Name (Print):
Phone Number:
Social Security Number:
Date:
Social Work Services
We would like to be as helpful to you as possible. We have social workers who are
available to discuss concerns that you may have. Any information that you share with us is
voluntary and confidential. Social workers are able to provide assistance, information and
referrals with the following:
 Difficulties with bathing, dressing, getting in or out of bed, eating, or toileting needs
due to a disability
 Inability to perform household chores, money management, laundry, shopping
demands, telephone use, or meal preparation due to a disability
 Getting help if someone has harmed you physically or mentally
 Getting help if you are afraid of someone in your home or close to you
 Getting help if someone has taken or used your money without your permission
 Assistance for you to continue to provide care to a person with disabilities for whom
you are responsible
 Assistance to be admitted to a facility for you or for an adult with disabilities that
you are caring for
 Getting help if you are experiencing feelings of sadness or depression, or if you ever
think or feel that you may harm yourself or someone else
 Enrolling in Medicare D
 Assistance with information and referrals to services in the community such as
Social Security Administration, substance abuse services, services for the homeless,
transportation
WOULD YOU LIKE TO MEET WITH A SOCIAL WORKER TO DISCUSS ANY
NEEDS, PROBLEMS OR CONCERNS THAT YOU MAY BE HAVING?
YES
NO
DSS Staff Use Only
Please Circle One:
Food Referral
Comments:
Worker Dist. #:
Medicaid Application Pending, or
Inquiry Only
Type of Food Referral: CRO or Loaves and Fishes
SW Services / Addendum 2
Created by carnetd
Effective: February, 2007; Printed: 03/02/2007
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Nombre (Imprima):
Número de teléfono:
Número de Seguro Social:
Fecha:
Servicios de Trabajo Social
Queremos proveerle la maxima asistencia posible. Tenemos trabajadores sociales que
están disponibles para hablar con usted en relación a dificultades que usted pueda tener.
Cualquier información que usted proporcione será de caracter confidencial. Los
trabajadores sociales están disponibles para aydarle con información y referirlo a servicios
que le puedan ayudar en las siguientes situaciones:
 Dificultad para bañarse, vestirse, entrar y salir de la cama, comer, o arreglo
personal debido a una discapacidad
 Dificultad con la limpieza de su hogar, para tomar sus medicamentos, lavar la ropa,
compra de los alimentos, uso del teléfono, o preparar alimentos debido a una
discapacidad
 Dificultad para obtener ayuda si alguien le ha hecho daño físicamente,
emocionalmente o mentalmente
 Dificultad para obtener ayuda si alguien ha tomado y usado su dinero sin su
permiso
 Dificultad para obtener ayuda si usted siente miedo de alguien que vive en su hogar
o es cercano a usted
 Dificultad para obtener ayuda en proveer cuidados a un adulto discapacitado por
quién usted es responsible
 Dificultad para obtener ayuda para que usted o alguien a quien usted cuida sea
admitido a un hogar de cuidados
 Dificultad para obtener ayuda si usted siente tristeza o depresión, o si usted siente o
piensa en hacerse daño a usted mismo o a alguna otra persona
 Dificultad para inscribirse en Medicare D
 Dificultad para obtener información y referidos para recibir ayuda y/o servicios de
otras agencias
¿LE GUSTARÍA HABLAR CON UN TRABAJADOR SOCIAL CON RELACIÓN A
CUALQUIER NECESIDAD O PROBLEMA QUE ESTÉ TENIENDO AHORA?
1. SI
2. NO
Solamente para uso del personal de DSS Worker Dist. #:
Please Circle One:
Medicaid Application Pending, or
Inquiry Only
Food Referral
Type of Food Referral: CRO or Loaves and Fishes
Comments:
SW Services / Addendum 2
Created by carnetd
Effective: February, 2007; Printed: 03/02/2007
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