表格 AYP007
香港青年獎勵計劃
學校執行處
頒發獎章申請表
(二零一六年一月修訂)
學校(執行處支部)：
學校地址：
學校電話：
學校傳真：
組長姓名：
(*先生/女士)
電郵：
聯絡手提電話：
申請授權
頒發章級：
 銅章
 銀章
 金章
請在適當的空格加(頒發各級獎章之最低年齡為：銅章–14 歲半；銀章–15 歲半；金章–17 歲)
參加者姓名
(須與香港身份證相同)
英文 (大楷)
年齡
* 性別
中文
歲
1.
男 / 女
2.
男 / 女
3.
男 / 女
4.
男 / 女
5.
男 / 女
6.
男 / 女
7.
男 / 女
8.
男 / 女
此欄由
學校執行處職員填寫
例：15歲6個月
月
批核結果
(學生未合符資格以 X 示)
*請刪去不適用者
日期：
組長簽署：
以下部份由學校執行處填寫：
上述 事 項 獲 得 批准 / 不 獲批 准
執行 處 職員 ( 簽署 )：
(姓 名) ：
日期 ：
覆條
致執行處支部組長：
發信日期：
1.
貴校申請 銅章 銀章 金章
2.
3.
請帶同此信件於發信後一個月內到學校執行處領取紀錄簿、証書及襟針；
銀章、金章之證書及襟針則分別於每年一次的頒獎典禮上頒發。
學校執行處地址：香港灣仔皇后大道東213號胡忠大廈11樓1141室
4.
辦公時間：星期一至五(星期六、日及公眾假期休息)上午9時至1時；下午2時至6時
5.
查詢電話： 2892 6660
個已獲批核。
簽收：
簽收日期：
注意事項
1.
本表格須連同執行處支部組長核對後的紀錄簿一併遞交。如申請頒發銀/金章級，另需填妥
「銀 / 金章級完成通知書」 。
2.
銀章證書及襟針和金章證書及襟針將分別於每年一次的頒獎典禮上頒發。如得獎者缺席銀章頒
獎典禮，本執行處會於典禮過後另行通知支部組長領取證書及襟針；至於金章證書及襟針之領
取事宜，同學須自行聯絡總辦事處。
3.
如同學欲向總辦事處申請領取銀/金章得獎證明文件(testimonial)，需填妥「申請完成銀章/金章
完成證明文件 」(可於總會網頁下載 http://www.ayp.or g.hk) ，並交回總辦事處 。
4.
申請人所提供的資料，將用於香港青年獎勵計劃會員紀錄的用途。處理有關事宜的香港青年獎
勵計劃的工作人員，都可以得到這些資料。
5.
如所需資料未齊備，工作人員將無法處理此項申請。
6.
學校執行處/ 總辦事處可能會將參加者所提交的活動日誌和相片作宣傳推廣之用途。
7.
申請人有權按照《個人資料(私隱)條例》所規定，要求查閱或改正填報於表格內的個人資料。
這些要求可以書面送交本辦事處處理。
8.
任何與此表格所收集的個人資料有關的查詢，包括要求查閱和改正資料，應提交：
香港灣仔皇后大道東 213 號
胡忠大廈 11 樓 1141 室
教育局延伸支援計劃組
香港青年獎勵計劃
學校執行處
電話： 2892 6660
傳真： 3107 1305
* 銀章╱金章級完成通知書
NOTIFICATION OF ATTAINMENT OF *SILVER ∕ GOLD AWARD
第一部份
參加者請填寫本部份（請用正楷書寫）
Part I This Part to be Completed by Participant (Please use BLOCK LETTERS)
1. 姓名（英文）
Full Name in English
(請依照身份證上的資料填寫。Please enter your name as recorded in your Hong Kong Identity Card.)
2. 姓名（中文）
Name in Chinese
3. 性別
Sex
4. 國籍
Nationality
5. 出生日期
Date of Birth
6. 年齡
Age
日 date / 月 month / 年 year
7. 通訊地址 (英文)
Correspondence Address
8. 電郵地址
E-mail Address
9. 電話
(住宅)
(手提電話)
Telephone Nos. (Home)
(Mobile)
10. 健康情況（請於適當方格）
Physical Fitness (Please tick)
健全人仕
Able-bodied
弱能人仕
Disabled
□
□
11. 所屬執行處
Name of Operating Authority
12. 所屬執行處支部
Name of User Unit
13. 最初參加章級（請於適當方格加） 銅章級
Level of First Entry (Please tick)
Bronze
□
直接銀章級
Direct Silver
□
* 將不適當的刪除
* Delete whichever is not appropriate
回郵地址(請用英文正楷填寫清楚) Mailing Slip (Please complete clearly in BLOCK LETTERS):
姓名
Name:
地址
Add.:
姓名
Name:
地址
Add.:
姓名
Name:
地址
Add.:
直接金章級
Direct Gold
□
14. 請詳述參加者之各級獎勵計劃活動、開始日期及完成日期（日/月/年）：
Activities undertaken and the dates of commencement and completion of activities (D/M/Y):
科目 SECTION
銅章級 BRONZE
銀章級 SILVER
金章級 GOLD
服務科
Service
活動
Activity
開始日期
Date of Commencement
完成日期
Date of Completion
/
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野外鍛鍊科 活動
Activity
Expeditions
開始日期
Date of Commencement
完成日期
Date of Completion
技能科
Skills
活動
Activity
開始日期
Date of Commencement
完成日期
Date of Completion
康樂體育科 活動
Activity
Physical
Recreation 開始日期
Date of Commencement
完成日期
Date of Completion
團體生活科 活動
Activity
Residential
開始日期
Project
Date of Commencement
完成日期
Date of Completion
日期 Date: ________________
參加者簽署 Participant’s Signature: _____________________
(Part II for EDB Only 第二部份只由教育局填寫)
第二部份
Part II
本人證明上述參加者已完成獎勵計劃 *銀章/金章級各科活動及所提供資料全屬正確。
I hereby certify that the above-named participant has completed the requirements of
all sections of *Silver/Gold Award, and all the information stated above is correct.
_____________________
教育局學校執行處印鑑
Chop of SOA
______________________
教育局學校執行處代表簽名
Signature of SOA Representative
_________________
日期
Date
FOR OFFICE USE ONLY:
Received date:
Checked by:
Approved by: (Chief Executive Officer)
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