Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
ENVIRONMENTAL HEALTH LEADERSHIP INSTITUTE
INSTITUTO DE LIDERAZGO DE SALUD MEDIOAMBIENTAL
STUDENT APPLICATION FORM
FORMULARIO DE APLICACIÓN DEL ESTUDIANTE
The Environmental Health Leadership Institute is a one week residential campus program during the week of June
20th -25th, 2016.
El Instituto de Liderazgo de Salud Medioambiental es un programa residencial de una semana en el campus durante la
semana del 20 al 25 de Junio.
Please type or print in black ink. Provide detailed responses in the spaces provided below. If additional space is needed,
please limit it to one page. Please complete ALL sections entirely. If not applicable, enter N/A.
Por favor, escriba con tinta negra. De respuestas detalladas en los espacios de abajo. Si se necesita espacio adicional, por favor,
limítelo a una página. Por favor, complete TODAS las secciones. Si no aplica, ponga N/A.
Name/Nombre:
First/Primer nombre
Preferred Name/Nombre que prefiere:
Middle/Segundo Nombre
Country of Origin/País de Origen:
Last/Apellido
Second Last/Segundo Apellido
Date of Birth/Fecha de nacimiento
M( ) F( )
Month/Mes /Day/Día /Year/Año
Permanent Address/Dirección permanente:
County/Condado
City Ciudad
State Estado Zip Code Código postal
Phone/Teléfono:
Mobile Phone/Celular:
Email/Correo electrónico_
Name of High School/Nombre de la Escuela:
Graduation Date/Fecha de Graduación:_
Grade entering in fall 2016: (
) 8th
( ) 9th
( ) 10th
(
) 11th
(
) 12th
A qué grado entrará en Otoño 2016:
T-Shirt Size/Talla de camisa (circle one/rodee) S, M, L, XL, XXL, XXXL
Do you prefer vegetarian meals? /¿Prefiere comer comida vegetariana?
Did you take a computer class in school?/¿Ha
tomado clases de computación? Yes/Sí No/No
Please list ANY/ Por favor, note CUALQUIER:
Allergies/Alergia
Medications/Medicamentos
Health Conditions/Problemas de salud
Special Needs/Necesidades especiales
Yes/Sí
No/No
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
******************************************************************************************************
Parent/Guardian Permission and Contact Information
Permiso e Información de contacto del Padre/Tutor
By signing below I state that I understand the Environmental Health Leadership Institute and give my permission for my
child,
Firmando abajo declaro que entiendo el Instituto de Liderazgo de Salud Medioambiental y doy mi permiso para que mi hijo,
to participate in this program/participe
en este programa.
Print Student’s Name Here/Escriba el nombre del estudiante aquí
I understand that Institute staff, which could include ETSU staff and students, may drive my child to and from activities
conducted as part of this program.
Entiendo que el personal del Instituto, que podría incluir personal de ETSU y estudiantes, podría manejar para llevar a mi hijo a
las actividades que son parte del programa.
Parent/Guardian’s Name (print)/Escriba el nombre del padre o tutor (en letra de molde)
Parent/Guardian’s Signature/Firma del padre o tutor
Date/Fecha_
Parent/Guardian’s Phone Number/ ( )
-
OR /O ( )
Teléfono de padre o tutor
Other Emergency Contact/Otro contacto de emergencia
Relationship to student/Relación con el estudiante
Work number/Teléfono de trabajo
Cell number/Celular
Email address/ Correo electrónico
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
Authorization
Autorización
Medical Waiver / Renuncia Médica
If any emergency occurs, I authorize staff members to take all proper action and use the emergency services
available at the nearest hospital, if necessary. In the case of an extreme emergency; I authorize emergency
personnel to take proper action. I understand that under no circumstances will East Tennessee State
University, the Environmental Health Leadership Institute, or the agents or employees of either be in any way
responsible for the costs of any such medical treatment.
En caso de emergencia, autorizo a los miembros del personal para actuar y usar los servicios de emergencia
disponibles en el hospital más cercano, si fuera necesario. En caso de emergencia extrema, autorizo al personal de
emergencia a actuar. Entiendo que bajo ninguna circunstancia la Universidad Estatal del Este de Tennessee, el
Instituto de Liderazgo de Salud Medioambiental, o los agentes o empleados de ambos son responsables de los costes
de ningún tratamiento médico.
In and for consideration of
’s participation in the
Environmental Health Leadership Institute, I hereby release and hold harmless East Tennessee State
University, its affiliates, subsidiaries, directors, officers, employees and agents from any and all liability
arising out of his/her participation in the Environmental Health Leadership Institute between June 20th
to 25th, 2016 except for liability for personal injury or illness covered solely by the proven gross negligence
or willful misconduct of East Tennessee State University, its employees or agents. This waiver of liability
expressly includes transportation to and from, or in connection with, said event.
En y por consideración de la participación de _______________________________ en el Instituto de Liderazgo
de Salud Medioambiental, libero y mantengo indemne a la Universidad Estatal del Este de Tennessee, a sus
afiliados, a los subsidiarios, a los directores, oficiales, empleados y agentes de cualquier y toda responsabilidad
que surja de su participación en el Instituto de Liderazgo de Salud Medioambiental entre el 20 de Junio y el 25,
2016, excepto por la responsabilidad de daño personal o enfermedad cubierta únicamente por una gran
negligencia o mala conducta intencionada por parte de la Universidad Estatal del Este de Tennessee, sus
empleados o sus agentes. Este formulario de liberación de responsabilidad incluye expresamente el transporte de y
a, o en conexión con el dicho evento.
I agree as shown by my signature below.
Acepto como demuestra mi firma abajo.
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
Photo Release Waiver Formulario de permiso de fotografía
I attest that I am the parent or guardian of the minor named above and have the legal authority to execute
this release, giving East Tennessee State University, its assigns, licensees, and legal representatives the
irrevocable right to use my child’s name, picture or photograph in all forms of media and all manners,
including composite representation, for advertising, trade, or any other lawful purposes, and I waive any
right to inspect or approve the finished product, including written copy, that may be created in connection
therewith. I agree as shown by my signature below.
Declaro que soy el padre o tutor del menor con nombre arriba y que tengo la autoridad de ejecutar esta liberación de
responsabilidad, dándole a la Universidad Estatal del Este de Tennessee, a sus asignados, licenciados y
representantes legales el derecho irrevocable de usar el nombre de mi hijo, su retrato o fotografía en todos los medios
y maneras, incluyendo la representación en una composición, para publicidad, comercio o cualquier otro propósito
legal, y renuncio al derecho a inspeccionar y aprobar el producto final, incluyendo la copia escrita, que puede ser
creada en conexión con ello. Acepto como muestra mi firma abajo.
SIGNED /FIRMADO
WITNESS/TESTIGO
ADDRESS/DIRECCIÓN
ADDRESS/ DIRECCIÓN
DATE/FECHA
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
East Tennessee State University
Reglas y Reglamentos
El presidente de la Universidad Estatal del Este de Tennessee, dirigido por el Consejo rector de la
Universidad del Estado de Tennessee, ha establecido reglas para dirigir la conducta de los
estudiantes en el campus. Como invitado de la universidad, se espera que Ud. cumpla a estas reglas.
La lista completa está disponible a pedido. Las reglas que se imponen a todo estudiante en el
campus, vienen de una lista mayor. Las siguientes acciones son prohibidas y pueden causar una
acción disciplinaria, incluyendo que el estudiante sea despedido del programa:
1. Respetar al Consejero Residente y a todo el personal universitario. Cualquier conducta que ocasione
un peligro serio a la salud, a la seguridad o al bien estar del personal, incluyendo cualquier
abuso físico, o amenaza inmediata.
2. Cualquier conducta individual o corporal que sea abusiva, obscena, lasciva, indecente, violenta,
excesivamente ruidosa, alborotada, o que desproporcionadamente disturbe a otros grupos o individuos.
3. El abuso, daño, destrucción, bandalaje, estropeo o abuso de la propiedad que pertenece
al instituto incluyendo, pero no limitado a, alarma contra incendios, equipo contra incendios,
elevadores, teléfonos, llaves de la institución, materiales de la biblioteca, y/o mecanismo de
seguridad; y cualquier acto semejante contra un miembro o invitado de la institución.
4.
Cualquier arma de fuego o arma peligrosa de todo tipo.
5. La posesión no autorizada, el incendio o la detonación de cualquier objeto, o artículo que pudiera
causar daño por fuego, u otro modo, a personas o bienes raíces; o posesión de cualquier sustancia que
se pudiera usar como fuegos artificiales.
6. El uso y/o la posesión de bebidas alcohólicas en la propiedad universitaria, o la propiedad controlada
por la universidad.
7. La posesión ilegal o el uso de drogas o sustancias controladas (incluyendo cualquier estimulante,
depresivo, narcótico, droga, sustancia alucinógena, o mariguana), venta o reparto de cualquier tipo de
droga semejante o sustancia.
8.
Juego (apuestas) en cualquier forma.
9. Cualquier incumplimiento de las leyes estatales o federales, o del reglamento que establece la
conducta apropiada y el tipo de infracciones, cuyas leyes y reglamentos han sido incorporados en
este documento.
10. Se prohíbe fumar, en todo momento, dentro de los edificios universitarios.
Estoy de acuerdo y me comprometo a seguir las normas antes mencionadas
Firma del estudiante
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
East Tennessee State University
Rules and Regulations
The President of East Tennessee State University, as directed by the Tennessee Board of
Regents, has established rules to govern the conduct of students on campus. As a guest of the
University, you are expected to abide by these rules. A full list of these rules is available upon
request. The rules, which apply to all students on campus, are drawn from this larger list. The
following acts are forbidden and shall constitute cause for disciplinary action including dismissal
from the program;
1. Respect your Resident Counselors and all Pre-University Staff. Any conduct which
constitutes a serious danger to any person’s health, safety or personal well-being, including any
physical abuse or immediate threat or abuse.
2. Any individual or group behavior which is abusive, obscene, lewd, indecent, violent,
excessively noisy, disorderly or which unreasonably disturbs other groups or individuals.
3. Misuse of or damage or destruction, defacing, disfiguring or unauthorized use of property
belonging to the institution including, but not limited to, fire alarms, fire equipment, elevators,
telephones, institution keys, library materials and/or safety devices; and any such acts against a
member of the institution community or a guest of the institution.
4.
Any possession of or use of firearms or dangerous weapons of any kind.
5. The unauthorized possession, ignition or detonation of any object or article which would
cause damage by fire or other means to persons or property or possession of any substance which
could be considered to be and/or used as fireworks.
6. The use and/or possession of alcoholic beverages on university owned or controlled
property.
7. The unlawful possession or use of any drug or controlled substance (including any stimulant,
depressant, narcotic or hallucinogenic drug or substance, or marijuana), or sale or distribution of
any such drug or controlled substance.
8.
Gambling in any form.
9. Any violation of state or federal laws or regulations prescribing conduct or establishing
offenses, which laws and regulations are incorporated herein by reference.
10. Smoking is prohibited at all times in university operated buildings. Smoking is permitted on
university grounds and outdoor facilities. The proper disposal of all waste tobacco products is
encouraged. On field trips there will be no smoking or use of other tobacco products on buses or
other restricted areas.
I agree to follow the above mentioned program rules. Student Signature
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
ROPA PARA USAR
Aspecto Personal
Se espera que los participantes de esta conferencia se vean limpios y bien
arreglados, y que usen la ropa apropiada para la situación. Les ofrecemos
las siguientes directivas para ayudarles a decidir qué es y no es apropiado
usar mientras estén en la universidad.
Camisas y blusas:
Escotadas, sin espalda o camisas/blusas atrevidas no son permitidas.
Los tirantes del sostén no deben verse.
Camisetas rotas o sin mangas no son permitidas.
Evite usar ropa, joyas, hebillas para cinturones, o atuendos que promuevan la
drogadicción, el lenguaje profano, que haga referencia sexuales
inadecuadas, membresía pandillera, violencia, o algo vulgar o símbolos
insinuantes. Esta indumentaria no será admisible.
Pantalones cortos o faldas:
No se permiten pantalones súper cortos, ni minifaldas.
Sombreros o gorras
Los sombreros, las gorras o cualquier cubrecabezas no son permitidos
de llevar en el interior del complejo durante el programa.
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
WHAT TO WEAR
Personal Appearance
Institute participants are expected to be neat and clean in appearance and
the clothing worn is expected to be appropriate to the situation. The
following guidelines are offered to you as an aid in determining what is or is
not appropriate for college campus wear.
Shirts and blouses:
Low cut, backless, strapless or revealing shirts/blouses are NOT
permitted.
Bra straps should not show.
No “muscle” shirts or tank tops allowed.
NO clothes, jewelry, belt buckles, etc. that tend to promote the
idea of illegal substance abuse, profane language, inappropriate
reference to sexual behavior, gang membership, guns/violence or
other vulgar or suggestive symbols are acceptable.
Shorts and skirts;
No “short shorts” or miniskirts are allowed.
Hats or caps
Hats or caps or other head coverings are NOT to be worn in any
indoor facilities during this program.
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
DO BRING
CHECKLIST
□
Twin-sized bed linens: One blanket, one pillow and sheets will be provided
if you should chose not to bring them. If you want more than one of each
you must bring your own.
□
Bath towels, hand towels, wash clothes, robe (to wear between room
and bathroom), flip-flops for shower use and hangers.
□
Personal toiletries (deodorant, soap, toothpaste, toothbrush, shampoo)
and bag to transport these items to the showers.
□
□
Feminine hygiene products (if necessary).
□
□
□
Sweater/Jacket (evenings and some classrooms can be cool)
□
□
□
□
□
□
Swim gear
□
□
□
□
Pocket money (for snacks, drinks, souvenirs)
Clothing for class and campus: Jeans, shorts (must withstand “Dollar
Bill Test”), tops, shirts (clothing must not be suggestive or offensive)
Rain gear (raincoat or umbrella)
Athletic gear (workout clothes, light colors for Basler Course and
sneakers are required)
Sun protection (sun block lotions-at least +25, visor, hats)
Alarm Clock
Camera (for those special memories)
Book bag, water bottles
Small radio, CD Players, etc. (not permitted in classrooms. If you take
your radio on field trips, you will be required to use earphones.)
Phones – Cellular or Plug-in.
Dress attire for attending Community Networking Event.
Required medications (Bee sting kit if allergic to bee stings)
DO NOT
BRING LIST
•
Alcohol
•
•
Weapons (knives, guns, fireworks)
Illegal drugs and other illicit substances
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
•
•
Animals/Pets
Strongly recommend leaving valuable jewelry at home
***Please refer to ETSU’s Rules and Regulations to familiarize yourself with the University’s
policies***
Lista de qué Traer
o Ropa de cama para una cama de tamaño doble: Una manta, una almohada, y
sabanas serán proveídas si decide no traerlos. Si desea más de uno de cada
uno, debe traer su propio.
o Toallas de baño, toallas de mano, bata de baño (al desgaste entre la
habitación y el cuarto de baño), chanclas para la ducha y perchas.
o Artículos de aseo personal (desodorante, jabón, pasta de dientes, cepillo de
dientes, champú) y la bolsa para el transporte de estos artículos a las
duchas.
o Productos de higiene femenina (si es necesario).
o Ropa para la clase: pantalones de mezclilla, pantalones cortos (debe
soportar "la prueba del billete de dólar"), camisetas, camisas (la ropa no
debe ser sugerente u ofensivo)
o Equipo de lluvia (impermeable o paraguas)
o Atlética engranaje (ropa de entrenamiento, los colores claros y zapatillas
de deporte son necesarios para Basler Course)
o Protector solar (bloque lociones-al sol por lo menos 25, visera, sombreros)
o Reloj despertador
o Cámara (para esos recuerdos especiales)
o La bolsa de libros, botellas de agua
o Pequeño radio, reproductor de CD, etc. (no permitido durante las clases. Si
se lleva su radio en las excursiones, se le requiere utilizar auriculares.)
o Dinero de bolsillo (para aperitivos, bebidas, recuerdos)
o Teléfonos - celular o plug-in.
o La ropa para asistir el evento de Community Networking.
o Medicamentos necesarios (kit de picadura de abeja en caso de alergia a las
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
picaduras de abeja)





Lista de qué No Traer
El alcohol
Armas (cuchillos, armas, fuegos artificiales)
Las drogas ilegales y otras sustancias ilícitas
Animales / Mascotas
Recomendamos que dejen valiosas joyas en casa
*** Por favor revise las Reglas y Reglamentos de ETSU para familiarizarse con las políticas de la
universidad***
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
YOUR SON/DAUGHTER IS
INVITED TO ATTEND THE
ENVIRONMENTAL
HEALTH
Leadership
INSTITUTE
June 20 to June 25, 2016
Program Information: The program is held at East Tennessee State
University in Johnson City TN. Eligible entering 10th -12th graders are picked
up from their homes June 20 and return on the June 25.
Transportation is provided to and from the conference at no cost to Participants. The
conference is free to all participants.
Students experience the college atmosphere as they stay in the university dorms and eat in
the cafeteria and use university facilities. Interactive classes are held during the day where
students learn about laws and regulations to protect agricultural workers from hazards like
pesticides; scientific concepts from toxicology and public health; computer skills;
communication and study skills. Students are involved in teamwork, in small group
activities, and work on building their confidence and leadership skills. They have an
opportunity to talk with many people regarding career options. The process of what is
required to enter college is explained as well as decision making and career building
choices.
The program is also a lot of fun for students as they get to interact with 20 other students
from east Tennessee. Students work on group projects to present at the final gathering that
is held on Friday night. Students are required to follow program rules and they are kept
under close supervision to ensure that the best experience is had by all. The program is
supported by funds from the Tennessee Board of Regents. This is a unique opportunity for
students to stay on a college campus and learn valuable skills to help them start planning
for the future.
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
If you have questions or need additional information regarding the program please call
Ardis Nelson at 423-439-8364. We would be glad to answer any questions you have.
Please support us in this effort by encouraging your child to attend this conference.
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
SUS HIJOS ESTAN
INVITADOS A PARTICIPAR
EN
El instituto de
LiderazgO de la
salud
environmental
QUE SE LLEVARA A CABO EL 20 AL
25 DE JUNIO DE 2016
INFORMACION DEL PROGRAMA: El programa se llevará a cabo en la
Universidad Estatal del Este de Tennessee (ETSU) en Johnson City, TN. Los estudiantes
elegibles son del DECIMO al DOCEAVO grado y serán recogidos de su hogar el 20 de junio y
regresarán el 25 de junio.
Se proporciona transporte hacia y desde la conferencia sin costo alguno para los participantes.
La conferencia es gratuita para todos los participantes
Los estudiantes tienen la oportunidad a experiencia la vida universitaria, alojados en
una residencia, comiendo en la cafetería y reuniéndose en las aulas de clase. Durante el
día convivieron con otros estudiantes donde aprenden las reglas y reglamentos para
proteger a los trabajadores agrícolas de peligros como los pesticidas; los conceptos
científicos de la toxicología y la salud pública; conocimiento informática, comunicación y
técnicas de estudio. Los estudiantes tienen la oportunidad de aprender en grupo, y
trabajar en el desarrollo de sus habilidades de liderazgo y de confianza. También tienen la
oportunidad de hablar con diferentes personas sobre las opciones que tienen para
escoger la carrera que le guste y le convenga. El proceso de lo que se requiere para
entrar en la universidad también se explica, así cómo tomar decisiones y las opciones
para escoger una carrera.
El programa también sirve para que se diviertan y tengan oportunidad de actuar y conocer
unos 20 estudiantes de esta región de Tennessee. Los estudiantes trabajarán en grupo para
llevar a cabo proyectos que presentarán en el banquete final que se realiza el viernes por la
noche. Se requiere que los estudiantes sigan las reglas del programa y serán supervisados
de forma estricta para el beneficio de todos. El programa es financiado por el Tennessee
Language and Culture Resource Center
219 Campus Center Building - PO Box 70297
Johnson City, TN 37614 - 423-439-8342
Board of Regents (TBR). Esta es una oportunidad única para vivir una semana en un campus
universitario, que sus hijos debieran aprovechar para aprenderhabilidades valiosas que les
ayudarán a planificar su futuro.
Si tiene alguna pregunta o desea información adicional sobre el programa, puede llamar a
Ardis Nelson al teléfono 423-439-8364. Con gusto contestaremos a sus preguntas. APOYE
A SUS HIJOS PARA QUE APROVECHEN ESTA OPORTUNIDAD Y ASISTAN A LA
CONFERENCIA.