC]
Malpemakanan
B
SE
SC
Mengalami kesusutan ukurlilit pertengahan lengan atas
1.538
0.519
2
Mengalami kesusutan ukurlilit betis
1.048
0.456
1
Mengalami kehilangan berat badan dalam tempoh
sebulan atau enam bulan lepas
2.280
0.773
3
Bergantung kewangan daripada orang lain
0.531
0.523
1
Tidak berupaya untuk menyuap makanan secara
bersendirian
1.050
0.661
1
B-Pekali Beta (Beta Coefficient), SE- Ralat piawai (Standard Error)
SC- Pekali Beta yang dimudahkan
Sepuluh faktor peramal bagi risiko malpemakanan yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan ke
dalam model regresi logistik adalah, mengalami
kesusutan ukurlilit
pertengahan lengan atas (MUAC), mengalami kesusutan ukurlilit betis (CC), mengalami kehilangan berat
badan dalam tempoh sebulan atau enam bulan lepas, hilang atau kurang selera makan, bergantung
kewangan daripada orang lain, tidak berupaya untuk menyuap makanan secara bersendirian, cirit-birit,
mulut kering, mulut luka dan loya.
Pembentukan indeks risiko prognostik pemakanan (NRI)
Indeks risiko prognostik pemakanan atau nutritional risk index (NRI) adalah dibentuk daripada faktor
risiko malpemakanan yang mudah dikenalpasti dan merupakan faktor peramal risiko malpemakanan.
Analisa regresi logistik menunjukkan lima daripada sepuluh pembolehubah yang dimasukkan dalam
model logistik adalah faktor peramal penting bagi malpemakanan. Lima faktor peramal dengan kombinasi
yang paling baik bagi risiko malpemakanan adalah ‘mengalami kesusutan ukurlilit pertengahan lengan
atas (MUAC)’, ‘mengalami kesusutan ukurlilit betis (CC)’, ‘mengalami kehilangan berat badan dalam
tempoh sebulan atau enam bulan lepas’, ‘bergantung kewangan daripada orang lain’ dan ‘tidak berupaya
untuk menyuap makanan secara bersendirian’ dengan nilai pekali beta dan ralat piawai seperti dalam
Jadual 5. Kombinasi lima faktor peramal malpemakanan ini menghasilkan indeks risiko prognostik
pemakanan (NRI) dengan sensitiviti 40.0%, spesifisiti 94.7%, nilai prediktif positif (NPP) 74.1% dan
nilai prediktif negatif (NPN) 80.5%.
Skor SNRI dihitung bagi setiap subjek untuk mendapatkan nilai skor SNRI malpemakanan. Skor
SNRI malpemakanan bagi subjek adalah di antara 0 hingga 8. Semua skor SNRI ini dinyatakan dalam
bentuk jadual silang untuk mengira nilai sensitiviti dan spesifisiti terhadap setiap nilai ambang skor SNRI
(Jadual 6). Plot kebarangkalian (probability) malpemakanan terhadap skor SNRI malpemakanan
mendapati pada kebarangkalian 0.50 atau lebih adalah bersamaan dengan skor lima atau lebih. Jadual 6
menunjukkan nilai sensitiviti dan spesifisiti bagi setiap nilai ambang skor NRI
malpemakanan. Skor SNRI malpemakanan ≥ 5 mempunyai nilai sensitiviti 40.0%, spesifisiti 94.7%, nilai
prediktif positif 74.1% dan nilai prediktif negatif 80.5%. Nilai ini adalah hampir sama dengan nilai
sensitiviti (42.0%) dan spesifisiti (94.7%) asal yang diperolehi daripada analisa regresi logistik.
Nilai sensitiviti 40.0%, spesifisiti 94.7% dan nilai prediktif positif 74.1% boleh diterima untuk
sesuatu alat penyaringan malpemakanan. Walaupun nilai sensitiviti rendah tetapi nilai prediktif positif
yang tinggi membolehkan penyaringan malpemakanan dapat dilakukan secara tepat di dalam wad untuk
mengenalpasti warga emas yang berisiko mengalami malpemakanan. Nilai prediktif positif ini
menunjukkan ketepatan sesuatu alat penyaringan ke atas pesakit yang mengalami malpemakanan dan
disahihkan positif oleh alat tersebut. Manakala nilai sensitiviti dan spesifiiti tidak dapat memberi
ketepatan terhadap sesuatu alat penyaringan seperti nilai prediktif positif (Altman 1995). Oleh itu, dengan
nilai prediktif positif yang tinggi (74.1%) dalam kajian ini membolehkan alat penyaringan diterima
dan digunakan dalam penyaringan malpemakanan.
Jadual 6
Skor SNRI
≥0
≥1
≥2
≥3
≥4
≥5
≥6
≥7
≥8
Diagnostik statistik untuk menentukan titik penentu (cut-off point) bagi skor SNRI
malpemakanan
Probabiliti
0.028
0.028
0.070
0.249
0.249
0.467
0.608
0.804
0.804
a
Sensitiviti
(%)
[Nilai positif
benar, n=50]
100
98.0
100.0
94.0
60.0
40.0
28.0
2.0
0
b
Spesifisiti
(%)
[Nilai negatif
benar,n=131]
19.1
42.7
44.3
51.1
85.5
94.7
96.9
100
100
Nilai
prediktif
positif (%)
32.1
39.5
40.7
42.3
61.2
74.1
77.8
100
0
Nilai
prediktif
negatif (%)
100
98.2
100
95.7
84.8
80.5
77.9
72.8
72.4
a
Peratusan malpemakanan yang dikenalpasti dengan tepat menggunakan SNRI bagi setiap cut-off point
Peratusan bukan malpemakanan yang dikenalpasti dengan tepat menggunakan SNRI bagi setiap cut-off
point
b
Indeks penyaringan risiko malpemakanan
Indeks risiko pemakanan yang dibentuk bagi masalah malpemakanan dijadikan satu alat penyaringan
risiko malpemakanan-hospital (MRST-H) (Rajah 2). Alat penyaringan ini adalah untuk mengenalpasti
warga emas yang berisiko tinggi terhadap malpemakanan di dalam wad. MRST-H terdiri daripada lima
soalan dengan arahan ringkas tentang kaedah untuk melengkapkan borang untuk digunakan oleh anggota
kesihatan terutamanya jururawat dan pegawai dietetik. Jika jumlah skor adalah lima atau lebih, individu
adalah berisiko tinggi mengalami malpemakanan.
Alat penyaringan risiko malpemakanan di Hospital (MRST- H)
Nota:
Alat penyaringan risiko malpemakanan ini mempunyai 5 soalan bertujuan menyaring warga emas
semasa awal kemasukan ke wad (tempoh 72 jam) untuk mengenalpasti individu yang berisiko tinggi
terhadap malpemakanan.
Langkah 1 - Bulatkan jawapan bagi setiap soalan (sama ada Ya atau Tidak)
Langkah 2 - Jumlahkan jawapan yang telah dibulatkan
Bil Soalan
1
2
3
Adakah anda bergantung kewangan dari orang lain?
(adakah sumber kewangan anda tidak mencukupi untuk
membeli makanan?)
Adakah anda tidak berupaya untuk menyuap makanan secara
bersendirian?
Adakah anda kehilangan berat badan secara tidak diingini pada sebulan
atau 6 bulan yang lepas
(≥ 5% sebulan atau ≥10% 6 bulan)?
Berat badan asal =………kg Berat badan semasa =………kg
Malpemakanan
Ya
Tidak
1
0
1
0
3
0
2
0
1
0
% kehilangan berat badan ={berat badan asal – berat badan semasa } x
100
berat badan asal
4
5
Ukurlilit pertengahan lengan atas (MUAC) dalam cm
0 = MUAC ≥ dari 23.0 (lelaki), 22.0 (perempuan)
2 = MUAC < dari 23.0 (lelaki), 22.0 (perempuan)
Ukurlilit betis (CC) dalam cm
0 = CC ≥ dari 30.1 (lelaki), 27.3 (perempuan)
1 = CC < dari 30.1 (lelaki), 27.3 (perempuan)
Jumlah Skor =
Interpretasi
1 Jumlah skor ≥ 5 menunjukkan individu adalah berisiko tinggi mengalami malpemakanan
Rajah 2
Alat penyaringan yang dicadangkan (MRST-H) untuk mengenalpasti warga emas
yang berisiko tinggi terhadap malpemakanan di hospital
PERBINCANGAN
Pembentukan MRST-H memberikan nilai sensitiviti, spesifisiti dan nilai prediktif positif iaitu 40.0%,
94.7% dan 74.1% masing-masing. Kombinasi lima soalan dalam MRST-H adalah pengukuran
antropometri (kemerosotan otot pada MUAC dan CC), masalah kesihatan (kehilangan berat badan yang
tidak diingini dalam sebulan atau enam bulan yang lepas), sosio-ekonomi (bergantung kewangan dengan
orang lain) dan status fungsian (tidak berupaya menyuap makanan secara bersendirian). Lima soalan di
atas merupakan pembolehubah yang dikenalpasti berada dalam model akhir analisis regresi logistik
(p<0.05). Satu daripada lima soalan MRST-H adalah sama seperti soalan Ringkasan Penilaian Pemakanan
Mini (MNA-SF) iaitu mengalami kehilangan berat badan dalam tempoh sebulan atau enam bulan lepas
(MRST-H) dan tempoh tiga bulan lepas (MNA-SF).
Kesahihan MRST-H telah dilakukan dalam kalangan 100 orang pesakit geriatrik di Hospital
Kuala Lumpur. Hasil mendapati MRST-H adalah sahih dan boleh digunakan kerana nilai sensitiviti,
spesifisiti dan nilai prediktif positif yang tinggi diperolehi berdasarkan pelbagai petunjuk malpemakanan
(SGA, IJT, MUAC dan CC) iaitu (88.2-100)%; (83.1-98.8)% dan (54.8-93.8)% masing-masing.
Seterusnya MRST-H telah diuji tahap kebolehpercayaan di antara ketiga-tiga penilai iaitu
jururawat A, jururawat B dan penyelidik di PPUM. Nilai titik penentu untuk indeks
kappa adalah nilai > 0.80 sebagai persetujuan yang terbaik. Peratus persetujuan dan nilai kappa yang
terbaik diperolehi antara penyelidik dan jururawat A dan jururawat B dengan peratus persetujuan adalah
87.5% (kappa = 0.89) dan
(p<0.0001).
81.3% (kappa = 0.84) masing-masing. Nilai di atas adalah signifikan
Kaedah kekonsistenan dalaman diukur menggunakan ‘Alpha Cronbach’ (α) dengan nilai titik
penentu > 0.70 adalah kebolehpercayaan yang baik. Didapati purata korelasi antara-item dan jumlah-item
untuk lima item MRST-H adalah 0.70 oleh penyelidik, jururawat A adalah 0.54 dan jururawat B adalah
0.73. Hal ini menunjukkan penyelidik dan jururawat B memperolehi nilai alpha yang baik iaitu α melebihi
0.70.
Walau
bagaimanapun,
ICC
merupakan
kaedah
yang
lebih
tepat
dalam
mengukur
kebolehpercayaan berbanding kaedah lain. Nilai titik penentu bagi ICC adalah > 0.75 merupakan
kebolehpercayaan yang terbaik. Dalam kajian ini, ICC (95% CI) menunjukkan korelasi jawapan MRST-H
di antara ketiga-tiga penilai adalah yang terbaik iaitu 0.93 (0.88 – 0.96) (p<0.0001). Daripada 40 orang
pesakit yang dinilai, didapati 35% (n=14) mengalami malpemakanan (skor MRST-H melebihi 5 markah)
oleh penyelidik; 37.5% (n=15) oleh jururawat A dan 40.0% (n=16) oleh jururawat B.
MRST-H boleh digunakan untuk mengenalpasti warga emas yang berisiko mengalami
malpemakanan semasa awal kemasukan ke wad oleh ahli professional kesihatan dengan latihan yang
paling minima, tanpa keperluan peralatan khusus dan mahal. Seterusnya, individu yang berisiko
mengalami malpemakanan boleh dirujuk kepada pakar geriatrik, pegawai perubatan dan pegawai dietetik
untuk pemeriksaan lanjut dan intervensi awal. Hal ini boleh mengurangkan kos rawatan perubatan,
tempoh tinggal di wad dan meningkatkan kualiti kehidupan warga emas.
Kebanyakan kajian telah melaporkan malpemakanan dalam kalangan warga emas boleh
menyebabkan pelbagai masalah kesihatan dan meningkatkan risiko mortaliti. Kajian prospektif oleh
Wedick et al. (2002) dalam kalangan 1801 orang warga emas di komuniti mendapati warga emas yang
kehilangan berat badan melebihi 5kg dalam tempoh dua tahun lawatan susulan ke klinik, lebih berisiko
mengalami mortaliti berbanding individu yang mempunyai berat badan yang stabil. Pesakit yang
mempunyai IJT yang rendah (<18.5kg/m2) menunjukkan petunjuk yang signifikan terhadap pelbagai
komplikasi kesihatan (Newman et al. 2001). Masalah malpemakanan boleh meningkatkan komplikasi
respiratori dan kardiak, infeksi, pressure-ulcers, malfungsi sistem immuniti dan tempoh penyembuhan
ulser yang lambat (Heymsfield et al. 1978; Windsor dan Hill 1988; Kaiser dan Morley 1994; Wissing et
al. 2001). Malpemakanan dalam kalangan warga emas adalah fenomena yang tidak diingini, membawa
kepada pelbagai komplikasi kesihatan dan strategi rawatan dengan kos yang efektif perlu ditentukan.
Status pemakanan lebih cenderung menurun sepanjang tempoh hospitalisasi disebabkan oleh pelbagai
penyakit kronik dan kekurangan dalam pengambilan makanan. Oleh itu, proses mengenalpasti dan
intervensi pemakanan adalah penting terhadap warga emas di hospital (Allison 2000; Kyle 2002;
Westergren 2002; Suzana et al. 2002).
Limitasi Kajian
Terdapat hubungan yang kompleks antara status pemakanan dengan tahap keterukan penyakit dan
simptom klinikal yang dialami oleh pesakit warga emas di hospital. Didapati serum protein adalah
berkorelasi secara signifikan dengan petunjuk tahap keterukan penyakit dan simptom klinikal, tetapi
berkemungkinan tidak sebagai petunjuk yang baik terhadap risiko mengalami malpemakanan. Secara
perbandingannya, faktor seperti penurunan berat badan, mengalami IJT yang rendah (<18.5kg/m2) dan
mengalami kemerosotan otot atau lemak menyebabkan peningkatan risiko kepada hasil tahap keterukan
penyakit bagi seseorang individu warga emas. Justeru itu, kebanyakan ahli kesihatan atau pakar perubatan
sukar untuk
memberikan intervensi pemakanan sehingga status pemakanan pesakit di tahap yang serius telah
dikenalpasti. Untuk menjamin pesakit di hospital mendapat penjagaan pemakanan yang optimum,
kefahaman yang mendalam dalam isu berkait dengan malpemakanan adalah diperlukan.
Proses penyaringan pemakanan ini mempunyai ralat seperti ralat rawak dan sistematik. Ralat
rawak boleh dikaitkan apabila pesakit yang mengalami malpemakanan tetapi menunjukkan hasil ujian
yang positif (tiada mengalami malpemakanan). Manakala ralat sistematik melibatkan bias persampelan
(sampel yang dikaji tidak sesuai), bias pengukuran (jika hasil telah diketahui dahulu oleh penyelidik yang
melakukan penyaringan dan bias dalam menentukan data yang ’borderline’) dan bias laporan (kajian yang
tidak dilaporkan).
Implikasi Dapatan Kajian
Implikasi yang boleh diperolehi daripada kajian ini adalah berkait dengan pembentukan polisi dan
program intervensi yang berkaitan dengan warga emas. Kajian intervensi pemakanan pesakit warga emas
di hospital masih berkurangan dan terhad di Malaysia. Oleh itu, Kementerian Kesihatan Malaysia perlu
memainkan peranan dalam melatih kakitangan kesihatan mengenai kepentingan penilaian status
pemakanan, pengenalpastian individu berisiko tinggi mengalami malpemakanan dan berusaha
membentuk dan melaksanakan program intervensi pemakanan. Latihan dalam bidang penyaringan
pemakanan ini akan mempertingkatkan khidmat kepakaran kepada ahli professional kesihatan dan
merupakan satu langkah rawatan serta menggalakkan penjagaan kesihatan supaya warga emas mendapat
perkhidmatan rawatan kesihatan yang sewajarnya. Perkhidmatan penggalakan kesihatan juga harus
dipergiatkan seperti program pendidikan kesihatan untuk warga emas dalam memberi pengetahuan dan
maklumat ke arah memastikan gaya hidup yang sihat. Hal ini sejajar dengan langkah kerajaan untuk
meningkatkan kualiti perkhidmatan kesihatan untuk semua rakyat
Malaysia.
KESIMPULAN
Kajian menunjukkan bahawa MRST-H mempunyai nilai sensitiviti, spesifisiti dan nilai prediktif positif
yang sahih dan memuaskan bertujuan untuk memperbaiki pengurusan kesihatan warga emas yang
mengalami risiko malpemakanan di hospital. Tumpuan akan diberi kepada pesakit warga emas yang
berisiko tinggi mengalami malpemakanan setelah disaring dengan MRST-H. Seterusnya pesakit warga
emas tersebut akan dirujuk kepada pakar perubatan dan pegawai dietetik supaya diagnosis, rawatan
kesihatan dan intervensi pemakanan yang bersesuaian akan diambil dan dilaksanakan.
RUJUKAN
Agarwal, N., Acevedo, F., Leighton, L.S., Cayten, C.G. dan Pitchumoni, C.S. 1988. Predictive ability of
various nutritional variables for mortality in elderly people. American Journal Clinical of
Nutrition 48: 1173-1178.
Allison, S.P. 2000. Malnutrition, Disease, and Outcome. Nutrition 16(7/8): 590-593.
Altman, D. 1995. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall.
Azhar, A. 1986. Pemakanan dan kesihatan orang-orang tua di Rumah Seri Kenangan Cheras, Selangor.
Tesis Tahun Kepujian, Jabatan Sains Makanan dan Pemakanan, Universiti Kebangsaan Malaysia,
Bangi.
Azirah, T. dan Suriah, A.R. 1992. Nutrient intake and antrhropometric measurements of free living
elderly. Malaysian Application Biology 21(1):15-21.
Beck, A.M., Ovesen, L. dan Schroll, M. 2001. Validation of the Resident Assessment Instrument triggers
in the detection of under-nutrition. Age and Ageing 30: 161-165.
Buzby, G.P., Mullen, J.L., Matthews, D.C., Hobbs, C.L. dan Rosato, E.F. 1980. Prognostic Nutritional
Index in Gastrointestinal Surgery. The American Journal of Surgery 139: 160-167.
Chandra, R.K., Imbach, A., Moore, Skelton, D. dan Woolcott, D. 1991. Nutrition of the elderly. Clinical
Medical Association Journal 145(supplement): 1475-1487.
Chen, P.C.Y. 1984. The elderly Malaysian. Medical Journal of Malaysia 39(4): 254 – 256.
Clarke, M.P. 1993. Nutrition screening: Determine your risk. Leader Guide. USA: Kansas State
University. (hlmn: 1-4).
Constans, T. 2003. Malnutrition in the elderly. Review Practice 53(3):275-279.
Dawson, B. dan Trapp, R.G. 2001. Basic and clinical biostatistics. Ed ke 3. New York: McGraw Hill.De
Lucia, E., Lemma, F., Tesfaye, F. & Ismail, S. 2002. The use of armspan measurement to assess
the nutritional status of adults in four Ethiopian ethnic groups. European Journal of Clinical
Nutrition 56: 91-95.
Dwyer, J.T. 1991. Screening older Americans’ Nutritional Health: Current Practices and Future
Possibilities. Boston: Human Nutrition Research Centre on Ageing at Tufts University.
Dwyer, J.T. 1994. Strategies to detect and preventive malnutrition in the elderly: The Nutrition Screening
Initiative. Nutrition Today 29(5): 14 –24.
Edington, J. 1999. Problems of nutritional assessment in the community. Proceeding of the Nutrition
Society
58(1)
(atas
talian)
http://www.cabi.org/catalog/JOURNALS/samples/pns/Html/pns58047.html
(11 Oktober
2003).
Elia, M. 2003. Screening for malnutrition: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the
‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST) for adults. MAG, a Standing Committee of
BAPEN (ISBN 1 899467 70 X).
Ferguson, M.L., Bauer, J., Gallagher, B., Capra, S., Christie, D.R.H. dan Mason, B.R. 1999. Validation of
a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy. Australasian Radiology 43: 325
-327
Grant, A. 1991. National Assessment Guidelines. Berkley: Cutter Medical.
Grindel, C.G., dan Costello, M.C. 1996. Nutrition screening: An essential assessment parameter.
Medsurgical Nursing 5(3) : 145 – 154.
Guigoz, Y. dan Vellas, B.J. 2005. The Mini Nutritional Assessment (MNA) – Update Medicine and
Geriatrics, Toulouse University Hospital, France. Abstract. The Journal of Nutrition, Health &
Aging 9(3): 133.
Guigoz, Y., Vellas, B. dan Garry, P.J. 1994. Mini nutritional assessment: A practical assessment tool for
grading the nutritional state of elderly patients. Facts, Research and Intervention in Geriatrics 4:
15 – 59.
Guigoz, Y., Vellas, B. dan Garry, P.J. 1996. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini
Nutritional Assessment a part of the geriatric evaluation. Nutrition Reviews 54: S59 – S65
Heymsfield, S.B., Bethel, R.A., Ansley, J.D., Gibbs, S.M., Felner, J.M. dan Nutter, D.O. 1978. Cardiac
abnormalities in cachectic patients before and during nutritional repletion. American Heart
Journal 95:584-94.
Hideharu, Y., Masaharu, N., Toshiki, K., Nobumichi, H., Koshiro, H. dan Masakatsu, Y. 1989.
Preoperative nutritional assessment to predict postoperative complication in gastric cancer
patients. Journal Parentel Enteral Nutrition 13: 286-291.
Ismail, M.N. dan Zawiah, H. 1991. Anthropometric assessment of adult Malaysians. Kuala Lumpur:
Institute of Medical Research.
Jabatan Perangkaan Malaysia 2006.(atas talian). http://www.statistics.gov.my /Melayu/frameset.data
penting.php (24 Jun 2006).
Jones, J.M. 2002. The methodology of nutritional screening and assessment tools. Journal of Human
Nutrition Dietitian 15: 59-71.
Kaiser, F.E. dan Morley, J.E. 1994. Idiopathic CD4+ T lymphopenia in older persons. Journal of
American Geriatric Society 42: 1291-4.
Karim, H.A. 1997. The elderly in Malaysia: demography trends. Medical Journal of Malaysia 52(3):206212.
Kementerian Kesihatan Malaysia. 2005 (atas talian) http://www.moh.gov.my (13 Mac 2005).
Kruizenga, H.M., Seidell J.C., de Vet, H.C.M., Wierdsma, N.J. dan Van Bokhorst-de, M.A.E. 2004.
Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional
assessment questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition. Article in Press. (atas talian)
http://www.sciencedirect.com (25 April 2005).
Kyle, U.G., Unger, P. dan Mensi, N. 2002. Nutrition status in patient’s younger and older than 60 y at
hospital admission: 995 subjects. Nutrition 18: 463-469.
Morley, J.E. 1997. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. American Journal of Clinical Nutrition
66: 760-773.
Newman, A.B., Yanez, D., Harris, T., Duzbury, A., Enright, P.L., Fried, L.P. 2001. Weight change in old
age and it association with mortality. Journal of American Geriatric Society 49: 1309-18.
Nikolaus, T., Bach, M., Siezen, S., Volkert, D., Oster, P. & Schlierf, G. 1995. Assessment of nutritional
risk in the elderly. Annals Nutrition Metabolism 39: 340 – 345.
Norimah, A.K., Faizah, A. dan Suriah, A.R. 1990. The Nutritional and Health Status of The Elderly at
Rumah Seri Kenangan, Seremban, Malaysia. Malaysian Applied. Biology 19(1):13-21.
Norusis, M.J. 1997. SPSS Professional statistics 7.5. Chicago: SPSS Inc.
Pala, J. 1998. Warga tua dan penuaan penduduk di Malaysia. Siri Monograf Banci Penduduk No. 4.
Jabatan Perangkaan Malaysia. Kuala Lumpur.
Pertubuhan
Bangsa-bangsa
Bersatu.
1982.
World
http://esa.un.org/unpp/sources.html. (23 November 2004).
Population
Prospects.
Pertubuhan Bangsa-bangsa Bersatu. 2002. Human Development Report 2002: Deepening Democracy in a
fragmented world. New York and Oxford: Oxford University Press. (atas talian). http://
www.undp.org/hdr2002. (13 Mac 2005).
Reilly, H.M. 1996. Nutrition in clinical management: malnutrition in our midst. Screening for nutritional
risk. Proceedings Nutrition Society 55: 841-853.
Reilly, H.M., Martineau, J.K., Moran, A. dan Kennedy, H. 1995. Nutrition screening, evaluation and
implementation of a simple nutrition risk score. Clinical Nutrition 14: 267 – 273.
Rubenstein, L.Z., Harker, J.O., Salva, A., Guigoz, Y. dan Vellas, B. 2001. Screening for Undernutrition in
Geriatric Practice; Developing the Short-Form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). Journal
of Gerontology 56(6): 366-372.
Seltzer, M.H. dan Bastidas, J.A. 1979. Instant nutritional assessment. Journal of Parenteral Enteral
Nutrition 3 :157-159.
Sharifah Salbiah, S.H. 2002. Validasi Alat Penyaringan Risiko Malpemakanan Di Kalangan Warga Tua
Melayu di Kawasan Luar Bandar Kedah. Latihan Ilmiah. Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala
Lumpur.
Soderhamn, U. dan Soderhamn, O. 2002. Reliability and validity of the nutritional form for the elderly
(NUFFE). Journal of Advance Nursing 37(1) :28-34.
Srinivas, P., Poi, P.J.H., dan Ebrahim, S. 1996. Pattern of medical admissions among the elderly – A
prospective review in University Hospital, Kuala Lumpur. Medical Journal of Malaysia
51(2) :210-214.
Sullivan, D.H. dan Walls, R.C. 1995. The risk of life-threatening complications in a select population of
geriatric patients: The impact of nutritional status. Journal of American College Nutrition 14(1):
29 – 36.
Sullivan, D.H. 2001. What do the serum proteins tell us about our elderly patients? Journal of
Gerontology And Biology Science Medical Science 56:M71-4.
Sullivan, D.H., Bopp, M.M. dan Roberson, P.K. 2002. Protein-energy undernutrition and life-threatening
complications among the hospitalized elderly. Journal International Medical 17: 923-932.
Suriah, A.R., Zainorni, M.J., Shafawi, S. dan Mimie Suraya, S. 1996. Nutrient intake among elderly in
Southern Peninsular Malaysia. Malaysian Journal of Nutrition 2: 11 – 19.
Suzana, S., Dixon, R.A., dan Earland, J. 1999. Development of a screening tool for detecting
undernutrition and dietary inadequacy among rural elderly in Malaysia: simple indices to identify
individuals at high risk. International Journal Food Sciences Nutrition 50: 435-444.
Suzana, S. dan Siti Saifa, H. 2007. Validation of nutritional screening tools against anthropometric and
functional assessments among elderly people in Selangor. Malaysian Journal of Nutrition 13(1):
29-44.
Suzana, S., Wong, S.F. dan Wan Chak, P.W.C. 2002. A prospective study on malnutrition and length of
stay in the ward among hospitalised geriatric patients. Malaysian Journal of Nutrition 8(1):55-62.
Suzana, S., Zuriati, I., Suriah, A.R. dan Siti Nur ‘Asyura A. (pyt). 2005. Profil pemakanan dan kesihatan
warga tua: penemuan dari penilaian multidimensi. Penerbit UKM. Bangi (dalam penerbitan).
Tee, C.K., Chan, Y.M., Zaitun, Y. dan Suriah, A.R. 2005. Bone health status and nutritional status among
institutionalized elderly. Abstract: 20th Scientific Conference, Nutrition Society of Malaysia,
Crowne Plaza Mutiara Hotel, Kuala Lumpur, 24th and 25th March 2005. p. 81.
Tengku Aizan, H., Masud, J. dan Yahya, N. 2004. Older Woman and Poverty: A situation analysis.
Abstrak. National Conference in Conjunction with the National Day of Older Persons 2004. 5-6
Oktober, 2004. Kuala Lumpur: 22.
Thorsdottir, I., Jonsson, P.V., Asgeirsdottir, A.E., Hjaltadottir, I., Bjornsson, S. dan Ramel, A. 2005. Fast
and simple screening for nutritional status in hospitalized people. Journal Human Nutrition and
Dietetics 8:53-60.
Vellas, B. Guigoz, Y., Garry, P.J., Nourhashemi, F., Bennahum, D., Lauque, S. dan Albarede, J. 1999. The
Mini Nutritional Assessment (MNA) and Its Use in Grading the Nutritional State of Elderly
Patients. Nutrition 15: 116-122.
Vellas, B., Guigoz, Y., Baumgartner, M., Garry, P.J., Lauque, S. dan Albarede, J.L. 2000. Relationships
between nutritional markers and the Mini Nutritional Assessment in 155 older persons. Journal of
American Geriatric Society 48:1300-1309.
Visvanathan, R. 2003. Under-nutrition in older people. A serious and growing global problem! Journal of
Postgraduate Medical 49 (4):352-360.
Visvanathan, R., Zaiton, A., Sherina, M.S. dan Muhamad, Y.A. 2005. The nutritional status of 1081
elderly people residing in publicly funded shelter homes in Peninsular Malaysia. European
Journal of Clinical Nutrition 59: 318-324.
Wedick, N.M., Barrett-Connor, E., Knoke, J.D. dan Wingard, D.L. 2002. The relationship between weight
loss and all cause mortality in older men and women with and without diabetes mellitus: the
Rancho Bernado Study. Journal of American Geriatric Society 50:1810-5.
Westergren, A., Unosson, M. dan Ohlsson, O. 2002. Eating difficulties, assisted eating and nutritional
status in elderly (≥ 65 years0 patients in hospital rehabilitation. Intnational Journal Nursing
Studies 39(3):341-351.
WHO. 1995. Report of a WHO expert committee. Physical status: The use and interpretation of
anthropometry. WHO Technical reports series 854. Geneva: World Health Organization.
Windsor, J.A. dan Hill, G.L. 1988. Risk factors for post-operative pneumonia: the importance of protein
depletion. Annual Surgery 208: 209-214.
Wissing, U., Ek, A.C. dan Unosson, M. 2001. A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life
situation in elderly patients with leg ulcers. Journal of Nutrition Health Aging 5: 37-42.
Wolinsky, F.D. dan Coe, R.M. 1990. Progress in the development of a nutritional index. Journal of
Nutrition 120: 1549-1553.
Wright, L. 1999. A nutritional screening tool for use by nurses in residential and nursing homes for
elderly people: development and pilot study results. Journal Human Nutrition and Dietitics 12:
437-443.
Zuriati, I. 2003. Penilaian Subjektif Global (SGA) dan status fungsian di kalangan warga tua Melayu di
kawasan luar bandar: Indeks ringkas bagi pembentukan penyaringan risiko malpemakanan. Tesis
Sarjana Sains Kesihatan. Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur.