Cuestionario International sobre el Riesgo de Contagio de Tuberculosis (TB) LHC
(LHC International Tuberculosis (TB) Risk Questionnaire)
Apellido(s) (Family Name)
Nombre(s) (Given Name)
WID# (ID de estudiante) (Student ID) :________________________________________________________________________________________________________
Mes, día y año en que llegó a los Estados Unidos: Mes/Día/Año ______________________________________
País de Nacimiento:___________________________
(Month, Day and Year you arrived in the U.S.A.) (Month/Day/Year)
(Country of Birth)
Países en los que ha vivido durante más de 3 meses:__________________________________________________________________________________________________________________
(Countries in which you have lived over 3 months)
Fechas de estancia en esos países (Dates you were in these countries) ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento(Date of Birth) ___________________Edad (Age):_________
Sexo (Sex) (circule uno (circle one)):
Masculino (Male) Femenino (Female)
Raza (Race) (seleccione una) (Check one): Caucásico/No hispano (Caucasian/non-Hispanic)_________ Hispano (Hispanic)_________
Negro/Africano (Black/African)________ Asiático (Asian)_________ Occidental medio (MidEastern)__________
Nativo de Hawaii /Alguna otra isla del Pacífico (Native Hawaiian/other Pacific Islander)__________
Nativo Indio/Americano/Nativo de Alaska (American Indian/Alaskan Native)________ Otro (Other)______________________________________________________________
Domicilio local (Local Address): _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Número de teléfono local (Local Phone number): _______________________________________
Dirección de correo electrónico (Email address): __________________________________________________________________________________________________________
Número de personas en la residencia de Manhattan______________ Edades (en caso de haber niños)_______
(Number of people in Manhattan residence)
(Ages (if children))
Profesor del Departamento de la Materia/Carrera (Dept. of Study/Major Professor)________________________________________________________________________________
Mencione cualquier enfermedad a largo plazo y medicamentos que toma actualmente (List any long term illnesses and current medications):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
INSTRUCCIONES (DIRECTIONS): Circule S para sí y N para no. (Circle Y for yes and N for no)
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad del hígado ó hepatitis? S / N (Any past or present liver diseases or hepatitis? Y/N)
¿Ha estado recientemente en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada o que se sospeche que tiene una enfermedad de TB activa? S / N
(Have you had recent contact with a person known or suspected of having active TB disease? Y/N)
¿Alguna vez ha padecido la enfermedad de tuberculosis activa? S / N (Have you ever had active tubertulosis disease? Y/N)
¿Alguna vez le han realizado la prueba de piel o sangre para diagnosticar la tuberculosis? S / N
Si sí, en qué fecha: (Have you ever had a skin or blood test for tuberculosis? Y/N If yes, date:)____________ Resultados (Results)__________________________________
¿Alguna vez le han sacada una radiografía del pecho? S / N
Si sí, en qué fecha: (Have you ever had a chest x-ray? Y/N If yes, date:)___________________ Resultados (Results)_________________________
Si responde que sí a alguna de las preguntas del número 4, ¿recibió tratamiento para la enfermedad de tuberculosis o infección de tuberculosis como
resultado de ese examen o prueba? S / N Si recibió tratamiento, ¿qué medicamento se utilizó? (If yes to either components of question 4, were you
treated for tuberculosis disease or tuberculosis infection because of that test or exam? Y/N If treated, with what?)______________ ¿Durante cuánto tiempo?
(For how long?) _________________________
¿Alguna vez ha recibido la vacuna BCG (TB)? S / N En caso de ser afirmativo, ¿cuántas veces? (Have you ever received BCG (TB) vaccine? Y/N If so, how
many times?)______________ Fecha de la última aplicación de la vacuna BCG (Date of last BCG)________________________________________________________________
Síntomas (Symptoms)__Dolor de pecho S / N (Chest pain Y/N) Debilidad o Fatiga S / N (Weakness or Fatigue Y/N) Dificultad para respirar S / N
(Shortness of Breath Y/N) Expulsa sangre al toser S / N (Coughing up blood Y/N) Fiebre S / N (Fever Y/N) Escalofríos S / N (Chills Y/N) Sudoración
nocturna S / N (Night sweats Y/N) Pérdida de apetito/pérdida de peso S / N (Appetite loss/weight loss Y/N) Sangre en la orina S / N (Blood in urine Y/N)
Tos prolongada durante más de 3 semanas S / N (Prolonged cough for more than 3 weeks Y/N)
¿Le han aplicado alguna vacuna en los últimos 30 días? S / N Si sí, por favor incluya el nombre: (Any vaccines in the last 30 days? Y/N If yes, please
list:)____________________________________________________
(Solamente mujeres) (Females only) ¿Está embarazada? S / N Primer día de su ultimo periodo menstrual normal (Pregnant? Y/N First day of last
normal menstrual period)____________________________________
Firma (Signature): ______________________________________________________ Fecha (Date):_____________________________________
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(Este recuadro es para uso en consultorio solamente.)
Form Reviewed by: _________________________________________ Date: ___________________________________________
Signature of Nurse
Comments:____________________________________________________________________________________________________________________________
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Date_______________________________________________________________________________________
TST Skin Test Placed & Date: Yes No
Date________________________________________________________________________________________________
7/2015