別記第２号様式（第２関係）その１
同
意
書
年
月
日
和歌山県立医科大学長 様
私と共著した下記の論文を
氏が貴研究科
に学位論文として提出することに同意します。
なお、私は当該論文を学位論文として過去において使用せず、また、将来に
おいても使用いたしません。
記
論文題目：
投稿誌名、巻、頁、年号：
氏 名
※ この同意書は、共著者自身が作成すること。
（印）
Ｆｏｒｍ２－２（外国人用）
WRITTENCONSENT
DATE:
TO:President
Wakayama Medical University
I herein consent that
who authored the
undermentioned article in collaboration with me shall submit it to your graduate
school for a doctoral degree.
Further, I state that neither have I used the present article as a dissertation for
a degree in the past, nor shall I ever in the future.
Title of the Article:
Name of the Journal, Volume, and Pages Concerned:
Name(print)
Signature
(This written consent should be filled in and signed by the coauthors)