ETSU Community Health Centers

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ETSU Community Health Centers
Johnson City Community Health Ctr
2151 Century Lane
Johnson City, TN 37604
East Tennessee State University
College of Nursing – PO Box 70403
Johnson City, TN 37614
Hancock County School-Based Clinics
P.O. Box 723
Sneedville, TN 37869
(423) 926-2500
(423) 439-4515
(423) 733-2819
Bienvenidos a los Centros de Salud Comunitarios de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal
del Este de Tennessee !
Los Centros de Salud Comunitarios de ETSU son atendidos por Enfermeros Profesionales que proveen una
excelente calidad de servicios de salud a nuestros pacientes y sus familias. Las clínicas de ETSU han sido
líderes en nuestra comunidad por más de veinte años (20) y estamos aquí para colaborar con usted en el
cuidado de su salud. Realmente creemos que somos sus colaboradores y juntos podemos lograr su bienestar y el
de su familia.
Nuestra misión: Optimizar salud y reducir las disparidades existentes a través de la prestación
de servicios innovadores y cuidados de alta calidad en colaboración con nuestro pacientes,
comunidades y agencias regionales de salud y servicios.
Nuestra misión no es realmente fácil. Nuestros proveedores cuidan de aquellos individuos cuya situación
económica ó falta de seguro de salud los ha hecho vulnerables a padecer multiples and cronicos problemas de
salud como Hipertensión, Enfermedades Pulmonares Obstructivas, Asma, Diabetes, Desordenes Mentales y/ó
de Conducta.
Lo que debe traer a su primera visita
Adjunto a esta carta usted encontrará el paquete de Inscripción del Paciente que deberá completar antes de su
primera visita. Como Centro de Salud calificado por el Gobierno Federal, y cumpliendo con las leyes federales,
la obtención de la siguiente información es solo para propósitos estadisticos. Esta información es reportada
anualmente, pero la información individual del paciente no es divulgada.
Nuestros proveedores desean que su primera visita con nostros sea exitosa y están interesados en aprender lo
más posible acerca de su estado de salud actual. Por favor venga preparado para hablar acerca de su historia
médica con su nuevo proveedor. Traiga firmada la forma de información del paciente, una forma de
identificación con foto, y todas las medicinas que usted está actualmente tomando. Si usted está asegurado con
TennCare, Medicare ó algun seguro privado, por favor traiga su tarjeta de seguro y una identificación con foto.
Para calificar para el Programa de Descuento Acorde al Ingreso, usted también deberá llenar una aplicación
para este programa y entregarla junto con el paquete de inscripción del paciente.
Por favor complete ambos lados de las formas suministradas. Gracias por su colaboración y esperamos poder
servirle !
Atentamente,
Los Enfermeros Profesionales y el Personal de los Centros de Salud Comunitarios de ETSU.
PATIENT REGISTRATION FORM / Forma de Inscripción del Paciente
Patient Information Información del Paciente
Last Name Apellidos
First Name
SSN Número de Seguro Social
Date of Birth Fecha de Nacimiento
Primer Nombre
Middle Name Segundo Nombre
Gender:
[ ] Male
Genero: Masculino
Address Dirección
City Ciudad
Language Spoken/ Idioma que habla
Will you Need Interpreter Services?
¿Necesitará un Interprete?
 YES Si
 English  Spanish  Other_______
 NO No
Ingles
Español
otro
State Estado
[ ] Female
Femenino
Zip Code Código Postal
How well do you speak English (5 years old or
older)?/
Como habla usted el Inglés?(Mayores de 5 años)
 Very well / Muy bien  Well / Bien
 Not well / No Bien  Not at all /No hablo Inglés
Mother’s Maiden Name *used only for identification purposes.
Apellido Materno *usado solo para propósito de identificación
Marital Status Estado Civil:
Home Phone Teléfono de la casa
(
) _______________________
 Single  Married  Widowed  Divorced
Cell
Phone Número del celular
Soltero/a Casado/a Viudo/a
Divorciado/a
(
Work Phone Teléfono del trabajo
Student Status
Are you currently in School?
 No  Yes
¿Está Ud. estudiante actualmente?
If yes,
 Full Time
Tiempo Completo
) _______________________
No
Si
 Part Time
Medio Tiempo
Migrant / Seasonal Farm Worker?
Trabajador Agricola Migrante?
 No No
 Yes – Si
Is it seasonal? es temporal?
 No No
 Yes Si
For how many years? por cuantos años?______
Race/Raza
 White
Blanco
 Black or African-American Afro-Americano
 Hispanic/Latino Hispano
 Asian Asiático
 Other Otro ______________
Employment Status / Tipo de empleo o trabajo:
 Full-time
Tiempo completo
 Part-time
Medio tiempo
 Self-Employed Trabajador Autónomo
 Retired
Retirado
 Unemployed Desempleado
 Disabled Desabilitado
Employer:_________________________________
Empleador
Employer Phone: __________________________
Número de Teléfono del Empleador
(
) _______________________
Can confidential messages be left on
your telephone answering machine?
Podemos dejar mensages confidenciales en
su maquina de mensajes?
 YES Si
 NO No
Do you live in Public Housing?
Vive usted en Vivienda Publica?
[
]No No
[
]Yes Si
Homeless? Sin hogar donde vivir?
 Yes–what type Si-que tipo?
 No
 Doubling-upVive con otra familia
 Shelter Refugio
 Street En las calles
 Other Otro ____
 Transitional Transitorio
Military Status / Categoría Militar
 N/A
Ninguna
 Veteran Veterano
 Currently Enlisted Actualmente
Enlistado
Ethnicity: Are you Hispanic, Latino/a, or Spanish origin (One or more
categories may be selected)?
Origen Etnico: Es usted Hispano, Latino o de origen Español (puede
seleccionar más de una categoría)?
 No, No not of Hispanic, Latino/a, or Spanish origin
 Yes, Mexican, Mexican American, Chicano/
Si, Mexicano, Mexicano-Americano, Chicano
 Yes, Puerto Rican Si, Puertoriqueño
 Yes, Cuban Si, Cubano
 Yes, another Hispanic/ Latino, or Spanish origin /
Si, de otro orígen Hispano, Latino ó Español
 Decline to provide/No deseo dar esa información
Highest grade completed _______________
¿Cuántos años de escuela completó?
 N/A
No aplica
 Less than high school Menos de la escuela
Referred by:
Referido por:
_____________
secundaria
 High school diploma Diploma de la escuela
secundaria
 Some college Algunos años de Universidad
 College graduate Se gradúo de la Universidad
 Post graduate
Completó estudios de postgrado
_________________
INSURANCE INFORMATION
(please present all insurance information upon arrival to the clinic)
INFORMACION DE SEGURO MEDICO (favor presentar toda su información de seguro médico al llegar a la clínica)
PRIMARY INSURANCE COMPANY: Compañía de Seguro Primario:
 TennCare / Medicaid
Tenncare/Medicaid
 Medicare
Medicare
Effective Date:/Efectivo a partir de___/___/___
 Other (Employer/Private/Commercial)
Otro (seguro de empleo/privado/comercial)
 No insurance
No tiene seguro
Policy Number ______________________ Group Number _________________ Plan Name _______________
Número de Póliza
Número de Grupo
Nombre del Plan
Insured’s Name: ______________________ SS#: __________________ Date of Birth: __________________
Nombre de la persona asegurada:
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento de la persona asegurada
 Self
Insured’s relationship to patient:
Relación entre la persona asegurada y el paciente: el mismo
Employer: ___________________________
Empleador
 Spouse  Parent  Other ________________ (specify)
esposo(a) padre
otro
(especifique)
Employer Phone (___) ________________
Número de teléfono del Empleador
SECONDARY OR DENTAL INSURANCE COMPANY:
 TennCare / Medicaid
Tenncare/Medicaid
 Medicare
Medicare
Compañía de Seguro Secundario ó Seguro Dental
 Other (Employer/Private/Commercial)  No insurance
Otro (seguro de empleo/privado/comercial) No tiene seguro
Policy Number ______________________ Group Number _________________
Número de Póliza
Número de Grupo
Plan Name _______________
Nombre del Plan
Insured’s Name: ______________________ SS#: __________________ Date of Birth: __________________
Nombre de la persona asegurada:
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento de la persona asegurada
 Self
Insured’s relationship to patient:
Relación entre la persona asegurada y el paciente: el mismo
Employer: ___________________________
Empleador
 Spouse  Parent  Other ________________ (specify)
esposo(a) padre
otro
(especifique)
Employer Phone (___) ________________
Número de teléfono del Empleador
RESPONSIBLE PARTY INFORMATION INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA:
Who is responsible for this bill? (if different than patient information)
¿Quién es responsable de pagar esta cuenta? (si es diferente de la información del paciente)
 Self –
Usted –
 Other – please complete section below
Otro – por favor complete la sección de abajo
Last Name _______________________ First Name _______________________ Middle Name ________________
Apellidos
Primer Nombre
Segundo Nombre
Address _______________________________ City __________________
State __________
Zip __________
Dirección
Estado
Código Postal
SSN ______-____-__________
Número de Seguro Social
Ciudad
Date of Birth __________________ Gender:  Male
Fecha de Nacimiento
Género:
Masculino
 Femal
Femenino
Relationship to patient:________________________________
¿Cuál es la relación con el paciente?
Home Phone (___)________________ Work Phone(___)________________ Cell Phone(___)________________
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Número de celular
Employer(___)_________________ Employer Phone (___)________________E-Mail _______________________
Empleador
Teléfono del Empleador
Correo Electrónico
INCOME INFORMATION / INFORMACION DE INGRESO
Total Household Income last month: $_____________ Total del ingreso familiar el mes pasado
 Decline to provide household income
No deseo proveer información de mi ingreso
Total Persons living in household last month: ______ Total de personas viviendo en su casa el mes pasado
OFFICE USE ONLY
Qualify for sliding fee discounts?  No  Yes -  100% & below  101-150%  151-200%  +200%  Unknown
:
Medical Insurance: We have contracts with many insurance companies, and we will bill them as a service to you. As
the responsible party, you are responsible if your insurance company declines to pay for any reason.
Nosotros tenemos contratos con muchas compañias de seguro y les facturamos por los servicios que se le han prestado a
usted .Como persona responsable de los gastos, usted deberá pagar los servicios prestados si su compañía de seguros
declina o niega el pago por alguna razón.
The person signing for themselves or on behalf of the Patient as the responsible party must:
El paciente que firma por si mismo, ó la persona responsable por el paciente debe:
1. Present all current insurance cards prior to each office visit.
Presentar todas las tarjetas de seguro que esten vigentes, antes de cada visita.
2. Inform the Health Center of the current address and phone # for the patient and responsible party.
Informar al Centro de Salud la dirección actual y No. de teléfono del paciente y de la persona responsable.
3. Pay any required copay at the time of the visit.
Pagar la cantidad requerida como “co-pago” al momento de la visita.
4. Pay any additional amount owing within 30 days of receiving a statement from our office.
Pagar cualquier cantidad adicional que se debe a la clinica, dentro de los 30 dias de haber recibido el estado de cuenta.
FINANCIAL AGREEMENT, ASSIGNMENT OF BENEFITS & AUTHORIZATION FOR TREATMENT:
I affirm that the information that I am providing is true and correct. I understand that if I provide false or inaccurate information that
services may be discontinued and I will have to pay for all services received according to the fee schedule.
I authorize any medical treatment, anesthetics or surgical procedures, as the provider deems necessary.
I hereby authorize my provider to release medical information as required and permitted by law.
Should this account become delinquent and be referred to any attorney or collection agency for Collection, the undersigned will pay
actual attorney’s fees and Collection expenses.
A $40.00 fee is charged on all returned checks.
In addition to cash or check, Visa and MasterCard are accepted .
ACUERDO FINANCIERO, ASIGNACION DE BENEFICIOS Y AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO:
Yo afirmo que la información que estoy proporcionando es verdadera y correcta. Entiendo que si proporciono información falsa ó
inexacta, los servicios de salud pueden ser cancelados y tendré que pagar por todos los servicios recibidos de acuerdo a la tabla de
honorarios.
Autorizo cualquier tratamiento médico, anestésicos ó procedimientos quirúrgicos que el proveedor considere necesarios. Autorizo a
mi proveedor de divulgar información médica requerida y permitida por la ley.
Si esta cuenta pasa a ser delincuente y es referida a un abogado ó agencia de cobros, el abajo firmante deberá pagar los honorarios
del abogado y gastos de cobro.
Una tarifa de $40.00 será cobrada por cheques devueltos.
Además de dinero en efectivo ó cheque, tarjetas de crédito Visa y MasterCard son aceptadas.
By signing below, I agree to the above mentioned statement.
Al Firmar yo verifico que estoy de acuerdo con lo antes mencionado.
Patient’s Printed Name: ________________________________Today’s Date____________________
Nombre del paciente(en letra de imprenta)
Fecha de hoy
Patient’s Signature: ________________________________________________________
Firma del paciente
EMERGENCY CONTACT: Person to contact in case of emergency: Persona contacto en caso de emergencia
Name ______________________ Telephone # (___) _____-_____ Relationship to patient __________
Nombre
Teléfono:
Relacion con el paciente
HIPAA AUTHORIZATION FORM
AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
I acknowledge I have received the ETSU College of Nursing Notice of Privacy Practices.
Yo doy fe que he recibido una copia del Aviso de Privacidad de las Prácticas de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal
del Este de Tennessee (ETSU).
I authorize East Tennessee State University College of Nursing to discuss and/or release my medical information
including labs and test results, diagnosis, and treatment discussed to the following persons:
Yo autorizo a la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee (ETSU) a discutir y revelar mi información
médica, incluyendo los resultados de análisis y estudios, los diagnósticos y el tratamiento médico, con las siguientes personas:
Name / Nombre
Relationship to Patient
Relación con el paciente
Phone Number
Número de teléfono
Name / Nombre
Relationship to Patient
Relación con el paciente
Phone Number
Número de teléfono
Name / Nombre
Relationship to Patient
Relación con el paciente
Phone Number
Número de teléfono
Disability Status
Condicion de Discapacidad
 Yes
Are you deaf or do you have serious difficulty hearing?
Es usted sordo ó tiene serias dificultades para oir?
Are you blind or do you have serious difficulty seeing, even when wearing glasses?
Es usted ciego ó tiene serias dificultades para ver, incluso cuando usa lentes/anteojos?
Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have serious difficulty
concentrating, remembering, or making decisions? (5 years old or older)
Debido a una condición física, mental ó emocional, tiene usted dificultad para
concentrarse, recordar ó tomar decisiones? (5 años de edad ó mayor)
 Yes
 No
Sí
 Yes
 No
Sí
Do you have serious difficulty walking or climbing stairs? (5 years old or older)
Tiene usted serias dificultades para caminar o subir escaleras?
 Yes
 No
Sí
Do you have serious difficulty dressing or bathing? (5 years old or older)
Tiene usted dificultades para verstirse o bañarse?
 Yes
 No
Sí
Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a medical office or shopping? (15 years old or older)
Debido a una condición física, mental ó emocional, tiene usted dificultad para ir solo a
la oficina del doctor ó ir de compras?
Patient Name (Printed) Nombre del paciente (en letra de imprenta)
Date/ Fecha
Signature (Patient or Guardian – if under 18)
Relationship
Firma del paciente (padre ó tutor legal – si es menor de edad)
Relación con el paciente
Witness Signature – To be signed by Health Center Employee
Date/ Fecha
Firma del testigo – Para ser firmado por el empleado del Centro de Salud
 No
Sí
 Yes
Sí
 No
AUTHORIZATION AND RELEASE
AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN
I authorize the ETSU College of Nursing Health Center to examine and treat me, and/or my child, or
ward. I authorize the Health Center to release any and all clinical information necessary in order to
submit my insurance claims to my insurance companies. I also request that my insurance companies pay
benefits directly to the Health Center for services rendered. I understand that the Health Center will
refund any overpayments on my account. For the purposes of health care education, I consent to
observers to the examination rooms. My right to prepare advance directives (directives about what
medical treatment I may want to receive if I became physically or mentally unable to communicate my
wishes) has been explained to me.
Yo autorizo al Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee
(ETSU) a examinar y dar tratamiento a mi persona, y / ó mi hijo ó pupilo.
Autorizo al Centro de Salud de divulgar toda información médica que sea necesaria para procesar mi seguro
médico. También solicito que mi compañía de seguro médico pague los beneficios directamente al Centro de
Salud por los servicios proveídos. Entiendo que cualquier sobrepago que exista en mi cuenta será
reembolsado.
Para propósitos educativos, doy mi consentimiento para que observadores puedan estar presentes en los
cuartos de examen.
Mi derecho de preparar una declaración de voluntades anticipadas (directrices del tratamiento médico que
quisiera recibir en caso de incapacidad mental ó física para comunicar mis deseos) me ha sido explicado.
Your signature below forms a binding agreement between the Health Center (the provider of services)
and the Patient who is receiving services, or the Responsible Party for minor patients (those patients
under 18 years old). Responsible Party is the individual who is financially responsible for payment of
any bills.
Su firma a continuación constituye un acuerdo vinculante entre el Centro de Salud (proveedor de los servicios)
y el Paciente que recibe los servicios, ó la persona responsable por pacientes menores de 18 años.
Persona responsable es el individuo que es financieramente responsable por el pago de cualquier factura.
______________________________________________________
Signature of patient or parent (if minor)
Firma del paciente o tutor legal (si el paciente es menor de edad)
Date ______________________________________________
Fecha
Witness ___________________________________(To be signed by CHC Employee)
Testigo
(Para ser firmado por el empleado del Centro de Salud)
Patient Rights and Responsibilities
Acknowledgement of the CHC Patient Rights and Responsibilities
I acknowledge that the Community Health Centers (CHC) have provided me with a written
copy of Patient Rights and Responsibilities. This information clearly defines my rights and
responsibilities as a patient receiving services by a CHC associated provider.
Derechos y Responsabilidades de los Pacientes
Reconocimiento de los Derechos del Paciente CHC y sus Responsabilidades
Yo reconozco que el Centro Comunitario de Salud (CHC) me ha dado una copia por escrito de mis
derechos y responsabilidades. Este documento claramente define mis derechos y
responsabilidades como paciente recibiendo servicios médicos de un proveedor asociado al CHC.
Name: ______________________________________________________________
Nombre:
Signature of Authorized Party: ___________________________ Date: __________
Firma de la persona autorizada:
Fecha
Relationship to Patient: ________________________________________________
Relación con el paciente:
Witness: _________________________________________ (To be signed by CHC Employee)
Testigo:
(Para ser firmado por el empleado del CHC)
PROGRAMA DE DESCUENTO ACORDE AL INGRESO
HOJA INFORMATIVA
Johnson City Downtown Clinic
207 E. Myrtle Avenue
Johnson City, TN 37601
(423) 926-2500
East Tennessee State University
College of Nursing P.O. Box 70403
Johnson City, TN 37614
(423) 439-4515
Hancock County School-Based Clinics
P.O. Box 723
Sneedville, TN 37869
(423) 733-2819
Los siguientes aspectos acerca del Programa de Descuento Acorde al Ingreso del Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad
Estatal del Este de Tennessee están brevemente resumidos. La aplicación debe ser porcesada antes de hacer alguna cita.
Este programa es posible ofrecerlo debido a nuestra designación como Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC). Si usted tiene seguro, esto
no afectará su eligibilidad, pero a su compañía de seguros se le enviara primero la factura por los servicios prestados.
Su ingreso familiar y el número de personas que viven en su casa, determinarán si usted es elegible para este programa.
Centro de Salud Comunitario
A- $15.00 Co-Pago (Tarifa Nominal)
Clase de Pago (A,B,C,D,E): Descuento: ($15.00, 75%, 50%, 25%, 0%)
B- 75% de Descuento
C-50% de Descuento D-25% de Descuento E- 0% de Descuento
Los honorarios de Laboratorio se cobrarán de acuerdo al descuento que aplica para usted. Exámenes de Laboratorio enviados fuera del
Centro de Salud serán facturados a usted y cualquier cargo adicional relacionado será su responsabilidad.
El pago por cada visita y examenes de laboratorio, deben ser hechos al momento de su visita.
Usted debe informar al Centro de Salud de cualquier cobertura de seguro que usted tenga. Usted debe informar inmediatamente a la oficina
de la clínica acerca de cualquier cambio en su ingreso familiar ó número de personas que viven en su casa. Esto puede afectar su descuento
pero no nuestra disposición de ayudarlo. Usted debe aplicar anualmente para este programa.
Los planes de salud ó seguros en los que usted ó alguno de los miembros de su familia estén inscritos, serán facturados por el Centro de Salud antes
de que la tarifa de descuento sea aplicada. Por favor proporcione la tarjeta de seguro de salud si es applicable en su caso.
Para calificar para este programa, usted necesitará completar el formulario de solicitud y proporcionar la documentación justificativa de
manera oportuna. Todos los formularios de solicitud deben incluir TODOS LOS MIEMBROS DE LA CASA
y el INGRESO DE TODOS.
VERIFICACION: Verificación de ingresos y año anterior de la declaración annual de los impuestos Federales. Forma 4506T si los
impuestos no fueron declarados.
SU APLICACION NO PUEDE SER PROCESADA SIN ESTA INFORMACION!
Aceptamos los siguientes documentos como prueba de ingreso:







Dos talones de cheques consecutivos (los más recientes)
1040 – Formulario de Impuestos Federales
Carta de verificación de cupones para alimentos
Carta de beneficios de incapacidad
Estado de cuenta bancaria
Carta de conseción de beneficio de desempleo ó copia del cheque
Carta de verificación de empleo (nuestra oficina le proveerá de este documento)
** Si usted no tiene ninguna de las formas listadas anteriormente; Por favor proporcione una forma de
la persona con la cual usted está viviendo.

Si usted no tiene ingreso, entonces necesitará presentar una carta notarizada donde dice que usted no tiene ingreso. y también
deberá presentar una Certificación de Asistencia Financiera completada por la persona que le ha dado un lugar para vivir,
comida, y está pagando sus gastos. TODA PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS DEBE SUMINISTRAR ESTE REQUISITO.

Si usted no tiene ingreso pero vive de sus ahorros, deberá presentar una carta notarizada especificando la cantidad mensual que
retira para pagar todos sus gastos.
Su applicación sera revisada y la cantidad de su descuento sera determinada por las directrices del programa establecido por
el Gobierno Federal. El programa de descuento está diseñado para beneficiarlo a usted, el paciente.
Usted debe proporcionar esta información cuando applique para el programa de descuento.
POR FAVOR COMPLETE LA APLICACION PARA EL PROGRAMA DE DESCUENTO EN AMBOS LADOS DE LA
PAGINA.
APLICACION PARA EL PROGRAMA DE DESCUENTO
ACORDE AL INGRESO
Johnson City Downtown Clinic
207 E. Myrtle Avenue
Johnson City, TN 37601
(423) 926-2500
Apellidos
Fecha de Nacimiento
East Tennessee State University
College of Nursing P.O. Box 70403
Johnson City, TN 37614
(423) 439-4515
Primer Nombre
Número de Seguro Social
Hancock County School-Based Clinics
P.O. Box 723
Sneedville, TN 37869
(423) 733-2819
I
Cuenta de NextGen #
Teléfono de la casa
Teléfono alternativo
Ciudad y Estado
Código Postal
Dirección:
Liste el ingreso y los miembros de la familia que viven en la casa:
LA APLICACION DEBE INCLUIR TODOS LOS MIEMBROS DE LA CASA Y PRUEBA DE INGRESO DE TODOS PARA PODER PROCESARLA !
Nombre
Relación
Fecha de Nac
Edad
# Seguro Social
1.
2.
3.
4.
5.
Ingreso Mensual
$
$
$
$
$
Total Miembros de la casa = ________________
Total Ingreso de la casa (mensual) $
Informacion de Seguro:
Medicaid ____ Medicare ____ Otro: ________________________________ Ninguno____
Usted:
Empleador: _______________________________________________ No. de Teléfono___________________
Retirado ______ Desabilitado____ Desempleado_____ Veterano______
Ciclo de Pago: Semanal____ Cada 2 Semanas ____ Mensual ____ Otro: _________________________
Esposa/Otro:
Empleador: _____________________________________________
No. de Teléfono __________________
Retirado______ Desabilitado_____ Desempleado_____ Veterano_____
Ciclo de Pago:
Semanal____ Cada 2 Semanas ____ Mensual ____ Otro: _________________________
Informacion del Ingreso Mensual:
Seguro Social /
Incapacidad
$
$
Pension de Retiro
$
$
Becas Escolares
$
Pensión Alimenticia
$
Ingreso
Suplementario de
Seguridad (SSI)
Apoyo Infantil
$
Salario
$
$
Cupones de Comida
$
Desempleo
$
Compensación
Laboral
Dividendos
$
Asignación Militar
$
Intereses
$
Ingreso por Renta
$
Ingreso Neto del Negocio ó Empresa
Seguro de
Incapacidad
$
Asistencia Temporal
para Familias
Necesitadas (TANF)
$
Certifico que la información anterior es auténtica. El único ingreso que tengo es el listado anteriormente. Entiendo que esta aplicación
sera revisada anualmente y la prueba de ingreso es también requerida anualmente. Entiendo que si proporciono información
falasa, retengo información, ó fallo en reportar cambios en mi ingreso, yo podría ser enjuiciado por perjurio, hurto y/o fraude.
_________________________________________________________________
Firma
_____________________
Fecha
[
FOR OFFICE PERSONNEL ONLY
]
Total Annual Income:
______________________________________
SF Type: A
B
C
D
E
□ hardship
□ homeless
□ migrant
□ other __________________________________________
Interviewer:
______________________________________
Date:
_____________________
Tabla de Ingresos basada en las Directrices Federales de Pobreza para el año 2012 (Ene.26, 2012)
Ingreso Anual por Tarifa de Descuento, Clase de Pago, y Porcentaje (%) de Pobreza
Número de Miembros en
la Familia
Tarifa
Nominal
25%
pago
50%
pago
75%
pago
100% pago
No Descuento
Pobreza
100%
133%
175%
200%
>200%
1
11,170
14,856
19,548
22,340
22,340 +
2
15,130
20,123
26,478
30,260
30,260 +
3
19,090
25,390
33,408
38,180
38,180 +
4
23,050
30,657
40,338
46,100
46,100 +
5
27,010
35,923
47,268
54,020
54,020 +
6
30,970
41,190
54,198
61,940
61,940 +
7
34,930
46,457
61,128
69,860
69,860 +
8
38,890
51,724
68,058
77,780
77,780 +
Note: El límite máximo de ingresos para pagar la tarifa nominal es igual al nivel de pobreza federal.
Las Directrices Federales de Pobreza para el año 2012 aumentan $3,960 por cada miembro de la familia.
Ingreso Mensual por Tarifa de Descuento, Clase de Pago, y Porcentaje (%) de Pobreza
Número de Miembros en
la Familia
Tarifa
Nominal
25%
pago
50%
pago
75%
pago
100% pago
NoDescuento
Poverty
100%
133%
175%
200%
>200%
1
$ 931
$ 1,238
$1,629
$1,862
$1,862 +
2
$ 1,261
$1,677
$2,206
$2,522
$2,522 +
3
$ 1,591
$2,116
$2,784
$3,182
$3,182 +
4
$ 1,921
$2,555
$3,361
$3,842
$3,842 +
5
$ 2,251
$2,994
$3,939
$4,502
$4,502 +
6
$ 2,581
$3,433
$4,516
$5,162
$5,162 +
7
$ 2,911
$3,871
$5,094
$5,822
$5,822 +
8
$ 3,241
$4,310
$5,671
$6,482
$6,482 +
Note: El ingreso mensual es igual al ingreso anual dividido entre12 meses.
Divulgacion de informacion
Yo doy mi permiso para que el Centro de Salud del Colegio de Enfermería de la Universidad Estatal del
Este de Tennessee obtenga de mis Empleadores, Departamento de Servicios Sociales, Comisión de
Empleo del Estado de Tennessee y Oficina del Seguro Social, toda la información necesaria relacionada
con mi ingreso. Asi mismo doy mi permiso para que provea la información médica y financiera a otro
Centro de Salud y/o hospitales cuando sea necesario.
Yo entiendo que firmando esta divulgación, no está garantizado el que yo obtenga el descuento. Yo debo
cumplir con las directrices establecidas por la Tabla Federal de Pobreza para ser elegible.
Nombre: _____________________________________
Firma de la persona autorizada: ___________________________ Fecha: __________
Número de Seguro Social_______________________________
Testigo: _________________________________________ (Para ser firmado por el empleado
del Centro de Salud)
DATE:____________________
PREGUNTAS FRECUENTES
¿ Que es un FQHC ?
Un FQHC es un Centro de Salud Federalmente Calificado. FQHC (ó simplemente Centro de Salud) son en su mayoría
centros privados, sin fines de lucro, u organizaciones públicas que reciben ayuda monetaria del Gobierno Federal a través
de la sección 330 de la ley del Servicio Publico de Salud, a traves de la Administración de Recursos de Salud y Servicios
(HRSA), con el propósito expreso de ayudar a la población medicamente desatendida.
La mission de los Centros de Salud de ETSU Colegio de Enfermería, es proveer servicios de salud de calidad a las
poblaciones medicamente desatendidas de nuestra comunidad.
¿ Estamos aceptando nuevos pacientes en el Centro de Salud de ETSU ?
Si, estamos aceptando nuevos pacientes en nuestros Centros de Salud. Nosotros no aceptamos pacientes que solamente
estén buscando manejo del dolor ó servicios psiquiatricos, ya que no somos una clínica especialista en dolor ó psiquiatría.
¿Los nuevos pacientes tienen que renunciar a su médico para poder usar el Centro de Salud de la
Facultad de Enfermería de ETSU?
Si, esto es si ellos quieren ser pacientes de cuidado primario, lo cual significa que el Centro de Salud de la
Facultad de Enfermería de ETSU se convierte en su hogar de atención medica.
¿Cómo pueden hacer una cita los pacientes?
Los pacientes deben llamar al Centro de Salud para hacer una cita. Ellos deben llegar al menos 15 minutos
antes de la cita programada. Nosotros sugerimos que los pacientes llamen con suficiente anticipación para sus
citas de rutina. Aunque generalmente tenemos citas disponible para el mismo dia, es siempre beneficioso llamar
con antelación para que el Centro de Salud esté en conocimiento de que el paciente va a venir.
¿Qué pasa si un paciente va a llegar tarde a su cita?
El paciente debe llamarnos e informar acerca de su tardanza. Muchos pacientes tienen sus citas en un dia, y
nosotros solo podemos esperar un tiempo corto antes de que el próximo paciente sea pasado a su respectiva cita
con el proveedor. Si un paciente llega después de 15 minutos a su cita, nosotros tendremos que pedirle que
solicite una nueva fecha y hora.
¿Qué pasa si un paciente pierde su cita ?
Los pacientes deben hacer el mayor esfuerzo de atender a sus citas y llamar al Centro de Salud tan pronto como
sepan que no pueden presentarse a la fecha y hora convenida. De esta manera nosotros podremos hacerle una
nueva cita y usar la cita anterior para otro paciente que lo necesite. Pacientes que cancelen su cita en menos de
24 hours se les hará un cargo por cancelación tardía.
¿Es el Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de ETSU una clínica gratuita?
El Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de ETSU no es una clínica gratuita. Las leyes Federales
requieren que a los pacientes sin seguro de salud se les ofrezca tarifas de descuento de acuerdo a sus ingresos y
número de miembros en la familia. Estos pacientes deberán pagar la porción de la factura dependiendo de la
clasificación que obtengan depués de aplicar al “Programa de Descuento Acorde al Ingreso”.
FORMA PARA SERVICIOS A
TRABAJADORES MIGRANTES
Solo para uso del personal: Patient Name (Print)
•
Patient DOB
Un trabajador migrante es alguien que trabaja en la agricultura ya sea sembrando, recogiendo,
empacando, procesando, manejando ó congelando comidas antes de la entrega al mercado.
Este puede ser un trabajo con cualquier producto agrícola ó de horticultura (plantas para el
jardín) en su forma natural.
¿Cree usted que califica como un trabajador migrante?
No, entonces firme abajo
Si, entonces conteste las siguientes preguntas
Marque con una “X” al lado del comentario que describe mejor el trabajo que usted hace.
Yo trabajo en la agricultura (por temporadas ó de una manera no continua) y no estoy viviendo
en mí casa ó residencia permanente. (Trabajador Migrante)
Yo trabajo en la agricultura (por temporadas ó de una manera no continua) y vivo en mi
casa ó residencia. (Trabajador por Temporada)
Yo soy la esposa, esposo, el hijo ó hija, madre ó padre que dependen de una persona
empleada en la agricultura( por temporadas ó de una manera no continua)
Nombre Completo: ______________________________ Fecha: ________________
Introducing
A New Partnership
with
Your Provider
hearing more and m
What is Your
Patient-Centered
Medical Home?
In the coming months you will be hearing more and
more about Patient Centered Medical Homes. In fact,
our Health Centers are working right now to become
certified as a Patient Centered Medical Home.
This is a big step for us. And for you
A big step away...
from a hard-to-navigate
health care system,
especially if you have
multiple health problems
and see a number of
providers and specialists.
A big step toward...
you and your provider working
together to oversee and
coordinate your overall care.
We will spend a lot of time
in the coming months
building a healthy
relationship with you.
Think of it as the place you want to come
for all of your health care needs
Whether you need a simple check- up,
or referrals for more specialized care,
your Nurse-Managed Health Center
provider will help you find your way.
A Patient-Centered Medical Home means
your provider and a care team coordinates
and manages all of your care - tracking your
medications and test results, offering 24-hour
access, and monitoring any chronic illnesses.
We will coordinate your care with medical
specialists and testing centers. And we will
be more accessible, with same-day or nextday appointments and e-mail availability.
Care in a Patient-Centered Medical Home is
shaped to meet your needs and preferences.
You become a more active, prepared and
knowledgeable participant in your care.
Our big focus is prevention. Rather than just
fix your problems, we want to partner with
you to keep you healthy - through cholesterol
and weight management, exercise programs,
nutrition education, and other efforts.
THE NURSE-MANAGED
HEALTH CENTERS OF
Your Patient-Centered Medical Home
Care for every step of your life.
A Few Things to Begin
We are asking you to:
• Provide us with all of the information you have regarding
your health and illness
• Tell us what medications and supplements you are taking
• Tell us about your needs and concerns
• Respect us as individuals and partners in your care
• Be involved in your health care decisions
• Let us teach you about wellness and disease prevention
• Learn all you can about your insurance and what it covers
• Follow our medical advice and treatments. If you can’t, let
us know why so we can help with other options
• Contact us during emergencies so we can direct you to the right care
In return, we will:
• Provide care given by a team of people led by your provider
• Provide the best possible treatment and advice
• Support you in your health care goals and desires
• Manage illness, chronic disease, and give advice to help you stay healthy
• Support you in your health care goals and desires
• Respect you as an individual
• Respect your privacy
• Respect your right to information – we will be honest,
complete and clear with information we provide
• Give you timely access to care. A medical decision-maker is
available through our office 24 hours a day
Over the next several months we will:
• Ask what you want to do to improve your health
• Ask you to help us plan your care
• Give you a written copy of the plan
• Remind you when tests are due
• Ask you to have blood tests done before your visit
• Use computers and other technology to offer new,
better and faster ways to help you manage your care.
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