申請者名 Name of Applicant:
2013 年度大学院博士課程後期課程国際的研究活動促進研究費申請書
2013 KOKUSAITEKI Research Fund ( for Promoting International Research Activities in the Doctoral Degree Program) Application Form
１．博士論文完成に至る研究計画
Research Plan Leading to Completion of Doctoral Dissertation
※可能な限り図表を含めて判りやすく、記述すること。様式改変・追加不可。
* Provide as much detailed information as possible including diagrams and charts. Do not change or alter the format of this form
① これまでの研究の背景、研究状況・問題点の指摘。Indicate the background, progress of research, and proposed problem(s).
② 自分の研究について、何をするのか、研究分野の問題要請についてどう答えるのか。
Describe the process of your research and how you will cope with problems encountered in your research filed.
③ 研究の方法・計画 State your research method(s), process, and plans.
④ 研究の独創性。学問的貢献 Describe the creativeness/originality of your research and its academic contributions
-1-
様式改変不可・文字フォント 10 ポ
Don’t alter the designated form.
申請者名 Name of Applicant:
１．博士論文完成に至る研究計画 のつづき
Research Plan Leading to Completion of Doctoral Dissertation (Continued)
２．海外渡航先における研究計画 Proposed Overseas Research Plan 上記１との整合性に留意する。Must be in consistency with #1
（１）海外において研究を行う意義 Significance of Conducting Research Overseas
① 日本国内でなく、海外渡航先において研究を行うことの必要性。Why is it necessary to conduct research overseas and not in Japan?
② 海外での研究が自身の研究活動・計画に与える影響。What impact will overseas research have on your research activity and plans?
-2-
様式改変不可・文字フォント 10 ポ
Don’t alter the designated form.
申請者名 Name of Applicant:
（２）海外研究機関および地域における研究活動予定 Details of Overseas Research Trips
本制度は、申請年度内（2013 年 4 月 1 日－2014 年 3 月 31 日）に通算 15 日以上海外研究機関等への留学・海外の地域における研究活動を行う
計画を有することを要件としている。これを踏まえ、海外研究機関および海外地域における研究活動期間等を記述のこと。また、各渡航予定の
研究目的等詳細を記述すること。3 件を超えて記入する必要がある場合は、本項と同一書式の用紙を申請書末尾に別に添付すること。
As a condition of this grant, research activity totalling 15 days or more must be conducted overseas between April 1, 2013 and March 31, 2014. With this in mind,
please provide details of the time intended to be spent overseas, destinations, purpose, and proposed activities. If more than three trips are planned, please copy this
page, and attach it to the end of this application.
※ 渡航先受入機関・指導者・渡航先における研究協力者との折衝が証明できる書類の写（推薦書・受入承諾書・電子メール等での交信記録）
を添付すること。
*Please attach copies of correspondence evidence confirming with research collaborators at overseas institution(s). (e.g. Letters of Recommendation, Acceptance,
E-mail correspondence records, etc.)
#１ From ２０1
年(Year)
渡航先 Destination：
月(month) to ２０1
年(Year)
国名 Country
月(month) （ 計
日 days ）
都市・地域名 City/Region
受入機関／指導者・現地研究協力者：
（ 有 ・ 無 ）
折衝を証明する書類：
（ 有 ・ 無 ）
Host Institution / Instructor and/or Local Contact: ( Y / N )
Evidence of correspondence: ( Y / N )
機関名 Host Institution／所属・職名・氏名 Name/Title of Contact
#１の目的・活動計画をできる限り詳しく記入すること。Aim of Overseas Trip 1 and Research Plan. Provide as much detailed information as possible.
#２ From ２０1
年(Year)
渡航先 Destination：
月(month) to ２０1
年(Year)
国名 Country
月(month) （ 計
日 days ）
都市・地域名 City/Region
受入機関／指導者・現地研究協力者：
（ 有 ・ 無 ）
折衝を証明する書類：
（ 有 ・ 無 ）
Host Institution / Instructor and/or Local Contact: ( Y / N )
Evidence of correspondence: ( Y / N )
機関名 Host Institution／所属・職名・氏名 Name/Title of Contact
#２の目的・活動計画をできる限り詳しく記入すること。Aim of Overseas Trip 1 and Research Plan. Provide as much detailed information as possible.
#３ From ２０1
年(Year)
渡航先 Destination：
月(month) to ２０1
年(Year)
国名 Country
月(month) （ 計
日 days ）
都市・地域名 City/Region
受入機関／指導者・現地研究協力者：
（ 有 ・ 無 ）
折衝を証明する書類：
（ 有 ・ 無 ）
Host Institution / Instructor and/or Local Contact: ( Y / N )
Evidence of correspondence: ( Y / N )
機関名 Host Institution／所属・職名・氏名 Name/Title of Contact
#３の目的・活動計画をできる限り詳しく記入すること。Aim of Overseas Trip 1 and Research Plan. Provide as much detailed information as possible.
通算渡航日数 Total days at overseas 合計
日 days
※15 日以上であること Must be 15 days or more.
3 件を超える渡航を行う場合別紙添付および証明書類 （有・無）Additional sheet and/or copies of evidence attached if more than three trips ( Y / N )
-3-
様式改変不可・文字フォント 10 ポ
Don’t alter the designated form.
申請者名 Name of Applicant:
３．研究成果の報告予定
Presentation of Research Findings
当該研究成果について、どのような形で発表を予定しているのか記入すること。
学会発表・論文発表等については、学会名または学会誌名・発行所・発表予定日・査読の有無等、できる限り具体的に記入すること。
Describe how you intend to present and/or report your research findings through this program. For dissertations and/or conference presentations, give detailed
information regarding name(s) of academic associations, journals, publishers, date of publication, peer reviews, etc.
４．人権の保護及び法令等の遵守への対応 Human Rights Protection and Legal Compliance
本欄には、研究計画を遂行するに当たって、相手方の同意・協力を必要とする研究、個人情報の取り扱いの配慮を必要とする研究、生命倫
理・安全対策に対する取組を必要とする研究など法令等に基づく手続きが必要な研究が含まれている場合に、どのような対策や措置を講じる
のか記述してください。例えば、個人情報を伴うアンケート調査・インタビュー調査、提供を受けた試料の使用、ヒト遺伝子解析研究、遺伝
子組換え実験、動物実験など、研究機関内外の情報委員会や倫理委員会等における承認手続きが必要となる調査・研究・実験などが対象とな
ります。なお、該当しない場合には、その旨記述してください。
In this section, describe what measures will be taken for research requiring legal procedures. Examples include research requiring: a)
consent & cooperation of another party; b) handling of personal information; and c) dealings with bioethics & safety measures. Surveys,
research, & experiments which require the approval of internal/external information committees & ethics committees, such as surveys &
interviews involving personal information, use of provided samples, analysis of human genes, genetic recombination experiments, and
animal experiments fall under this category. If your research does not apply, nor require this, please state as such.
５．指導教員による研究計画の承認および推薦文 Approval of Research Plan and Recommendation from Research Guidance Professor
＜指導教員が申請者の研究内容等へのコメントを含めた推薦文をご記入ください。
（必須）＞
To the Research Guidance Professor: Please write comments of recommendation regarding the applicant’s contents of research.
指導教員 Research Guidance Professor 氏名 Name
印 Signature/Seal
６．申請者所属・回生・学生証番号 Applicant Graduate School/Grade/Student ID Number
研究科 博士課程後期課程・一貫制博士課程
Graduate School of
/Doctoral Program / Grade
-4-
回生 学生証番号
Student ID Number
様式改変不可・文字フォント 10 ポ
Don’t alter the designated form.