Historia de Pacientes Nuevo para la Clinica de Genetica
Fecha:________
Genetics Clinic New Patient History revised 9/25/2012
Por favor llenar el cuestionario lo mas que pueda. No se preocupe si no puede contester cierta preguntas
o no recuerda la informacion para aquellas preguntas.
Please complete the following questionnaire as well as you can. Don’t be concerned if you don’t know some of the answers.
Nombre del Paciente:__________________________________Fecha de Nacimiento:_______________
Child’s name:
Date of Birth:
Razon a la cual fue referido a la clinica de Geneticas: ________________________________________
Main reason for referral to Genetics:
Su mayor preocupacion:________________________________________________________________
Your main concerns:
Quien esta con usted en la visita de hoy:___________________________________________________
Who is attending visit today:
Quien vive en casa con el niño/niña: ______________________________________________________
Who lives at home with the child?
Después de su visita, el doctor de genética dictará y mandará por fax un resumen de la visita. Por
favor ponga en una lista los nombres y los números de faxes del CADA UNO de los doctores de su
niño que usted desea recibir el resumen.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Historia de Nacimiento del Paciente (paciente que esta siendo atendido hoy):
Birth history (of the child being seen today):
Edad de la madre cuando nacio el paciente? ______
Cuantos embarazos? ____________
Mother’s age at delivery?
Number of pregnancies
Cuantos ninos viven? _________
Edad del padre cuando nacio el paciente _____________
Number of living children
Father’s age at delivery?
Alguna historia de infertilidad? ________________________________________________________________________
Any history of infertility?
Paciente Nacio (circulo una del la siguiente):
Temprano A tiempo Tarde
Si el paciente nacio temprano o tarde, cuantas semanas antes o despues a lo esperado? _______
Was the child born (circle one):
Early
On Time
Late
If Early or Late, how many weeks?
En que hospital nacio el paciente (nombre, ciudad y estado): __________________________________
What hospital was the baby born at (name, city, state):
Peso del paciente al nacer? ______________________
What was the birth weight?
Tamaño del paciente al nacer (pulgadas)? ____________________
What was the length at birth?
Tamaño de la cabeza del paciente (circumferencia) al nacer? _________________
What was the head size (circumference) at birth?
Cuando salio el paciente del hospital despues de haber nacido? ___________________
When did the baby go home from the hospital?
Parto Vaginal? (Vaginal delivery?)
Parto Inducido? (Labor induced?)
Cesaria? (Caesarian section delivery?)
Bebe nacio de cabeza? (Was the baby born head first?)
Algun Problema despues del parto? (Any problems after delivery?)
1
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 No
 No
 No
 No
 No
 No se
 No se
 No se
 No se
Describa:
Historia de Gestacion: Por favor de informacion de la madre mientras embrazada del paciente.
Pregnancy History: Please give information about the mother while she was pregnant with the patient.
Si
No
Explique (Specify)
Medicamentos
Medications
Medicamentos por la
libre (Tylenol o Advil)
Over the counter drugs
Drogas de la calle
Street drugs
Alcohol/cerveza/vino
Alcohol/beer/wine
Fumaba
Smoking
Infecciones
Infections or illness
Enfermedades
Fiebres
Fever
Sangrado
Bleeding
Brotaciones de Alergias
como salpullido
Rashes
Rayo-X y Radiaciones
X-rays/radiation
Diabetis durante estado
Diabetes in pregnancy
Presion Alta
High blood pressure
Otras preocupaciones:
Other concerns:
1.
2.
Cuando sintio el primer movimiento del bebe: ______ semana / meses (porfavor circule)
First movements of the baby were felt at:
weeks / months
Durante su embrazo, los movimientos del bebe fueron normales?
Si
(please circle)
No
Were the baby’s movements normal during the pregnancy?
Cuanto fue el peso completo que la madre aumento durante embrazo? : __________ libras
Mother’s total weight gain during pregnancy:
pounds
Examenes hecho durante el embarazo del paciente :
Testing during pregnancy of the child being seen today:
Si
No
Resultados (Results)
Ultrasonido Rutinario
Routine Ultrasound
Ultrasonidos Especialies
Specialized Ultrasound
Amniocentesis
Amniocentesis
Otros examenes:
Other tests:
2
Desenvolvimiento Temprano del Bebe Early development:
Tiene alguna preocupacion en cuanto al desenvolvimiento del paciente, Como y Cuando fue la primer
vez que lo noto?
If there are concerns regarding the child’s development, how and when were they first noticed?
____________________________________________________________________________________
Su creatura ha alguna vez perdido su facultades (desenvolvimiento regresivo)?  Si
 No
Has your child ever lost any skills (developmental regression)?
Cuantos años tenia el /ella cuando comenzo a:
How old was the child when he / she began:
Sonreir (Smiling) ___________________ Caminar (Walking)
___________________
Voltearse (Rolling over) _______________ Primeras Palabras (First words) ___________________
Sentarce (Sitting) ___________________ Entrenado para ir al baño solo/sola (Toilet trained) _______
Alguna facultad/habilidad que usted crea el paciente haya comenzado tarde?
Any skills you believe the child started late?
____________________________________________________________________________________
Informacion Escolar:
School information:
Escuela o Daycare: ____________________________________ Grado: ___________
Child’s school or Daycare:
Grade:
Su niño o niña atiende clases especiales o recive alguna ayuda especial?
 Si
 No
Does your child attend special classes or receive special help?
Explique (Describe): _____________________________________________________________________
 Si
Hay algun problema de comportamiento?
 No
Are there any behavior problems?
Explique (Describe):_____________________________________________________________________
Responda si el paciente recive lo siguiente:
Does the child receive:
Servicios de Terapia Fisica?
 Si  No
Servicios de Terapia Ocupacional?
Physical therapy services?
Servicios del Habla?
 Si  No
Occupational therapy services?
 Si  No
Otra _________________________________
Speech therapy services?
Cuales son las facultades/habilidades de idioma en el paciente?
What are the child’s current language skills?
________________________________________________________________________________
Alguna vez le han hecho examen del nivel de inteligencia al paciente o evaluacion para nivel de
desenvolvimiento?
 Si  No
Has the child ever had IQ testing, or developmental evaluation?
Caundo,y cual fue el resultado? _______________________________________________________
When, and what were the results?
Historia Medica del Paciente:
Past medical history:
Su criatura a:
Has your child:
Si
No Cuando? (When) Resultados o Razon? (Results/reasons)
Examen de la vista?
Had an eye examination?
3
Examen del Oido? (escuchar)
Had a hearing test?
Ha estado Hospitalisado?
Been in the hospital overnight?
Ha tenido alguna cirugia?
Had surgery?
Ha sido diagnosticado con alguna
condicion medica?
Been diagnosed with a major medical condition?
Se la ha hecho algun examen de
genetica al paciente ?
(ex: chromosomas, DNA)
Has your child ever had genetic tests?
(ex: chromosomes, DNA)
Le han hecho otros examenes o
evaluaciones?
Had other special tests or evaluations?
Actualmente, esta tomando algun
medicamento?
Currently taking medicines?
Ha estado bajo algun medicamento en
el pasado?
Been on any medicines in the past?
Por favor anote la informacion de los especialistas que han evaluado a su hijo/hija
Please list information about any specialists who have evaluated your child
Nombre del
Doctor
Doctor’s name
Especialidad
(ejem. neurologo,
Gastro, ENT, etc)
Razon por la evaluacion:
Reason for evaluation:
Specialty (i.e.
neurology, GI, ENT,
eye doctor, etc)
Fecha de
la ultima
visita
Date of last
visit:
Por favor indique si el paciente tiene problemas con lo siguiente:
Does your child have any problems regarding:
Si
No
Explique (Describe)
Apetito, Dormir, Crecimiento
Eating, sleeping, growth
Ojos o la Vista
Eyes
Oidos, nariz, boca, garganta
Ears, nose, mouth, throat
Pulmones
Lungs
Corazon
Heart
4
Proxima
Cita
Next
Appointment:
Estomago, intestinos, poblemas al
ir al baño
Stomach, intestines, bowels
Riñones, vejiga, genitales
Kidneys, bladder, genitals
Musculos, huezos, columna, pecho
Muscles, bones, spine, chest
Piel
Skin
Sistema Neurologico
Neurological system
Psicologia/problemas de
comportamiento
Psychological/behavior problems
Hormonas, diabetis
Hormones, diabetes
Sangre, enfermedad de la sangre
Blood, sickle cell disease
Alergias, sistema imunologico
Allergies, immune system
Historia Familiar: Family history:
Padres del paciente (Parents of Child):
Nombre completo
Madre (Mother)
Padre (Father)
Full Name
Fecha de Nacimiento
DOB
Raza (ejem. Aleman, Holandes, etc.)
Ethnic background (i.e. German, Irish, Dutch etc.)
Ocupacion
Occupation
Grado escolar mas alto terminado
Highest grade completed
Repitio algun grado? Estuvo en clases especiales?
Repeated grades? Special Classes?
Cuanto embarzos
----------------------------
How many pregnancies
Padre y Madre provienen de la misma familia de sangre?
 Yes
 No
Are the mother and father blood relatives?
Actualmente se encuentra en estado ____________ o planea tener mas niños? ____________________
Are you currently pregnant
or planning to have more children?
Nombre y edades de los hijos de la madre:
Names & ages of mother’s children:
Nombre de los niños (Child’s name)
Fecha de Nacimiento (DOB)
Nombre del Padre (Father’s name)
Nombre y edades de los niños del padre, si son diferente a los de los mencionado arriba: Names & ages of
father’s children, if different from above:
5
Nombre de los niños (Child’s name)
Fecha de Nacimiento (DOB)
Nombre del Padre (Father’s name)
Por favor indique problemas medico de la familia por parte de ambos padres (mama y papa) y diganos
exactamente como el familiar se realciona con el paciente (prima, tia, etc).
Check all medical problems for family members of BOTH of the child’s parents and tell how the family member is related to the child
(aunt, cousin, etc).
Si
No
Quien (Who?)
Problema (Problem)
Abortos, perdidas
Multiple miscarriages, stillbirths
Nacimientos
temprano/childhood deaths
Early newborn/childhood deaths
Defectos de nacimiento
Birth defects
Problemas de Apredisaje
Learning Problems
Retardacion Mental
Mental retardation
Columna bifida (columnabierta)
Spina bifida (open spine)
Sindroma de down o algun otro
problema de chromosonas
Down syndrome or other
chromosome problems
Huezos, problemas en las
conjunturas
Bone, joint problems
Defectos del Corazon
Heart defects
Anemia, Anemia falciforme,
hemophilia
Anemia, sickle cell, hemophilia
Fibrosis Quistica
Cystic fibrosis
Problemas del Estomago,
Riñones o Higado
Stomach, kidney, liver problems
Diabetis
Diabetes
Infertilidad
Infertility
Combulciones, hydrocephalus
(agua en el cerebro), or
Derrame cerebral
Seizures, hydrocephalus (water
on the brain), or cerebral palsy
Problemas Mental
Mental health problems
Vision, cataratas, glaucoma
Vision, cataracts, glaucoma
Perdida del oido (escuchar)
Early hearing loss
Marcas de nacimiento o
problemas de la piel
Birthmarks or skin problems
Cancer
Cancer
Otro tipo de problemas de
salud:
Other health concerns:
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