Waiver Proxy Vote
Application
Elector No:
Name:
Please give your contact telephone
numbers:
Address:
Home:
Work:
Mobile:
Which types of election do you wish to have a Proxy Vote for ? (Please tick only 1 box )
All types of Election
Local Elections Only
Parliamentary Elections Only
OR
Do you wish to have a Proxy Vote for a limited period or a specific Election? If so, please state the specific
election or the date that you wish your Proxy Vote to expire:…………………………………
Your
Proxy
Details
Surname:……………………………………… Forenames:……………………………………….
Address:………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..................
Post Code:………………………… Relationship to you (if any)……………………………
You have requested a Waiver Application (Signature Not Required). Please indicate the reason for this
request and the name and address of any person who has helped you complete this form.
a) Have a disability that prevents you from signing, or from signing in a consistent manner………….
b) Are unable to read or write………………………………………………………………………………………..
Name of Person Assisting you:………………………………………………………………………………….
Address of Person Assisting you:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Please ensure that you have completed each section
of this form correctly and then return it to:
Electoral Registration Department
Vale of Glamorgan Council
Civic Offices
Holton Road
Barry, CF63 4RU
Your Date of Birth: Please enter your date of
birth in the boxes below in a DD MM YYYY
format, writing clearly within the borders of the
boxes, using a black pen.
If you have any questions regarding this form, please
contact the Electoral Registration Office on:
01446 709748
As a Wavier Applicant you do not have to provide your signature.
It is an offence to provide false information to an Electoral Registration
Officer in connection with an application for a Postal Vote. The
maximum penalty for this offence is 6 months imprisonment or £5000
fine.
WAIVER
Today’s Date: …../……./………
Cais am Bleidleisio
drwy Ddirprwy sy’n
caniatáu hepgor
llofnod
Rhif yr Etholwr:
ENW:
Nodwch eich rhifau ffôn:
CYFEIRIAD:
Cartref:
Gwaith:
Ffôn Symudol:
Ar gyfer pa fathau o etholiad y byddech yn defnyddio eich Pleidlais drwy Ddirprwy? (Ticiwch 1 blwch yn unig )
Pob math o etholiad
Etholiadau lleol yn unig
Etholiadau seneddol yn unig
NEU
Ydych chi am gael Pleidlais drwy Ddirprwy am gyfnod penodol neu ar gyfer etholiad arbennig? Os felly,
nodwch yr etholiad neu’r dyddiad yr hoffech i’ch Pleidlais drwy Ddirprwy ddod i ben:…………………………
Manylion
am eich
dirprwy
Cyfenw:……………………………………… Enwau blaen:……………………………………….
Cyfeiriad:………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..................
Côd Post:………………………… Perthynas y dirprwy â chi (os oes perthynas)………………
Rydych wedi gofyn am wneud cais sy’n caniatáu hepgor llofnod. Eglurwch pam, a rhowch enw a chyfeiriad
unrhyw un sydd wedi’ch helpu i lenwi’r ffurflen hon:
a) Mae gennyf anabledd sy’n fy rhwystro rhag llofnodi/rhoi llofnod cyson………………………………….
b) Ni allaf ddarllen nac ysgrifennu…………………………………………………………………………………..
Enw’r sawl sydd wedi fy helpu yw:……………………………………………………………………………….
Cyfeiriad y sawl sydd wedi fy helpu yw:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Gwnewch yn siŵr eich bod wedi llenwi pob rhan o’r
ffurflen hon yn gywir, yna anfonwch hi’n ôl i’r
cyfeiriad hwn:
Adran Cofrestru Etholiadol
Cyngor Bro Morgannwg
Swyddfeydd Dinesig
Heol Holton
Y Barri, CF63 4RU
Eich Dyddiad Geni: Nodwch eich dyddiad geni
yn y blychau isod gan ddilyn y fformat DD MM
BBBB. Ysgrifennwch yn eglur y tu mewn i
ymylon y blychau, gan ddefnyddio inc du.
Os hoffech ein holi ragor am y ffurflen hon, y mae
croeso i chi ffonio Swyddfa Cofrestru Etholiadol y
Cyngor ar:
01446 709748
Nid oes rhaid i chi lofnodi yma am fod cais o’r math hwn yn
caniatáu hepgor hynny.
Mae’n drosedd cynnig gwybodaeth
gelwyddog i Swyddog Cofrestru Etholiadol wrth ymgeisio am Bleidlais
Bost. Y gosb fwyaf a weinyddir am drosedd o’r fath yw 6 mis yn y
carchar neu ddirwy o £5000.
WAIVER
Y dyddiad heddiw: …../……./………