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2012 Formulary
Reference Guide
A list of medications that may lower your patients’ costs
Preferred Prescriptions
®
Rx Selections™
Express Scripts and Medco have come together as one company to
manage the prescription benefits of your patients.
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TABLE OF CONTENTS
INTRODUCTION
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii
The Preferred Prescriptions/Rx Selections Formularies
. . . . . ii
Using this formulary book to help contain costs . . . . . . . . . . iii
Knowing how this formulary information is organized . . . . iii
Understanding the symbols used throughout this book
. . . iv
Considering preferred alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv
Saving on out-of-pocket costs for patients . . . . . . . . . . . . . . . v
Consulting your office when appropriate . . . . . . . . . . . . . . . . v
Getting answers to your questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
THERAPEUTIC CHAPTER INDEX
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
PREFERRED PRESCRIPTIONS/RX SELECTIONS FORMULARIES
INDEX
. . . . . . .4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
i
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INTRODUCTION
An independent committee of practicing physicians and a pharmacist has been established to help ensure that our
formularies are medically sound and that they support your patients’ health. This committee—called the Pharmacy and
Therapeutics Committee—reviews and evaluates medications on the formulary based on safety and efficacy to help
maintain clinical integrity in all therapeutic categories.
The Preferred Prescriptions/Rx Selections Formularies
• Preferred Prescriptions —available with open and incentive formulary designs.
• Rx Selections—available with closed and incentive formulary designs.
In order to serve the diverse needs of patients and their plan sponsors, we make three options available in
formulary design:
1. Open Formulary —Features uniform co-payments for medications that are preferred and
nonpreferred brands, plus lower co-payments for generic drugs.
2. Incentive Formulary—Features different co-payments for medications that are on or off the formulary.
In this type of formulary, the patient cost structure may be either a two-tier or three-tier design. In
some cases, members may request a review of their non-preferred co-payment for special circumstances.
Two-tier design
Three-tier design
• Tier 1: Generic drugs =
Lower patient costs
• Tier 1: Generic drugs = Lowest patient costs*
• Tier 2: Preferred brand-name drugs = Midlevel
patient costs
• Tier 3: Nonpreferred brand-name drugs =
Highest patient costs
• Tier 2: Brand-name drugs =
Higher patient costs
*Some generics may not be in Tier 1.
3. Closed Formulary—Features the requirement that prescribed drugs must be on the formulary in
order for the member to receive coverage. This is the most restrictive formulary. If a prescription
is written for a medication that is not on the formulary, the patient will be responsible for the full
cost. If special circumstances necessitate that the patient take the nonpreferred drug, prescribers
may request a coverage review. If coverage is approved, the medication will be covered. If coverage is
not approved, the patient will be responsible for the full cost of the medication. Policies for coverage
vary by plan sponsor. If your patient requires a coverage review, please call 1 800 753-2851 from
8:00 a.m. to 9:00 p.m., eastern time, Monday through Friday.
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USING
THIS FORMULARY BOOK TO HELP CONTAIN COSTS
Many employers and other benefit sponsors use our formularies to help manage the overall cost of
providing prescription drug benefits for your patients. These formularies offer a wide range of outpatient
medications from which to choose.
We realize that these formularies may not include every drug from every manufacturer. However,
choosing a preferred drug, when you feel it is appropriate, can help your patients gain access to the
medications they need to stay healthy, at a cost that’s more affordable.
KNOWING
HOW THIS FORMULARY INFORMATION IS ORGANIZED
The Preferred Prescriptions/Rx Selections Formularies are designed so that generic products are listed
first in each drug category; corresponding brand-name versions for these generics are shown (in
parentheses) for reference. The preferred brand-name products are listed next; likewise, corresponding
generic names are shown (in parentheses) for reference.
PLEASE NOTE: If a generic product is listed in the generics section and its referenced brand-name
product is not listed in the preferred brand-name section, then only the generic product is on the
formulary. If a brand-name product is listed in the preferred brand-name section and its referenced
generic product is not listed in the generics section, then a generic version is not available.
Here is an example:
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
3.9.3.3 MISCELLANEOUS ANTIPSYCHOTICS
GENERICS
Clozapine (Clozaril)
Loxapine Succinate (Loxitane)
Risperidone (Risperdal)
Thiothixene (Navane)
BRANDS
Clozaril (Clozapine)
Geodon (Ziprasidone HCl)
Moban (Molindone HCl)
Orap (Pimozide)
Seroquel (Quetiapine Fumarate)
Seroquel XR (Quetiapine Fumarate)
Zyprexa (Olanzapine)
Zyprexa Zydis (Olanzapine)
• The generic version of Geodon is not available,
since Ziprasidone HCl does not appear under
GENERICS.
• Only the generic version of Risperdal is on the
formulary, since the brand-name does not appear
under BRANDS.
• Brand-name Clozaril and its generic version are on
the formulary, since these drugs are referenced
under both GENERICS and BRANDS.
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UNDERSTANDING
THE SYMBOLS USED THROUGHOUT THIS BOOK
Throughout this book, you will see certain symbols that draw your attention to information that we would
like you to consider before prescribing.
Safety Consideration Symbols
We have placed an indicator next to medications that may require special safety considerations.
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
CONSIDERING
PREFERRED ALTERNATIVES
We realize that you may not always be able to prescribe preferred drugs for your patients. However, by
referring to this book before prescribing, you can help ensure that your patients take full advantage of
coverage provided by their prescription drug plan. Possible preferred alternatives are listed for commonly
prescribed nonpreferred drugs. Pharmacies cannot substitute a preferred brand-name drug without your
approval. Therefore, a pharmacist may contact you to obtain authorization to dispense an alternative preferred
product when a nonpreferred drug is prescribed. Again, since your patients can often benefit by paying less
for alternative preferred products, we ask that you consider prescribing these preferred alternatives
whenever possible.
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SAVING
ON OUT-OF-POCKET COSTS FOR PATIENTS
Your patients’ prescription drug plan determines the cost for generic, preferred brand-name, and nonpreferred
brand-name drugs. Employers and other benefit providers often design prescription drug plans to encourage
the use of generic and preferred brand-name drugs. For your patients, choosing nonpreferred drugs may mean
paying higher out-of-pocket expenses (such as coinsurance, co-payments, and deductible amounts) or not
receiving coverage at all. Patients may also pay less for generic drugs, or they may be asked to pay the cost
difference between brand-name drugs and their generic equivalents, which are preferred by the plan.
CONSULTING
YOUR OFFICE WHEN APPROPRIATE
When employers and other benefit sponsors design their prescription drug plans, they may choose to provide
coverage only for certain medications or for particular uses, time periods, doses, or quantities (e.g., they may
exclude coverage for medications for unapproved, unproven, or cosmetic indications, as well as over-thecounter medications). When coverage for medications is provided based on use or quantity, we may contact
your office for additional information to determine whether coverage is available under the plan. Patients who
are unsure whether these coverage rules apply for a particular medication can consult their prescription drug
benefit manual or contact a Member Services representative to determine specific coverage requirements.
GETTING
ANSWERS TO YOUR QUESTIONS
We maintain a national toll-free helpline exclusively for physicians and their staff. You or your office staff
can call this phone number whenever you have a general question or don’t know the specific phone
number you need. Just call 1 800 211-1456 from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., eastern time, Monday through
Friday, to reach our Physician Service Center. An experienced representative will answer your question or
direct you to someone who can help you. If you know the specific phone number you want to reach, you
may call that number directly.
You can also access up-to-date information about the formularies administered by us in the “Physicians”
section of our website at Express-Scripts.com. In addition, you can direct comments about the clinical
content of the Preferred Prescriptions/Rx Selections Formularies to:
Express Scripts
Clinical Practices & Therapeutics
Department of Medical Affairs
100 Parsons Pond Drive, MS F2-3
Franklin Lakes, NJ 07417
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THERAPEUTIC CHAPTER INDEX
FOR THE
PREFERRED PRESCRIPTIONS/RX SELECTIONS
FORMULARIES
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CHAPTERS
1. Anti-Infectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1
1.2
1.3
Penicillins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tetracyclines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cephalosporins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1 First Generation Cephalosporins . . . . . . . . . .
1.3.2 Second Generation Cephalosporins . . . . . . . .
1.3.3 Third Generation Cephalosporins . . . . . . . . .
1.4 Erythromycins & Other Macrolides . . . . . . . . . . . .
1.4.1 Erythromycins & Other Macrolides . . . . . . .
1.5 Quinolones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5.1 Fluoroquinolones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6 Sulfas & Related Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.7 Urinary Tract Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8 Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8.1 Miscellaneous Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8.2 HIV/AIDS Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.9 Antifungal Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.10 Vancomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.11 Miscellaneous Anti-Infectives . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.11.1 Miscellaneous Anti-Infectives . . . . . . . . . . . . .
1.11.2 Antiparasitics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.11.3 Antimalarials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.11.4 Antimycobacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5
5
5
5
5
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6
6
6
6
6
7
7
7
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8
8
8
8
9
9
2. Antineoplastic &
Immunosuppressant Drugs . . . . . . . . . . 10
2.1
Antineoplastic &
Immunosuppressant Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.1 Alkylating Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.2 Antimetabolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3 Androgens, Estrogens, Hormones &
Related Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3.3 Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3.4 Antiestrogens . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.3.5 Antiandrogens . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.5 Immunosuppressant Drugs . . . . . . . . . . . . . .
2.1.6 Miscellaneous Antineoplastic Drugs . . . . . . . .
2.2 Adjunctive Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1 Adjunctive Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Autonomic & CNS Drugs,
Neurology & Psych . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1
Narcotic Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1 Narcotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.2 Combination Narcotic/Analgesics . . . . . . . . .
3.3 Non-Narcotic Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
10
10
3.3.1
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
NSAIDs/COX-2 Inhibitors . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.1
NSAIDs . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.2
NSAIDs-Specific COX-2
Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2 Salicylates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.3 Miscellaneous Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.4 Narcotic Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Migraine & Cluster Headache Therapy . . . . . . . . .
3.4.1 Headache Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2 Antivertigo & Antiemetic Drugs . . . . . . . . . .
Antiparkinsonism Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anticonvulsants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miscellaneous Neurological Therapy . . . . . . . . . . .
Muscle Relaxants & Antispasmodic
Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.8.1 Muscle Relaxants & Antispasmodic
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.8.2 Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psychotherapeutic Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.1 Hypnotic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.2 Antidepressant Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.2.1 Tricyclics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.2.2 Miscellaneous
Antidepressants . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.2.3 MAO Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.2.4 Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.3 Antipsychotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.3.1 Phenothiazines . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.3.2 Butyrophenones . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.3.3 Miscellaneous
Antipsychotics . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.4 Miscellaneous Psychotherapeutic
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9.5 Anxiolytics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
13
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14
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20
20
10
10
21
10
21
10
10
4. Cardiovascular, Hypertension &
11
Lipids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
11
4.1 Antiarrhythmic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
11
4.2 Cardiac Glycosides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.3 Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.3.1 Rapid Acting Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
12
4.3.2 Long Acting Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
12
4.4 Coagulation Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
12
4.4.1 Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
12
4.4.2 Antiplatelet Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
13
4.4.3 Heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.4.4 Vitamin K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.4.5 Hemostatics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.4.6 Miscellaneous Coagulation Agents . . . . . . . . . 23
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4.5
Antihypertensive Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.1 Thiazide & Related Diuretics . . . . . . . . . . . .
4.5.2 Beta-Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.3 Calcium Channel Blockers . . . . . . . . . . . . . .
4.5.3.1 Calcium Channel Blockers/
Non-Dihydropyridines . . . . . . . . .
4.5.3.2 Calcium Channel Blockers/
Dihydropyridines . . . . . . . . . . . . . .
4.5.4 ACE Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.5 Adrenergic Antagonists & Related
Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.6 Agents for Pheochromocytoma . . . . . . . . . . .
4.5.7 Vasodilators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.8 Other Antihypertensive Combinations . . . . . .
4.5.9 Angiotensin II Receptor Blockers
& Renin Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6 Lipid/Cholesterol Lowering Agents . . . . . . . . . . . .
4.7 Miscellaneous Cardiovascular Agents . . . . . . . . . . .
5. Dermatologicals/Topical Therapy . . . . . .
5.1
Topical Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.1 Topical Corticosteroids Very High
Potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.2 Topical Corticosteroids High Potency . . . . . .
5.1.3 Topical Corticosteroids Medium
Potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.4 Topical Corticosteroids Low Potency . . . . . . .
5.2 Topical Anesthetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3 Therapy for Acne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4 Topical Antibacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.5 Topical Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.6 Topical Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.7 Burn Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.8 Topical Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.10 Antipsoriatic/Antiseborrheic . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.11 Topical Scabicides/Pediculicides . . . . . . . . . . . . . . .
5.12 Miscellaneous Dermatologicals . . . . . . . . . . . . . . . .
23
23
24
24
24
25
25
Intranasal Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miscellaneous Otic Preparations . . . . . . . . . . . . . . .
Otic Steroid/Antibiotic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miscellaneous Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
32
32
32
7. Endocrine/Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
7.1
7.2
7.3
7.4
Antithyroid Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thyroid Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adrenal Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miscellaneous Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.1 Androgens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.2 Ovulatory Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.3 Miscellaneous Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.4 Gonadotropin & Related Agents . . . . . . . . . .
Diabetes Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.1 Insulin Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.2 Non-Insulin Hypoglycemic Agents . . . . . . . .
7.5.3 Glucose Elevating Agents . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.4 Insulin Syringes/Miscellaneous Durable
Medical Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.5 Blood Glucose Monitoring Devices
& Supplies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
34
34
34
35
35
35
25 8. Gastroenterology . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
25
8.1 Ulcer Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
25
8.1.1 H2 Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
26
8.1.2 Prostaglandins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
8.1.3 Other Ulcer Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
26
8.1.4 Proton Pump Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
27
8.2 Antidiarrheals & Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . . 36
27
8.2.1 Antidiarrheals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
8.2.2 Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
28
8.2.3 Combination Anticholinergics . . . . . . . . . . . . 37
28
8.3 Miscellaneous Gastrointestinal Agents . . . . . . . . . . 37
8.3.1 Bile Acids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
28
8.3.2 Digestive Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
28
8.3.3 Miscellaneous Gastrointestinal Agents . . . . . . 38
8.3.4 Antivertigo & Antiemetic Agents . . . . . . . . . . 39
28
8.3.5 Bowel Evacuants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
28
29 9. Immunology, Vaccines &
29
Biotechnology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
29
9.1 Biotechnology Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
30
9.1.1 Erythroid Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
30
9.1.2 Myeloid Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
30
9.1.3 Interferons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
30
9.1.4 Growth Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
30
9.1.5 Interleukins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
31
31 10. Musculoskeletal &
6. Ear, Nose & Throat Medications . . . . . . . 32
6.1
6.2
6.3
6.4
7.5
33
33
33
33
33
33
34
Rheumatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
10.1 NSAID Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1 NSAIDs COX-2 Inhibitors . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1.1 NSAIDs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.1.2 NSAIDs-Specific COX-2
Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1.2 Salicylates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2 Gout Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3 Other Rheumatologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.1 Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.2 Miscellaneous Rheumatological
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3.3 Muscle Relaxants & Antispasmodic
Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4 Osteoporosis Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
41
41
41
41
41
41
41
41
42
42
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:35 AM Page 3
11. Obstetrics & Gynecology . . . . . . . . . . . . 43
11.1 Oral Contraceptives & Related Agents . . . . . . . . . .
11.1.1 Monophasic/Biphasic/Triphasic
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.2 Progestin Only . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2 Oxytocics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3 Estrogens & Progestins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.1 Progestins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.2 Estrogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3.3 Estrogen Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4 Miscellaneous OB/GYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.1 Drugs to Treat Infertility/
IVF Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.2 Vaginal Cleanser/Anti-Infectives . . . . . . . . . .
11.4.3 Vaginal Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4.4 Specialized OB/GYN Drugs . . . . . . . . . . . . .
11.4.5 Diaphragms & Other Non-Oral
Contraceptives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
12.8
12.9
12.10
12.11
12.12
12.13
12.14
12.15
12.16
Beta-Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cholinesterase Inhibitor Miotics . . . . . . . . . . . . . .
Direct Acting Miotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Other Glaucoma Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oral Drugs for Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cycloplegic Mydriatics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Non-Steroidal Anti-Inflammatory
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vasoconstrictor Decongestants . . . . . . . . . . . . . . . .
Antibiotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sulfonamides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Steroid-Antibiotic Combinations . . . . . . . . . . . . . .
Steroid-Sulfonamide Combinations . . . . . . . . . . . .
Sympathomimetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miscellaneous Ophthalmologics . . . . . . . . . . . . . . .
Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
46
46
46
46
46
46
15. Vitamins, Hematinics &
Electrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
15.1 Vitamins & Hematinics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2 Coagulation Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.1 Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.2 Antiplatelet Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.3 Heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.4 Vitamin K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.5 Hemostatics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.6 Miscellaneous Coagulation
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3 Electrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.1 Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.2 Other Electrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
53
53
53
54
54
54
54
47
54
47
54
47
54
47
47 16. Diagnostics & Miscellaneous
48
Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
48
16.1 Miscellaneous Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
48
16.2 Smoking Deterrents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
48
16.3 Anorexiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
48
13. Respiratory, Allergy,
Cough & Cold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
13.1 Antihistamine & Antiallergenic Agents . . . . . . . . .
13.1.1 Antihistamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.2 Adrenergics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.3 Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2 Cough & Cold Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.1 Antitussive Combinations . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.2 Expectorant Combinations . . . . . . . . . . . . . .
13.2.3 Decongestant/Antihistamines . . . . . . . . . . . .
50
50
50
50
51
51
51
43
44
44
44
44
44 14. Urologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
14.1 Cholinergic Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
45
14.2 Anticholinergic & Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . 52
45
14.3 Urinary Anesthetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
45
14.4 Miscellaneous Urologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
45
14.5 Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
45
Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
45
12. Ophthalmology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
13.3 Pulmonary Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.1 Xanthines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.2 Beta Agonists Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.3 Beta Agonist Inhalers . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.4 Inhaled Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.5 Intranasal Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3.6 Miscellaneous Pulmonary Agents . . . . . . . . . .
49
49
49
49
49
49
49
50
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
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PREFERRED PRESCRIPTIONS/RX SELECTIONS
FORMULARIES
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ANTI-INFECTIVES
1.1
Penicillins
1.2
Tetracyclines
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Amoxicillin Trihydrate (Amoxil)
Amoxicillin Trihydrate/Potassium Clavulanate (Augmentin)
Amoxicillin Trihydrate/Potassium Clavulanate (Augmentin XR)
Ampicillin Trihydrate (Principen)
Dicloxacillin Sodium (Dynapen)
Penicillin V Potassium (Pen-Vee K)
BRANDS
Augmentin 250-62.5mg (Amoxicillin Trihydrate/Potassium Clavulanate Tablet,
Chewable)
Augmentin 125-31.25mg/5mL (Amoxicillin Trihydrate/Potassium Clavulanate
Suspension, Oral)
GENERICS
Doxycycline Hyclate (Doryx)
Doxycycline Hyclate Capsule (Vibramycin)
Doxycycline Hyclate Tablet (Vibra-Tabs)
Doxycycline Monohydrate (Adoxa)
Doxycycline Monohydrate (Monodox)
Doxycycline Monohydrate (Vibramycin)
Minocycline HCl (Dynacin)
Minocycline HCl (Minocin)
Minocycline HCl (Solodyn)
Tetracycline HCl (Achromycin V)
BRANDS
Oracea (Doxycycline Monohydrate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Amoxil
Augmentin ES
Augmentin Suspension, Oral
200-28.5mg/5mL, 400-57mg/5mL,
250-62.5mg/5mL
Augmentin Tablet
Augmentin Tablet, Chewable
200-28.5mg, 400-57mg
Augmentin XR
Moxatag
Amoxicillin (Various)
Amox TR/Potassium Clavulanate (Various)
Amox TR/Potassium Clavulanate (Various)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
1.
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Amox TR/Potassium Clavulanate (Various)
Amox TR/Potassium Clavulanate (Various)
Amoxicillin/Clavulanate ER (Various)
Amoxicillin (Various)
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Adoxa
Adoxa Pak
Doryx
Dynacin
Minocin
Monodox
Periostat
Solodyn
Doxycycline Monohydrate (Various)
Doxycycline Monohydrate (Various)
Doxycycline Hyclate (Various)
Minocycline HCl (Various)
Minocycline HCl (Various)
Doxycycline Monohydrate (Various)
Doxycycline Hyclate (Various)
Minocycline HCl (Various)
Doxycycline Monohydrate (Various)
Tetracycline HCl (Various)
Vibramycin Suspension (Pfizer)
Sumycin
Vibramycin Syrup
1.3
Cephalosporins
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.3.1 FIRST GENERATION CEPHALOSPORINS
GENERICS
Cefadroxil Hydrate (Duricef)
Cephalexin Monohydrate (Keflex)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Duricef
Keflex
Cefadroxil (Various)
Cephalexin (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.3.2 SECOND GENERATION CEPHALOSPORINS
GENERICS
Cefaclor (Ceclor)
Cefpodoxime Proxetil (Vantin)
Cefuroxime Axetil (Ceftin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
5
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Ceftin
Vantin
Cefuroxime Axetil (Various)
Cefpodoxime Proxetil (Various)
1
Anti-Infectives
DRUG NAME
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
1.
ANTI-INFECTIVES
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.3.3 THIRD GENERATION CEPHALOSPORINS
GENERICS
Cefdinir (Omnicef)
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cedax
Cefaclor (Various)
Cefdinir (Various)
Cefuroxime Axetil (Various)
Cefdinir (Various)
Cefaclor (Various)
Cefdinir (Various)
Cefuroxime Axetil (Various)
Cefdinir (Various)
Cefuroxime Axetil (Various)
Omnicef
Spectracef
Suprax
1.4
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cipro
Factive
Ciprofloxacin HCl (Various)
Ciprofloxacin HCl (Various)
Levofloxacin (Various)
Ofloxacin (Various)
Levofloxacin (Various)
Ciprofloxacin HCl (Various)
Floxin
Levaquin
Proquin XR
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
1.6
Sulfa's & Related Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Erythromycin Ethylsuccinate/Sulfisoxazole Acetyl (Pediazole)
Sulfadiazine (Sulfadiazine)
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Bactrim DS)
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Septra DS)
Sulfisoxazole (Sulfisoxazole)
Erythromycins & Other Macrolides
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.4.1 ERYTHROMYCINS & OTHER MACROLIDES
GENERICS
Azithromycin (Zithromax)
Clarithromycin (Biaxin)
Clarithromycin ER (Biaxin XL)
Erythromycin Base (E-Mycin)
Erythromycin Ethylsuccinate (E.E.S.)
Erythromycin Ethylsuccinate/Sulfisoxazole Acetyl (Pediazole)
Erythromycin Stearate (Erythrocin Stearate)
BRANDS
Dificid (Fidaxomicin)
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Biaxin
Biaxin XL
Ery-Tab 500mg
EryPed
PCE
Zithromax
Zmax
Clarithromycin (Various)
Clarithromycin ER (Various)
Erythromycin (Various)
Erythromycin Ethylsuccinate (Various)
Erythromycin (Various)
Azithromycin (Various)
Azithromycin (Various)
1.5
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Bactrim DS
Gantrisin
Septra DS
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Various)
Sulfisoxazole (Various)
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Various)
1.7
Urinary Tract Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Methenamine Hippurate (Hiprex)
Methenamine Mandelate (Mandelamine)
Nitrofurantoin (Furadantin)
Nitrofurantoin Macrocrystal (Macrodantin)
Nitrofurantoin/Nitrofurantoin Macrocrystal (Macrobid)
Phenazopyridine HCl (Pyridium)
Trimethoprim (Proloprim)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Quinolones
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Hiprex
Furadantin
Macrobid
Macrodantin
Monurol
Methenamine Hippurate (Various)
Nitrofurantoin Suspension (Various)
Nitrofurantoin Macrocrystal (Various)
Nitrofurantoin (Various)
Ciprofloxacin HCl (Various)
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Various)
Trimethoprim (Various)
Noroxin (Merck & Co.)
Trimethoprim (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.5.1 FLUOROQUINOLONES
GENERICS
Ciprofloxacin ER (Cipro XR)
Ciprofloxacin HCl (Cipro)
Levofloxacin (Levaquin)
Ofloxacin (Floxin)
BRANDS
Avelox (Moxifloxacin HCl)
Cipro (Ciprofloxacin Suspension, Microcapsule Reconstituted)
Noroxin (Norfloxacin)
Primsol
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
6
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ANTI-INFECTIVES
1.8
Antivirals
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
1.8.1 MISCELLANEOUS ANTIVIRALS
GENERICS
Acyclovir (Zovirax)
Amantadine HCl (Symmetrel)
Famciclovir (Famvir)
Ribavirin (Rebetol)
Valacyclovir HCl (Valtrex)
BRANDS
Baraclude (Entecavir)
Epivir HBV (Lamivudine)
Hepsera (Adefovir Dipivoxil)
Incivek (Telaprevir)
Relenza (Zanamivir)
Synagis (Palivizumab)
Tamiflu (Oseltamivir Phosphate)
Valcyte Tablet (Valganciclovir Hydrochloride)
Victrelis (Boceprevir)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Copegus
Cytovene
Famvir
Flumadine
Ribavirin (Various)
Valcyte Tablet (Roche Laboratories)
Famciclovir (Various)
Amantadine HCl (Various)
Relenza (GlaxoSmithKline)
Tamiflu (Roche Laboratories)
Baraclude (Bristol-Myers Squibb)
Epivir HBV (GlaxoSmithKline)
Hepsera (Gilead Sciences)
Valcyte Tablet (Roche Laboratories)
Valacyclovir HCl (Various)
Acyclovir (Various)
Tyzeka
Valcyte Suspension
Valtrex
Zovirax
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
7
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Combivir
Epivir Tablet
Videx EC
Viramune
Viramune XR
Zerit
Ziagen Tablet
Lamivudine/Zidovudine (Various)
Lamivudine (Various)
Didanosine (Various)
Nevirapine (Various)
Nevirapine (Various)
Stavudine (Various)
Abacavir (Various)
1
Anti-Infectives
1.8.2 HIV/AIDS THERAPY
GENERICS
Abacavir Sulfate (Ziagen)
Didanosine (Videx EC)
Lamivudine (Epivir)
Lamivudine/Zidovudine (Combivir)
Nevirapine (Viramune)
Stavudine (Zerit)
Zidovudine (Retrovir)
BRANDS
Agenerase (Amprenavir/Vitamin E)
Agenerase (Amprenavir/Vitamin E/Propylene Glycol)
Aptivus (Tipranavir)
Atripla (Efavirenz/ Emtricitab/ Tenofovir)
Crixivan (Indinavir Sulfate)
Edurant (Rilpivirine HCl)
Emtriva (Emtricitabine)
Epivir Solution (Lamivudine)
Epzicom (Abacavir Sulfate/Lamivudine)
Fuzeon (Enfuvirtide)
Intelence (Etravirine)
Invirase (Saquinavir Mesylate)
Isentress (Raltegravir Potassium)
Kaletra (Ritonavir/Lopinavir)
Lexiva (Fosamprenavir Calcium)
Norvir (Ritonavir)
Prezista (Darunavir Ethanolate)
Rescriptor (Delavirdine Mesylate)
Reyataz (Atazanavir Sulfate)
Selzentry (Maraviroc)
Sustiva (Efavirenz)
Trizivir (Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine)
Truvada (Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate)
Videx (Didanosine)
Viracept (Nelfinavir Mesylate)
Viread (Tenofovir Disoproxil Fumarate)
Ziagen Oral Solution (Abacavir Sulfate)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
1.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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1.
ANTI-INFECTIVES
1.9
Antifungal Agents
(CONTINUED)
1.11 Miscellaneous Anti-infectives
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Clotrimazole (Mycelex)
Fluconazole (Diflucan)
Flucytosine (Ancobon)
Griseofulvin Ultramicrosize (Gris-Peg)
Itraconazole (Sporanox)
Ketoconazole (Nizoral)
Nystatin (Mycostatin)
Terbinafine HCl (Lamisil)
Voriconazole (Vfend)
BRANDS
Lamisil Oral Granules (Terbinafine HCl)
Noxafil (Posaconazole)
Sporanox (Itraconazole Solution, Oral)
1.11.1 MISCELLANEOUS ANTI-INFECTIVES
GENERICS
Clindamycin HCl (Cleocin HCl)
Neomycin Sulfate (Neomycin Sulfate)
BRANDS
Cayston (Aztreonam Lysine)
Dapsone (Dapsone)
Tobi (Tobramycin/0.25 Normal Saline Ampul for Nebulization)
Xifaxan 550mg (Rifaximin)
Zyvox (Linezolid)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Ancobon
Diflucan
Grifulvin V Tablet
Flucytosine (Various)
Fluconazole (Various)
Griseofulvin Ultramicrosize (Various)
Itraconazole (Various)
Ketoconazole (Various)
Terbinafine HCl (Various)
Griseofulvin Ultramicrosize (Various)
Itraconazole (Various)
Ketoconazole (Various)
Terbinafine HCl (Various)
Terbinafine HCl (Various)
Ketoconazole (Various)
Clotrimazole (Various)
Fluconazole (Various)
Nystatin Suspension (Various)
Itraconazole (Various)
Voriconazole (Various)
Gris-Peg
Lamisil Tablet
Nizoral
Oravig
Sporanox Capsule
Vfend
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cleocin HCl
Cleocin Palmitate
Ketek
Clindamycin HCl (Various)
Clindamycin HCl (Various)
Amox TR/Potassium Clavulanate (Various)
Azithromycin (Various)
Levofloxacin (Various)
Azithromycin (Various)
Ciprofloxacin HCl (Various)
Xifaxan 200mg
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.11.2 ANTIPARASITICS
GENERICS
Mebendazole (Vermox)
Metronidazole (Flagyl)
Metronidazole (Flagyl ER)
Paromomycin Sulfate (Humatin)
Tinidazole (Tindamax)
BRANDS
Albenza (Albendazole)
Alinia (Nitazoxanide)
Biltricide (Praziquantel)
Mepron (Atovaquone)
Mintezol (Thiabendazole)
NebuPent (Pentamidine Isethionate)
Stromectol (Ivermectin)
Yodoxin (Iodoquinol)
1.10 Vancomycin
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Vancomycin HCl (Vancocin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Vancocin
Vancomycin HCl (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
8
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Flagyl
Flagyl ER
Tindamax
Metronidazole (Various)
Metronidazole (Various)
Tinidazole (Various)
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ANTI-INFECTIVES
(CONTINUED)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
1.
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
1.11.3 ANTIMALARIALS
GENERICS
Atovaquone/Proguanil HCl (Malarone)
Chloroquine Phosphate (Aralen Phosphate)
Hydroxychloroquine Sulfate (Plaquenil)
Mefloquine HCl (Lariam)
Quinine Sulfate (Qualaquin)
BRANDS
Coartem (Artemether/Lumefantrin)
Daraprim (Pyrimethamine)
Fansidar (Pyrimethamine/Sulfadoxine)
Primaquine (Primaquine Phosphate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Malarone
Plaquenil
Qualaquin
Atovaquone/Proguanil HCl (Various)
Hydroxychloroquine Sulfate (Various)
Quinine Sulfate (Various)
1
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Anti-Infectives
1.11.4 ANTIMYCOBACTERIALS
GENERICS
Ethambutol HCl (Myambutol)
Isoniazid (Isoniazid)
Pyrazinamide (Pyrazinamide)
Rifampin (Rifadin)
BRANDS
Mycobutin (Rifabutin)
Seromycin (Cycloserine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Myambutol
Priftin
Ethambutol HCl (Various)
Rifampin (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
9
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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2.
ANTINEOPLASTIC & IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
2.1
Antineoplastic & Immunosuppressant
Drugs
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
2.1.1 ALKYLATING AGENTS
GENERICS
Cyclophosphamide (Cytoxan)
BRANDS
Alkeran (Melphalan)
CeeNu (Lomustine)
Leukeran (Chlorambucil)
Myleran (Busulfan)
Temodar (Temozolomide)
Treanda (Bendamustine HCl)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Arimidex
Aromasin
Fareston
Anastrozole (Various)
Exemestane (Various)
Anastrozole (Various)
Exemestane (Various)
Letrozole (Various)
Letrozole (Various)
Femara
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
2.1.2 ANTIMETABOLITES
GENERICS
Mercaptopurine (Purinethol)
Methotrexate Sodium (Rheumatrex)
BRANDS
Folotyn (Pralatrexate)
Oforta (Fludarabine Phosphate)
Thioguanine (Thioguanine)
Trexall (Methotrexate Sodium)
Vidaza (Azacitidine)
Xeloda (Capecitabine)
2.1.3.5 ANTIANDROGENS
GENERICS
Bicalutamide (Casodex)
Flutamide (Eulexin)
BRANDS
Zytiga (Abiraterone Acetate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Casodex
Nilandron
Bicalutamide (Various)
Bicalutamide (Various)
Flutamide (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
2.1.5 IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
GENERICS
Azathioprine (Imuran)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Cyclosporine (Cyclosporine)
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cyclosporine, Modified (Cyclosporine)
Dacogen
Vidaza (Pharmion Corporation)
Mycophenolate Mofetil (CellCept)
Purinethol
Mercaptopurine (Various)
Tacrolimus Anhydrous (Prograf)
BRANDS
FORMULARY PRODUCTS
Azasan (Azathioprine)
DRUG NAME
CellCept (Mycophenolate Mofetil HCl Suspension)
2.1.3 ANDROGENS, ESTROGENS, HORMONES & RELATED DRUGS
Neoral (Cyclosporine, Modified)
2.1.3.3 HORMONES
Rapamune (Sirolimus)
GENERICS
Sandimmune (Cyclosporine)
Megestrol Acetate (Megace)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Megace
Megace ES
Megestrol Acetate (Various)
Megestrol Acetate Suspension, Oral
(Various)
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
CellCept Capsule
CellCept Tablet
Imuran
Myfortic
Mycophenolate Mofetil (Various)
Mycophenolate Mofetil (Various)
Azathioprine (Various)
Mycophenolate Mofetil (Various)
CellCept Suspension (Roche Laboratories)
Tacrolimus (Various)
Prograf
DRUG NAME
2.1.3.4 ANTIESTROGENS
GENERICS
Anastrozole (Arimidex)
Exemestane (Aromasin)
Letrozole (Femara)
Tamoxifen Citrate (Nolvadex)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
10
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ANTINEOPLASTIC & IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Hydrea
Inlyta
Hydroxyurea (Various)
Afinitor (Novartis)
Nexavar (Bayer)
Sutent (Pfizer)
Tarceva (Genentech)
Leuprolide Acetate (Various)
Mitoxantrone HCl (Various)
Methotrexate Sodium Tablet (Various)
Erbitux (Bristol-Myers Squibb
Oncology/Immunology)
Methotrexate (Various)
Intron A (Schering Corporation)
Leukeran (GlaxoSmithKline)
Iressa
Lupron
Novantrone
Targretin Capsule
Vectibix
Zolinza
2.2
Adjunctive Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
2.2.1 ADJUNCTIVE AGENTS
GENERICS
Leucovorin Calcium (Leucovorin Calcium)
Medroxyprogesterone Acetate (Depo-Provera)
BRANDS
Depo-Provera 400mg/ml (Medroxyprogesterone Acetate Vial)
Kepivance (Palifermin)
Leukine (Sargramostim)
Mesnex (Mesna Tablet)
Neulasta (Pegfilgrastim)
Neupogen (Filgrastim)
Procrit (Epoetin Alfa)
Xgeva (Denosumab)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
11
2
Antineoplastic & Immunosuppressant Drugs
2.1.6 MISCELLANEOUS ANTINEOPLASTIC DRUGS
GENERICS
Etoposide (VePesid)
Hydroxyurea (Hydrea)
Leuprolide Acetate (Lupron)
Mitoxantrone HCl (Novantrone)
Octreotide Acetate Vial (Sandostatin)
Tretinoin (Vesanoid)
Vinorelbine Tartrate (Navelbine)
BRANDS
Adcetris (Brentuximab Vedotin)
Afinitor (Everolimus)
Arzerra (Ofatumumab)
Avastin (Bevacizumab)
Caprelsa (Vandetanib)
Droxia (Hydroxyurea)
Emcyt (Estramustine Phosphate Sodium)
Erbitux (Cetuximab)
Erivedge (Vismodegib)
Firmagon (Degarelix Acetate)
Gleevec (Imatinib Mesylate)
Halaven (Eribulin Mesylate)
Herceptin (Trastuzumab)
Hexalen (Altretamine)
Hycamtin (Topotecan HCl Capsule)
Istodax (Romidepsin)
Ixempra (Ixabepilone)
Jakafi (Ruxolitinib Phosphate)
Jevtana (Cabazitaxel)
Lupron Depot (Leuprolide Acetate)
Lupron Depot-Ped (Leuprolide Acetate)
Lysodren (Mitotane)
Matulane (Procarbazine HCl)
Nexavar (Sorafenib Tosylate)
Revlimid (Lenalidomide)
Rituxan (Rituximab)
Sandostatin LAR (Octreotide Acetate)
Somatuline Depot (Lanreotide Acetate)
Sprycel (Dasatinib)
Supprelin LA (Histrelin AC)
Sutent (Sunitinib Malate)
Tarceva (Erlotinib HCl)
Tasigna (Nilotinib HCl)
Thalomid (Thalidomide)
Torisel (Temsirolimus)
Tykerb (Lapatinib Ditosylate)
Vandetanib (Vandetanib)
Vantas (Histrelin AC)
Velcade (Bortezomib)
Votrient (Pazopanib HCl)
Xalkori (Crizotinib)
Yervoy (Ipilimumab)
Zelboraf (Vemurafenib)
Zoladex (Goserelin Acetate)
(CONTINUED)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
2.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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3.
AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
3.1
Narcotic Analgesics
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
3.1.1 NARCOTICS
GENERICS
Buprenorphine HCl (Subutex)
Codeine Sulfate (Codeine Sulfate)
Fentanyl (Duragesic)
Fentanyl Citrate (Actiq)
Hydromorphone HCl (Dilaudid)
Meperidine HCl (Demerol)
Methadone HCl (Dolophine HCl)
Morphine Sulfate (Kadian)
Morphine Sulfate (MS Contin)
Morphine Sulfate (RMS-Suppository)
Oxycodone HCl (Roxicodone)
Oxycodone HCl Concentrate, Oral (OxyFAST)
BRANDS
Avinza (Morphine Sulfate)
Butrans (Buprenorphine)
Embeda (Morphine Sulfate/Naltrexone)
Fentora (Fentanyl Citrate)
OxyContin (Oxycodone HCl)
OxyFAST (Oxycodone HCl)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Abstral
Actiq
Demerol
Dilaudid Tablet
Duragesic
Exalgo
Fentanyl Citrate (Various)
Fentanyl Citrate (Various)
Meperidine HCl (Various)
Hydromorphone HCl (Various)
Fentanyl (Various)
Hydromorphone HCl (Various)
Morphine Sulfate (Various)
Avinza (Monarch Pharmaceutical)
OxyContin (Purdue Pharma LP)
Morphine Sulfate Tablet, Sustained Action
(Various)
Fentanyl Citrate (Various)
Morphine Sulfate Tablet, Sustained Action
(Various)
Fentanyl Citrate (Various)
Hydromorphone HCl (Various)
Morphine Sulfate (Various)
Oxycodone HCl (Various)
Morphine Sulfate Tablet, Sustained Action
(Various)
Oxycodone HCl Tablet, Sustained Release
12hr (Various)
Avinza (Monarch Pharmaceutical)
OxyContin (Purdue Pharma LP)
Oxycodone HCl (Various)
Morphine Sulfate (Various)
Oxycodone HCl (Various)
Fentanyl Citrate (Various)
Buprenorphine HCl (Various)
Kadian
Lazanda
MS Contin
Onsolis
Opana
Opana ER
OxyIR
Roxanol Oral Solution
Roxicodone
Subsys
Subutex
3.1.2 COMBINATION NARCOTIC/ANALGESICS
GENERICS
Acetaminophen/Butalbital (Phrenilin)
Acetaminophen/Caffeine/Butalbital (Fioricet)
Aspirin/Caffeine/Butalbital (Fiorinal)
Codeine Phosphate/Acetaminophen (Tylenol w/Codeine)
Codeine Phosphate/Acetaminophen/Caffeine/Butalbital (Fioricet w/Codeine)
Codeine Phosphate/Aspirin (Aspirin w/Codeine)
Codeine Phosphate/Aspirin/Caffeine/Butalbital (Fiorinal w/Codeine)
Hydrocodone Bit/Acetaminophen (Lortab)
Hydrocodone Bit/Acetaminophen (Vicodin)
Oxycodone HCl/Acetaminophen (Percocet)
Oxycodone HCl/Acetaminophen (Tylox)
Oxycodone HCl/Ibuprofen (Combunox)
Oxycodone/Aspirin (Percodan)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Anexsia
Capital w/Codeine
Combunox
Esgic
Esgic-Plus
Fioricet
Fioricet w/Codeine
Fiorinal
Fiorinal w/Codeine
Hycet
Lorcet 10/650
Lorcet Plus
Lortab
Maxidone
Norco
Panlor SS
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Acetaminophen w/Codeine (Various)
Oxycodone w/Ibuprofen (Various)
Butalbital/APAP/Caffeine (Various)
Butalbital/APAP/Caffeine (Various)
Butalbital/APAP/Caffeine (Various)
Butalbital/Caff/APAP/Codeine (Various)
Butalbital Compound (Various)
Butalbital Compound w/Codeine (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Butalbital/APAP/Caffeine (Various)
Acetaminophen w/Codeine (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Oxycodone w/Acetaminophen (Various)
Oxycodone w/Acetaminophen (Various)
Oxycodone w/Aspirin (Various)
Butalbital/Acetaminophen (Various)
Oxycodone HCl Solution, Oral (Various)
Butalbital/Acetaminophen (Various)
Acetaminophen w/Codeine (Various)
Oxycodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone Bit-Ibuprofen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Hydrocodone w/Acetaminophen (Various)
Percocet
Percodan
Phrenilin
Roxicet Oral Solution
Sedapap
Tylenol w/Codeine
Tylox
Vicodin
Vicodin ES
Vicodin HP
Vicoprofen
Xodol
Zydone
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
12
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AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
3.3
Non-narcotic Analgesics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Naprelan
Naprosyn
Pennsaid
Ponstel
Relafen
Sprix
Toradol
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Anaprox DS
Ansaid
Arthrotec
Naproxen Sodium (Various)
Flurbiprofen (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Celebrex (Pharmacia/Upjohn)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Sulindac (Various)
Oxaprozin (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Famotidine (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Omeprazole (Various)
Naproxen (Various)
Piroxicam (Various)
Ibuprofen (Various)
Meloxicam (Various)
Naproxen (Various)
Indomethacin (Various)
Cambia
Cataflam
Clinoril
Daypro
Diclofenac Potassium
Diclofenac Sodium
Duexis
EC-Naprosyn
Feldene
Flector
Indocin
Voltaren
Voltaren-XR
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
13
Etodolac (Various)
Meloxicam (Various)
Ibuprofen (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Indomethacin (Various)
Meclofenamate Sodium (Various)
Naproxen (Various)
Sulindac (Various)
Naproxen Sodium (Various)
Naproxen (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Indomethacin (Various)
Meclofenamate Sodium (Various)
Naproxen (Various)
Sulindac (Various)
Nabumetone (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Naproxen (Various)
Etodolac (Various)
Ibuprofen (Various)
Indomethacin (Various)
Meclofenamate Sodium (Various)
Naproxen (Various)
Sulindac (Various)
Ibuprofen (Various)
Meloxicam (Various)
Naproxen (Various)
Ibuprofen (Various)
Meloxicam (Various)
Naproxen (Various)
3
Autonomic & CNS Drugs, Neurology & Psych
3.3.1 NSAIDS/COX II INHIBITORS
3.3.1.1 NSAIDS
GENERICS
Etodolac (Lodine)
Etodolac (Lodine XL)
Flurbiprofen (Ansaid)
Ibuprofen (Motrin)
Indomethacin (Indocin)
Indomethacin (Indocin SR)
Ketoprofen (Orudis)
Meclofenamate Sodium (Meclofenamate Sodium)
Meloxicam (Mobic)
Nabumetone (Relafen)
Naproxen (Naprosyn)
Naproxen Sodium (Anaprox)
Naproxen Sodium (Anaprox DS)
Naproxen Sodium (Naprelan)
Oxaprozin (Daypro)
Piroxicam (Feldene)
Sulindac (Clinoril)
Tolmetin Sodium (Tolectin)
BRANDS
Vimovo (Naproxen/Esomeprazole Mag)
Lodine
Mobic
Motrin
Nalfon
(CONTINUED)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
3.3.1.2 NSAIDS- SPECIFIC COX-II INHIBITORS
BRANDS
Celebrex (Celecoxib)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
3.3.2 SALICYLATES
GENERICS
Choline Salicylate/Magnesium Salicylate (Trilisate)
Diflunisal (Dolobid)
Salsalate (Salsalate)
FORMULARY PRODUCTS
3.3.4 NARCOTIC ANTAGONISTS
GENERICS
Naltrexone HCl (ReVia)
BRANDS
Suboxone Film (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl)
Vivitrol (Naltrexone Microspheres)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Suboxone Tablets
Suboxone Film (Reckitt Benckiser)
3.4
Migraine & Cluster Headache Therapy
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
3.3.3 MISCELLANEOUS ANALGESICS
GENERICS
Butorphanol Tartrate Aerosol, Spray (Stadol)
Pentazocine HCl/Acetaminophen (Talacen)
Pentazocine HCl/Naloxone HCl (Talwin NX)
Tramadol HCl (Ryzolt)
Tramadol HCl (Ultram)
Tramadol HCl (Ultram ER)
Tramadol HCl/Acetaminophen (Ultracet)
BRANDS
Nucynta (Tapentadol)
Nucynta ER (Tapentadol)
Synvisc (Hylan G-F 20)
Synvisc-One (Hylan G-F 20)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Euflexxa
Hyalgan
Orthovisc
Ryzolt
Supartz
Talacen
Talwin NX
Ultracet
Synvisc (Genzyme)
Synvisc (Genzyme)
Synvisc (Genzyme)
Tramadol ER (Various)
Synvisc (Genzyme)
Pentazocine/Acetaminophen (Various)
Pentazocine and Naloxone HCl (Various)
Tramadol HCl-Acetaminophen (Various)
Acetaminophen w/Codeine (Various)
Tramadol HCl (Various)
Tramadol HCl (Various)
Ultram
Ultram ER
(CONTINUED)
DRUG NAME
3.4.1 HEADACHE THERAPY
GENERICS
Acetaminophen/Butalbital (Phrenilin)
Acetaminophen/Caffeine/Butalbital (Fioricet)
Aspirin/Caffeine/Butalbital (Fiorinal)
Dihydroergotamine Mesylate (D.H.E.45)
Ergotamine Tartrate/Caffeine (Cafergot)
Isometheptene Mucate/Acetaminophen/Dichloralphenazone (Midrin)
Naratriptan HCl (Amerge)
Sumatriptan Succinate (Alsuma)
Sumatriptan Succinate (Imitrex)
BRANDS
Ergomar (Ergotamine Tartrate)
Frova (Frovatriptan Succinate)
Maxalt (Rizatriptan Benzoate)
Maxalt MLT (Rizatriptan Benzoate)
Relpax (Eletriptan Hydrobromide)
Treximet (Sumatriptan Succinate/Naproxen)
Zomig (Zolmitriptan)
Zomig ZMT (Zolmitriptan)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Alsuma
Amerge
Axert
Sumatriptan Succinate (Various)
Naratriptan HCl (Various)
Naratriptan HCl (Various)
Sumatriptan Succinate (Various)
Frova (Endo Pharmaceuticals Inc)
Maxalt (Merck & Co.)
Relpax (Pfizer)
Zomig (AstraZeneca)
Sumatriptan Succinate (Various)
APAP/Dichlphen/Isometheptene (Various)
Naratriptan HCl (Various)
Sumatriptan Nasal Spray (Various)
Frova (Endo Pharmaceuticals Inc)
Maxalt (Merck & Co.)
Relpax (Pfizer)
Zomig Nasal Spray (AstraZeneca)
Imitrex
Midrin
Migranal
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
14
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AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
3.5
(CONTINUED)
Antiparkinsonism Agents
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
3.4.2 ANTIVERTIGO & ANTIEMETIC DRUGS
GENERICS
Granisetron HCl (Kytril)
Meclizine HCl (Antivert)
Ondansetron (Zofran ODT)
Ondansetron HCl (Zofran)
Prochlorperazine Maleate (Compazine)
Promethazine HCl (Phenergan)
Trimethobenzamide HCl (Tigan)
BRANDS
Anzemet (Dolasetron Mesylate Tablet)
Emend (Aprepitant)
Sancuso (Granisetron)
Transderm-Scop (Scopolamine Hydrobromide)
GENERICS
Amantadine HCl (Symmetrel)
Benztropine Mesylate (Cogentin)
Bromocriptine Mesylate (Parlodel)
Carbidopa/Levodopa (Sinemet)
Carbidopa/Levodopa (Sinemet CR)
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (Stalevo)
Diphenhydramine HCl (Benadryl 50mg)
Entacapone (Comtan)
Pramipexole Di-HCl (Mirapex)
Ropinirole HCl (Requip)
Ropinirole HCl (Requip XL)
Selegiline HCl (Eldepryl)
Trihexyphenidyl HCl (Artane)
BRANDS
Apokyn (Apomorphine HCl)
Azilect (Rasagiline Mesylate)
Comtan (Entacapone)
Lodosyn (Carbidopa)
Mirapex ER (Pramipexole Di-HCl)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Eldepryl
Mirapex
Parcopa
Parlodel
Requip
Requip XL
Sinemet
Sinemet CR
Selegiline HCl (Various)
Pramipexole Di-HCl (Various)
Carbidopa/Levodopa (Various)
Bromocriptine Mesylate (Various)
Ropinirole HCl (Various)
Ropinirole HCl (Various)
Carbidopa/Levodopa (Various)
Carbidopa/Levodopa Tablet, Sustained
Action (Various)
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (Various)
Carbidopa/Levodopa (Various)
Comtan (Novartis)
Comtan (Novartis)
Selegiline HCl (Various)
Stalevo
Tasmar
Zelapar
3
15
Autonomic & CNS Drugs, Neurology & Psych
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 16
3.
AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
3.6
Anticonvulsants
FORMULARY PRODUCTS
(CONTINUED)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
GENERICS
Acetazolamide (Diamox)
Carbamazepine (Carbatrol)
Carbamazepine (Tegretol)
Carbamazepine (Tegretol XR)
Clonazepam (Klonopin)
Diazepam (Diastat AcuDial)
Divalproex Sodium (Depakote)
Divalproex Sodium (Depakote ER)
Divalproex Sodium (Depakote Sprinkle)
Ethosuximide (Zarontin)
Felbamate (Felbatol)
Gabapentin (Neurontin)
Lamotrigine (Lamictal)
Levetiracetam (Keppra)
Levetiracetam (Keppra XR)
Mephobarbital (Mebaral)
Oxcarbazepine (Trileptal)
Phenobarbital (Phenobarbital)
Phenytoin Sodium Extended (Dilantin 100mg)
Phenytoin Sodium Extended (Phenytek)
Phenytoin Suspension, Oral (Dilantin)
Primidone (Mysoline)
Topiramate (Topamax)
Valproic Acid (Depakene)
BRANDS
Banzel (Rufinamide Tablet)
Celontin (Methsuximide)
Diastat (Diazepam)
Dilantin (Phenytoin Tablet, Chewable)
Dilantin 30mg (Phenytoin Sodium Extended)
Gabitril (Tiagabine HCl)
Lamictal ODT (Lamotrigine)
Lamictal XR (Lamotrigine)
Lyrica (Pregabalin)
Peganone (Ethotoin)
Tegretol XR 100mg (Carbamazepine)
Vimpat (Lacosamide)
Banzel Oral Suspension
Carbatrol
Depakote
Depakote ER
Depakote Sprinkle
Dilantin Capsule 100mg
Dilantin Oral Suspension
Equetro
Banzel Tablet (Eisai)
Carbamazepine (Various)
Divalproex Sodium (Various)
Divalproex Sodium ER (Various)
Divalproex Sodium (Various)
Phenytoin Sodium Capsule (Various)
Phenytoin (Various)
Carbamazepine (Various)
Divalproex Sodium (Various)
Lithium Carbonate (Various)
Felbamate (Various)
Gabapentin (Various)
Levetiracetam (Various)
Levetiracetam ER (Various)
Clonazepam (Various)
Lamotrigine (Various)
Mephobarbital (Various)
Primidone (Various)
Gabapentin (Various)
Felbamate (Various)
Lamotrigine (Various)
Topiramate (Various)
Banzel Tablet (Eisai)
Phenytoin Sodium (Various)
Carbamazepine (Various)
Levetiracetam (Various)
Topiramate (Various)
Banzel Tablet (Eisai)
Lyrica (Pfizer)
Vimpat (UCB)
Divalproex Sodium (Various)
Lamotrigine (Various)
Levetiracetam (Various)
Topiramate (Various)
Gabitril (Cephalon)
Carbamazepine (Various)
Carbamazepine XR (Various)
Topiramate (Various)
Carbamazepine (Various)
Ethosuximide (Various)
Carbamazepine (Various)
Clonazepam (Various)
Ethosuximide (Various)
Phenobarbital (Various)
Phenytoin Sodium (Various)
Lyrica (Pfizer)
Felbatol
Gralise
Keppra
Keppra XR
Klonopin
Lamictal
Mebaral
Mysoline
Neurontin
Onfi
Phenytek
Potiga
Sabril
Tegretol
Tegretol XR 200mg, 400mg
Topamax
Trileptal
Zarontin
Zonegran
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
16
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AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
3.7
Miscellaneous Neurological Therapy
3.8
Muscle Relaxants & Antispasmodic
Therapy
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
FORMULARY PRODUCTS
GENERICS
Donepezil HCl (Aricept)
Donepezil HCl (Aricept ODT)
Galantamine Hydrobromide (Razadyne)
Galantamine Hydrobromide (Razadyne ER)
Rivastigmine Tartrate Capsules (Exelon)
BRANDS
Aricept 23mg (Donepezil HCl)
Copaxone (Glatiramer Acetate)
Exelon (Rivastigmine Tartrate Solution)
Exelon (Rivastigmine Transdermal Patch)
Gilyena (Fingolimod HCl)
Namenda (Memantine HCl)
Nuedexta (Dextromethorphan HBr/Quinidine)
Xenazine (Tetrabenazine)
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aricept 5mg, 10mg
Aricept ODT
Cognex
Donepezil HCl (Various)
Donepezil HCl (Various)
Donepezil HCl (Various)
Galantamine (Various)
Rivastigmine Tartrate (Various)
Rivastigmine Tartrate (Various)
Gabapentin (Various)
Ropinirole HCl (Various)
Mirapex ER (Boehringer)
Galantamine (Various)
Galantamine (Various)
Avonex Administration Pack (Biogen-Idec)
Betaseron (Berlex Laboratories)
Copaxone (Sanofi-Aventis)
Razadyne
Razadyne ER
Tysabri
3.8.1 MUSCLE RELAXANTS & ANTISPASMODIC AGENTS
GENERICS
Baclofen (Lioresal)
Carisoprodol (Soma)
Chlorzoxazone (Parafon Forte DSC)
Cyclobenzaprine HCl (Amrix)
Cyclobenzaprine HCl (Flexeril)
Dantrolene Sodium (Dantrium)
Diazepam (Valium)
Metaxalone (Skelaxin)
Methocarbamol (Robaxin)
Oxybutynin Chloride (Ditropan)
Oxybutynin Chloride (Ditropan XL)
Tolterodine Tartrate (Detrol)
Trospium Chloride (Sanctura)
BRANDS
Detrol LA (Tolterodine Tartrate)
Enablex (Darifenacin Hydrobromide)
Gelnique (Oxybutynin Chloride)
Oxytrol (Oxybutynin)
Sanctura XR (Trospium Chloride)
Toviaz (Fesoterodine Fumarat)
Vesicare (Solifenacin Succinate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Amrix
Equanil
Cyclobenzaprine HCl (Various)
Diazepam (Various)
Lorazepam (Various)
Cyclobenzaprine HCl (Various)
Diazepam (Various)
Lorazepam (Various)
Diazepam (Various)
Lorazepam (Various)
Chlorzoxazone (Various)
Cyclobenzaprine HCl (Various)
Diazepam (Various)
Methocarbamol (Various)
Chlorzoxazone (Various)
Cyclobenzaprine HCl (Various)
Diazepam (Various)
Methocarbamol (Various)
Methocarbamol (Various)
Metaxalone (Various)
Carisoprodol (Various)
Baclofen (Various)
Cyclobenzaprine HCl (Various)
Diazepam (Various)
Baclofen (Various)
Cyclobenzaprine HCl (Various)
Diazepam (Various)
Flexeril
Meprobamate
Miltown
Norflex
Orphenadrine Citrate
Robaxin
Skelaxin
Soma
Tizanidine HCl
Zanaflex
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
17
3
Autonomic & CNS Drugs, Neurology & Psych
DRUG NAME
Exelon Capsules
Horizant
(CONTINUED)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 18
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
3.8.2 MYASTHENIA GRAVIS
GENERICS
Pyridostigmine Bromide Tablet (Mestinon)
BRANDS
Mestinon (Pyridostigmine Bromide Syrup)
Mestinon (Pyridostigmine Bromide Tablet, Sustained Action)
Prostigmin (Neostigmine Bromide)
3.9
(CONTINUED)
Psychotherapeutic Drugs
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
3.9.1 HYPNOTIC AGENTS
GENERICS
Chloral Hydrate (Somnote)
Estazolam (ProSom)
Flurazepam HCl (Dalmane)
Temazepam (Restoril)
Triazolam (Halcion)
Zaleplon (Sonata)
Zolpidem Tartrate (Ambien)
Zolpidem Tartrate (Ambien CR)
BRANDS
Silenor (Doxepin HCl)
3.9.2 ANTIDEPRESSANT AGENTS
3.9.2.1 TRICYCLICS
GENERICS
Amitriptyline HCl (Elavil)
Amoxapine (Asendin)
Clomipramine HCl (Anafranil)
Desipramine HCl (Norpramin)
Doxepin HCl (Sinequan)
Imipramine HCl (Tofranil)
Imipramine Pamoate (Tofranil-PM)
Nortriptyline HCl (Pamelor)
Protriptyline HCl (Vivactil)
Trimipramine Maleate (Surmontil)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Anafranil
Norpramin
Pamelor
Surmontil
Tofranil
Tofranil-PM
Vivactil
Clomipramine HCl (Various)
Desipramine HCl (Various)
Nortriptyline HCl (Various)
Trimipramine Maleate (Various)
Imipramine HCl (Various)
Imipramine Pamoate (Various)
Protriptyline HCl (Various)
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Ambien
Ambien CR
Butisol Sodium
Zolpidem Tartrate (Various)
Zolpidem Tartrate ER (Various)
Chloral Hydrate (Various)
Temazepam (Various)
Triazolam (Various)
Temazepam (Various)
Triazolam (Various)
Zaleplon (Various)
Zolpidem Tartrate (Various)
Zolpidem Tartrate (Various)
Triazolam (Various)
Zaleplon (Various)
Temazepam (Various)
Zolpidem Tartrate (Various)
Chloral Hydrate (Various)
Temazepam (Various)
Triazolam (Various)
Temazepam (Various)
Estazolam (Various)
Temazepam (Various)
Triazolam (Various)
Zolpidem Tartrate (Various)
Chloral Hydrate (Various)
Temazepam (Various)
Triazolam (Various)
Zaleplon (Various)
Zolpidem Tartrate (Various)
Doral
Edluar
Halcion
Intermezzo
Lunesta
Nembutal Sodium
Restoril
Rozerem
Seconal Sodium
Sonata
Zolpimist
DRUG NAME
3.9.2.2 MISCELLANEOUS ANTIDEPRESSANTS
GENERICS
Bupropion HCl (Wellbutrin)
Bupropion HCl (Wellbutrin SR)
Bupropion HCl (Wellbutrin XL)
Maprotiline HCl (Ludiomil)
Mirtazapine Tablet (Remeron)
Mirtazapine Tablet, Rapid Dissolve (Remeron Sol Tab)
Trazodone HCl (Desyrel)
Venlafaxine HCl (Effexor)
Venlafaxine HCl (Effexor XR)
BRANDS
Cymbalta (Duloxetine HCl)
Pristiq (Desvenlafaxine Succinate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Desyrel
Effexor
Effexor XR
Oleptro ER
Remeron
Remeron Sol Tab
Trazodone HCl (Various)
Venlafaxine HCl (Various)
Venlafaxine HCl ER (Various)
Trazodone HCl (Various)
Mirtazapine Tablet (Various)
Mirtazapine Tablet, Rapid Dissolve
(Various)
Bupropion HCl (Various)
Bupropion HCl Tablet, Sustained Action
(Various)
Bupropion HCl Tablet, Extended Release
(Various)
Wellbutrin
Wellbutrin SR
Wellbutrin XL
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
18
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AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
3.9.2.3 MAO INHIBITORS
GENERICS
Phenelzine Sulfate (Nardil)
Tranylcypromine Sulfate (Parnate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Emsam
Phenelzine Sulfate (Various)
Tranylcypromine Sulfate (Various)
Phenelzine Sulfate (Various)
Tranylcypromine Sulfate (Various)
Nardil
Parnate
(CONTINUED)
3.9.3 ANTIPSYCHOTICS
3.9.3.1 PHENOTHIAZINES
GENERICS
Chlorpromazine HCl (Thorazine)
Fluphenazine HCl (Prolixin)
Perphenazine (Trilafon)
Trifluoperazine HCl (Stelazine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Mellaril
Chlorpromazine HCl (Various)
Haloperidol (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Chlorpromazine HCl (Various)
Haloperidol (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Thioridazine HCl
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Celexa
Lexapro
Luvox CR
Paxil
Paxil CR
Pexeva
Prozac
Prozac Weekly
Sarafem
Zoloft
Citalopram HBr (Various)
Escitalopram Oxalate (Various)
Fluvoxamine Maleate (Various)
Paroxetine HCl (Various)
Paroxetine HCl (Various)
Paroxetine HCl (Various)
Fluoxetine HCl (Various)
Fluoxetine HCl (Various)
Fluoxetine HCl (Various)
Sertraline HCl (Various)
3
Autonomic & CNS Drugs, Neurology & Psych
3.9.2.4 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS
GENERICS
Citalopram Hydrobromide (Celexa)
Escitalopram Oxalate (Lexapro)
Fluoxetine HCl (Prozac)
Fluvoxamine Maleate (Luvox)
Paroxetine HCl (Paxil)
Paroxetine HCl (Paxil CR)
Sertraline HCl (Zoloft)
BRANDS
Viibryd (Vilazodone HCl)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
19
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
3.9.3.2 BUTYROPHENONES
GENERICS
Haloperidol (Haldol)
Haloperidol Lactate Concentrate, Oral (Haldol)
3.9.3.3 MISCELLANEOUS ANTIPSYCHOTICS
GENERICS
Clozapine (Clozaril)
Clozapine (Fazaclo)
Loxapine Succinate (Loxitane)
Olanzapine (Zyprexa)
Olanzapine (Zyprexa Zydis)
Quetiapine Fumarate (Seroquel)
Risperidone (Risperdal)
Thiothixene (Navane)
Ziprasidone HCl (Geodon)
BRANDS
Clozaril (Clozapine)
Moban (Molindone HCl)
Orap (Pimozide)
Seroquel XR (Quetiapine Fumarate)
(CONTINUED)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Abilify
Clozapine (Various)
Olanzapine (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Ziprasidone HCl (Various)
Seroquel XR (AstraZeneca)
Clozapine (Various)
Olanzapine (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Ziprasidone HCl (Various)
Seroquel XR (AstraZeneca)
Ziprasidone HCl (Various)
Olanzapine (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Ziprasidone HCl (Various)
Seroquel XR (AstraZeneca)
Risperidone (Various)
Olanzapine (Various)
Clozapine (Various)
Olanzapine (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Ziprasidone HCl (Various)
Seroquel XR (AstraZeneca)
Quetiapine Fumarate (Various)
Fluoxetine HCl (Various)
Olanzapine (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Seroquel XR (AstraZeneca)
Olanzapine (Various)
Clozapine (Various)
Olanzapine (Various)
Quetiapine Fumarate (Various)
Risperidone (Various)
Ziprasidone HCl (Various)
Seroquel XR (AstraZeneca)
Olanzapine ODT (Various)
Fanapt
Geodon
Invega
Risperdal
Risperdal Consta
Saphris
Seroquel
Symbyax
Zyprexa
Zyprexa Relprevv
Zyprexa Zydis
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
20
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 21
AUTONOMIC & CNS DRUGS, NEUROLOGY & PSYCH
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
3.9.5 ANXIOLYTICS
GENERICS
Alprazolam (Niravam)
Alprazolam (Xanax)
Alprazolam (Xanax XR)
Buspirone HCl (Buspar)
Chlordiazepoxide HCl (Librium)
Clorazepate Dipotassium (Tranxene T-Tab)
Diazepam (Valium)
Lorazepam (Ativan)
Midazolam HCl (Versed)
Oxazepam (Serax)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Ativan
Buspar
Diazepam Oral Concentrate
Librium
Niravam
Tranxene T-Tab
Valium
Xanax
Xanax XR
Lorazepam (Various)
Buspirone HCl (Various)
Diazepam Tablet (Various)
Chlordiazepoxide HCl (Various)
Alprazolam (Various)
Clorazepate Dipotassium (Various)
Diazepam (Various)
Alprazolam (Various)
Alprazolam XR (Various)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Adderall
Adderall XR
Amphetamine Salt Combo (Various)
Dextroamphetamine-Amphetamine ER
(Various)
Methamphetamine HCl (Various)
Dextroamphetamine Sulfate (Various)
Dexmethylphenidate HCl (Various)
Dextroamphetamine-Amphetamine ER
(Various)
Methylphenidate ER (Various)
Daytrana (Shire US Inc.)
Metadate CD (Celltech Pharm)
Methylin ER (Mallinckrodt
Pharmaceuticals)
Clonidine HCl (Various)
Intuniv (Shire US Inc.)
Dextroamphetamine Sulfate (Various)
Lithium Carbonate Tablet, Sustained Action
(Various)
Methylphenidate HCl (Various)
Methylphenidate HCl (Various)
Modafinil (Various)
Modafinil (Various)
Methylphenidate HCl (Various)
Methylphenidate ER (Various)
Dextroamphetamine Sulfate (Various)
Dextroamphetamine-Amphetamine ER
(Various)
Daytrana (Shire US Inc.)
Metadate CD (Celltech Pharm)
Methylphenidate ER (Various)
Kapvay
Liquadd
Lithobid
Methylin Oral Solution
Methylin Tablet, Chewable
Nuvigil
Provigil
Ritalin
Ritalin LA
Ritalin-SR
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
21
3
Autonomic & CNS Drugs, Neurology & Psych
3.9.4 MISCELLANEOUS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS
GENERICS
Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/Dextroamphetamine (Adderall)
Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/Dextroamphetamine
(Adderall XR)
Dextroamphetamine Sulfate (Dexedrine)
Lithium Carbonate (Eskalith)
Lithium Citrate (Lithium Citrate)
Methamphetamine HCl (Desoxyn)
Methylphenidate HCl (Concerta)
Methylphenidate HCl (Metadate CD)
Methylphenidate HCl (Metadate ER)
Methylphenidate HCl (Ritalin)
Methylphenidate HCl (Ritalin LA)
Methylphenidate HCl (Ritalin-SR)
Modafinil (Provigil)
BRANDS
Daytrana (Methylphenidate)
Intuniv (Guanfacine HCl)
Metadate CD (Methylphenidate HCl)
Strattera (Atomoxetine HCl)
Vyvanse (Lisdexamfetamine Dimesylate)
Xyrem (Sodium Oxybate)
Desoxyn
Dexedrine
Focalin
Focalin XR
(CONTINUED)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
3.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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4.
CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION & LIPIDS
4.1
Antiarrhythmic Agents
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Amiodarone HCl (Cordarone)
Amiodarone HCl (Pacerone 400mg)
Disopyramide Phosphate (Norpace)
Disopyramide Phosphate (Norpace CR)
Flecainide Acetate (Tambocor)
Mexiletine HCl (Mexitil)
Procainamide HCl (Procanbid)
Propafenone HCl (Rythmol)
Propafenone HCl (Rythmol SR)
Quinidine Gluconate (Quinaglute)
Quinidine Sulfate (Quinidex)
Sotalol HCl (Betapace)
Sotalol HCl (Betapace AF)
BRANDS
Ethmozine (Moricizine HCl)
Multaq (Dronedarone HCl)
Pacerone 100mg, 200mg (Amiodarone HCl)
Procanbid (Procainamide HCl)
Tikosyn (Dofetilide)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Betapace
Betapace AF
Cordarone
Norpace
Norpace CR
Quinidex
Rythmol
Rythmol SR
Tambocor
Sotalol (Various)
Sotalol (Various)
Amiodarone HCl (Various)
Disopyramide Phosphate (Various)
Disopyramide Phosphate (Various)
Quinidine Sulfate (Various)
Propafenone HCl (Various)
Propafenone HCl (Various)
Flecainide Acetate (Various)
4.3.2 LONG ACTING NITRATES
GENERICS
Isosorbide Dinitrate (Isordil)
Isosorbide Mononitrate (Imdur)
Isosorbide Mononitrate (ISMO)
Nitroglycerin Capsule, Sustained Action (Nitroglycerin)
Nitroglycerin Ointment (Nitroglycerin)
Nitroglycerin Patch, Transdermal 24 Hours (Transderm-Nitro)
BRANDS
Dilatrate-SR (Isosorbide Dinitrate)
Nitro-Dur (Nitroglycerin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Imdur
ISMO
Isordil
Minitran
Isosorbide Mononitrate (Various)
Isosorbide Mononitrate (Various)
Isosorbide Dinitrate (Various)
Nitroglycerin Patch, Transdermal 24 Hours
(Various)
Nitro-Dur (Schering)
4.4
Coagulation Therapy
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.4.1 ANTICOAGULANTS
GENERICS
Warfarin Sodium (Coumadin)
BRANDS
Pradaxa (Dabigatran Etexilate Mesylate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
4.2
Cardiac Glycosides
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Coumadin
Xarelto
Warfarin Sodium (Various)
Warfarin Sodium (Various)
Pradaxa (Boehringer)
DRUG NAME
GENERICS
Digoxin (Lanoxin)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Lanoxin
Digoxin (Various)
4.3
Nitrates
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.3.1 RAPID ACTING NITRATES
GENERICS
Nitroglycerin (Nitrostat)
BRANDS
Nitrostat (Nitroglycerin)
4.4.2 ANTIPLATELET DRUGS
GENERICS
Cilostazol (Pletal)
Clopidogrel Bisulfate (Plavix)
Dipyridamole (Persantine)
Ticlopidine HCl (Ticlid)
BRANDS
Aggrenox (Aspirin/Dipyridamole)
Brilinta (Ticagrelor)
Effient (Prasugrel HCl)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Nitrolingual
Nitromist
Nitroglycerin Spray (Various)
Nitroglycerin Sublingual Tablet (Various)
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Persantine
Plavix
Pletal
Dipyridamole (Various)
Clopidogrel Bisulfate (Various)
Cilostazol (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
22
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CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION & LIPIDS
4.5
(CONTINUED)
Antihypertensive Therapy
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
4.4.3 HEPARIN
GENERICS
Enoxaparin Sodium (Lovenox)
Fondaparinux Sodium (Arixtra)
Heparin Sodium,Porcine (Heparin Lock Flush)
BRANDS
Fragmin (Dalteparin Sodium,Porcine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Arixtra
Lovenox
Fondaparinux Sodium (Various)
Enoxaparin Sodium (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.4.4 VITAMIN K
BRANDS
Mephyton (Phytonadione Tablet)
FORMULARY PRODUCTS
4.4.5 HEMOSTATICS
GENERICS
Aminocaproic Acid (Amicar)
BRANDS
Humate-P (AHF, Human/VWF, Human)
NovoSeven (Factor VIIa, Recombinant)
NovoSeven RT (Factor VIIa, Recombinant)
NPlate (Romiplostim)
Promacta (Eltrombopag Olamine)
Wilate (AHF, Human/VWF, Human)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.4.6 MISCELLANEOUS COAGULATION AGENTS
GENERICS
Pentoxifylline Tablet, Sustained Action (Trental)
BRANDS
Xyntha (Antihemophilic Factor VIII)
Xyntha Solofuse (Antihemophilic Factor VIII)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aldactazide
Aldactone
Demadex
Dyazide
Dyrenium
Spironolactone w/HCTZ (Various)
Spironolactone (Various)
Torsemide (Various)
Triamterene w/HCTZ (Various)
Amiloride HCl (Various)
Triamterene w/HCTZ (Various)
Bumetanide (Various)
Furosemide (Various)
Torsemide (Various)
Methyclothiazide (Various)
Eplerenone (Various)
Furosemide (Various)
Triamterene w/HCTZ (Various)
Hydrochlorothiazide (Various)
Metolazone (Various)
Edecrin
Enduron
Inspra
Lasix
Maxzide
Microzide
Zaroxolyn
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Trental
Pentoxifylline (Various)
4
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
23
Cardiovascular, Hypertension & Lipids
DRUG NAME
4.5.1 THIAZIDE & RELATED DIURETICS
GENERICS
Amiloride HCl (Midamor)
Amiloride HCl/Hydrochlorothiazide (Moduretic)
Bumetanide (Bumex)
Chlorothiazide (Diuril)
Chlorthalidone (Hygroton)
Eplerenone (Inspra)
Furosemide (Lasix)
Hydrochlorothiazide (HydroDIURIL)
Hydrochlorothiazide (Microzide)
Indapamide (Lozol)
Methyclothiazide (Enduron)
Metolazone (Zaroxolyn)
Spironolactone (Aldactone)
Spironolactone/Hydrochlorothiazide (Aldactazide)
Torsemide (Demadex)
Triamterene/Hydrochlorothiazide (Dyazide)
Triamterene/Hydrochlorothiazide (Maxzide)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
4.
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
4.
CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION & LIPIDS
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
4.5.2 BETA BLOCKERS
GENERICS
Acebutolol HCl (Sectral)
Atenolol (Tenormin)
Betaxolol HCl (Kerlone)
Bisoprolol Fumarate (Zebeta)
Carvedilol (Coreg)
Labetalol HCl (Normodyne)
Labetalol HCl (Trandate)
Metoprolol Succinate (Toprol XL)
Metoprolol Tartrate (Lopressor)
Nadolol (Corgard)
Pindolol (Visken)
Propranolol HCl (Inderal)
Propranolol HCl (Inderal LA)
Propranolol HCl (Innopran XL)
Timolol Maleate (Blocadren)
BRANDS
Bystolic (Nebivolol HCl)
Coreg CR (Carvedilol Phosphate)
4.5.3 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
4.5.3.1 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS/NON-DIHYDROPYRIDINES
GENERICS
Diltiazem HCl (Cardizem)
Diltiazem HCl (Cardizem LA)
Diltiazem HCl (Tiazac)
Diltiazem HCl (Cardizem SR)
Diltiazem HCl (Cardizem CD)
Nimodipine (Nimotop)
Verapamil HCl (Calan)
Verapamil HCl (Verelan)
Verapamil HCl (Verelan PM)
Verapamil HCl (Calan SR)
Verapamil HCl (Isoptin S.R.)
BRANDS
Cardizem LA 120mg (Diltiazem HCl)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Coreg
Corgard
Inderal
Inderal LA
Carvedilol (Various)
Nadolol (Various)
Propranolol HCl (Various)
Propranolol HCl Capsule, Sustained Action
24 hr (Various)
Propranolol HCl Capsule, Sustained Action
24 hr (Various)
Betaxolol HCl (Various)
Acebutolol HCl (Various)
Atenolol (Various)
Metoprolol Tartrate (Various)
Metoprolol Tartrate (Various)
Acebutolol HCl (Various)
Atenolol (Various)
Metoprolol Succinate (Various)
Labetalol HCl (Various)
Bisoprolol Fumarate (Various)
Innopran XL
Kerlone
Levatol
Lopressor
Sectral
Tenormin
Toprol XL
Trandate
Zebeta
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Calan SR
Verapamil HCl Tablet, Sustained Action
(Various)
Diltiazem HCl (Various)
Diltiazem HCl Capsule, Sustained Release
24 hr (Various)
Diltiazem ER (Various)
Cardizem
Cardizem CD
Cardizem LA 180mg,
240mg, 300mg, 360mg, 420mg
Cardizem SR
Covera-HS
Dilacor XR
Isoptin S.R.
Nimotop
Tiazac
Verelan
Verelan PM
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
24
Diltiazem HCl Capsule, Sustained Release
12 hr (Various)
Verapamil HCl Capsule, Sustained Release
24 hr (Various)
Diltiazem XR (Various)
Verapamil HCl Tablet, Sustained Action
(Various)
Nimodipine (Various)
Diltiazem HCl Capsule, Sustained Release
24 hr (Various)
Verapamil HCl Capsule, Sustained Release
24 hr (Various)
Verapamil HCl Capsule, Sustained Release
24 hr (Various)
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 25
CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION & LIPIDS
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
4.5.3.2 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS/DIHYDROPYRIDINES
GENERICS
Amlodipine Besylate (Norvasc)
Felodipine (Plendil)
Isradipine (DynaCirc)
Nifedipine (Adalat)
Nifedipine (Adalat CC)
Nifedipine (Procardia)
Nifedipine (Procardia XL)
Nisoldipine (Sular)
4.5.5 ADRENERGIC ANTAGONISTS & RELATED DRUGS
GENERICS
Clonidine HCl (Catapres)
Clonidine HCl (Catapres-TTS)
Doxazosin Mesylate (Cardura)
Guanfacine HCl (Tenex)
Methyldopa (Aldomet)
Prazosin HCl (Minipress)
Reserpine (Reserpine)
Terazosin HCl (Hytrin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Adalat CC
Nifedipine ER (Various)
Amlodipine Besylate (Various)
Nisoldipine (Various)
Amlodipine Besylate (Various)
Nifedipine ER (Various)
Nisoldipine (Various)
Amlodipine Besylate (Various)
Nifedipine ER (Various)
Nisoldipine (Various)
Amlodipine Besylate (Various)
Nifedipine ER (Various)
Nisoldipine (Various)
Amlodipine Besylate (Various)
Isradipine (Various)
Nifedipine ER (Various)
Cardura
Catapres
Catapres-TTS
Guanabenz Acetate
Doxazosin Mesylate (Various)
Clonidine HCl Tablet (Various)
Clonidine Patch (Various)
Clonidine HCl (Various)
Methyldopa (Various)
Terazosin HCl Capsule (Various)
Prazosin HCl (Various)
Clonidine HCl (Various)
Guanfacine HCl (Various)
Clonidine HCl (Various)
Methyldopa (Various)
Cardene SR
DynaCirc CR
Norvasc
Procardia XL
Sular
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.5.4 ACE INHIBITORS
GENERICS
Benazepril HCl (Lotensin)
Captopril (Capoten)
Enalapril Maleate (Vasotec)
Fosinopril Sodium (Monopril)
Lisinopril (Prinivil)
Lisinopril (Zestril)
Moexipril HCl (Univasc)
Perindopril Erbumine (Aceon)
Quinapril HCl (Accupril)
Ramipril (Altace)
Trandolapril (Mavik)
Hytrin
Minipress
Nexiclon XR
Tenex
Wytensin
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.5.6 AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMA
BRANDS
Demser (Metyrosine)
Dibenzyline (Phenoxybenzamine HCl)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
4.5.7 VASODILATORS
GENERICS
Epoprostenol Sodium (Flolan)
Hydralazine HCl (Apresoline)
Minoxidil (Loniten)
BRANDS
BiDil (Isosorbide Dinitrate/Hydralazine HCl)
Flolan (Epoprostenol Sodium)
Remodulin (Treprostinil Sodium)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Accupril
Aceon
Altace
Lotensin
Mavik
Monopril
Prinivil
Univasc
Vasotec
Zestril
Quinapril (Various)
Perindopril Erbumine (Various)
Ramipril (Various)
Benazepril HCl (Various)
Trandolapril (Various)
Fosinopril Sodium (Various)
Lisinopril (Various)
Moexipril HCl (Various)
Enalapril Maleate (Various)
Lisinopril (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
25
4
Cardiovascular, Hypertension & Lipids
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
4.
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 26
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
4.
CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION & LIPIDS
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
4.5.8 OTHER ANTIHYPERTENSIVE COMBINATIONS
GENERICS
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (Lotrel)
Atenolol/Chlorthalidone (Tenoretic)
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (Lotensin HCT)
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (Ziac)
Captopril/Hydrochlorothiazide (Capozide)
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (Vaseretic)
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (Monopril HCT)
Hydralazine HCl/Hydrochlorothiazide (Apresazide)
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (Prinzide)
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (Zestoretic)
Methyldopa/Hydrochlorothiazide (Aldoril)
Metoprolol Tartrate/Hydrochlorothiazide (Lopressor HCT)
Moexipril/Hydrochlorothiazide (Uniretic)
Propranolol HCl/Hydrochlorothiazide (Inderide)
Quinapril HCl/Hydrochlorothiazide (Accuretic)
Trandolapril/Verapamil (Tarka)
BRANDS
Azor (Amlodipine Besylate/Olmesartan)
Exforge (Amlodipine/Valsartan)
Exforge HCT (Amlodipine/Valsartan/HCTZ)
Tarka (Trandolapril/Verapamil)
Tribenzor (Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/HCTZ)
Twynsta (Telmisartan/Amlodipine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Accuretic
Clorpres
Quinapril/Hydrochlorothiazide (Various)
Clonidine HCl (Various)
Chlorthalidone (Various)
Bisoprolol Fumarate/HCTZ (Various)
Metoprolol-Hydrochlorothiazide (Various)
Propranolol HCl w/HCTZ (Various)
Hydrochlorothiazide (Various)
Metoprolol Succinate (Various)
Metoprolol-Hydrochlorothiazide (Various)
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide
(Various)
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
(Various)
Lisinopril-HCTZ (Various)
Atenolol/Chlorthalidone (Various)
Moexipril/HCTZ (Various)
Enalapril Maleate/HCTZ (Various)
Lisinopril-HCTZ (Various)
Bisoprolol Fumarate/HCTZ (Various)
Corzide
Dutoprol
Lopressor HCT
Lotensin HCT
Lotrel
Prinzide
Tenoretic
Uniretic
Vaseretic
Zestoretic
Ziac
4.5.9 ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKERS & RENIN
INHIBITORS
GENERICS
Eprosartan Mesylate (Teveten 600mg)
Irbesartan (Avapro)
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (Avalide)
Losartan Potassium (Cozaar)
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (Hyzaar)
Valsartan/Hydrochlorothiazide (Diovan HCT)
BRANDS
Amturnide (Aliskiren/Amlodipine/Hydrochlorothiazide)
Atacand (Candesartan Cilexetil)
Atacand HCT (Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide)
Benicar (Olmesartan Medoxomil)
Benicar HCT (Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide)
Diovan (Valsartan)
Micardis (Telmisartan)
Micardis HCT (Telmisartan/Hydrochlorothiazide)
Tekamlo (Aliskiren/Amlodipine)
Tekturna (Aliskiren Hemifumarate)
Tekturna HCT (Aliskiren/Hydrochlorothiazide)
Valturna (Aliskiren/Valsartan)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Avalide
Avapro
Cozaar
Diovan HCT
Edarbi
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (Various)
Irbesartan (Various)
Losartan Potassium (Various)
Valsartan/Hydrochlorothiazide (Various)
Losartan Potassium (Various)
Atacand (AstraZeneca)
Benicar (Daiichi Sankyo)
Diovan (Novartis)
Micardis (Boehringer Ingelheim)
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (Various)
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
(Various)
Valsartan/Hydrochlorothiazide (Various)
Atacand HCT (AstraZeneca)
Benicar HCT (Daiichi Sankyo)
Micardis HCT (Boehringer Ingelheim)
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
(Various)
Losartan Potassium (Various)
Atacand (AstraZeneca)
Benicar (Daiichi Sankyo)
Diovan (Novartis)
Micardis (Boehringer Ingelheim)
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
(Various)
Valsartan/Hydrochlorothiazide (Various)
Atacand HCT (AstraZeneca)
Benicar HCT (Daiichi Sankyo)
Micardis HCT (Boehringer Ingelheim)
Edarbyclor
Hyzaar
Teveten
Teveten HCT
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
26
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CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION & LIPIDS
4.6
Lipid/Cholesterol Lowering Agents
FORMULARY PRODUCTS
(CONTINUED)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
GENERICS
Atorvastatin Calcium (Lipitor)
Cholestyramine/Aspartame (Questran Light)
Cholestyramine/Sucrose (Questran)
Fenofibrate, Micronized (Lofibra)
Fluvastatin Sodium (Lescol)
Gemfibrozil (Lopid)
Lovastatin (Mevacor)
Pravastatin Sodium (Pravachol)
Simvastatin (Zocor)
BRANDS
Altoprev (Lovastatin)
Antara (Fenofibrate, Micronized)
Crestor (Rosuvastatin Calcium)
Fenoglide (Fenofibrate)
Lipofen (Fenofibrate)
Lovaza (Omega-3 Acid Ethyl Esters)
Niaspan (Niacin)
Simcor (Niacin/Simvastatin)
Tricor (Fenofibrate, Nanocrystallized)
Triglide (Fenofibrate)
Trilipix (Fenofibrate Acid)
Vytorin (Ezetimibe/Simvastatin)
Welchol (Colesevelam HCl)
Zetia (Ezetimibe)
Advicor
Atorvastatin Calcium (Various)
Lovastatin (Various)
Pravastatin (Various)
Simvastatin (Various)
Crestor (AstraZeneca)
Niaspan (Abbott Laboratories)
Vytorin (Merck/Schering-Plough)
Amlodipine Besylate (Various)
Atorvastatin Calcium (Various)
Cholestyramine (Various)
Welchol (Daiichi Sankyo)
Fenofibrate (Various)
Tricor (Abbott Laboratories)
Triglide (Sciele Pharma I)
Trilipix (Abbott Laboratories)
Fluvastatin Sodium (Various)
Atorvastatin Calcium (Various)
Lovastatin (Various)
Simvastatin (Various)
Altoprev (Sciele Pharma I)
Crestor (AstraZeneca)
Vytorin (Merck/Schering-Plough)
Atorvastatin Calcium (Various)
Atorvastatin Calcium (Various)
Lovastatin (Various)
Pravastatin (Various)
Simvastatin (Various)
Crestor (AstraZeneca)
Fenofibrate (Various)
Tricor (Abbott Laboratories)
Triglide (Sciele Pharma I)
Trilipix (Abbott Laboratories)
Gemfibrozil (Various)
Lovastatin (Various)
Pravastatin Sodium (Various)
Cholestyramine (Various)
Prevalite (Various)
Cholestyramine Light (Various)
Prevalite (Various)
Simvastatin (Various)
Caduet
Colestid
Fibricor
Lescol
Lescol XL
Lipitor
Livalo
Lofibra
Lopid
Mevacor
Pravachol
Questran
Questran Light
Zocor
4.7
Miscellaneous Cardiovascular Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
BRANDS
Ranexa (Ranolazine)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
27
4
Cardiovascular, Hypertension & Lipids
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
4.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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5.
DERMATOLOGICALS/TOPICAL THERAPY
5.1
Topical Corticosteroids
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
5.1.1 TOPICAL CORTICOSTEROIDS VERY HIGH POTENCY
GENERICS
Betamethasone Dipropionate/Propylene Glycol (Diprolene)
Clobetasol Propionate (Clobex)
Clobetasol Propionate (Olux)
Clobetasol Propionate (Temovate)
Clobetasol Propionate/Emollient (Temovate-E)
Diflorasone Diacetate (Psorcon)
Halobetasol Propionate (Ultravate)
BRANDS
Clobex (Clobetasol Propionate)
Ultravate PAC (Halobetasol Propionate/Ammonium Lactate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Diprolene
Olux
Betamethasone DP Augmented (Various)
Clobetasol Propionate (Various)
Clobex (Galderma)
Clobetasol Propionate (Various)
Clobex (Galderma)
Clobetasol Propionate (Various)
Clobex (Galderma)
Diflorasone Diacetate (Various)
Clobetasol Propionate (Various)
Halobetasol Propionate (Various)
Olux-E
Olux-Olux-E
Psorcon
Temovate
Ultravate
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
5.1.2 TOPICAL CORTICOSTEROIDS HIGH POTENCY
GENERICS
Amcinonide (Cyclocort)
Betamethasone Dipropionate (Diprolene)
Betamethasone Dipropionate (Diprosone)
Betamethasone Dipropionate/Propylene Glycol (Diprolene AF)
Betamethasone Valerate (Betatrex)
Desoximetasone (Topicort)
Diflorasone Diacetate (Psorcon)
Fluocinonide (Lidex)
Fluocinonide/Emollient (Lidex-E)
Triamcinolone Acetonide (Aristocort)
BRANDS
Halog (Halcinonide)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Diprolene
Diprolene AF
Lidex
Psorcon Cream
Vanos
Betamethasone Dipropionate (Various)
Betamethasone Dipropionate (Various)
Fluocinonide (Various)
Diflorasone Diacetate Cream (Various)
Betamethasone DP Augmented (Various)
Clobetasol Propionate (Various)
Diflorasone Diacetate (Various)
5.1.3 TOPICAL CORTICOSTEROIDS MEDIUM POTENCY
GENERICS
Betamethasone Valerate (Betatrex)
Desoximetasone (Topicort LP)
Fluocinolone Acetonide (Synalar)
Fluticasone Propionate (Cutivate)
Hydrocortisone Butyrate (Locoid)
Hydrocortisone Valerate (Westcort)
Mometasone Furoate (Elocon)
Triamcinolone Acetonide (Kenalog)
BRANDS
Cordran (Flurandrenolide Tape, Medicated)
Kenalog (Triamcinolone Acetonide)
Locoid (Hydrocortisone Butyrate Lotion)
Locoid Lipocream (Hydrocortisone Butyrate/Emollient)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cloderm
Cordran Lotion
Betamethasone Valerate Cream (Various)
Betamethasone Valerate Lotion (Various)
Triamcinolone Acetonide Lotion (Various)
Betamethasone Valerate Cream (Various)
Desoximetasone Cream (Various)
Fluocinolone Acetonide Cream (Various)
Hydrocortisone Valerate Cream (Various)
Triamcinolone Acetonide Cream (Various)
Fluticasone Propionate (Various)
Betamethasone Valerate (Various)
Fluocinolone Acetonide (Various)
Fluticasone Propionate (Various)
Hydrocortisone Butyrate (Various)
Hydrocortisone Valerate (Various)
Triamcinolone Acetonide (Various)
Mometasone Furoate (Various)
Hydrocortisone Butyrate (Various)
Hydrocortisone Butyrate (Various)
Hydrocortisone Butyrate (Various)
Hydrocortisone Butyrate Cream (Various)
Triamcinolone Acetonide Cream (Various)
Triamcinolone Acetonide Lotion (Various)
Betamethasone Valerate Cream (Various)
Desoximetasone Cream (Various)
Fluocinolone Acetonide Cream (Various)
Hydrocortisone Valerate Cream (Various)
Triamcinolone Acetonide Cream (Various)
Hydrocortisone Valerate (Various)
Cordran SP
Cutivate
Dermatop
Elocon
Locoid Cream
Locoid Ointment
Locoid Solution
Luxiq
Pandel
Westcort
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
5.1.4 TOPICAL CORTICOSTEROIDS LOW POTENCY
GENERICS
Alclometasone Dipropionate (Aclovate)
Desonide (DesOwen)
Fluocinolone Acetonide (Derma-Smoothe FS)
Fluocinolone Acetonide (Synalar)
Hydrocortisone (Hytone)
BRANDS
Capex Shampoo (Fluocinolone Acetonide)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
28
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DERMATOLOGICALS/TOPICAL THERAPY
(CONTINUED)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aclovate
Derma-Smoothe FS
Alclometasone Dipropionate (Various)
Fluocinolone Acetonide Solution (Various)
Capex Shampoo (Galderma)
Desonide (Various)
Desonide (Various)
Desonide (Various)
Akne-Mycin
Benzaclin
Erythromycin (Various)
Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide
(Various)
Erythromycin-Benzoyl Peroxide (Various)
Erythromycin-Benzoyl Peroxide (Various)
Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide
(Various)
Acanya (Valeant)
Duac (Stiefel Laboratories)
Benzoyl Peroxide (Various)
Benzoyl Peroxide (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Clindamycin Phosphate (Various)
Clindamycin Phosphate (Various)
Benzoyl Peroxide (Various)
Clindamycin Phosphate (Various)
Metronidazole Cream (Various)
Metronidazole Lotion (Various)
Metronidazole (Various)
Metrogel (Graceway Pharmaceuticals,
LLC)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Tretinoin (Various)
Tretinoin Gel (Various)
Differin (Galderma)
Tretinoin Gel (Various)
Differin (Galderma)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur/Sunscreen
(Various)
Benzoyl Peroxide (Various)
Benzoyl Peroxide (Various)
Clindamycin Phosphate (Various)
Tretinoin (Various)
Benzoyl Peroxide/Urea (Various)
Desonate
DesOwen
Verdeso
5.2
Benzamycin
Benzamycin Pak
Topical Anesthetics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Hydrocortisone Acetate/Lidocaine HCl (Lida Mantle HC)
Lidocaine HCl (Lida Mantle)
Lidocaine HCl (Xylocaine)
BRANDS
Lidoderm (Lidocaine)
Benziq
Brevoxyl
Clenia Cream
Cleocin T
Clindagel
Desquam-X
Evoclin
Metrocream
Metrolotion
Noritate
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Emla Cream
Lida Mantle HC
Lidocaine-Prilocaine (Various)
Hydrocortisone (Various)
Lidocaine HCl (Various)
5.3
Therapy For Acne
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Adapalene (Differin)
Benzoyl Peroxide (Benzagel)
Clindamycin Phosphate (Cleocin T)
Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide (Benzaclin)
Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide (Duac)
Erythromycin Base/Benzoyl Peroxide (Benzamycin)
Erythromycin Base/Ethyl Alcohol (A/T/S)
Erythromycin Base/Ethyl Alcohol (Erycette)
Isotretinoin (Accutane)
Metronidazole (Metrocream)
Metronidazole (Metrolotion)
Sulfacetamide Sodium/Sulfur (Sulfacet-R)
Tretinoin (Retin-A)
BRANDS
Acanya (Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide)
Aczone (Dapsone)
Atralin (Tretinoin)
Azelex (Azelaic Acid)
Benzaclin (Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide/Hyaluronate Sodium)
Benzaclin Pump (Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide)
Differin (Adapalene)
Duac (Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide)
Duac CS (Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide)
Epiduo (Adapalene/Benzoyl Peroxide)
Finacea (Azelaic Acid)
Metrogel 1% (Metronidazole)
Tazorac (Tazarotene)
Veltin (Clindamycin/Tretinoin)
Plexion
Plexion SCT
Retin-A
Retin-A Micro
Retin-A Micro Pump
Rosac
Rosanil
Rosula
Rosula CLK
Triaz
Vanoxide-HC
Ziana
Zoderm
5.4
Topical Antibacterials
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Gentamicin Sulfate (Garamycin)
Mupirocin Ointment (Bactroban)
Sulfacetamide Sodium (Klaron)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Altabax
Bactroban Cream
Bactroban Ointment
Centany
Klaron
Mupirocin Ointment (Various)
Gentamicin Sulfate Cream (Various)
Mupirocin Ointment (Various)
Mupirocin Ointment (Various)
Sulfacetamide Sodium (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
29
5
Dermatologicals/Topical Therapy
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
5.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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5.
DERMATOLOGICALS/TOPICAL THERAPY
5.5
Topical Antifungals
(CONTINUED)
5.7
Burn Therapy
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Ciclopirox (Loprox)
Ciclopirox (Penlac)
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (Lotrisone)
Econazole Nitrate (Spectazole)
Ketoconazole (Extina)
Ketoconazole (Nizoral)
Nystatin (Mycostatin)
Nystatin/Triamcinolone Acetonide (Mycolog II)
BRANDS
Exelderm (Sulconazole Nitrate)
Mentax (Butenafine HCl)
GENERICS
Silver Sulfadiazine (Silvadene)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Silvadene
Silver Sulfadiazine (Various)
5.8
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Trypsin/Balsam Peru/Castor Oil (Granulex)
BRANDS
Santyl (Collagenase Clostridium Hist.)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Ertazco
Econazole Nitrate (Various)
Ketoconazole (Various)
Nystatin (Various)
Ketoconazole Foam (Various)
Econazole Nitrate (Various)
Ketoconazole (Various)
Nystatin (Various)
Econazole Nitrate Cream (Various)
Ketoconazole Cream (Various)
Nystatin Cream (Various)
Econazole Nitrate Cream (Various)
Ketoconazole Cream (Various)
Nystatin Cream (Various)
Selenium Sulfide Shampoo (Various)
Capex Shampoo (Galderma)
Clotrimazole (Various)
Clotrimazole/Betamethasone (Various)
Econazole Nitrate (Various)
Ketoconazole (Various)
Nystatin (Various)
Econazole Nitrate (Various)
Ketoconazole (Various)
Nystatin (Various)
Ketoconazole Cream (Various)
Ketoconazole Shampoo (Various)
Econazole Nitrate (Various)
Ketoconazole (Various)
Nystatin (Various)
Ciclopirox Solution (Various)
Econazole Nitrate (Various)
Ketoconazole Cream (Various)
Extina
Lamisil Cream
Loprox Cream
Loprox Gel
Loprox Shampoo
Lotrimin
Lotrisone
Monistat-Derm
Naftin
Nizoral Cream
Nizoral Shampoo
Oxistat
Penlac
Spectazole
Xolegel
5.6
Topical Antivirals
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
BRANDS
Zovirax (Acyclovir)
Topical Enzymes
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Granulex
Xenaderm
Santyl (Healthpoint)
Santyl (Healthpoint)
5.10 Antipsoriatic/Antiseborrheic
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Calcipotriene (Dovonex)
Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl (Pramosone)
Selenium Sulfide (Selsun Rx)
Sulfacetamide Sodium (Ovace)
BRANDS
Drithocreme HP (Anthralin)
Dritho-Scalp (Anthralin)
Pramosone (Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl)
Pramosone E (Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl/Emollient)
Soriatane (Acitretin)
Soriatane CK (Acitretin)
Stelara (Ustekinumab)
Tazorac (Tazarotene)
Vectical (Calcitriol)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Amevive
Methotrexate Sodium Tablet (Various)
Enbrel (Amgen)
Calcipotriene (Various)
Sodium Sulfacetamide (Various)
Sodium Sulfacetamide/Sulfur (Various)
Calcipotriene (Various)
Betamethasone Dipropionate (Various)
Calcipotriene (Various)
Betamethasone Dipropionate Lotion
(Various)
Calcipotriene Solution (Various)
Dovonex
Ovace
Rosula NS
Sorilux
Taclonex
Taclonex Scalp
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Denavir
Xerese
Zovirax (Biovail)
Zovirax (Biovail)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
30
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DERMATOLOGICALS/TOPICAL THERAPY
5.11 Topical Scabicides/Pediculicides
(CONTINUED)
5.12 Miscellaneous Dermatologicals
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Malathion (Ovide)
Permethrin (Elimite)
Spinosad (Natroba)
BRANDS
Eurax (Crotamiton)
Natroba (Spinosad)
Ulesfia (Benzyl Alcohol)
GENERICS
Aluminum Chloride (Drysol)
Ammonium Lactate (Lac-Hydrin)
Dioxybenzone/Padimate O/Hydroquinone (Solaquin Forte)
Fluorouracil (Efudex)
Hydroquinone (Eldoquin Forte)
Hydroquinone (Lustra)
Hydroquinone/Ferric Oxide (Eldopaque Forte)
Imiquimod (Aldara)
Podofilox (Condylox)
Urea (Carmol 40)
BRANDS
Carac (Fluorouracil)
Condylox (Podofilox)
Efudex (Fluorouracil Cream)
Elidel (Pimecrolimus)
Oxsoralen (Methoxsalen)
Oxsoralen-Ultra (Methoxsalen, Rapid)
Panretin (Alitretinoin)
Picato (Ingenol Mebutate)
Protopic (Tacrolimus)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Elimite
Lindane
Permethrin (Various)
Malathion (Various)
Permethrin (Various)
Ulesfia (Shionogi Pharma)
Permethrin (Various)
Malathion (Various)
Malathion (Various)
Malathion (Various)
Eurax (Ranbaxy)
Natroba (Paraproy)
Ulesfia (Shionogi Pharma)
Nix Liquid 1%
Ovide
Sklice
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aldara
Carmol 40
Carmol HC
Imiquimod (Various)
Urea (Various)
Hydrocortisone (Various)
Urea (Various)
Aluminum Chloride (Various)
Hypercare (Various)
Fluorouracil Solution (Various)
Melpaque HP (Stratus Pharmaceuticals)
Urea (Various)
Ammonium Lactate (Various)
Lactic Acid Lotion (Various)
Lactic Acid Cream (Various)
Hydroquinone (Various)
Imiquimod (Various)
Urea (Various)
Imiquimod (Various)
Condylox (Watson Pharmaceuticals)
Aluminum Chloride (Various)
Hypercare (Various)
Alclometasone Dipropionate (Various)
Desonide (Various)
Fluocinolone Acetonide (Various)
Hydrocortisone (Various)
Imiquimod (Various)
Drysol
Efudex Solution
Eldopaque Forte
Keralac
Lac-Hydrin
Lactinol
Lactinol-E
Lustra
Solaraze
Umecta
Veregen
Xerac AC
Zonalon
Zyclara
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
31
5
Dermatologicals/Topical Therapy
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
5.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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6.
EAR, NOSE & THROAT MEDICATIONS
6.1
Intranasal Steroids
6.4
Miscellaneous Agents
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Flunisolide (Nasalide)
Fluticasone Propionate (Flonase)
Triamcinolone Acetonide (Nasacort AQ)
BRANDS
Nasonex (Mometasone Furoate)
Rhinocort Aqua (Budesonide)
Veramyst (Fluticasone Furoate)
GENERICS
Azelastine HCl (Astelin)
Chlorhexidine Gluconate (Peridex)
Hydrocortisone Acetate/Lidocaine HCl (Lida Mantle HC)
Ipratropium Bromide (Atrovent)
Lidocaine HCl (Xylocaine)
Lidocaine HCl (Lida Mantle)
Triamcinolone Acetonide (Kenalog in Orabase)
BRANDS
Astelin (Azelastine HCl)
Astepro (Azelastine HCl)
6.2
Miscellaneous Otic Preparations
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Acetic Acid (VoSol)
Acetic Acid/Aluminum Acetate (Domeboro)
Acetic Acid/Hydrocortisone (VoSol HC)
Antipyrine/Benzocaine/Glycerin (Otogesic)
Benzocaine (Otocain)
Fluocinolone Acetonide Oil (DermOtic)
Hydrocortisone/Pramoxine HCl/Chloroxylenol/Water (Cortane-B)
Ofloxacin (Floxin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cetraxal
Ofloxacin (Various)
Ciprodex (Alcon)
Ofloxacin (Various)
Floxin
6.3
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aphthasol
Atrovent
Bactroban Nasal
Gel-Kam Solution
Patanase
Triamcinolone Acetonide Paste (Various)
Ipratropium Bromide (Various)
Mupirocin (Various)
Stannous Fluoride Solution (Various)
Desloratadine (Various)
Fexofenadine HCl (Various)
Astelin (Meda)
Astepro (Meda)
Clarinex (Schering)
Chlorhexidine Gluconate (Various)
Sodium Fluoride Gel (Various)
Peridex
Phos-Flur Gel
Otic Steroid/Antibiotic
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Neomycin Sulfate/Polymyxin B Sulfate/Hydrocortisone (Cortisporin)
BRANDS
Ciprodex (Ciprofloxacin HCl/Dexamethasone)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cipro HC
Coly-Mycin S
Ciprodex (Alcon)
Neomycin/Polymyxin/HC (Various)
Ofloxacin (Various)
Neomycin/Polymyxin/HC (Various)
Neomycin/Polymyxin/HC (Various)
Ofloxacin (Various)
Cortisporin
Cortisporin-TC
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
32
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ENDOCRINE/DIABETES
7.1
Antithyroid Agents
7.4
Miscellaneous Hormones
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Methimazole (Tapazole)
Propylthiouracil (Propylthiouracil)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Tapazole
Methimazole (Various)
7.2
Thyroid Hormones
FORMULARY PRODUCTS
7.4.1 ANDROGENS
GENERICS
Danazol (Danocrine)
Testosterone Cypionate (Depo-Testosterone)
Testosterone Propionate (Testosterone Propionate)
BRANDS
Androderm (Testosterone)
Androgel (Testosterone)
Axiron (Testosterone)
Fortesta (Testosterone)
Methitest (Methyltestosterone)
DRUG NAME
GENERICS
Levothyroxine Sodium (Levothroid)
Liothyronine Sodium (Cytomel)
Thyroid (Armour Thyroid)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Armour Thyroid
Thyroid (Various)
Levothyroxine Sodium (Various)
Liothyronine Sodium (Various)
Levothyroxine Sodium (Various)
Levothyroxine Sodium (Various)
Levothyroxine Sodium (Various)
Levothyroxine Sodium (Various)
Cytomel
Levothroid
Synthroid
Thyrolar
Tirosint
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Android
Depo-Testosterone
Oxandrin
Methitest (Various)
Testosterone Cypionate (Various)
Methyltestosterone (Various)
Androxy (Various)
Androderm (Watson Pharmaceuticals)
Androgel (Abbott Laboratories)
Androgel (Abbott Laboratories)
Axiron (Eli Lilly)
Fortesta (Endo Pharm)
Methitest (Various)
Striant
Testim
Testred
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
7.3
Adrenal Hormones
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Cortisone Acetate (Cortone Acetate)
Dexamethasone (Decadron)
Fludrocortisone Acetate (Florinef Acetate)
Hydrocortisone (Cortef)
Methylprednisolone (Medrol)
Prednisolone Sodium Phosphate (Pediapred)
Prednisolone Syrup (Prelone)
Prednisolone Tablet (Prednisolone)
Prednisone (Deltasone)
BRANDS
Acthar H.P. (Corticotropin)
7.4.2 OVULATORY STIMULANTS
GENERICS
Clomiphene Citrate (Clomid)
BRANDS
Bravelle (Urofollitropin (FSH))
Follistim AQ (Follitropin Beta, Recombinant)
Menopur (Menotropins)
Ovidrel (HCG Alpha, Recombinant)
Repronex (Menotropins)
Serophene (Clomiphene Citrate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Clomid
Gonal-F
Gonal-F RFF
Luveris
Clomiphene Citrate (Various)
Follistim AQ (Organon)
Follistim AQ (Organon)
Follistim AQ (Organon)
Repronex (Ferring Pharmaceuticals Inc)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Celestone
Dexamethasone (Various)
Methylprednisolone (Various)
Prednisolone (Various)
Hydrocortisone (Various)
Dexamethasone Elixir (Various)
Dexamethasone (Various)
Fludrocortisone Acetate (Various)
Methylprednisolone (Various)
Prednisolone Sodium Phosphate (Various)
Prednisolone Sodium Phosphate (Various)
Prednisolone Sodium Phosphate (Various)
Prednisolone (Various)
Cortef
Dexamethasone Drops
Dexpak
Florinef Acetate
Medrol
Orapred
Orapred ODT
Pediapred
Prelone
7
Endocrine/Diabetes
DRUG NAME
6
Ear, Nose & Throat Medications
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
7.
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
33
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
7.
ENDOCRINE/DIABETES
(CONTINUED)
7.5
Diabetes Therapy
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
7.4.3 MISCELLANEOUS AGENTS
GENERICS
Cabergoline (Dostinex)
Calcitonin, Salmon, Synthetic (Miacalcin)
Calcitriol (Rocaltrol)
Desmopressin Acetate (DDAVP)
Desmopressin Acetate/Sodium Phosphate, Dibasic/Citric Acid (DDAVP)
Octreotide Acetate Vial (Sandostatin)
BRANDS
Aldurazyme (Laronidase)
Cerezyme (Imiglucerase)
Elaprase (Idursulfase)
Fabrazyme (Agalsidase Beta)
Hectorol (Doxercalciferol)
Kuvan (Sapropterin Dihydrochloride)
Lumizyme (Alglucosidase Alfa)
Myozyme (Alglucosidase Alfa)
Naglazyme (Galsulfase)
Samsca (Tolvaptan)
Sandostatin LAR (Octreotide Acetate)
Sensipar (Cinacalcet HCl)
Somavert (Pegvisomant)
Stimate (Desmopressin Acetate)
Synarel (Nafarelin Acetate)
VPRIV (Velaglucerase Alfa)
Zemplar (Paricalcitol)
DRUG NAME
7.5.1 INSULIN THERAPY
BRANDS
Apidra (Insulin Glulisine)
Apidra Solostar (Insulin Glulisine)
Humalog (Insulin Lispro)
Humalog Mix 50/50 (Insulin NPL/Insulin Lispro)
Humalog Mix 75/25 (Insulin NPL/Insulin Lispro)
Humulin (Insulin Human Recombinant)
Lantus (Insulin Glargine, Human Recombinant Analog)
Lantus Solostar (Insulin Glargine, Human Recombinant Analog)
Levemir (Insulin Detemir)
NovoLog (Insulin Aspart)
Novolog Mix 70/30 (Insulin Aspart Protamine Human/Insulin Aspart)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Novolin 70/30
Novolin 70/30 InnoLet
Novolin N
Novolin N InnoLet
Novolin R
Novolin R InnoLet
Humulin 70/30 (Eli Lilly and Company)
Humulin 70/30 (Eli Lilly and Company)
Humulin N (Eli Lilly and Company)
Humulin N (Eli Lilly and Company)
Humulin R (Eli Lilly and Company)
Humulin R (Eli Lilly and Company)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
7.5.2 NON-INSULIN HYPOGLYCEMIC AGENTS
GENERICS
Acarbose (Precose)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Acetohexamide (Acetohexamide)
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Chlorpropamide (Diabinese)
DDAVP Aerosol, Spray w/Pump
Desmopressin Acetate Aerosol, Spray w/Pump
Glimepiride (Amaryl)
(Various)
Glipizide (Glucotrol)
DDAVP
Desmopressin Acetate (Various)
Glipizide (Glucotrol XL)
Miacalcin
Calcitonin-Salmon (Various)
Glipizide/Metformin HCl (Metaglip)
Zavesca
Cerezyme (Genzyme)
Glyburide (DiaBeta)
Glyburide (Micronase)
FORMULARY PRODUCTS
Glyburide, Micronized (Glynase)
DRUG NAME
Glyburide/Metformin HCl (Glucovance)
7.4.4 GONADOTROPIN & RELATED AGENTS
Metformin HCl (Glucophage)
Metformin HCl (Glucophage XR)
GENERICS
Nateglinide (Starlix)
Gonadotropin, Chorionic, Human (Novarel)
Pioglitazone HCl (Actos)
BRANDS
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (Actoplus Met)
Cetrotide (Cetrorelix Acetate)
Tolazamide (Tolinase)
Tolbutamide (Orinase)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
BRANDS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Avandamet (Rosiglitazone Maleate/Metformin HCl)
Ganirelix Acetate
Cetrotide (Serono Inc)
Avandaryl (Rosiglitazone Maleate/Glimepiride)
Novarel
Chorionic Gonadotropin (Various)
Avandia (Rosiglitazone Maleate)
Bydureon (Exenatide Microspheres)
Byetta (Exenatide)
Duetact (Pioglitazone HCl/Glimepiride)
Janumet (Sitagliptin Phosphate/Metformin HCl)
Janumet XR (Sitagliptin Phosphate/Metformin HCl)
Januvia (Sitagliptin Phosphate)
Jentadueto (Linagliptin/Metformin)
Kombiglyze XR (Saxagliptin HCl/Metformin HCl)
Onglyza (Saxagliptin HCl)
Prandin (Repaglinide)
Riomet (Metformin HCl)
Symlin (Pramlintide Acetate)
Tradjenta (Linagliptin)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Victoza (Liraglutide)
Do not use during pregnancy.
34
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ENDOCRINE/DIABETES
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Actoplus Met
Actoplus Met XR
Pioglitazone/Metformin (Various)
Metformin HCl ER (Various)
Pioglitazone HCl (Various)
Pioglitazone HCl (Various)
Glimepiride (Various)
Metformin HCl (Various)
Byetta (Amylin Pharma)
Janumet (Merck)
Januvia (Merck)
Onglyza (Bristol-Myers Squibb)
Glyburide (Various)
Metformin HCl ER (Various)
Metformin HCl Tablet (Various)
Metformin HCl (Various)
Metformin HCl ER (Various)
Metformin HCl Tablet (Various)
Glipizide (Various)
Glipizide ER (Various)
Glyburide-Metformin HCl (Various)
Metformin HCl ER (Various)
Glyburide Micronized (Various)
Acarbose (Various)
Simvastatin (Various)
Januvia (Merck)
Glipizide-Metformin (Various)
Metformin HCl (Various)
Prandin (Novo Nordisk)
Acarbose (Various)
Nateglinide (Various)
Actos
Amaryl
Cycloset
DiaBeta
Fortamet
Glucophage
Glucophage XR
Glucotrol
Glucotrol XL
Glucovance
Glumetza
Glynase
Glyset
Juvisync
Metaglip
Prandimet
Precose
Starlix
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
7.5.3 GLUCOSE ELEVATING AGENTS
BRANDS
Glucagon (Glucagon, Human Recombinant)
DRUG NAME
7.5.4 INSULIN SYRINGES/MISCELLANEOUS DURABLE MEDICAL
EQUIPMENT
BRANDS
Accu-Chek Active (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Accu-Chek Advantage (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Accu-Chek Aviva (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Accu-Chek Aviva Plus (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Accu-Chek Compact Plus (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Accu-Chek Multiclix (Lancets)
Accu-Chek Nano Smartview (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Accu-Chek Softclix (Lancets)
Accu-Chek Soft Touch (Lancets)
B-D Insulin Syringe (Syringe w-Needle, Disposable, Insulin)
Lancets (Lancets)
Novofine (Needles, Insulin Disposable)
Novotwist (Needles, Insulin Disposable)
One Touch Basic System (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
One Touch Ultra 2 (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
One Touch Ultra Smart (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
One Touch Ultra System (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
One Touch Ultramini (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
One Touch Verio IQ (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Pen Needle (Needles, Insulin Disposable)
Surestep (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
Surestep Pro (Blood-Glucose Measuring Equipment Kit)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Allergist Syringe/Needle
Monoject Insulin Syringe
Ultra Comfort
B-D Insulin Syringe (Becton Dickinson)
B-D Insulin Syringe (Becton Dickinson)
B-D Insulin Syringe (Becton Dickinson)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
7.5.5 BLOOD GLUCOSE MONITORING DEVICES & SUPPLIES
GENERICS
Alcohol Antiseptic Pads (Alcohol Prep)
BRANDS
Accu-Chek Active (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Accu-Chek Aviva (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Accu-Chek Aviva Plus (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Accu-Chek Comfort Curve (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Accu-Chek Compact (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Accu-Chek Smartview (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Chemstrip K (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Fast Take (Blood Sugar Diagnostic Strip)
One Touch Test Strips (Blood Sugar Diagnostic Strip)
One Touch Ultra Test Strips (Blood Sugar Diagnostic Strip)
One Touch Verio (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Surestep (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Surestep Pro (Blood Sugar Diagnostic Strip)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
35
7
Endocrine/Diabetes
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
7.
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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8.
GASTROENTEROLOGY
8.1
Ulcer Therapy
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
8.1.1 H2 ANTAGONISTS
GENERICS
Cimetidine HCl Liquid (Tagamet)
Cimetidine Tablet (Tagamet)
Famotidine (Pepcid)
Nizatidine (Axid)
Ranitidine HCl (Zantac Rx)
BRANDS
Axid Oral Solution (Nizatidine)
8.1.4 PROTON PUMP INHIBITORS
GENERICS
Lansoprazole (Prevacid)
Omeprazole (Prilosec Rx)
Omeprazole/Sodium Bicarbonate (Zegerid Rx)
Pantoprazole Sodium (Protonix)
BRANDS
Nexium (Esomeprazole Magnesium Trihydrate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Axid Pulvule
Pepcid
Pepcid Suspension
Nizatidine (Various)
Famotidine (Various)
Famotidine Tablet (Various)
Cimetidine Liquid (Various)
Axid Oral Solution (Braintree
Laboratories)
Cimetidine (Various)
Ranitidine HCl (Various)
Ranitidine HCl (Various)
Axid Oral Solution (Braintree
Laboratories)
Tagamet
Zantac Rx
Zantac Rx Syrup
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aciphex
Omeprazole (Various)
Nexium (AstraZeneca)
Omeprazole (Various)
Nexium (AstraZeneca)
Lansoprazole (Various)
Omeprazole (Various)
Nexium (AstraZeneca)
Omeprazole (Various)
Nexium (AstraZeneca)
Nexium Suspension (AstraZeneca)
Pantoprazole Sodium (Various)
Omeprazole (Various)
Nexium (AstraZeneca)
Omeprazole/Sodium Bicarbonate (Various)
Omeprazole (Various)
Nexium (AstraZeneca)
Dexilant
Prevacid
Prilosec Rx
Protonix Suspension
Protonix Tablet
Zegerid
DRUG NAME
8.1.2 PROSTAGLANDINS
GENERICS
Misoprostol (Cytotec)
8.2
Antidiarrheals & Antispasmodics
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cytotec
Misoprostol (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
8.1.3 OTHER ULCER THERAPY
GENERICS
Sucralfate Tablet (Carafate)
BRANDS
Carafate (Sucralfate Suspension, Oral)
Pylera (Bismuth/Metronid/Tetracycline)
DRUG NAME
8.2.1 ANTIDIARRHEALS
GENERICS
Diphenoxylate HCl/Atropine Sulfate (Lomotil)
Loperamide HCl (Imodium)
Paregoric (Paregoric)
BRANDS
Motofen (Difenoxin HCl/Atropine Sulfate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Lomotil
Opium Tincture
Diphenoxylate w/Atropine (Various)
Diphenoxylate w/Atropine (Various)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Carafate Tablet
Helidac
Sucralfate (Various)
Metronidazole (Various)
Tetracycline HCl (Various)
Omeprazole (Various)
Amoxicillin (Various)
Clarithromycin (Various)
Prevpac
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
36
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GASTROENTEROLOGY
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
8.2.2 ANTISPASMODICS
GENERICS
Dicyclomine HCl (Bentyl)
Glycopyrrolate (Robinul)
Hyoscyamine Sulfate (Levbid)
Hyoscyamine Sulfate (Levsin)
Hyoscyamine Sulfate (Levsin/SL)
Hyoscyamine Sulfate (Nulev)
Methscopolamine Bromide (Pamine)
BRANDS
Levbid (Hyoscyamine Sulfate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Bentyl
Cantil
Cuvposa
Levsin
Levsin-SL
Nulev
Pamine
Pamine Forte
Robinul
Robinul Forte
Dicyclomine HCl (Various)
Belladonna w/Phenobarbital (Various)
Glycopyrrolate (Various)
Hyoscyamine Sulfate (Various)
Hyoscyamine Sulfate (Various)
Hyoscyamine Sulfate (Various)
Methscopolamine Bromidel (Various)
Methscopolamine Bromidel (Various)
Belladonna w/Phenobarbital (Various)
Dicyclomine HCl (Various)
Hyoscyamine Sulfate (Various)
Hyoscyamine Sulfate Tablet, Sustained
Release 12hr (Various)
Symax Duotab
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Pancrease
Pancrelipase (Various)
Creon (Solvay Pharmaceuticals)
Ultrase (Axcan Scandipha)
Creon (Solvay Pharmaceuticals)
Ultrase (Axcan Scandipha)
Pancrease MT 30-10-30,
48-16-48, 56-20-44
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
8.2.3 COMBINATION ANTICHOLINERGICS
GENERICS
Phenobarbital/Hyoscyamine/Atropine/Scop (Donnatal)
Clidinium Bromide/Chlordiazepoxide (Librax)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Donnatal
Belladonna w/Phenobarbital (Various)
8.3
Miscellaneous Gastrointestinal
Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
8.3.1 BILE ACIDS
GENERICS
Ursodiol (Actigall)
Ursodiol (Urso)
Ursodiol (Urso Forte)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Actigall
Chenodal
Urso
Urso Forte
Ursodiol (Various)
Ursodiol (Various)
Ursodiol (Various)
Ursodiol (Various)
8
Gastroenterology
DRUG NAME
8.3.2 DIGESTIVE ENZYMES
GENERICS
Amylase/Lipase/Protease (Creon)
Amylase/Lipase/Protease (Pancrease)
Amylase/Lipase/Protease (Pancrease MT)
Amylase/Lipase/Protease (Ultrase)
Amylase/Lipase/Protease (Ultrase MT)
BRANDS
Creon (Amylase/Lipase/Protease)
Pancrease MT 12K-4K-12K (Amylase/Lipase/Protease)
Ultrase (Amylase/Lipase/Protease)
Ultrase MT (Amylase/Lipase/Protease)
Viokase (Amylase/Lipase/Protease)
Zenpep (Amylase/Lipase/Protease)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
8.
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
37
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 38
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
8.
GASTROENTEROLOGY
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
8.3.3 MISCELLANEOUS GASTROINTESTINAL AGENTS
GENERICS
Balsalazide Disodium (Colazal)
Budesonide (Entocort EC)
Cromolyn Sodium (Gastrocrom)
Hydrocortisone (ProctoCream-HC)
Hydrocortisone (Cortenema)
Hydrocortisone Acetate (Anusol-HC)
Hydrocortisone Acetate/Lidocaine HCl (Anamantle HC)
Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl (Analpram-HC)
Lactulose (Cephulac)
Lactulose (Chronulac)
Mesalamine (Asacol)
Mesalamine (Rowasa)
Metoclopramide HCl (Reglan)
Sulfasalazine (Azulfidine)
BRANDS
Amitiza (Lubiprostone)
Analpram Advanced
(Hydrocortisone Acetate/Pramoxine/Diosmin/Aloe/Policosanol)
Analpram E (Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl/Emollient)
Analpram-HC (Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl)
Anusol-HC (Hydrocortisone)
Apriso (Mesalamine)
Asacol (Mesalamine)
Asacol HD (Mesalamine)
Canasa (Mesalamine)
Cortifoam (Hydrocortisone Acetate)
Cystadane (Betaine)
Kristalose (Lactulose)
Lotronex (Alosetron HCl)
Pentasa (Mesalamine)
ProctoCream-HC (Hydrocortisone)
ProctoFoam-HC (Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl)
Relistor (Methylnaltrexone Bromide)
Remicade (Infliximab)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Anamantle HC
Anamantle HC Forte
Azulfidine
Cimzia
Lidocaine/Hydrocortisone (Various)
Lidocaine/Hydrocortisone (Various)
Sulfasalazine (Various)
Enbrel (Amgen)
Humira (Abbott Laboratories)
Remicade (Centocor)
Balsalazide Disodium (Various)
Balsalazide Disodium (Various)
Sulfasalazine (Various)
Apriso (Salix Pharmaceuticals)
Asacol (Procter & Gamble
Pharmaceuticals)
Pentasa (Shire US Inc.)
Budesonide EC (Various)
Cromolyn Sodium (Various)
Balsalazide Disodium (Various)
Apriso (Salix Pharmaceuticals)
Asacol (Procter & Gamble
Pharmaceuticals)
Canasa (Axcan)
Pentasa (Shire US Inc.)
Metoclopramide HCl (Various)
Peg 3350/Electrolyte (Various)
Polyethylene Glycol (Various)
Halflytely (Braintree Laboratories)
Metoclopramide HCl (Various)
Mesalamine Enema (Various)
Peg 3350/Electrolyte (Various)
Polyethylene Glycol (Various)
GoLYTELY (Braintree Laboratories)
Halflytely (Braintree Laboratories)
NuLytely (Braintree Laboratories)
Colazal
Dipentum
Entocort EC
Gastrocrom
Lialda
Metozolv ODT
Osmoprep
Reglan
Rowasa
Visicol
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
38
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GASTROENTEROLOGY
(CONTINUED)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
8.
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
8.3.4 ANTIVERTIGO & ANTIEMETIC AGENTS
GENERICS
Granisetron HCl (Kytril)
Meclizine HCl (Antivert)
Ondansetron (Zofran ODT)
Ondansetron HCl (Zofran)
Prochlorperazine Maleate (Compazine)
Promethazine HCl (Phenergan)
Trimethobenzamide HCl (Tigan)
BRANDS
Anzemet (Dolasetron Mesylate Tablet)
Emend (Aprepitant)
Sancuso (Granisetron)
Transderm-Scop (Scopolamine Hydrobromide)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Antivert
Cesamet
Meclizine HCl (Various)
Dexamethasone (Various)
Granisetron HCl (Various)
Metoclopramide HCl (Various)
Ondansetron HCl (Various)
Emend (Merck & Co.)
Granisetron HCl (Various)
Ondansetron HCl (Various)
Ondansetron ODT (Various)
Kytril
Zofran
Zofran ODT
8
Gastroenterology
DRUG NAME
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
8.3.5 BOWEL EVACUANTS
GENERICS
Sodium Sulfate/Sodium/Sodium Bicarbonate/Potassium Chloride/Polyethylene
Glycols (GoLYTELY)
Sodium Sulfate/Sodium/Sodium Bicarbonate/Potassium Chloride/Polyethylene
Glycols (Colyte)
BRANDS
Colyte 227.1-21.5 (Sodium Sulfate/Sodium/Sodium Bicarbonate/Potassium
Chloride/Polyethylene Glycols)
GoLYTELY (Sodium Sulfate/Sodium/Sodium Bicarbonate/Potassium
Chloride/Polyethylene Glycols)
Halflytely (Bisacodyl/Sodium Chloride/Sodium Bicarbonate/Potassium
Chloride/Polyethylene Glycol 3350)
NuLytely (Sodium Chloride/Sodium Bicarbonate/Potassium
Chloride/Polyethylene Glycols)
Suprep (Sodium, Potassium, Magnesium Sulfates)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Colyte 240-22.72G
Moviprep
Peg 3350/Electrolyte (Various)
Peg 3350/Electrolyte (Various)
NuLytely (Braintree Laboratories)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
39
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
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9.
IMMUNOLOGY, VACCINES & BIOTECHNOLOGY
9.1
Biotechnology Drugs
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
9.1.1 ERYTHROID STIMULANTS
BRANDS
Aranesp (Darbepoetin Alfa in Polysorbate)
Procrit (Epoetin Alfa)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Epogen
Procrit (Ortho Biotech)
Aranesp (Amgen)
9.1.4 GROWTH HORMONES
BRANDS
Genotropin (Somatropin)
Humatrope (Somatropin)
Norditropin (Somatropin)
Norditropin Flexpro (Somatropin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Omnitrope
Genotropin (Pfizer)
Humatrope (Eli Lilly and Company)
Norditropin (Novo Nordisk)
Genotropin (Pfizer)
Humatrope (Eli Lilly and Company)
Norditropin (Novo Nordisk)
Genotropin (Pfizer)
Humatrope (Eli Lilly and Company)
Norditropin (Novo Nordisk)
Genotropin (Pfizer)
Humatrope (Eli Lilly and Company)
Norditropin (Novo Nordisk)
Genotropin (Pfizer)
Norditropin (Novo Nordisk)
Genotropin (Pfizer)
Norditropin (Novo Nordisk)
Genotropin (Pfizer)
Norditropin (Novo Nordisk)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Nutropin
9.1.2 MYELOID STIMULANTS
BRANDS
Leukine (Sargramostim)
Mozobil (Plerixafor)
Neulasta (Pegfilgrastim)
Neupogen (Filgrastim)
Nutropin AQ
Nutropin AQ Nuspin
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
9.1.3 INTERFERONS
BRANDS
Actimmune (Interferon Gamma-1b,Recombinant)
Avonex Administration Pack (Interferon Beta-1A/Albumin Human)
Avonex Pen (Interferon Beta-1A/Albumin Human)
Betaseron (Interferon Beta-1b)
Copaxone (Glatiramer Acetate)
Intron A (Interferon Alfa-2b,Recombinant Vial)
Peg-Intron (Peginterferon Alfa-2b)
Peg-Intron Redipen (Peginterferon Alfa-2b)
Pegasys (Peginterferon Alfa-2A)
Pegasys Proclick (Peginterferon Alfa-2A)
Saizen
Tev-Tropin
Zorbtive
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
9.1.5 INTERLEUKINS
BRANDS
Arcalyst (Rilonacept)
Neumega (Oprelvekin)
Proleukin (Aldesleukin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Alferon N
Infergen
Rebif
Sylatron
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Intron A Vial (Schering Corporation)
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Peg-Intron (Schering Corporation)
Ilaris
Arcalyst (Regeneron)
Pegasys (Roche Laboratories)
Peg-Intron (Schering Corporation)
Pegasys (Roche Laboratories)
Avonex Administration Pack (Biogen-Idec)
Betaseron (Bayer)
Copaxone (Teva)
Intron A Vial (Schering Corporation)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
40
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10.1 NSAID Agents
10.3 Other Rheumatologicals
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
10.1.1.2 NSAIDS- SPECIFIC COX-II INHIBITORS
BRANDS
Celebrex (Celecoxib)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
10.1.2 SALICYLATES
GENERICS
Choline Salicylate/Magnesium Salicylate (Trilisate)
Diflunisal (Dolobid)
Salsalate (Salsalate)
10.2 Gout Therapy
10.3.1 CORTICOSTEROIDS
GENERICS
Cortisone Acetate (Cortone Acetate)
Dexamethasone (Decadron)
Hydrocortisone (Cortef)
Methylprednisolone (Medrol)
Prednisolone Sodium Phosphate (Pediapred)
Prednisolone Syrup (Prelone)
Prednisolone Tablet (Prednisolone)
Prednisone (Deltasone)
BRANDS
Acthar H.P. (Corticotropin)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
10.3.2 MISCELLANEOUS RHEUMATOLOGICAL AGENTS
GENERICS
Azathioprine (Imuran)
Gold Sodium Thiomalate (Myochrysine)
Hydroxychloroquine Sulfate (Plaquenil)
Leflunomide (Arava)
Methotrexate Sodium (Rheumatrex)
Sulfasalazine (Azulfidine)
BRANDS
Actemra (Tocilizumab)
Cuprimine (Penicillamine)
Enbrel (Etanercept)
Humira (Adalimumab)
Orencia (Abatacept/Maltose)
Orencia SQ (Abatacept)
Ridaura (Auranofin)
Savella (Milnacipran HCl)
Trexall (Methotrexate Sodium)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Arava
Benlysta
Leflunomide (Various)
Azathioprine (Various)
Mycophenolate Mofetil (Various)
Prednisone (Various)
Enbrel (Amgen)
Humira (Abbott Laboratories)
Enbrel (Amgen)
Humira (Abbott Laboratories)
Remicade (Centocor)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Allopurinol (Zyloprim)
Colchicine (Colchicine)
Probenecid (Probenecid)
BRANDS
Colcrys (Colchicine)
Krystexxa (Pegloticase)
Uloric (Febuxostat)
Kineret
Simponi
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Zyloprim
Allopurinol (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
41
10
Musculoskeletal & Rheumatology
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
9
Immunology, Vaccines & Biotechnology
10.1.1 NSAIDS/COX II INHIBITORS
10.1.1.1 NSAIDS
GENERICS
Etodolac (Lodine)
Etodolac (Lodine XL)
Flurbiprofen (Ansaid)
Ibuprofen (Motrin)
Indomethacin (Indocin)
Indomethacin (Indocin SR)
Ketoprofen (Orudis)
Meclofenamate Sodium (Meclofenamate Sodium)
Meloxicam (Mobic)
Nabumetone (Relafen)
Naproxen (Naprosyn)
Naproxen Sodium (Anaprox)
Naproxen Sodium (Anaprox DS)
Naproxen Sodium (Naprelan)
Oxaprozin (Daypro)
Piroxicam (Feldene)
Sulindac (Clinoril)
Tolmetin Sodium (Tolectin)
BRANDS
Vimovo (Naproxen/Esomeprazole Mag)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
10. MUSCULOSKELETAL & RHEUMATOLOGY
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
10. MUSCULOSKELETAL & RHEUMATOLOGY
(CONTINUED)
10.4 Osteoporosis Therapy
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
10.3.3 MUSCLE RELAXANTS & ANTISPASMODIC THERAPY
GENERICS
Baclofen (Lioresal)
Carisoprodol (Soma)
Chlorzoxazone (Parafon Forte DSC)
Cyclobenzaprine HCl (Amrix)
Cyclobenzaprine HCl (Flexeril)
Dantrolene Sodium (Dantrium)
Diazepam (Valium)
Metaxalone (Skelaxin)
Methocarbamol (Robaxin)
Oxybutynin Chloride (Ditropan)
Oxybutynin Chloride (Ditropan XL)
Tolterodine Tartrate (Detrol)
Trospium Chloride (Sanctura)
BRANDS
Detrol LA (Tolterodine Tartrate)
Enablex (Darifenacin Hydrobromide)
Gelnique (Oxybutynin Chloride)
Oxytrol (Oxybutynin)
Sanctura XR (Trospium Chloride)
Toviaz (Fesoterodine Fumarate)
Vesicare (Solifenacin Succinate)
DRUG NAME
GENERICS
Alendronate Sodium (Fosamax)
Calcitonin,Salmon, Synthetic (Miacalcin)
Estradiol/Norethindrone Acetate (Activella)
Ibandronate Sodium (Boniva)
BRANDS
Evista (Raloxifene HCl)
Forteo (Teriparatide)
Fosamax (Alendronate Sodium Solution)
Premarin (Estrogens, Conjugated Tablet)
Vivelle (Estradiol Patch, Transdermal)
Vivelle DOT (Estradiol Patch, Transdermal)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Actonel 5mg
Alendronate Sodium 5mg (Various)
Alendronate Sodium 10mg (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium 35mg (Various)
Alendronate Sodium 70mg (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium 35mg (Various)
Alendronate Sodium 70mg (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Ibandronate Sodium (Various)
Evista (Eli Lilly)
Forteo (Eli Lilly)
Actonel 35mg
Actonel 150mg
Actonel with Calcium
Atelvia
Boniva
Boniva Syringe Kit
Fosamax Plus D
Fosamax Tablets
Prolia
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
42
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11.1 Oral Contraceptives & Related Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
Lo/Ovral
Loestrin
Loestrin Fe
LoSeasonique
Lybrel
Mircette
Modicon
Nordette
Norinyl 1-0.035mg
Norinyl 1-0.05mg
Ortho Tri-Cyclen
Ortho Tri-Cyclen Lo
Ortho-Cept
Ortho-Cyclen
Ortho-Novum
Ovcon
Ovral
Plan B One-Step
Seasonale
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aviane (Barr-branded generic*)
Seasonique
Lessina (Barr-branded generic*)
Lutera (Watson Labs-branded generic*)
Tri-Norinyl
Lybrel (Wyeth)
Necon 0.5-0.035 (Watson Labs-branded
Yasmin
generic*)
Nortrel 0.5-0.035 (Barr-branded generic*)
Caziant (Watson Labs-branded generic*)
Cesia (Praslo Labs-branded generic*)
Velivet (Barr-branded generic*)
Zovia (Watson Labs-branded generic*)
Apri (Barr-branded generic*)
Solia (Prasco Labs-branded generic*)
Apri (Barr-branded generic*)
Kariva (Barr-branded generic*)
Microgestin Fe (Watson Labs-branded
generic*)
Brevicon
Cyclessa
Demulen
Desogen
Estrostep Fe
*Branded generics have the same co-payment as regular generics.
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
43
10
11
Obstetrics & Gynecology
DRUG NAME
Alesse
Zeosa (Teva-branded generic*)
Aviane 0.1-0.02 (Barr-branded generic*)
Lessina 0.1-0.02 (Barr-branded generic*)
Lybrel (Wyeth)
Low-Ogestrel (Watson Labs-branded
generic*)
Junel (Barr-branded generic*)
Microgestin (Watson Labs-branded
generic*)
Junel Fe (Barr-branded generic*)
Microgestin Fe (Watson Labs-branded
generic*)
Amethia (Watson Labs-branded generic*)
Camrese Lo (Teva-branded generic*)
Amethyst (Watson Labs-branded generic*)
Kariva (Barr-branded generic*)
Necon (Watson Labs-branded generic*)
Nortrel (Barr-branded generic*)
Levora (Watson Labs-branded generic*)
Portia (Barr-branded generic*)
Necon 1-0.035mg (Watson Labs-branded
generic*)
Nortrel 1-0.035mg (Barr-branded
generic*)
Necon 1-0.05mg (Watson Labs-branded
generic*)
Trinessa (Watson Labs-branded generic*)
Tri-Previfem (Teva USA-branded generic*)
Tri-Sprintec (Barr-branded generic*)
Trinessa (Watson Labs-branded generic*)
Tri-Previfem (Teva USA-branded generic*)
Tri-Sprintec (Barr-branded generic*)
Apri (Barr-branded generic*)
Solia (Prasco Labs-branded generic*)
Mononessa (Watson Labs-branded
generic*)
Previfem (Teva USA-branded generic*)
Sprintec (Barr-branded generic*)
Necon (Watson Labs-branded generic*)
Nortrel (Barr-branded generic*)
Necon (Watson Labs-branded generic*)
Ogestrel (Watson Labs-branded generic*)
Next Choice One Dose (Watson Labsbranded generic*)
Amethyst (Watson Labs-branded generic*)
Jolessa (Barr-branded generic*)
Quasense (Watson Labs-branded generic*)
Amethia (Watson Labs-branded generic*)
Camrese (Teva-branded generic*)
Necon (Watson Labs-branded generic*)
Nortrel (Barr-branded generic*)
Ocella (Barr-branded generic*)
Musculoskeletal & Rheumatology
11.1.1 MONOPHASIC/BIPHASIC/TRIPHASIC AGENTS
GENERICS
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Cyclessa)
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Desogen)
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Ortho-Cept)
Desogestrel-Ethinyl Estradiol/Ethinyl Estradiol (Mircette)
Ethinyl Estradiol/Drospirenone (Yasmin)
Ethinyl Estradiol/Drospirenone (YAZ)
Ethynodiol D-Ethinyl Estradiol (Demulen)
Levonorgestrel (Plan B)
Levonorgestrel (Plan B One-Step)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Alesse)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Lybrel)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Nordette)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Seasonale)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Tri-Levlen)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Triphasil)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol/Ethinyl Estradiol (LoSeasonique)
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol/Ethinyl Estradiol (Seasonique)
Norethindrone A-E Estradiol (Loestrin)
Norethindrone A-E Estradiol/Ferrous Fumarate (Loestrin Fe)
Norethindrone-Ethinyl Estradiol (Brevicon)
Norethindrone-Ethinyl Estradiol (Modicon)
Norethindrone-Ethinyl Estradiol (Norinyl)
Norethindrone-Ethinyl Estradiol (Ortho-Novum)
Norethindrone-Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (Femcon Fe)
Norethindrone-Mestranol (Norinyl)
Norethindrone-Mestranol (Ortho-Novum)
Norgestimate-Ethinyl Estradiol (Ortho Tri-Cyclen)
Norgestimate-Ethinyl Estradiol (Ortho-Cyclen)
Norgestrel-Ethinyl Estradiol (Lo/Ovral)
Norgestrel-Ethinyl Estradiol (Ovral)
BRANDS
Beyaz (Drospirenone/Ethinyl Estradiol/Levomefolate Calcium)
Ella (Ulipristal Acetate)
Loestrin 24 Fe (Norethindrone A-E Estradiol/Ferrous Fumarate)
Lo Loestrin Fe (Norethindrone A-E Estradiol/Ferrous Fumarate)
Natazia (Estradiol Valerate/Dienogest)
Safyral (Drospirenone/Ethinyl Estradiol/Levomefolate)
YAZ (Ethinyl Estradiol/Drospirenone)
Femcon Fe
Levlite 0.1-0.02
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
11. OBSTETRICS & GYNECOLOGY
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
11. OBSTETRICS & GYNECOLOGY
(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
11.1.2 PROGESTIN ONLY
GENERICS
Norethindrone (Ortho Micronor)
Norethindrone Acetate (Aygestin)
11.2 Oxytocics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Methylergonovine Maleate (Methergine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Methergine
Methylergonovine Maleate (Various)
11.3 Estrogens & Progestins
11.3.2 ESTROGENS
GENERICS
Estradiol Patch (Estradiol)
Estradiol Tablet (Estrace)
Estropipate (Ogen)
BRANDS
Cenestin (Estrogens, Conjugated, Synthetic A)
Climara (Estradiol)
Divigel (Estradiol)
Enjuvia (Estrogens ,Conjugated, Synthetic B)
Estrace (Estradiol Cream)
Estraderm (Estradiol)
Estring (Estradiol)
Evamist (Estradiol)
Premarin (Estrogens, Conjugated Tablet)
Vagifem (Estradiol)
Vivelle (Estradiol)
Vivelle DOT (Estradiol)
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
11.3.1 PROGESTINS
GENERICS
Medroxyprogesterone Acetate (Provera)
Norethindrone (Ortho Micronor)
Norethindrone Acetate (Aygestin)
Progesterone, Micronized (Prometrium)
BRANDS
Crinone (Progesterone, Micronized)
Depo-Provera 400mg/ml (Medroxyprogesterone Acetate Vial)
Endometrin (Progesterone, Micronized)
Makena (Hydroxyprogesterone Caproate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aygestin
Depo-SubQ Provera
Norethindrone Acetate (Various)
Medroxyprogesterone Acetate Disposable
Syringe (Various)
Camila (Wyeth Pharm)
Jolivette (Watson Labs)
Nora-BE (Watson Labs)
Norethindrone Acetate (Various)
Progesterone (Various)
Medroxyprogesterone Acetate (Various)
Nor-Q-D
Ortho Micronor
Prometrium
Provera
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Alora
Estradiol Patch, Transdermal Weekly
(Various)
Climara (Berlex Laboratories)
Estraderm (Novartis)
Vivelle (Novartis)
Estradiol Patch, Transdermal Weekly
(Various)
Climara (Berlex Laboratories)
Divigel (Upsher Smith)
Estraderm (Novartis)
Vivelle (Novartis)
Estradiol (Various)
Estradiol Patch, Transdermal Weekly
(Various)
Divigel (Upsher Smith)
Estradiol (Various)
Estradiol Patch, Transdermal Weekly
(Various)
Climara (Berlex Laboratories)
Divigel (Upsher Smith)
Estraderm (Novartis)
Vivelle (Novartis)
Estrace Vaginal Cream (Warner Chilcott)
Estring (Pharmacia/Upjohn)
Estradiol (Various)
Estradiol (Various)
Estropipate (Various)
Cenestin (Duramed/Barr)
Enjuvia (Duramed/Barr)
Premarin (Wyeth Pharm)
Climara (Berlex Laboratories)
Vivelle DOT (Novartis)
Estropipate (Various)
Estrace Vaginal Cream (Warner Chilcott)
Elestrin
Estrace Tablet
Estrasorb
Estriol
Estrogel
Femring
Femtrace
Menest
Menostar
Ogen
Premarin Vaginal Cream
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
44
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(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
11.3.3 ESTROGEN COMBINATIONS
GENERICS
Estrogens, Esterified/Methyltestosterone (Estratest)
Estrogens, Esterified/Methyltestosterone (Estratest H.S.)
Estradiol/Norethindrone Acetate (Activella)
Norethindrone/Ethinyl Estradiol (Femhrt)
BRANDS
Combipatch (Estradiol/Norethindrone Acetate)
Premphase (Estrogens, Conjugated/Medroxyprogesterone Acet)
Prempro (Estrogens, Conjugated/Medroxyprogesterone Acet)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Estradiol/Norethindrone Acetate (Various)
Estradiol/Norethindrone Acetate (Various)
Premphase (Wyeth Pharm)
Prempro (Wyeth Pharm)
Combipatch (Novartis)
Norethindrone/Ethinyl Estradiol (Various)
Estradiol/Norethindrone Acetate (Various)
Premphase (Wyeth Pharm)
Prempro (Wyeth Pharm)
Estradiol/Norethindrone Acetate (Various)
Premphase (Wyeth Pharm)
Prempro (Wyeth Pharm)
Climara Pro
Femhrt
Ortho-Prefest
Prefest
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cleocin Phosphate
Clindamycin Phosphate (Various)
Clindesse (Ther-Rx)
Metronidazole (Various)
Metrogel
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
11.4.3 VAGINAL ANTIFUNGALS
GENERICS
Fluconazole (Diflucan)
Miconazole Nitrate Suppository, Vaginal (Monistat 3)
Nystatin (Nystatin)
Terconazole (Terazol)
BRANDS
Gynazole-1 (Butoconazole Nitrate)
11.4 Miscellaneous OB/GYN
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
11.4.1 DRUGS TO TREAT INFERTILITY/IVF AGENTS
GENERICS
Clomiphene Citrate (Clomid)
Gonadotropin, Chorionic, Human (Profasi)
Leuprolide Acetate (Lupron)
BRANDS
Bravelle (Urofollitropin (FSH))
Cetrotide (Cetrorelix Acetate)
Follistim AQ (Follitropin Beta, Recombinant)
Lupron Depot (Leuprolide Acetate)
Lupron Depot-Ped (Leuprolide Acetate)
Ovidrel (HCG Alpha, Recombinant)
Repronex (Menotropins)
Serophene (Clomiphene Citrate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Monistat 3 Suppository, Vaginal
Terazol
Miconazole 3 Suppository, Vaginal (Various)
Terconazole (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
11.4.4 SPECIALIZED OB/GYN DRUGS
GENERICS
Isoxsuprine HCl (Vasodilan)
Terbutaline Sulfate (Brethine)
BRANDS
Lysteda (Tranexamic Acid)
Synarel (Nafarelin Acetate)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
11.4.5 DIAPHRAGMS AND OTHER NON-ORAL CONTRACEPTIVES
BRANDS
NuvaRing (Etonogestrel/Ethinyl Estradiol)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Ortho Evra
Mononessa (Watson Labs-branded
generic*)
Trinessa (Watson Labs-branded generic*)
*Branded generics have the same co-payment as regular generics.
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
45
11
Obstetrics & Gynecology
DRUG NAME
Activella
Angeliq
11.4.2 VAGINAL CLEANSER/ANTI-INFECTIVES
GENERICS
Acetic Acid/Ricinoleic Acid/Oxyquinoline (Acid Jelly)
Clindamycin Phosphate (Clindesse)
Metronidazole (Metrogel)
BRANDS
AVC (Sulfanilamide)
Clindesse (Clindamycin Phosphate)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
11. OBSTETRICS & GYNECOLOGY
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
12. OPHTHALMOLOGY
12.1 Beta-blockers
12.4 Other Glaucoma Drugs
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Betaxolol HCl (Betoptic)
Carteolol HCl (Ocupress)
Levobunolol HCl (Betagan)
Metipranolol (OptiPranolol)
Timolol Maleate (Timoptic)
Timolol Maleate (Timoptic-XE)
BRANDS
Betoptic S (Betaxolol HCl)
GENERICS
Dorzolamide HCl (Trusopt)
Dorzolamide/Timolol (Cosopt)
Latanoprost (Xalatan)
BRANDS
Azopt (Brinzolamide)
Isopto Carbachol (Carbachol)
Lumigan (Bimatoprost)
Travatan (Travoprost)
Travatan Z (Travoprost)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Betagan
Betimol
Levobunolol HCl (Various)
Betaxolol (Various)
Timolol Maleate (Various)
Timolol Maleate Gel-Forming Solution
(Various)
Metipranolol (Various)
Timolol Maleate (Various)
Timolol Maleate Gel-Forming Solution
(Various)
Istalol
OptiPranolol
Timoptic
Timoptic-XE
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Combigan
Brimonidine Tartrate (Various)
Timolol Maleate (Various)
Dorzolamide/Timolol (Various)
Dorzolamide HCl (Various)
Latanoprost (Various)
Cosopt
Trusopt
Xalatan
12.5 Oral Drugs For Glaucoma
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
12.2 Cholinesterase Inhibitor Miotics
GENERICS
Acetazolamide (Diamox)
Acetazolamide (Diamox Sequels)
Methazolamide (Neptazane)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
BRANDS
Phospholine Iodide (Echothiophate Iodide)
12.3 Direct Acting Miotics
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Diamox Sequels
Acetazolamide (Various)
DRUG NAME
GENERICS
Pilocarpine HCl (Isopto Carpine)
BRANDS
Pilopine HS (Pilocarpine HCl)
12.6 Cycloplegic Mydriatics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Atropine Sulfate (Isopto Atropine)
Cyclopentolate HCl (Cyclogyl)
Homatropine HBr (Isopto Homatropine)
Tropicamide (Mydriacyl)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Isopto Homatropine
Isopto Hyoscine
Homatropine Hydrobromide (Various)
Atropine Sulfate (Various)
Cyclopentolate HCl (Various)
Homatropine Hydrobromide (Various)
Tropicamide (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
46
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(CONTINUED)
12.7 Non-steroidal Anti-inflammatory
Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Bromfenac Sodium (Xibrom)
Diclofenac Sodium (Voltaren)
Flurbiprofen Sodium (Ocufen)
Ketorolac Tromethamine (Acular)
Ketorolac Tromethamine (Acular LS)
BRANDS
Nevanac (Nepafenac)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Acular
Acular LS
Bromday
Ketorolac Tromethamine (Various)
Ketorolac Tromethamine (Various)
Bromfenac Sodium (Various)
Diclofenac Sodium (Various)
Flurbiprofen Sodium (Various)
Ketorolac Tromethamine (Various)
Diclofenac Sodium (Various)
Bromfenac Sodium (Various)
Voltaren
Xibrom
12.8 Vasoconstrictor Decongestants
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
AzaSite
Ciprofloxacin HCl (Various)
Tobramycin Sulfate (Various)
Zymar (Allergan Inc.)
Ciprofloxacin HCl Drops (Various)
Ofloxacin (Various)
Besivance (Bausch & Lomb)
Vigamox (Alcon)
Zymar (Allergan Inc.)
Zymaxid (Allergan Inc.)
Ofloxacin (Various)
Bacitracin/Polymyxin Ointment (Various)
Levofloxacin (Various)
Tobramycin Sulfate (Various)
Ciloxan Drops
Iquix
Ocuflox
Polysporin Ointment
Quixin
Tobrex Drops
12.10 Sulfonamides
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Sulfacetamide Sodium (Bleph-10)
12
12.11 Steroids
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
12.9 Antibiotics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Flarex
FML
Pred Forte
Vexol
Fluorometholone (Various)
Fluorometholone (Various)
Prednisolone Acetate (Various)
Fluorometholone (Various)
Alrex (Bausch & Lomb)
Lotemax (Bausch & Lomb)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
47
Ophthalmology
GENERICS
Dexamethasone Sodium Phosphate (Decadron)
Fluorometholone (FML)
Prednisolone Acetate (Pred Forte)
Prednisolone Sodium Phosphate (Inflamase Forte)
BRANDS
Alrex (Loteprednol Etabonate)
Durezol (Difluprednate)
FML S.O.P. (Fluorometholone)
Lotemax (Loteprednol Etabonate)
Ozurdex (Dexamethasone)
Pred Mild (Prednisolone Acetate)
Retisert (Fluocinolone Acetonide)
GENERICS
Naphazoline HCl (Albalon)
Phenylephrine HCl (Neo-Synephrine)
GENERICS
Bacitracin (Bacitracin)
Bacitracin/Polymyxin B Sulfate (Polysporin)
Ciprofloxacin HCl Drops (Ciloxan)
Erythromycin Base (Ilotycin)
Gentamicin Sulfate (Garamycin)
Levofloxacin (Quixin)
Neomycin Sulfate/Bacitracin/Polymyxin B Ointment (Neosporin)
Neomycin Sulfate/Gramicidin D/Polymyxin B Drops (Neosporin)
Ofloxacin (Ocuflox)
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim (Polytrim)
Tobramycin Sulfate Drops (Tobrex)
BRANDS
Besivance (Besifloxacin HCl)
Ciloxan (Ciprofloxacin HCl Ointment)
Moxeza (Moxifloxacin HCl)
Natacyn (Natamycin)
Tobrex (Tobramycin Sulfate Ointment)
Vigamox (Moxifloxacin HCl)
Zymar (Gatifloxacin)
Zymaxid (Gatifloxacin)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
12. OPHTHALMOLOGY
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
12. OPHTHALMOLOGY
(CONTINUED)
12.12 Steroid-antibiotic Combinations
12.15 Miscellaneous Ophthalmologics
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Neomycin Sulfate/Bacitracin Zinc/Polymyxin B/Hydrocortisone (Cortisporin)
Neomycin Sulfate/Polymyxin B Sulfate/Hydrocortisone (Cortisporin)
Neomycin/Polymyxin B Sulfate/Dexamethasone (Maxitrol)
Tobramycin Sulfate/Dexamethasone Drops (TobraDex)
BRANDS
TobraDex Ointment (Tobramycin Sulfate/Dexamethasone)
TobraDex ST (Tobramycin Sulfate/Dexamethasone)
Zylet (Tobramycin/Loteprednol Etabonate)
GENERICS
Azelastine HCl (Optivar)
Cromolyn Sodium (Opticrom)
Epinastine HCl (Elestat)
BRANDS
Lacrisert (Hydroxypropyl Cellulose)
Lucentis (Ranibizumab)
Pataday (Olopatadine HCl)
Patanol (Olopatadine HCl)
Restasis (Cyclosporine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Cortisporin
Maxitrol
Poly-Pred
Neomycin/Polymyxin/HC (Various)
Neo/Polymyxin/Dexamethasone (Various)
Neo/Polymyxin/Dexamethasone (Various)
Tobramycin Sulfate/Dexamethasone
(Various)
Zylet (Bausch & Lomb)
Neo/Polymyxin/Dexamethasone (Various)
Tobramycin Sulfate/Dexamethasone
(Various)
Tobramycin Sulfate/Dexamethasone
(Various)
Pred-G
TobraDex Drops
12.13 Steroid-sulfonamide Combinations
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Alamast
Azelastine HCl (Various)
Cromolyn Sodium (Various)
Patanol (Alcon Laboratories)
Patanol (Alcon Laboratories)
Cromolyn Sodium (Various)
Patanol (Alcon Laboratories)
Cromolyn Sodium (Various)
Patanol (Alcon Laboratories)
Cromolyn Sodium (Various)
Epinastine HCl (Various)
Patanol (Alcon Laboratories)
Lucentis (Genentech, Inc)
Azelastine HCl (Various)
Epinastine HCl (Various)
Pataday (Alcon Laboratories)
Patanol (Alcon Laboratories)
Lucentis (Genentech, Inc)
Azelastine HCl (Various)
Alocril
Alomide
Bepreve
Crolom
Elestat
Emadine
Eylea
Lastacaft
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (Vasocidin)
BRANDS
Blephamide S.O.P. (Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Acetate)
Macugen
Optivar
12.16 Antivirals
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
DRUG NAME
Blephamide
Sulfacetamide w/Prednisolone (Various)
GENERICS
Trifluridine (Viroptic)
12.14 Sympathomimetics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Apraclonidine HCl (Iopidine)
Brimonidine Tartrate (Alphagan)
Brimonidine Tartrate (Alphagan P 0.15%)
Dipivefrin HCl (Propine)
BRANDS
Alphagan P 0.1% (Brimonidine Tartrate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Viroptic
Zirgan
Trifluridine (Various)
Trifluridine (Various)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Alphagan P 0.15%
Iopidine
Brimonidine Tartrate (Various)
Apraclonidine HCl (Various)
Brimonidine Tartrate (Various)
Alphagan P 0.1% (Allergan Inc.)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
48
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13.1 Antihistamine & Antiallergenic
Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.1.1 ANTIHISTAMINES
GENERICS
Clemastine Fumarate (Tavist)
Cyproheptadine HCl (Periactin)
BRANDS
Clarinex (Desloratadine)
Diphenhydramine HCl (Benadryl 50mg)
Fexofenadine HCl (Allegra)
Hydroxyzine HCl (Atarax)
Hydroxyzine Pamoate (Vistaril)
Levocetirizine Di-HCl (Xyzal)
Promethazine HCl (Phenergan)
BRANDS
Allegra (Fexofenadine HCl Suspension, Oral)
Clarinex Reditabs (Desloratadine)
Clarinex Syrup (Desloratadine)
13.2 Cough & Cold Therapy
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.2.1 ANTITUSSIVE COMBINATIONS
GENERICS
Dextromethorphan HBr/Pseudoephedrine HCl/Brompheniramine
(Bromfed-DM)
Guaifenesin/Codeine Phosphate (Robitussin A-C)
Guaifenesin/Codeine Phosphate (Tussi-Organidin Nr)
Guaifenesin/Codeine Phosphate (Tussi-Organidin-S Nr)
Guaifenesin/Dextromethorphan HBr (Duratuss DM)
Hydrocodone Bit/Homatropine (Hycodan)
Hydrocodone Polistrx/Chlorpheniramine Polistirex (Tussionex)
Phenylephrine HCl/Brompheniramine Maleate (Bromfed)
Phenylephrine HCl/Brompheniramine Maleate (Bromfed-PD)
BRANDS
Rezira (Pseudoephedrine/Hydrocodone)
TussiCaps (Hydrocodone Polistrx/Chlorpheniramine Polistirex)
Zutripto (Pseudoephedrine/Hydrocodone/Chlorpheniramine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Allegra
Fexofenadine HCl (Various)
Desloratadine (Various)
Clarinex (Schering Corporation)
Fexofenadine HCl (Various)
Desloratadine (Various)
Promethazine HCl (Various)
Hydroxyzine Pamoate (Various)
Levocetirizine Di-HCl (Various)
Allegra ODT
Clarinex Tablet
Phenergan
Vistaril
Xyzal
FORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Anaplex DMX
Brompheniramine w/Pseudoephed (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Guaifen/D-Methorphan HB/PE/CP
(Various)
Guaifenesin w/Dextromethorphan (Various)
Guaifen/DM/P-ephed (Various)
Guaifenesin w/Dextromethorphan (Various)
Hydrocodone/Chlorpheniramine (Various)
Guaifenesin w/Dextromethorphan (Various)
Guaifenesin w/Dextromethorphan (Various)
Guaifenesin w/Codeine (Various)
Guaifenesin w/Codeine (Various)
Donatussin
Duratuss DM
PanMist DM Syrup
Syn-Rx DM
Tussionex
Tussi-Organidin DM Nr
Tussi-Organidin DM-S Nr
Tussi-Organidin Nr
Tussi-Organidin-S Nr
DRUG NAME
13.1.2 ADRENERGICS
BRANDS
EpiPen (Epinephrine)
EpiPen Jr. (Epinephrine)
FORMULARY PRODUCTS
12
Ophthalmology
DRUG NAME
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
13. RESPIRATORY, ALLERGY, COUGH & COLD
DRUG NAME
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Twinject
EpiPen (Dey Labs)
EpiPen Jr. (Dey Labs)
FORMULARY PRODUCTS
13.2.2 EXPECTORANT COMBINATIONS
GENERICS
Guaifenesin (Liquibid)
Guaifenesin/Phenylephrine HCl (Despec)
Guaifenesin/Pseudoephedrine HCl (Syn-Rx DM)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Deconex
Phenylephrine/Guaifenesin (Various)
DRUG NAME
13
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
49
Respiratory, Allergy, Cough & Cold
13.1.3 CORTICOSTEROIDS
GENERICS
Cortisone Acetate (Cortone Acetate)
Dexamethasone (Decadron)
Hydrocortisone (Cortef)
Methylprednisolone (Medrol)
Prednisolone Sodium Phosphate (Pediapred)
Prednisolone Syrup (Prelone)
Prednisolone Tablet (Prednisolone)
Prednisone (Deltasone)
BRANDS
Acthar H.P (Corticotropin)
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
13. RESPIRATORY, ALLERGY, COUGH & COLD
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.2.3 DECONGESTANT/ANTIHISTAMINES
GENERICS
Carbetapentane Tannate/Pseudoephedrine Tannate (Respi-Tann)
Pseudoephedrine HCl/Brompheniramine Maleate (Bromfed)
Pseudoephedrine HCl/Chlorpheniramine Maleate (Deconamine SR)
Pseudoephedrine HCl/Chlorpheniramine Maleate Liquid (Histex)
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine HCl (Allegra-D 12 Hour)
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine HCl (Allegra-D 24 Hour)
BRANDS
Clarinex-D 12 Hour (Pseudoephedrine/Desloratadine)
Clarinex-D 24 Hour (Pseudoephedrine/Desloratadine)
(CONTINUED)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Theo-24
Theophylline Anhydrous Tablet, Extended
Release 12hr (Various)
Theophylline Anhydrous Tablet, Extended
Release (Various)
Uniphyl
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.3.2 BETA AGONISTS ORAL
GENERICS
Albuterol Sulfate (Proventil)
Metaproterenol Sulfate (Alupent)
Terbutaline Sulfate (Brethine)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Allegra-D 12 Hour
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine
(Various)
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine
(Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Brompheniramine w/Pseudoephed (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Rhinacon A (Various)
Phenylephrine/Pyrilamine Tan (Various)
Phenylephrine/Pyrilamine Tan (Various)
Phenylephrine/Chlor Tan (Various)
Brompheniramine w/Pseudoephed (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Phenylephrine/Chlor Tan (Various)
Brompheniramine w/Pseudoephed (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Brompheniramine w/Pseudoephed (Various)
Pseudoephedrine w/Chlorphenir (Various)
Brompheniramine w/Pseudoephed (Various)
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine
(Various)
D-methorphan/P-ephed
HCl/Brompheniramine (Various)
D-methorphan/P-ephed
HCl/Brompheniramine (Various)
Allegra-D 24 Hour
Deconamine
Deconamine SR
Durahist PE
Histex SR
Nalex-A
Ryna-12
Ryna-12 S
Rynatan
Rynatan Pediatric
Semprex-D
Sudal
Tussi-12
Vazotan
13.3 Pulmonary Agents
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.3.1 XANTHINES
GENERICS
Aminophylline (Aminophylline)
Theophylline Anhydrous (Theo-Dur)
BRANDS
Elixophyllin (Theophylline Anhydrous)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Vospire ER
Albuterol Sulfate (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.3.3 BETA AGONISTS INHALERS
GENERICS
Albuterol (Proventil)
Albuterol Sulfate (Accuneb)
Levalbuterol HCl (Xopenex)
Metaproterenol Sulfate (Alupent)
BRANDS
Foradil (Formoterol Fumarate)
Perforomist (Formoterol Fumarate)
ProAir HFA (Albuterol Sulfate)
Serevent Diskus (Salmeterol Xinafoate)
Xopenex HFA (Levalbuterol Tartrate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Accuneb
Arcapta Neohaler
Albuterol Sulfate (Various)
Foradil (Schering Corporation)
Serevent Diskus (GlaxoSmithKline)
Foradil (Schering Corporation)
Perforomist (Dey Labs)
ProAir HFA (Teva)
Serevent Diskus (GlaxoSmithKline)
ProAir HFA (Teva)
Xopenex HFA (Sepracor)
ProAir HFA (Teva)
Xopenex HFA (Sepracor)
ProAir HFA (Teva)
Xopenex HFA (Sepracor)
Levalbuterol HCl (Various)
Brovana
Maxair Autohaler
Proventil HFA
Ventolin HFA
Xopenex
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
50
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(CONTINUED)
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
13.3.4 INHALED CORTICOSTEROIDS
GENERICS
Budesonide (Pulmicort 0.25mg/2mL)
Budesonide (Pulmicort 0.5mg/2mL)
BRANDS
Alvesco (Ciclesonide)
Asmanex (Mometasone Furoate)
Flovent Diskus (Fluticasone Propionate)
Flovent HFA (Fluticasone Propionate)
Pulmicort 1mg/2mL (Budesonide)
Pulmicort Flexhaler (Budesonide)
QVAR (Beclomethasone Dipropionate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Aerobid
Asmanex (Schering Corporation)
Flovent HFA (GlaxoSmithKline)
Pulmicort Flexhaler (AstraZeneca)
QVAR (IVAX Laboratories)
Asmanex (Schering Corporation)
Flovent HFA (GlaxoSmithKline)
Pulmicort Flexhaler (AstraZeneca)
QVAR (IVAX Laboratories)
Asmanex (Schering Corporation)
Flovent HFA (GlaxoSmithKline)
Pulmicort Flexhaler (AstraZeneca)
QVAR (IVAX Laboratories)
Budesonide (Various)
Budesonide (Various)
Aerobid-M
Azmacort
Pulmicort 0.25mg/2mL
Pulmicort 0.5mg/2mL
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
13.3.5 INTRANASAL STEROIDS
GENERICS
Flunisolide (Nasalide)
Fluticasone Propionate (Flonase)
Triamcinolone Acetonide (Nasacort AQ)
BRANDS
Nasonex (Mometasone Furoate)
Rhinocort Aqua (Budesonide)
Veramyst (Fluticasone Furoate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Beconase AQ
Flunisolide (Various)
Fluticasone Propionate (Various)
Triamcinolone Acetonide (Various)
Nasonex (Schering Corporation)
Rhinocort Aqua (AstraZeneca)
Veramyst (GlaxoSmithKline)
Fluticasone Propionate (Various)
Triamcinolone Acetonide (Various)
Flunisolide (Various)
Fluticasone Propionate (Various)
Triamcinolone Acetonide (Various)
Nasonex (Schering Corporation)
Rhinocort Aqua (AstraZeneca)
Veramyst (GlaxoSmithKline)
Flonase
Nasacort AQ
Omnaris
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Accolate
Adcirca
Duoneb
Firazyr
Zafirlukast (Various)
Revatio (Pfizer)
Ipratropium/Albuterol Sulfate (Various)
Berinert (CSL Behring)
Cinryze (Viropharma)
Berinert (CSL Behring)
Montelukast Sodium (Various)
Asmanex (Schering Corporation)
Flovent HFA (GlaxoSmithKline)
Pulmicort Flexhaler (AstraZeneca)
QVAR (IVAX Laboratories)
Montelukast Sodium (Various)
Montelukast Sodium (Various)
Kalbitor
Singulair
Xolair
Zyflo
Zyflo CR
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
51
13
Respiratory, Allergy, Cough & Cold
DRUG NAME
13.3.6 MISCELLANEOUS PULMONARY AGENTS
GENERICS
Acetylcysteine (Mucomyst)
Cromolyn Sodium Ampul for Nebulization (Intal)
Ipratropium/Albuterol Sulfate (Duoneb)
Ipratropium Bromide Solution, Non-Oral (Atrovent)
Montelukast Sodium (Singulair)
Zafirlukast (Accolate)
BRANDS
Advair Diskus (Fluticasone Propionate/Salmeterol Xinafoate)
Advair HFA (Fluticasone Propionate/Salmeterol Xinafoate)
Atrovent HFA (Ipratropium Bromide)
Berinert (C1 Esterase Inhibitor)
Cinryze (C1 Esterase Inhibitor)
Combivent (Albuterol Sulfate/Ipratropium Bromide)
Combivent Respimat (Albuterol Sulfate/Ipratropium Bromide)
Daliresp (Roflumilast)
Dulera (Mometasone/Formoterol)
Intal (Cromolyn Sodium Aerosol)
Kalydeco (Ivacaftor)
Letairis (Ambrisentan)
Pulmozyme (Dornase Alfa)
Revatio (Sildenafil Citrate)
Spiriva (Tiotropium Bromide)
Symbicort (Budesonide/Formoterol Fumarate)
Tracleer (Bosentan)
Tyvaso (Treprostinil)
Ventavis (Iloprost)
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
13. RESPIRATORY, ALLERGY, COUGH & COLD
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Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
14. UROLOGICALS
14.1 Cholinergic Stimulants
14.4 Miscellaneous Urologicals
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
GENERICS
Bethanechol Chloride (Urecholine)
BRANDS
Caverject (Alprostadil)
Cialis (Tadalafil)
Cystagon (Cysteamine Bitartrate)
Elmiron (Pentosan Polysulfate Sodium)
Muse (Alprostadil)
Viagra (Sildenafil Citrate)
14.2 Anticholinergics & Antispasmodics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Dicyclomine HCl (Bentyl)
Flavoxate HCl (Urispas)
Hyoscyamine Sulfate (Levbid)
Hyoscyamine Sulfate (Levsin)
Hyoscyamine Sulfate (Levsin/SL)
Hyoscyamine Sulfate (Nulev)
Oxybutynin Chloride (Ditropan)
Oxybutynin Chloride (Ditropan XL)
Tolterodine Tartrate (Detrol)
Trospium Chloride (Sanctura)
BRANDS
Detrol LA (Tolterodine Tartrate)
Enablex (Darifenacin Hydrobromide)
Gelnique (Oxybutynin Chloride)
Levbid (Hyoscyamine Sulfate)
Oxytrol (Oxybutynin)
Sanctura XR (Trospium Chloride)
Vesicare (Solifenacin Succinate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Levitra
Cialis (Eli Lilly and Company)
Viagra (Pfizer)
Methenamine Mandelate (Various)
Cialis (Eli Lilly and Company)
Viagra (Pfizer)
Methenamine Mandelate (Various)
Prosed-DS
Staxyn
Uroqid-Acid No.2
14.5 Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Therapy
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Alfuzosin HCl (Uroxatral)
Doxazosin Mesylate (Cardura)
Finasteride (Proscar)
Terazosin HCl (Hytrin)
Tamsulosin HCl (Flomax)
BRANDS
Avodart (Dutasteride)
Jalyn (Dutasteride/Tamsulosin HCl)
Rapaflo (Silodosin)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Detrol
Ditropan XL
Sanctura
Tolterodine Tartrate (Various)
Oxybutynin Chloride ER (Various)
Trospium Chloride (Various)
14.3 Urinary Anesthetics
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Phenazopyridine HCl (Pyridium)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Flomax
Proscar
Uroxatral
Tamsulosin HCl (Various)
Finasteride (Various)
Alfuzosin HCl (Various)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Pyridium
Pyridium Plus
Phenazopyridine HCl (Various)
Phenazopyridine HCl (Various)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
52
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 53
15.1 Vitamins & Hematinics
FORMULARY PRODUCTS
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
GENERICS
Cyanocobalamin (Vitamin B-12)
Ergocalciferol Capsule (Vitamin D 50000 Unit)
Ferrous Sulfate Drops (Feosol)
Fluoride Ion/Iron/Vitamins A,C,and D (Tri-Vi-Flor w/Iron)
Fluoride Ion/Multivitamins (Poly-Vi-Flor)
Fluoride Ion/Multivitamins w-Iron (Poly-Vi-Flor w/Iron)
Fluoride Ion/Vitamins A,C,and D (Tri-Vi-Flor)
Folic Acid (Folvite)
Prenatal Vitamin w-o Calcium/Fe Carbonyl-Fe Sulfate/Folic Acid (Natafort)
Prenatal Vitamin w-o Calcium/Ferrous Fumarate/Folic Acid (Natachew)
Prenatal Vitamin w-o Vitamin A/Ferrous Fumarate/Folic Acid (Precare)
Prenatal Vitamins/Ferrous Fumarate/Folic Acid (Stuartnatal Plus 3)
Prenatal Vitamins/Ferrous Fumarate/Folic Acid/Selenium (Materna)
Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Docusate/Folic Acid (Prena-Cap)
Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Folic Acid (Atabex)
Prenatal Vitamins/Iron Polysaccharides Complex/Folic Acid (Niferex-PN Forte)
Sodium Fluoride (Luride)
BRANDS
FOLTX (Cyanocobalamin/Folic Acid/Pyridoxine)
Neevo (Prenatal Vitamin with CA/Iron/FA/LM-Folate)
Neevo DHA (Prenatal Vitamins/Iron/Folic Acid/LM-Folate/DHA)
Niferex Gold (Ferrous Bis-Glycinate Chelate/Iron Polysaccharides
Complex/Docusate/Ascorbic Acid/Folic Acid/Multivitamins Combin
No.14)
Niferex-150 Forte (Iron Polysaccharides Complex/Cyanocobalamin/Folic Acid)
PreCare Conceive (Prenatal Vitamin w-o Vitamin A/Fe Carbonyl-Fe
Fumarate/Folic Acid)
PreCare Premier (Prenatal Vitamins Combination No.7/Ferrous Asparto
Glycinate/Docusate/Folic Acid)
Prefera-OB (Prenatal Vitamins/Iron/Polysaccharides Complex/Fe Heme
Polypeptide/Folic Acid)
Prefera-OB One (Prenatal Vitamins/Iron/Polysaccharides Complex/Fe Heme
Polypeptide/Folic Acid/DHA)
Prefera-OB Plus DHA (Prenatal Vitamins/Iron/Polysaccharides Complex/Fe
Heme Polypeptide/Folic Acid/DHA)
Prenate DHA (Prenatal Vitamins/Iron/DHA/Folic Acid/Docusate Sodium)
Prenate Elite (Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Docusate/Folic Acid/LMethylfolate)
Primacare (Prenatal Vitamins/Ferrous Fumarate/Folic Acid/Fatty Acids)
Primacare One (Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Omega-3 Fatty Acids/Folic
Acid/Fatty Acid Combo No.1)
Repliva 21/7 (Ferrous Fumarate/Ferrous Bis-Glycinate Chelate/Ascorbic
Acid/Folic Acid/Multivitamins Combo No.11/Calcium Threonate)
Animi-3
Cerefolin
Chromagen FA
Folic Acid (Various)
Folic Acid (Various)
Folic Acid (Various)
Repliva 21/7 (Ther-Rx)
Folic Acid (Various)
Repliva 21/7 (Ther-Rx)
Cal-Nate (Various)
Vitamin D (Various)
Prenatal Rx (Various)
Prenatal Rx (Various)
Vitacel (Various)
Folic Acid-Cyancobal-Pyridoxin (Various)
Folic Acid (Various)
Hematinic w/Folic Acid (Various)
Sodium Fluoride (Various)
Maternity (Various)
Folic Acid (Various)
Cyanocobalamin (Various)
Completenate (Various)
Vinate II (Various)
Prenatal Rx (Various)
Vinate II (Various)
Rena-Vite Rx (Various)
Dialyvite (Various)
Folic Acid (Various)
Renal Caps (Various)
Folic Acid (Various)
Multivitamin w/Fluoride (Various)
PNV-Omega (Various)
Zatean-PN Plus (Various)
Folic Acid (Various)
Vita S Forte (Various)
Folic Acid (Various)
Prenatal Rx (Various)
Chromagen Forte
Citracal Prenatal Rx
Drisdol Capsule
Duet Stuartnatal
Encora
Femtabs
Folgard Rx
Hemocyte-F
Luride
Materna
Metanx
Nascobal
Natachew
Natelle
Natelle Prefer
Natelle-EZ
Nephro-Vite Rx
Nephrocaps
Nephron FA
Poly-Vi-Flor
Prenate Essential
Strovite Advance
Strovite Forte
Vitafol
Vitafol-OB
14
Urologicals
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
15. VITAMINS, HEMATINICS & ELECTROLYTES
15.2 Coagulation Therapy
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
15.2.1 ANTICOAGULANTS
GENERICS
Warfarin Sodium (Coumadin)
BRANDS
Pradaxa (Dabigatran Etexilate Mesylate)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
53
Vitamins, Hematinics & Electrolytes
15.2.2 ANTIPLATELET DRUGS
GENERICS
Cilostazol (Pletal)
Clopidogrel Bisulfate (Plavix)
Dipyridamole (Persantine)
Ticlopidine HCl (Ticlid)
BRANDS
Aggrenox (Aspirin/Dipyridamole)
Brilinta (Ticagrelor)
Effient (Prasugrel HCl)
15
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 54
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
15. VITAMINS, HEMATINICS & ELECTROLYTES
(CONTINUED)
15.3 Electrolytes
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
DRUG NAME
15.2.3 HEPARIN
GENERICS
Enoxaparin Sodium (Lovenox)
Fondaparinux Sodium (Arixtra)
Heparin Sodium,Porcine (Heparin Lock Flush)
BRANDS
Fragmin (Dalteparin Sodium,Porcine)
FORMULARY PRODUCTS
15.3.1 POTASSIUM
GENERICS
Potassium Bicarbonate/Citric Acid (K-Lyte)
Potassium Chloride (K-Dur)
Potassium Chloride (Micro-K)
Potassium Chloride (Kay Ciel)
Potassium Chloride (K-Lor)
Potassium Chloride (Slow-K)
Potassium Chloride/Potassium Bicarbonate/Citric Acid (K-Lyte/Cl)
DRUG NAME
15.2.4 VITAMIN K
BRANDS
Mephyton (Phytonadione Tablet)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
15.2.5 HEMOSTATICS
GENERICS
Aminocaproic Acid (Amicar)
BRANDS
Humate-P (AHF, Human/VWF, Human)
NovoSeven (Factor VIIa, Recombinant)
NovoSeven RT (Factor VIIa, Recombinant)
NPlate (Romiplostim)
Promacta (Eltrombopag Olamine)
Wilate (AHF, Human/VWF, Human)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
K-Dur
Klor-Con 25mEq
K-Tab
Kaon-Cl
Micro-K
Potassium Chloride (Various)
Potassium Chloride (Various)
Potassium Chloride (Various)
Potassium Chloride (Various)
Potassium Chloride (Various)
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
15.3.2 OTHER ELECTROLYTES
GENERICS
Calcium Acetate (Phoslo)
Potassium Iodide/Iodine (Lugol's)
BRANDS
PhosLo (Calcium Acetate)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
15.2.6 MISCELLANEOUS COAGULATION AGENTS
GENERICS
Pentoxifylline Tablet, Sustained Action (Trental)
BRANDS
Xyntha (Antihemophilic Factor VIII)
Xyntha Solofuse (Antihemophilic Factor VIII)
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Phoslyra
Calcium Acetate (Various)
PhosLo (Fresenius)
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
54
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:36 AM Page 55
16.1 Miscellaneous Agents
16.2 Smoking Deterrents
FORMULARY PRODUCTS
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Alendronate Sodium (Fosamax)
Disulfiram (Antabuse)
Etidronate Disodium (Didronel)
Levocarnitine (Carnitor)
Midodrine HCl (ProAmatine)
Pilocarpine HCl (Salagen)
Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate)
Sodium Polystyrene Sulfonate Enema (Sodium Polystyrene Sulfonate)
BRANDS
Actonel 30mg (Risedronate Sodium)
Adagen (Pegademase Bovine)
Buphenyl (Sodium Phenylbutyrate)
Carbaglu (Carglumic Acid)
Chemet (Succimer)
Evoxac (Cevimeline HCl)
Exjade (Deferasirox)
Fosrenol (Lanthanum Carbonate)
Orfadin (Nitisinone)
Prolastin (Alpha-1-Proteinase Inhibitor)
Prolastin C (Alpha-1-Proteinase Inhibitor)
Renvela (Sevelamer Carbonate Tablet)
Rilutek (Riluzole)
Soliris (Eculizumab)
Xiaflex (Collagenase Clostridium Hist)
GENERICS
Bupropion HCl (Zyban)
BRANDS
Chantix (Varenicline Tartrate)
Nicotrol (Nicotine)
Zyban (Bupropion HCl)
16.3 Anorexiants
FORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
GENERICS
Diethylpropion HCl (Tenuate)
Phendimetrazine Tartrate (Bontril PDM)
Phentermine HCl (Fastin)
BRANDS
Xenical (Orlistat)
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
DRUG NAME
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Adipex-P
Bontril PDM
Didrex
Phentermine HCl (Various)
Phendimetrazine Tartrate (Various)
Diethylpropion HCl (Various)
Phentermine HCl (Various)
Phentermine HCl (Various)
Ionamin
COMMONLY PRESCRIBED NONFORMULARY PRODUCTS
POSSIBLE FORMULARY ALTERNATIVES
Agrylin
Antabuse
Aralast
Campral
Carnitor
Didronel
Anagrelide Hydrochloride (Various)
Disulfiram (Various)
Prolastin (Talecris Biotherapeutics)
Naltrexone Hydrochloride (Various)
Levocarnitine (Various)
Etidronate Disodium (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Actonel 30mg (Procter & Gamble
Pharmaceuticals)
Prolastin (Talecris Biotherapeutics)
Prolastin C (Talecris Biotherapeutics)
Exjade (Novartis)
Alendronate Sodium (Various)
Midodrine HCl (Various)
Alendronate Sodium (Various)
Boniva Tablet (Roche Laboratories)
Renvela (Genzyme)
Pilocarpine HCl (Various)
Evoxac (Daiichi Sankyo)
Sodium Polystyrene Sulfonate Powder
(Various)
Sodium Polystyrene Sulfonate Enema
(Various)
Prolastin (Talecris Biotherapeutics)
Glassia
Ferriprox
Fosamax 40mg
ProAmatine
Reclast
Renagel
Salagen
Sodium Polystyrene Sulfonate
Oral Suspension
Zemaira
16
Weigh risk of birth defects and other adverse outcomes.
Do not use during pregnancy.
55
Diagnostics & Miscellaneous Agents
DRUG NAME
15
Vitamins, Hematinics & Electrolytes
DRUG NAME
Preferred Prescriptions/Rx Selections Formulary
16. DIAGNOSTICS & MISCELLANEOUS AGENTS
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INDEX
A
Advair HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Advicor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Aerobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Aerobid-M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Afinitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Agalsidase Beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Agenerase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Agents For Pheochromocytoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Aggrenox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Agrylin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
AHF, Human/VWF, Human . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Akne-Mycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Alamast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Albalon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Albendazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Albenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Albuterol Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Albuterol Sulfate/Ipratropium Bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Alclometasone Dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29,31
Alcohol Antiseptic Pads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Alcohol Prep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Aldactazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Aldactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Aldara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Aldesleukin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Aldomet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Aldoril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Aldurazyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Alendronate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,55
Alendronate Sodium 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Alendronate Sodium 35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Alendronate Sodium 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Alendronate Sodium 70mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Alendronate Sodium Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Alesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Alferon N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Alfuzosin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Alglucosidase Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Alinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Aliskiren Hemifumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Aliskiren/Amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Aliskiren/Amlodipine/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Aliskiren/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Aliskiren/Valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Alitretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Alkeran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Alkylating Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Allegra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Allegra ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Allegra-D 12 Hour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Allegra-D 24 Hour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Allergist Syringe/Needle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Alocril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Alomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Alora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Alosetron HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Alpha-1-Proteinase Inhibitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Alphagan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Alphagan P 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Alphagan P 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Alprazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Alprazolam XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Alprostadil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Alrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Alsuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Altabax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Altace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Altoprev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Aluminum Chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Alupent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Alvesco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Amantadine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,15
Amaryl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Ambien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Ambien CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Ambrisentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Amcinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Amerge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Amethyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Amevive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Amicar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Amiloride HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Amiloride HCl/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Aminocaproic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
A/T/S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Abacavir Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Abacavir Sulfate/Lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Abatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Abatacept/Maltose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Abilify . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Abiraterone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Abstral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Acanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Accolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Accu-Chek Active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Advantage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Aviva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Aviva Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Comfort Curve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Compact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Compact Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Multiclix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Nano Smartview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Smartview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Soft Touch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accu-Chek Softclix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Accuneb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Accupril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Accuretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Accutane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Ace Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Acebutolol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Aceon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Acetaminophen w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Acetaminophen/Butalbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Acetaminophen/Caffeine/Butalbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Acetazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16,46
Acetic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Acetic Acid/Aluminum Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Acetic Acid/Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Acetic Acid/Ricinoleic Acid/Oxyquinoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Acetohexamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Acetohexamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Acetylcysteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Achromycin V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Acid Jelly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Aciphex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Acitretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Aclovate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29
Actemra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Acthar H.P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Acthar H.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41
Actigall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Actimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Actiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Activella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,45
Actonel 150mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Actonel 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Actonel 35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Actonel 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Actonel with Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Actoplus Met . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Actoplus Met XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Actos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Acular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Acular LS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,30
Aczone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Adagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Adalat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Adalat CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Adalimumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Adapalene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Adapalene/Benzoyl Peroxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Adcetris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Adcirca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Adderall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Adderall XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Adefovir Dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Adipex-P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Adjunctive Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Adjunctive Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Adoxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Adoxa Pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Adrenal Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Adrenergic Antagonists & Related Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Adrenergics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Advair Diskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
56
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:37 AM Page 57
Antivert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Antivertigo & Antiemetic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Antivertigo & Antiemetic Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,48
Anusol-HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Anxiolytics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Anzemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
APAP/Dichlphen/Isometheptene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Aphthasol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Apidra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Apidra Solostar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Apokyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Apomorphine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Apraclonidine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Apresazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Apresoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Apriso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Aptivus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Aralast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Aralen Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Aranesp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Arava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Arcalyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Arcapta Neohaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Aricept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Aricept 23mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Aricept 5mg, 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Aricept ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Arimidex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Aristocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Arixtra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Armour Thyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Aromasin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Artane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Artemether/Lumefantrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Arthrotec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Arzerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Asacol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Asacol HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Asendin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Asmanex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Aspirin w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Aspirin/Caffeine/Butalbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Aspirin/Dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Astelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Astepro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Atabex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Atacand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Atacand HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Atarax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Atazanavir Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Atelvia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Atenolol/Chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Ativan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Atomoxetine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Atorvastatin Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Atovaquone/Proguanil HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Atralin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Atripla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Atropine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Atrovent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Atrovent HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Augmentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin 125-31.25mg/5mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin 250-62.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin Suspension, Oral 200-28.5mg/5mL,
400-57mg/5mL, 250-62.5mg/5mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin Tablet, Chewable 200-28.5mg, 400-57mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Augmentin XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Auranofin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Avalide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Avandamet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Avandaryl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Avandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Avapro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Avastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Avelox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Aviane 0.1-0.02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Avinza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Avodart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Amiodarone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Amitiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Amitriptyline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Amlodipine Besylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25,27
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Amlodipine Besylate/Olmesartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Amlodipine/Valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Amlodipine/Valsartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Ammonium Lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Amox TR/Potassium Clavulanate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,8
Amoxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,36
Amoxicillin Trihydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amoxicillin Trihydrate/Potassium
Clavulanate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amoxicillin Trihydrate/Potassium
Clavulanate Suspension, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amoxicillin Trihydrate/Potassium
Clavulanate Tablet, Chewable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amoxicillin/Clavulanate ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/
Dextroamphetamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Amphetamine Salt Combo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Ampicillin Trihydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Amprenavir/Vitamin E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Amprenavir/Vitamin E/Propylene Glycol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Amrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Amturnide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Amylase/Lipase/Protease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Anafranil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Anagrelide Hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Analpram Advanced . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Analpram E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Analpram-HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Anamantle HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Anamantle HC Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Anaplex DMX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Anaprox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Anaprox DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Anastrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Ancobon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Androderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Androgel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Androgens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Androgens, Estrogens, Hormones & Related Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Android . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Androxy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Anexsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Angeliq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Angiotensin Ii Receptor Blockers & Renin
Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Animi-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Anorexiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Ansaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Antabuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Antara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Anthralin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Antiandrogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Antiarrhythmic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Antibiotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Anticholinergics & Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Anticonvulsants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Antidepressant Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Antidiarrheals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Antidiarrheals & Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Antiestrogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Antifungal Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Antihemophilic Factor VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Antihistamine & Antiallergenic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Antihistamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Antihypertensive Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Antimalarials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Antimetabolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Antimycobacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Antineoplastic & Immunosuppressant Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Antiparasitics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Antiparkinsonism Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Antiplatelet Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Antipsoriatic/Antiseborrheic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Antipsychotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Antipyrine/Benzocaine/Glycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Antithyroid Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Antitussive Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
57
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:37 AM Page 58
Avonex Administration Pack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,40
Avonex Pen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Axert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Axid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Axid Oral Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Axid Pulvule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Axiron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Aygestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Azacitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Azasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
AzaSite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,41
Azelaic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Azelastine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,48
Azelex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Azilect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Azithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,8
Azmacort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Azopt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Azor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Aztreonam Lysine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Azulfidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,41
Betoptic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Betoptic S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Beyaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Biaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Biaxin XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Bicalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
BiDil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Bile Acids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Biltricide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Biotechnology Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Bisacodyl/Sodium Chloride/Sodium
Bicarbonate/Potassium Chloride/
Polyethylene Glycol 3350 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Bismuth/Metronid/Tetracycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Bisoprolol Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Bisoprolol Fumarate/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Bleph-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Blephamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Blephamide S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Blocadren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Blood Glucose Monitoring Devices &
Supplies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Blood Sugar Diagnostic Strip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Blood-Glucose Measuring Equipment Kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Boceprevir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Boniva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Boniva Syringe Kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Boniva Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Bontril PDM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Bortezomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Bowel Evacuants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Bravelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Brentuximab Vedotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Brethine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45,50
Brevicon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Brevoxyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Brilinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Brimonidine Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46,48
Brinzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Bromday . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Bromfed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49,50
Bromfed-DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Bromfed-PD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Bromfenac Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Bromocriptine Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Brompheniramine w/Pseudoephed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49,50
Brovana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,38,51
Budesonide EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Budesonide/Formoterol Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Bumex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Buphenyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Buprenorphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Buprenorphine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Bupropion HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18,55
Bupropion HCl Tablet, Extended Release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Bupropion HCl Tablet, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Burn Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Buspar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Buspirone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Busulfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Butalbital Compound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Butalbital Compound w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Butalbital/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Butalbital/APAP/Caffeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Butalbital/Caff/APAP/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Butenafine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Butisol Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Butoconazole Nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Butorphanol Tartrate Aerosol, Spray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Butrans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Butyrophenones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Bydureon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Byetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Bystolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
B
B-D Insulin Syringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Bacitracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Bacitracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Bacitracin/Polymyxin B Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Bacitracin/Polymyxin Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Bactrim DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Bactroban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Bactroban Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Bactroban Nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Bactroban Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Balsalazide Disodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Banzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Banzel Oral Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Banzel Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Baraclude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Beclomethasone Dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Beconase AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Belladonna w/Phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Benadryl 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,49
Benazepril HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Bendamustine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Benicar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Benicar HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Benign Prostatic Hyperplasia (bph) Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Benlysta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Bentyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
Benzaclin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benzaclin Pump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benzagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benzamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benzamycin Pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benziq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benzocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Benzoyl Peroxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benzoyl Peroxide/Urea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Benztropine Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Benzyl Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Bepreve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Berinert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Besifloxacin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Besivance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Beta Agonists Inhalers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Beta Agonists Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Beta Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Beta-blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Betagan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Betaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Betamethasone Dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,30
Betamethasone Dipropionate Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Betamethasone Dipropionate/Propylene Glycol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Betamethasone DP Augmented . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Betamethasone Valerate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Betamethasone Valerate Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Betamethasone Valerate Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Betapace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Betapace AF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Betaseron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,40
Betatrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Betaxolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Betaxolol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24,46
Bethanechol Chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Betimol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
C
C1 Esterase Inhibitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Cabazitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Cabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Caduet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Cafergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
58
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:37 AM Page 59
CellCept Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Celontin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Cenestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Centany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cephalexin Monohydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cephalosporins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cephulac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Cerefolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Cerezyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Cesamet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Cesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Cetraxal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Cetrorelix Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,45
Cetrotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,45
Cetuximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Cevimeline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Chantix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Chemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Chemstrip K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Chenodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Chloral Hydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Chlordiazepoxide HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Chlorhexidine Gluconate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Chloroquine Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Chlorpromazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Chlorpropamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,26
Chlorzoxazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Cholestyramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Cholestyramine Light . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Cholestyramine/Aspartame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Cholestyramine/Sucrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Choline Salicylate/Magnesium Salicylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Cholinergic Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Cholinesterase Inhibitor Miotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Chorionic Gonadotropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Chromagen FA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Chromagen Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Chronulac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Cialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Ciclesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Ciclopirox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ciclopirox Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Ciloxan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ciloxan Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Cimetidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Cimetidine HCl Liquid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Cimetidine Liquid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Cimetidine Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Cimzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Cinacalcet HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Cinryze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Cipro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Cipro HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Cipro XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Ciprodex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Ciprofloxacin ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Ciprofloxacin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,8,47
Ciprofloxacin HCl Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ciprofloxacin HCl Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ciprofloxacin HCl/Dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Ciprofloxacin Suspension, Microcapsule
Reconstituted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Citalopram HBr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Citalopram Hydrobromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Citracal Prenatal Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Clarinex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,49
Clarinex Reditabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Clarinex Syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Clarinex Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Clarinex-D 12 Hour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Clarinex-D 24 Hour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Clarithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,36
Clarithromycin ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Clemastine Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Clenia Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Cleocin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Cleocin Palmitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Cleocin Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Cleocin T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Clidinium Bromide/Chlordiazepoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Climara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Climara Pro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Clindagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Cal-Nate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Calan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Calan SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Calcipotriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Calcipotriene Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Calcitonin, Salmon, Synthetic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Calcitonin,Salmon, Synthetic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Calcitonin-Salmon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Calcitriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30,34
Calcium Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Calcium Channel Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Calcium Channel Blockers/Dihydropyridines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Calcium Channel Blockers/NonDihydropyridines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cambia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Campral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Camrese Lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Canasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Candesartan Cilexetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Cantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Capecitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Capex Shampoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29,30
Capital w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Capoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Capozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Caprelsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Captopril/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Carac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Carafate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Carafate Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Carbachol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Carbaglu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Carbamazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Carbamazepine XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Carbatrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Carbetapentane Tannate/Pseudoephedrine
Tannate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Carbidopa/Levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Carbidopa/Levodopa Tablet, Sustained
Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Carbidopa/Levodopa/Entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Cardene SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Cardiac Glycosides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Cardizem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cardizem CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cardizem LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cardizem LA 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cardizem LA 180mg, 240mg, 300mg, 360mg,
420mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cardizem SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cardura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25,52
Carglumic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Carisoprodol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Carmol 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Carmol HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Carnitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Carteolol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Carvedilol Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Casodex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Cataflam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Catapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Catapres-TTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Caverject . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Cayston . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ceclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cedax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
CeeNu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Cefaclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,6
Cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cefadroxil Hydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Cefpodoxime Proxetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Ceftin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Cefuroxime Axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,6
Celebrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,14,41
Celecoxib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Celestone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Celexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
CellCept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
CellCept Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
CellCept Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
59
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:37 AM Page 60
Cozaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Creon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Crestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Crinone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Crixivan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Crolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Cromolyn Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,48
Cromolyn Sodium Aerosol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Cromolyn Sodium Ampul for Nebulization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Crotamiton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Cuprimine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Cutivate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Cuvposa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Cyanocobalamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Cyanocobalamin/Folic Acid/Pyridoxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Cyclessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Cyclobenzaprine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Cyclocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Cyclogyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Cyclopentolate HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Cyclophosphamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Cycloplegic Mydriatics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Cycloserine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Cycloset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,48
Cyclosporine, Modified . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Cymbalta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Cyproheptadine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Cystadane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Cystagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Cysteamine Bitartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Cytomel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Cytotec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Cytovene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Cytoxan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Clindamycin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Clindamycin Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,45
Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide/
Hyaluronate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Clindamycin/Tretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Clindesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Clinoril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Clobetasol Propionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Clobetasol Propionate/Emollient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Clobex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Cloderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Clomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Clomiphene Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Clomipramine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Clonidine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21,25,26
Clonidine HCl Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Clonidine Patch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Clopidogrel Bisulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Clorazepate Dipotassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Clorpres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Clotrimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,30
Clotrimazole/Betamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Clozaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Coagulation Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Coartem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Codeine Phosphate/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Codeine Phosphate/Acetaminophen/Caffeine/
Butalbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Codeine Phosphate/Aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Codeine Phosphate/Aspirin/Caffeine/
Butalbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Codeine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Codeine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Cogentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Cognex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Colazal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Colcrys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Colesevelam HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Colestid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Collagenase Clostridium Hist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Collagenase Clostridium Hist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Coly-Mycin S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Colyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Colyte 227.1-21.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Colyte 240-22.72G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Combigan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Combination Anticholinergics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Combination Narcotic/Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Combipatch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Combivent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Combivent Respimat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Combivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Combunox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Compazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Completenate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Comtan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Concerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Condylox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Copaxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,40
Copegus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Cordarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Cordran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Cordran Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Cordran SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Coreg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Coreg CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Corgard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Cortane-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Cortef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Cortenema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41,49
Corticotropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Cortifoam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Cortisone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Cortisporin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,48
Cortisporin-TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Cortone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Corzide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Cosopt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Cough & Cold Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Coumadin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Covera-HS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
D
D-methorphan/P-ephed HCl/Brompheniramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
D.H.E.45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Dabigatran Etexilate Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Dacogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Daliresp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Dalmane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Dalteparin Sodium,Porcine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Danocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Dantrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Dantrolene Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,29
Daraprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Darbepoetin Alfa in Polysorbate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Darifenacin Hydrobromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Darunavir Ethanolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Daypro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Daytrana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
DDAVP Aerosol, Spray w/Pump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Decadron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,47,49
Deconamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Deconamine SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Deconex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Decongestant/Antihistamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Deferasirox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Degarelix Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Delavirdine Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Deltasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Demadex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Demerol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Demser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Demulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Denavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Depakene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Depakote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Depakote ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Depakote Sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Depo-Provera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Depo-Provera 400mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,44
Depo-SubQ Provera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Depo-Testosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Derma-Smoothe FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29
Dermatop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
DermOtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Desipramine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
60
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:38 AM Page 61
Diphenoxylate w/Atropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Dipivefrin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Diprolene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Diprolene AF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Diprosone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Direct Acting Miotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Disopyramide Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Ditropan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Ditropan XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Diuril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Divalproex Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Divalproex Sodium ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Divigel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Dolasetron Mesylate Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Dolobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Dolophine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Domeboro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Donatussin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Donepezil HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Donnatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Doral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Dornase Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Doryx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Dorzolamide HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Dorzolamide/Timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Dostinex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Dovonex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Doxazosin Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25,52
Doxepin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Doxercalciferol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Doxycycline Hyclate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Doxycycline Hyclate Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Doxycycline Hyclate Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Doxycycline Monohydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Drisdol Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Dritho-Scalp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Drithocreme HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Dronedarone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Drospirenone/Ethinyl Estradiol/
Levomefolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Drospirenone/Ethinyl Estradiol/
Levomefolate Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Droxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Drugs To Treat Infertility/Ivf Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Drysol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Duac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Duac CS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Duet Stuartnatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Duetact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Duexis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Dulera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Duloxetine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Duoneb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Duragesic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Durahist PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Duratuss DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Durezol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Duricef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Dutasteride/Tamsulosin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Dutoprol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Dyazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Dynacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
DynaCirc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
DynaCirc CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Dynapen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Dyrenium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Desloratadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,49
Desmopressin Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Desmopressin Acetate Aerosol, Spray w/Pump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Desmopressin Acetate/Sodium Phosphate,
Dibasic/Citric Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Desogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Desogestrel-Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Desogestrel-Ethinyl Estradiol/Ethinyl
Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Desonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Desonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29,31
DesOwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29
Desoximetasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Desoximetasone Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Desoxyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Despec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Desquam-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Desvenlafaxine Succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Desyrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Detrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Detrol LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,39,41,47,49
Dexamethasone Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Dexamethasone Elixir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Dexamethasone Sodium Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Dexedrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dexilant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Dexmethylphenidate HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dexpak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Dextroamphetamine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dextroamphetamine-Amphetamine ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dextromethorphan HBr/Pseudoephedrine HCl/
Brompheniramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Dextromethorphan HBr/Quinidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
DiaBeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Diabetes Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Diabinese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Dialyvite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Diamox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16,46
Diamox Sequels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Diaphragms And Other Non-Oral
Contraceptives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Diastat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Diastat AcuDial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16,17,21,42
Diazepam Oral Concentrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Diazepam Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Dibenzyline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Diclofenac Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Diclofenac Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Diclofenac Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Dicloxacillin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Dicyclomine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
Didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Didrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Didronel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Diethylpropion HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Difenoxin HCl/Atropine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Differin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Dificid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Diflorasone Diacetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Diflorasone Diacetate Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Diflucan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,45
Diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Difluprednate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Digestive Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Dihydroergotamine Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Dilacor XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Dilantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Dilantin 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Dilantin 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Dilantin Capsule 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Dilantin Oral Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Dilatrate-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Dilaudid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Dilaudid Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Diltiazem ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Diltiazem HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Diltiazem HCl Capsule, Sustained Release 12 hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Diltiazem HCl Capsule, Sustained Release 24 hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Diltiazem XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Diovan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Diovan HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Dioxybenzone/Padimate O/Hydroquinone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Dipentum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Diphenhydramine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,49
Diphenoxylate HCl/Atropine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
E
E-Mycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
E.E.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
EC-Naprosyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Echothiophate Iodide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Econazole Nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Econazole Nitrate Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Eculizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Edarbi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Edarbyclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Edecrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Edluar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Edurant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Efavirenz/ Emtricitab/ Tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Effexor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Effexor XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
61
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:38 AM Page 62
Esomeprazole Magnesium Trihydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Estazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Estrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrace Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrace Vaginal Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estraderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol Patch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol Patch, Transdermal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Estradiol Patch, Transdermal Weekly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estradiol Valerate/Dienogest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Estradiol/Norethindrone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,45
Estramustine Phosphate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Estrasorb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estratest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Estratest H.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Estring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrogel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrogen Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Estrogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrogens & Progestins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrogens ,Conjugated, Synthetic B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrogens, Conjugated Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,44
Estrogens, Conjugated, Synthetic A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrogens, Conjugated/Medroxyprogesterone Acet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Estrogens, Esterified/Methyltestosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Estropipate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Estrostep Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Etanercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Ethambutol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Ethinyl Estradiol/Drospirenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ethmozine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Ethosuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Ethotoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Ethynodiol D-Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Etidronate Disodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Etonogestrel/Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Etoposide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Euflexxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Eulexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Eurax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Evamist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Evista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Evoclin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Evoxac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Exalgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Exelderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Exelon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Exelon Capsules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Exemestane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Exenatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Exenatide Microspheres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Exforge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Exforge HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Exjade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Expectorant Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Extina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Eylea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Ezetimibe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Ezetimibe/Simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Effient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Efudex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Efudex Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Elaprase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Elavil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Eldepryl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Eldopaque Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Eldoquin Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Electrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Elestat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Elestrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Eletriptan Hydrobromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Elidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Elimite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Elixophyllin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Ella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Elmiron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Elocon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Eltrombopag Olamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Emadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Embeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Emcyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Emend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Emla Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Emsam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Emtricitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil
Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Emtriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Enablex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Enalapril Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Enalapril Maleate/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Enbrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30,38,41
Encora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Endometrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Enduron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Enfuvirtide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Enjuvia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Enoxaparin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Entocort EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Epiduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Epinastine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
EpiPen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
EpiPen Jr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Epivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Epivir HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Epivir Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Epivir Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Eplerenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Epoetin Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Epogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Epoprostenol Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Eprosartan Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Epzicom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Equanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Equetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Erbitux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Ergocalciferol Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Ergomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Ergotamine Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Ergotamine Tartrate/Caffeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Eribulin Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Erivedge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Erlotinib HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Ertazco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ery-Tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Erycette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
EryPed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Erythrocin Stearate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Erythroid Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,29
Erythromycin Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,47
Erythromycin Base/Benzoyl Peroxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Erythromycin Base/Ethyl Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Erythromycin Ethylsuccinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Erythromycin Ethylsuccinate/Sulfisoxazole
Acetyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Erythromycin Stearate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Erythromycin-Benzoyl Peroxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Erythromycins & Other Macrolides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Escitalopram Oxalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Esgic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Esgic-Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Eskalith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
F
Fabrazyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Factive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Factor VIIa, Recombinant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Famotidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,36
Famotidine Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Famvir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Fanapt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Fansidar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Fareston . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Fast Take . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Fastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Fazaclo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Febuxostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Felbamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Felbatol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Feldene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Felodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Femara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
62
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:38 AM Page 63
Focalin XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Folgard Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Folic Acid-Cyancobal-Pyridoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Follistim AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Follitropin Beta, Recombinant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Folotyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
FOLTX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Folvite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fondaparinux Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Foradil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Formoterol Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Fortamet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Forteo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Fortesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Fosamax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,55
Fosamax 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Fosamax Plus D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Fosamax Tablets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Fosamprenavir Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Fosinopril Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Fosrenol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Fragmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Frova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Frovatriptan Succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Furadantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Fuzeon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Femcon Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Femhrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Femring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Femtabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Femtrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fenofibrate Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fenofibrate, Micronized . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fenofibrate, Nanocrystallized . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fenoglide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Fentanyl Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Fentora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Feosol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Ferriprox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Ferrous Bis-Glycinate Chelate/Iron Polysaccharides Complex/
Docusate/Ascorbic Acid/Folic Acid/Multivitamins Combin No.14 . . . . . . . . . .53
Ferrous Fumarate/Ferrous Bis-Glycinate Chelate/Ascorbic Acid/
Folic Acid/ Multivitamins Combo No.11/Calcium Threonate . . . . . . . . . . . . .53
Ferrous Sulfate Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fesoterodine Fumarat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Fesoterodine Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Fexofenadine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,49
Fexofenadine HCl Suspension, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Fibricor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fidaxomicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Finacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Finasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Fingolimod HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Fioricet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Fioricet w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Fiorinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Fiorinal w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Firazyr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Firmagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
First Generation Cephalosporins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Flagyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Flagyl ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Flarex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Flavoxate HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Flecainide Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Flector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Flexeril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Flolan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Flomax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Flonase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Florinef Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Flovent Diskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Flovent HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Floxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,32
Fluconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,45
Flucytosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Fludarabine Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Fludrocortisone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Flumadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Flunisolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Fluocinolone Acetonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,31,47
Fluocinolone Acetonide Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Fluocinolone Acetonide Oil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Fluocinolone Acetonide Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Fluocinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Fluocinonide/Emollient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Fluoride Ion/Iron/Vitamins A,C,and D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fluoride Ion/Multivitamins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fluoride Ion/Multivitamins w-Iron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fluoride Ion/Vitamins A,C,and D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Fluorometholone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Fluoroquinolones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Fluorouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Fluorouracil Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Fluorouracil Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Fluoxetine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19,20
Fluphenazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Flurandrenolide Tape, Medicated . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Flurazepam HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Flurbiprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Flurbiprofen Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Fluticasone Furoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Fluticasone Propionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,32,51
Fluticasone Propionate/Salmeterol
Xinafoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Fluvastatin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Fluvoxamine Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
FML S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Focalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
G
Gabapentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16,17
Gabitril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Galantamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Galantamine Hydrobromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Galsulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Ganirelix Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Gantrisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Garamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,47
Gastrocrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Gatifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Gel-Kam Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Gelnique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Genotropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Gentamicin Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,47
Gentamicin Sulfate Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Geodon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Gilyena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Glassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Glatiramer Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,40
Gleevec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Glimepiride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glipizide ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glipizide-Metformin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glipizide/Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Glucagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glucagon, Human Recombinant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glucophage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glucophage XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glucose Elevating Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glucotrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glucotrol XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glucovance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glumetza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glyburide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glyburide Micronized . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glyburide, Micronized . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Glyburide-Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Glyburide/Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Glycopyrrolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Glynase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Glyset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Gold Sodium Thiomalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
GoLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,39
Gonadotropin & Related Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Gonadotropin, Chorionic, Human . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,45
Gonal-F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Gonal-F RFF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Goserelin Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Gout Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Gralise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Granisetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Granisetron HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Granulex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Grifulvin V Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Gris-Peg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
63
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:38 AM Page 64
Griseofulvin Ultramicrosize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Growth Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Guaifen/D-Methorphan HB/PE/CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifen/DM/P-ephed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin w/Dextromethorphan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin/Codeine Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin/Dextromethorphan HBr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin/Phenylephrine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guaifenesin/Pseudoephedrine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Guanabenz Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Guanfacine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21,25
Gynazole-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Hydrocortisone Valerate Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hydrocortisone/Pramoxine HCl/Chloroxylenol/
Water . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
HydroDIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Hydromorphone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Hydroquinone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Hydroquinone/Ferric Oxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Hydroxychloroquine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9,41
Hydroxyprogesterone Caproate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Hydroxypropyl Cellulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Hydroxyurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Hydroxyzine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Hydroxyzine Pamoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Hygroton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Hylan G-F 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Hyoscyamine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
Hyoscyamine Sulfate Tablet, Sustained
Release 12hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Hypercare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Hypnotic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Hytone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hytrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25,52
Hyzaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
H
H2 Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Halaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Halcinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Halcion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Haldol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Halflytely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,39
Halobetasol Propionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Halobetasol Propionate/Ammonium Lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Halog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19,20
Haloperidol Lactate Concentrate, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
HCG Alpha, Recombinant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Headache Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Hectorol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Helidac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Hematinic w/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Hemocyte-F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Hemostatics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Heparin Lock Flush . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Heparin Sodium,Porcine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Hepsera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Herceptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Hexalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Hiprex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Histex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Histex SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Histrelin AC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Hiv/Aids Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Homatropine HBr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Homatropine Hydrobromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Horizant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Humalog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Humalog Mix 50/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Humalog Mix 75/25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Humate-P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Humatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Humatrope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Humira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,41
Humulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Humulin 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Humulin N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Humulin R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Hyalgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Hycamtin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Hycet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Hycodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Hydralazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Hydralazine HCl/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Hydrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,26
Hydrocodone Bit-Ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Hydrocodone Bit/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Hydrocodone Bit/Homatropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Hydrocodone Polistrx/Chlorpheniramine
Polistirex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Hydrocodone w/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Hydrocodone/Chlorpheniramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,29,31,33,38,41,49
Hydrocortisone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Hydrocortisone Acetate/Lidocaine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,32,38
Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30,38
Hydrocortisone Acetate/Pramoxine HCl/
Emollient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30,38
Hydrocortisone Acetate/Pramoxine/Diosmin/
Aloe/Policosanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Hydrocortisone Butyrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hydrocortisone Butyrate Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hydrocortisone Butyrate Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hydrocortisone Butyrate/Emollient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Hydrocortisone Valerate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
I
Ibandronate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Idursulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Ilaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Iloprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Ilotycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Imatinib Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Imdur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Imiglucerase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Imipramine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Imipramine Pamoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Imitrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Immunosuppressant Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Imodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Imuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,41
Incivek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Indapamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Inderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Inderal LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Inderide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Indinavir Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Indocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Indocin SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Indomethacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Infergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Inflamase Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Infliximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Ingenol Mebutate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Inhaled Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Inlyta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Innopran XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Inspra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Insulin Aspart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Aspart Protamine Human/Insulin Aspart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Detemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Glargine, Human Recombinant Analog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Glulisine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Human Recombinant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin NPL/Insulin Lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Insulin Syringes/Miscellaneous Durable
Medical Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Insulin Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Intal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Intelence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Interferon Alfa-2b,Recombinant Vial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Interferon Beta-1A/Albumin Human . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Interferon Beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Interferon Gamma-1b,Recombinant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Interferons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Interleukins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Intermezzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Intranasal Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Intranasal Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Intron A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Intron A Vial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Intuniv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Invega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Invirase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Iodoquinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Ionamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Iopidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
64
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:38 AM Page 65
Ipilimumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Ipratropium Bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Ipratropium Bromide Solution, Non-Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Ipratropium/Albuterol Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Iquix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Irbesartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Irbesartan/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Iressa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Iron Polysaccharides Complex/
Cyanocobalamin/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Isentress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
ISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Isometheptene Mucate/Acetaminophen/
Dichloralphenazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Isoptin S.R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Isopto Atropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Isopto Carbachol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Isopto Carpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Isopto Homatropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Isopto Hyoscine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Isordil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Isosorbide Dinitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Isosorbide Dinitrate/Hydralazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Isosorbide Mononitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Isoxsuprine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Isradipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Istalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Istodax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Itraconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Itraconazole Solution, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Ivacaftor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Ixabepilone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Ixempra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Kristalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Krystexxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Kuvan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Kytril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
L
Labetalol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Lac-Hydrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Lacosamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Lacrisert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Lactic Acid Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Lactic Acid Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Lactinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Lactinol-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Lamictal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Lamictal ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Lamictal XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Lamisil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Lamisil Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Lamisil Oral Granules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Lamisil Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Lamivudine/Zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Lancets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Lancets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Lanoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Lanreotide Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Lansoprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Lanthanum Carbonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Lantus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Lantus Solostar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Lapatinib Ditosylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Lariam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Laronidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Lasix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Lastacaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Lazanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Lescol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lescol XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Lessina 0.1-0.02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Letairis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Leucovorin Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Leucovorin Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Leukeran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,11
Leukine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Leuprolide Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,45
Levalbuterol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Levalbuterol Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Levaquin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Levatol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Levbid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
Levemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Levetiracetam ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Levitra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Levlite 0.1-0.02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Levobunolol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Levocarnitine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Levocetirizine Di-HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Levofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,8,47
Levonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol/Ethinyl
Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Levora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Levothroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Levothyroxine Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Levsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
Levsin-SL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Levsin/SL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
Lexapro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Lexiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Lialda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Librax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Librium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Lida Mantle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,32
Lida Mantle HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,32
Lidex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Lidex-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Lidocaine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,32
J
Jakafi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Jalyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Janumet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Janumet XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Januvia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Jentadueto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Jevtana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Junel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Junel Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Juvisync . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
K
K-Dur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
K-Lor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
K-Lyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
K-Lyte/Cl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
K-Tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Kadian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Kalbitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Kaletra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Kalydeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Kaon-Cl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Kapvay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Kay Ciel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Kayexalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Keflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Kenalog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Kenalog in Orabase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Kepivance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Keppra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Keppra XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Keralac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Kerlone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Ketek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Ketoconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,30
Ketoconazole Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ketoconazole Foam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ketoconazole Shampoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ketoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Ketorolac Tromethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Kineret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Klaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Klonopin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Klor-Con 25mEq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Kombiglyze XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
65
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:39 AM Page 66
Luvox CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Luxiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Lybrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Lyrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Lysodren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Lysteda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Lidocaine-Prilocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Lidocaine/Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Lidoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Linagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Linagliptin/Metformin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Lindane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Lioresal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Liothyronine Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Lipid/Cholesterol Lowering Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lipitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lipofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Liquadd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Liquibid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Liraglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Lisdexamfetamine Dimesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Lisinopril-HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Lisinopril/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Lithium Carbonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16,21
Lithium Carbonate Tablet, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Lithium Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Lithium Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Lithobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Livalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lo Loestrin Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Lo/Ovral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Locoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Locoid Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Locoid Lipocream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Locoid Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Locoid Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Lodine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Lodine XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Lodosyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Loestrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Loestrin 24 Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Loestrin Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Lofibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lomotil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Lomustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Long Acting Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Loniten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Loperamide HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Lopid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lopressor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Lopressor HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Loprox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Loprox Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Loprox Gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Loprox Shampoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,21
Lorcet 10/650 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Lorcet Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Lortab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Losartan Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
LoSeasonique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Lotemax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Lotensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Lotensin HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Loteprednol Etabonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Lotrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Lotrimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Lotrisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Lotronex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lovaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Lovenox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Low-Ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Loxapine Succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Loxitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Lozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Lubiprostone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Lucentis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Ludiomil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Lugol's . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Lumigan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Lumizyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Lunesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Lupron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,45
Lupron Depot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,45
Lupron Depot-Ped . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,45
Luride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Lustra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Luveris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Luvox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
M
Macrobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Macrodantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Macugen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Makena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Malarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Malathion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Mandelamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Mao Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Maprotiline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Maternity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Matulane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Mavik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Maxair Autohaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Maxalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Maxalt MLT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Maxidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Maxitrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Maxzide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Mebaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Mebendazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Meclizine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Meclofenamate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Meclofenamate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Medrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Medroxyprogesterone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,44
Medroxyprogesterone Acetate Disposable
Syringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Medroxyprogesterone Acetate Vial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,44
Mefloquine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Megace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Megace ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Megestrol Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Megestrol Acetate Suspension, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Mellaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Melpaque HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Melphalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Memantine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Menest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Menopur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Menostar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Menotropins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Mentax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Meperidine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Mephobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Mephyton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Meprobamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Mepron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Mesalamine Enema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Mesna Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Mesnex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Mestinon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Metadate CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Metadate ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Metaglip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Metanx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Metaproterenol Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Metaxalone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Metformin HCl ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Metformin HCl Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Methadone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Methamphetamine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Methenamine Hippurate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Methenamine Mandelate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,52
Methergine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Methimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Methitest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Methitest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Methocarbamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Methotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Methotrexate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,41
Methotrexate Sodium Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,30
Methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Methoxsalen, Rapid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
66
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:39 AM Page 67
Mobic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Modicon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Moduretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Moexipril HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Moexipril/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Moexipril/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Molindone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Mometasone Furoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,32,51
Mometasone/Formoterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Monistat 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Monistat 3 Suppository, Vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Monistat-Derm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Monodox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Monoject Insulin Syringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Mononessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43,45
Monophasic/Biphasic/Triphasic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Monopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Monopril HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Montelukast Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Monurol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Moricizine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Morphine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Morphine Sulfate Tablet, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Morphine Sulfate/Naltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Motofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Motrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Moviprep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Moxatag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Moxeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Moxifloxacin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,47
Mozobil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
MS Contin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Mucomyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Multaq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Multivitamin w/Fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Mupirocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Mupirocin Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Muscle Relaxants & Antispasmodic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Muscle Relaxants & Antispasmodic Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17.42
Muse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Myambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Mycelex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Mycobutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Mycolog II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Mycophenolate Mofetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,41
Mycophenolate Mofetil HCl Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Mycostatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,30
Mydriacyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Myeloid Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Myfortic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Myleran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Myochrysine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Myozyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Mysoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Methscopolamine Bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Methscopolamine Bromidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Methsuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Methyclothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Methyldopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Methyldopa/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Methylergonovine Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Methylin ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methylin Oral Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methylin Tablet, Chewable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methylnaltrexone Bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Methylphenidate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methylphenidate ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methylphenidate HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Methylprednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Methyltestosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Metoclopramide HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,39
Metolazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Metoprolol Succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24,26
Metoprolol Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Metoprolol Tartrate/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Metoprolol-Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Metozolv ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Metrocream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Metrogel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,45
Metrogel 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Metrolotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Metronidazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,29,36,45
Metronidazole Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Metronidazole Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Metyrosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Mevacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Mexiletine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Mexitil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Miacalcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,42
Micardis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Micardis HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Miconazole 3 Suppository, Vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Miconazole Nitrate Suppository, Vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Micro-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Microgestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Microgestin Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Micronase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Microzide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Midamor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Midazolam HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Midodrine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Midrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Migraine & Cluster Headache Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Migranal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Milnacipran HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Miltown . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Minipress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Minocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Minocycline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Mintezol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Mirapex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Mirapex ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,17
Mircette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Mirtazapine Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Mirtazapine Tablet, Rapid Dissolve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Miscellaneous Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,34,55
Miscellaneous Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Miscellaneous Antidepressants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Miscellaneous Anti-infectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Miscellaneous Antineoplastic Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Miscellaneous Antipsychotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Miscellaneous Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Miscellaneous Cardiovascular Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Miscellaneous Coagulation Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Miscellaneous Dermatologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Miscellaneous Gastrointestinal Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,38
Miscellaneous Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Miscellaneous Neurological Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Miscellaneous OB/GYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Miscellaneous Ophthalmologics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Miscellaneous Otic Preparations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Miscellaneous Psychotherapeutic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Miscellaneous Pulmonary Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Miscellaneous Rheumatological Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Miscellaneous Urologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Mitoxantrone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Moban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
N
Nabumetone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Nafarelin Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,45
Naftin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Naglazyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Nalex-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Nalfon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Naltrexone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Naltrexone Hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Naltrexone Microspheres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Namenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Naphazoline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Naprelan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Naprosyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Naproxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Naproxen Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Naproxen/Esomeprazole Mag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Naratriptan HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Narcotic Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Narcotic Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Narcotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Nardil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Nasacort AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Nasalide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Nascobal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Nasonex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Natachew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Natacyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Natafort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Natamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
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FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:39 AM Page 68
Nizoral Shampoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Nolvadex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Non-Insulin Hypoglycemic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Non-narcotic Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Non-steroidal Anti-inflammatory Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Nor-Q-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Nora-BE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Norco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Nordette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norditropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Norditropin Flexpro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Norethindrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Norethindrone A-E Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norethindrone A-E Estradiol/Ferrous
Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norethindrone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Norethindrone-Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norethindrone-Ethinyl Estradiol/Ferrous
Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norethindrone-Mestranol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norethindrone/Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Norflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Norfloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Norgestimate-Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norgestrel-Ethinyl Estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norinyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norinyl 1-0.035mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Norinyl 1-0.05mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Noritate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Normodyne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Noroxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Norpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Norpace CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Norpramin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Nortrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Nortrel 0.5-0.035 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Nortrel 1-0.035mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Nortriptyline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Norvasc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Norvir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Novantrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Novarel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novofine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Novolin 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novolin 70/30 InnoLet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novolin N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novolin N InnoLet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novolin R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novolin R InnoLet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
NovoLog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Novolog Mix 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
NovoSeven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
NovoSeven RT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Novotwist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Noxafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
NPlate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
NSAID Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
NSAIDs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
NSAIDS- Specific COX-II Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
NSAIDS/COX II Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Nucynta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Nucynta ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Nuedexta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,52
NuLytely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,39
Nutropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Nutropin AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Nutropin AQ Nuspin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
NuvaRing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Nuvigil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Nystatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Nystatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,30,45
Nystatin Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Nystatin Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Nystatin/Triamcinolone Acetonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Natazia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Nateglinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Natelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Natelle Prefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Natelle-EZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Natroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Navane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Navelbine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Nebivolol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
NebuPent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Necon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Necon 0.5-0.035 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Necon 1-0.035mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Necon 1-0.05mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Needles, Insulin Disposable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Neevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Neevo DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Nelfinavir Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Nembutal Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Neo-Synephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Neo/Polymyxin/Dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Neomycin Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Neomycin Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Neomycin Sulfate/Bacitracin Zinc/PolymyxinB/Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . .48
Neomycin Sulfate/Bacitracin/Polymyxin B
Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Neomycin Sulfate/Gramicidin D/Polymyxin B Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Neomycin Sulfate/Polymyxin B Sulfate/
Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,48
Neomycin/Polymyxin B Sulfate/Dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Neomycin/Polymyxin/HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,48
Neoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Neosporin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Neostigmine Bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Nepafenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Nephro-Vite Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Nephrocaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Nephron FA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Neptazane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Neulasta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Neumega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Neupogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Neurontin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Nevanac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Nexavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Nexiclon XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Nexium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Nexium Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Next Choice One Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Niacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Niacin/Simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Niaspan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Nicotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Nicotrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Nifedipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Nifedipine ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Niferex Gold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Niferex-150 Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Niferex-PN Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Nilandron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Nilotinib HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Nimodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Nimotop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Niravam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Nisoldipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Nitazoxanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Nitisinone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitro-Dur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitrofurantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Nitrofurantoin Macrocrystal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Nitrofurantoin Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Nitrofurantoin/Nitrofurantoin Macrocrystal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitroglycerin Capsule, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitroglycerin Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitroglycerin Patch, Transdermal 24 Hours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitroglycerin Spray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitroglycerin Sublingual Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitrolingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitromist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nitrostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Nix Liquid 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Nizatidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Nizoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8,30
Nizoral Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
O
Ocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Octreotide Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,34
Octreotide Acetate Vial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,34
Ocufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ocuflox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ocupress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Ofatumumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Ofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,32,47
Oforta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Ogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
68
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:39 AM Page 69
Oxycodone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone HCl Concentrate, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone HCl Solution, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone HCl Tablet, Sustained Release 12hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone HCl/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone HCl/Ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone w/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone w/Aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone w/Ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxycodone/Aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
OxyContin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
OxyFAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
OxyIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Oxytocics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Oxytrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Ozurdex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Olanzapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Olanzapine ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Oleptro ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Olmesartan Medoxomil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Olopatadine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Olux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Olux-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Olux-Olux-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Omega-3 Acid Ethyl Esters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Omeprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,36
Omeprazole/Sodium Bicarbonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Omnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Omnicef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Omnitrope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Ondansetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Ondansetron HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Ondansetron ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
One Touch Basic System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Test Strips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Ultra 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Ultra Smart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Ultra System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Ultra Test Strips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Ultramini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Verio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
One Touch Verio IQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Onfi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Onglyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Onsolis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Opana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Opana ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Opium Tincture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Opticrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
OptiPranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Optivar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Oracea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Oral Contraceptives & Related Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Oral Drugs For Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Orap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Orapred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Orapred ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Oravig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Orencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Orencia SQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Orfadin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Orinase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Orlistat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Orphenadrine Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Ortho Evra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Ortho Micronor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Ortho Tri-Cyclen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ortho Tri-Cyclen Lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ortho-Cept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ortho-Cyclen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ortho-Novum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ortho-Prefest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Orthovisc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Orudis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Oseltamivir Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Osmoprep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Osteoporosis Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Other Antihypertensive Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Other Electrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Other Glaucoma Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Other Rheumatologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Other Ulcer Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Otic Steroid/Antibiotic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Otocain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Otogesic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Ovace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ovcon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ovide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Ovidrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Ovral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Ovulatory Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Oxandrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Oxaprozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Oxistat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Oxsoralen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Oxsoralen-Ultra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Oxybutynin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Oxybutynin Chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Oxybutynin Chloride ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
P
Pacerone 100mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Pacerone 400mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Palifermin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Pamelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Pamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pamine Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pancrease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pancrease MT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pancrease MT 12K-4K-12K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pancrease MT 30-10-30, 48-16-48, 56-20-44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pancrelipase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Pandel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Panlor SS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
PanMist DM Syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Panretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Pantoprazole Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Parafon Forte DSC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Parcopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Paregoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Paregoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Paricalcitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Parlodel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Parnate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Paromomycin Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Paroxetine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Pataday . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Patanase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Patanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Paxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Paxil CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Pazopanib HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
PCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Pediapred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Pediazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Peg 3350/Electrolyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,39
Peg-Intron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Peg-Intron Redipen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Pegademase Bovine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Peganone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Pegasys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Pegasys Proclick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Peginterferon Alfa-2A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Peginterferon Alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Pegloticase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Pen Needle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Pen-Vee K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Penicillamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Penicillin V Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Penicillins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Penlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Pennsaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Pentamidine Isethionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Pentasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Pentazocine and Naloxone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Pentazocine HCl/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Pentazocine HCl/Naloxone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Pentazocine/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Pentosan Polysulfate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Pentoxifylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Pentoxifylline Tablet, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Pepcid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Pepcid Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Percocet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Percodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Perforomist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Periactin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Peridex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
69
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:39 AM Page 70
Precare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
PreCare Conceive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
PreCare Premier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Precose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Pred Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Pred Mild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Pred-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Prednisolone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Prednisolone Sodium Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,47,49
Prednisolone Syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Prednisolone Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Prednisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Prefera-OB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prefera-OB One . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prefera-OB Plus DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prefest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Prelone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,41,49
Premarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,44
Premarin Vaginal Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Premphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Prempro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Prena-Cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamin w-o Calcium/Fe CarbonylFe Sulfate/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamin w-o Calcium/Ferrous
Fumarate/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamin w-o Vitamin A/Fe CarbonylFe Fumarate/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamin w-o Vitamin A/Ferrous
Fumarate/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamin with CA/Iron/FA/LM-Folate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins Combination No.7/Ferrous
Asparto Glycinate/Docusate/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Ferrous Fumarate/Folic
Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Ferrous Fumarate/Folic
Acid/Fatty Acids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Ferrous Fumarate/Folic
Acid/Selenium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron Polysaccharides
Complex/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Docusate/
Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Docusate/
Folic Acid/L-Methylfolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron,Carbonyl/Omega-3
Fatty Acids/Folic Acid/Fatty Acid Combo
No.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron/DHA/Folic Acid/
Docusate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron/Folic Acid/LMFolate/DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron/Polysaccharides
Complex/Fe Heme Polypeptide/Folic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenatal Vitamins/Iron/Polysaccharides
Complex/Fe Heme Polypeptide/Folic Acid/DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenate DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenate Elite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prenate Essential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Prevacid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Prevpac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Prezista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Priftin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Prilosec Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Primacare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Primacare One . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Primaquine Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Primidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Primsol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Principen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Prinivil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Prinzide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Pristiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
ProAir HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
ProAmatine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Procainamide HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Procanbid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Procarbazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Perindopril Erbumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Periostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Permethrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Perphenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Persantine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Pexeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Phenazopyridine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,52
Phendimetrazine Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Phenelzine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Phenergan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39,49
Phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenobarbital/Hyoscyamine/Atropine/Scop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Phenothiazines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Phenoxybenzamine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Phentermine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Phenylephrine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Phenylephrine HCl/Brompheniramine Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Phenylephrine/Chlor Tan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Phenylephrine/Guaifenesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Phenylephrine/Pyrilamine Tan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Phenytek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenytoin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenytoin Sodium Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenytoin Sodium Extended . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenytoin Suspension, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phenytoin Tablet, Chewable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Phos-Flur Gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Phoslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Phoslyra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Phospholine Iodide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Phrenilin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12,14
Phytonadione Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Picato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Pilocarpine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46,55
Pilopine HS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Pioglitazone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Pioglitazone HCl/Glimepiride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Pioglitazone HCl/Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Pioglitazone/Metformin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Piroxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Plan B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Plan B One-Step . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Plaquenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9,41
Plavix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Plendil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Pletal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Plexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Plexion SCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
PNV-Omega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Poly-Pred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Poly-Vi-Flor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Poly-Vi-Flor w/Iron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Polyethylene Glycol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Polysporin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Polysporin Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Polytrim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Ponstel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Portia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Posaconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Potassium Bicarbonate/Citric Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Potassium Chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Potassium Chloride/Potassium Bicarbonate/
Citric Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Potassium Iodide/Iodine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Potiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Pradaxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Pralatrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Pramipexole Di-HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Pramlintide Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Pramosone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Pramosone E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Prandimet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Prandin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Prasugrel HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Pravachol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Pravastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Pravastatin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Prazosin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
70
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:40 AM Page 71
Procardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Procardia XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Prochlorperazine Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Procrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
ProctoCream-HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
ProctoFoam-HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Profasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Progesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Progesterone, Micronized . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Progestin Only . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Progestins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Prograf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Prolastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Prolastin C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Proleukin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Prolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Prolixin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Proloprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Promacta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Promethazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39,49
Prometrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Propafenone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Propine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Propranolol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Propranolol HCl Capsule, Sustained Action 24 hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Propranolol HCl w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Propranolol HCl/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Proquin XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Proscar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Prosed-DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
ProSom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Prostaglandins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Prostigmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Proton Pump Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Protonix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Protonix Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Protonix Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Protopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Protriptyline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Proventil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Proventil HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Provera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Provigil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Prozac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Prozac Weekly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Pseudoephedrine HCl/Brompheniramine
Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pseudoephedrine HCl/Chlorpheniramine
Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pseudoephedrine HCl/Chlorpheniramine
Maleate Liquid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pseudoephedrine w/Chlorphenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49,50
Pseudoephedrine/Desloratadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pseudoephedrine/Hydrocodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Pseudoephedrine/Hydrocodone/
Chlorpheniramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Psorcon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Psorcon Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Psychotherapeutic Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Pulmicort 0.25mg/2mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Pulmicort 0.5mg/2mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Pulmicort 1mg/2mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Pulmicort Flexhaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Pulmonary Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Pulmozyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Purinethol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Pylera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Pyridium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6,52
Pyridium Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Pyridostigmine Bromide Syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Pyridostigmine Bromide Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Pyridostigmine Bromide Tablet, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Pyrimethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Pyrimethamine/Sulfadoxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Quinapril HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Quinapril HCl/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Quinapril/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Quinidex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Quinidine Gluconate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Quinidine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Quinine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Quinolones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Quixin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
QVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
R
Raloxifene HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Raltegravir Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Ranexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Ranibizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Ranitidine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Rapaflo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Rapamune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Rapid Acting Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Rasagiline Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Razadyne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Razadyne ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Rebetol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Rebif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Reclast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Reglan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Relafen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Relenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Relistor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Relpax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Remeron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Remeron Sol Tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Remicade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,41
Remodulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Rena-Vite Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Renagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Renal Caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Renvela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Repaglinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Repliva 21/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Repronex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Requip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Requip XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Rescriptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Reserpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Reserpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Respi-Tann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Restasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Restoril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Retin-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Retin-A Micro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Retin-A Micro Pump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Retisert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Retrovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Revatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
ReVia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Revlimid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Reyataz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Rezira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Rheumatrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,41
Rhinacon A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Rhinocort Aqua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ridaura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Rifabutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Rifadin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Rifaximin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Rilonacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Rilpivirine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Rilutek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Riluzole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Riomet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Risedronate Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Risperdal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Risperdal Consta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Risperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19,20
Ritalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Ritalin LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Ritalin-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ritonavir/Lopinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Rituxan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Q
Qualaquin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Questran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Questran Light . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Quetiapine Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19,20
Quinaglute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
71
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:40 AM Page 72
Rivastigmine Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Rivastigmine Tartrate Capsules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Rivastigmine Tartrate Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Rivastigmine Transdermal Patch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Rizatriptan Benzoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
RMS-Suppository . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Robaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Robinul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Robinul Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Robitussin A-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Rocaltrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Roflumilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Romidepsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Romiplostim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Ropinirole HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,17
Rosac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Rosanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Rosiglitazone Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Rosiglitazone Maleate/Glimepiride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Rosiglitazone Maleate/Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Rosula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Rosula CLK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Rosula NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Rosuvastatin Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Rowasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Roxanol Oral Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Roxicet Oral Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Roxicodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Rozerem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Rufinamide Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Ruxolitinib Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Ryna-12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Ryna-12 S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Rynatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Rynatan Pediatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Rythmol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Rythmol SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Ryzolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Sevelamer Carbonate Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sildenafil Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51,52
Silenor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Silodosin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Silvadene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Silver Sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Simcor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Simponi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27,35
Sinemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Sinemet CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Sinequan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Singulair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Sitagliptin Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Sitagliptin Phosphate/Metformin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Sitagliptin Phosphate/Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Skelaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Sklice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Slow-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Smoking Deterrents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Chloride/Sodium Bicarbonate/
Potassium Chloride/Polyethylene Glycols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Sodium Fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Sodium Fluoride Gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Sodium Oxybate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Sodium Phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Polystyrene Sulfonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Polystyrene Sulfonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Polystyrene Sulfonate Enema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Polystyrene Sulfonate Oral
Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Polystyrene Sulfonate Powder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sodium Sulfacetamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Sodium Sulfacetamide/Sulfur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,30
Sodium Sulfacetamide/Sulfur/Sunscreen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Sodium Sulfate/Sodium/Sodium Bicarbonate/
Potassium Chloride/Polyethylene Glycols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Sodium, Potassium, Magnesium Sulfates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Solaquin Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Solaraze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Solia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Solifenacin Succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Soliris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Solodyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Soma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Somatuline Depot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Somavert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Somnote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Sonata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Sorafenib Tosylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Soriatane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Soriatane CK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Sorilux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Sotalol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Specialized OB/GYN Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Spectazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Spectracef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Spinosad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Spiriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Spironolactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Spironolactone w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Spironolactone/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Sporanox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Sporanox Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Sprix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Sprycel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Stadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Stalevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Stannous Fluoride Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Starlix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,35
Stavudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Staxyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Stelara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Stelazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Steroid-antibiotic Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Steroid-sulfonamide Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Stimate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Strattera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Striant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Stromectol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Strovite Advance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Strovite Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Stuartnatal Plus 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
S
Sabril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Safyral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Saizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Salagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Salicylates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Salmeterol Xinafoate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Salsalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Salsalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Samsca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Sanctura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Sanctura XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Sancuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Sandimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Sandostatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,34
Sandostatin LAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,34
Santyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Santyl| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Saphris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Sapropterin Dihydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Saquinavir Mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Sarafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Sargramostim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,40
Savella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Saxagliptin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Saxagliptin HCl/Metformin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Scopolamine Hydrobromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Seasonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Seasonique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Seconal Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Second Generation Cephalosporins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Sectral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Sedapap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Selegiline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Selenium Sulfide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Selenium Sulfide Shampoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Selsun Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Selzentry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Semprex-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Sensipar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Septra DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Serax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Serevent Diskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Seromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Serophene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Seroquel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Seroquel XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Sertraline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
72
FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:40 AM Page 73
Suboxone Film . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Suboxone Tablets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Subsys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Subutex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Succimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Sucralfate Suspension, Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Sucralfate Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Sudal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Sular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Sulconazole Nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Sulfas & Related Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Sulfacet-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Sulfacetamide Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,30,47
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium
Phosphate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Sulfacetamide Sodium/Sulfur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Sulfacetamide w/Prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Sulfamethoxazole/Trimethoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Sulfanilamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Sulfasalazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38,41
Sulfisoxazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Sulfisoxazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Sulfonamides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Sumatriptan Nasal Spray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Sumatriptan Succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Sumatriptan Succinate/Naproxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Sumycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Sunitinib Malate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Supartz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Supprelin LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Suprax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Suprep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Surestep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Surestep Pro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Surmontil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Sustiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Sutent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Sylatron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Symax Duotab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Symbicort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Symbyax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Symlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Symmetrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,15
Sympathomimetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Syn-Rx DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Synagis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Synalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Synarel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34,45
Synthroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Synvisc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Synvisc-One . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Syringe w-Needle, Disposable, Insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Telaprevir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Telmisartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Telmisartan/Amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Telmisartan/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Temazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Temodar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Temovate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Temovate-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Temozolomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tenex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Tenofovir Disoproxil Fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Tenoretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tenormin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Tenuate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Terazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Terazosin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25,52
Terazosin HCl Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Terbinafine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Terbutaline Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45,50
Terconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Teriparatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Testim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Testosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Testosterone Cypionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Testosterone Propionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Testosterone Propionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Testred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Tetracycline HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,36
Tetracyclines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Tev-Tropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Teveten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Teveten 600mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Teveten HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Thalomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Theo-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Theo-Dur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Theophylline Anhydrous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Theophylline Anhydrous Tablet, Extended
Release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Theophylline Anhydrous Tablet, Extended
Release 12hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Therapy For Acne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Thiabendazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Thiazide & Related Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Thioguanine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Thioguanine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Thioridazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Thiothixene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Third Generation Cephalosporins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Thorazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Thyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Thyroid Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Thyrolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Tiagabine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Tiazac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Ticlid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Ticlopidine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Tigan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Tikosyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Timolol Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24,46
Timolol Maleate Gel-Forming Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Timoptic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Timoptic-XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Tindamax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Tinidazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Tiotropium Bromide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Tirosint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Tizanidine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Tobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
TobraDex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
TobraDex Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
TobraDex Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
TobraDex ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Tobramycin Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Tobramycin Sulfate Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Tobramycin Sulfate Ointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Tobramycin Sulfate/Dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Tobramycin Sulfate/Dexamethasone Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Tobramycin/0.25 Normal Saline Ampul for
Nebulization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Tobramycin/Loteprednol Etabonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Tobrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Tobrex Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
T
Taclonex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Taclonex Scalp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,31
Tacrolimus Anhydrous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Tadalafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Tagamet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Talacen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Talwin NX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Tambocor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Tamiflu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Tamoxifen Citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Tamsulosin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Tapazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Tapentadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Tarceva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Targretin Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tarka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tasigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tasmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Tavist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,30
Tazorac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,30
Tegretol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Tegretol XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Tegretol XR 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Tegretol XR 200mg, 400mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Tekamlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tekturna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tekturna HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
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FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:40 AM Page 74
Triphasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Trizivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Tropicamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Trospium Chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Trusopt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Truvada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Trypsin/Balsam Peru/Castor Oil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Tussi-12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Tussi-Organidin DM Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Tussi-Organidin DM-S Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Tussi-Organidin Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Tussi-Organidin-S Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
TussiCaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Tussionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Twinject . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Twynsta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tykerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tylenol w/Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Tylox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Tysabri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Tyvaso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Tyzeka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Tocilizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Tofranil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Tofranil-PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Tolazamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Tolbutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Tolectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Tolinase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Tolmetin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Tolterodine Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Tolvaptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Topamax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Topical Anesthetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Topical Antibacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Topical Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Topical Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Topical Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topical Corticosteroids High Potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topical Corticosteroids Low Potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topical Corticosteroids Medium Potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topical Corticosteroids Very High Potency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topical Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Topical Scabicides/Pediculicides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Topicort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topicort LP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Topotecan HCl Capsule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Toprol XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Toradol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Torisel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Torsemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Toviaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42
Tracleer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Tradjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Tramadol ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Tramadol HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Tramadol HCl-Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Tramadol HCl/Acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Trandate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Trandolapril/Verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tranexamic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Transderm-Nitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Transderm-Scop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Tranxene T-Tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Tranylcypromine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Travatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Travatan Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Travoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Trazodone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Treanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Trental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Treprostinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Treprostinil Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Tretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11,29
Tretinoin Gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Trexall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,41
Treximet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Tri-Levlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Tri-Norinyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Tri-Previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Tri-Sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Tri-Vi-Flor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Tri-Vi-Flor w/Iron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Triamcinolone Acetonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28,32,51
Triamcinolone Acetonide Cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Triamcinolone Acetonide Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Triamcinolone Acetonide Paste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Triamterene w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Triamterene/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Triaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Triazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Tribenzor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Tricor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Tricyclics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Trifluoperazine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Triglide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Trihexyphenidyl HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Trilafon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Trileptal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Trilipix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Trilisate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,41
Trimethobenzamide HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Trimethoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Trimipramine Maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Trinessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43,45
U
Ulcer Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Ulesfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Ulipristal Acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Uloric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Ultra Comfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Ultracet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Ultram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Ultram ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Ultrase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Ultrase MT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Ultravate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Ultravate PAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Umecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Uniphyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Uniretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Univasc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Urea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Urecholine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Urinary Anesthetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Urinary Tract Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Urispas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Urofollitropin (FSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33,45
Uroqid-Acid No.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Uroxatral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Urso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Urso Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Ustekinumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
V
Vagifem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Vaginal Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Vaginal Cleanser/Antiinfectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Valacyclovir HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Valcyte Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Valcyte Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Valganciclovir Hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Valium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,21,42
Valproic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Valsartan/Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Valtrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Valturna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Vancocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Vancomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Vancomycin HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Vandetanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vandetanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Vanoxide-HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Vantas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Varenicline Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Vaseretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Vasocidin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Vasoconstrictor Decongestants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Vasodilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Vasodilators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Vasotec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Vazotan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Vectibix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vectical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Velaglucerase Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
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FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2_FB43315A - FORMULARY REFERENCE GUIDE 3Q12_v2 10/29/12 8:41 AM Page 75
X
Velcade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Veltin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Venlafaxine HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Venlafaxine HCl ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Ventavis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Ventolin HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
VePesid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Veramyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,51
Verapamil HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Verapamil HCl Capsule, Sustained Release
24 hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Verapamil HCl Tablet, Sustained Action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Verdeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Veregen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Verelan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Verelan PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Vermox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Versed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Vesanoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vesicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17,42,52
Vexol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Vfend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Viagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Vibra-Tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Vibramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Vibramycin Suspension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Vibramycin Syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Vicodin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Vicodin ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Vicodin HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Vicoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Victoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Victrelis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Vidaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Videx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Videx EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Vigamox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Viibryd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Vilazodone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Vimovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,41
Vimpat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Vinate II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vinorelbine Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Viokase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Viracept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Viramune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Viramune XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Viread . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Viroptic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Visicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Visken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Vistaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Vita S Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitacel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitafol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitafol-OB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitamin B-12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitamin D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitamin D 50000 Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vitamin K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Vitamins & Hematinics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Vivactil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Vivelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,44
Vivelle DOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42,44
Vivitrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Voltaren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13,47
Voltaren-XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Voriconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
VoSol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
VoSol HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Vospire ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Votrient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
VPRIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Vytorin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Vyvanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Xalatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Xalkori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Xanax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Xanax XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Xanthines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Xarelto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Xeloda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Xenaderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Xenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Xenical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Xerac AC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Xerese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Xgeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Xiaflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Xibrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Xifaxan 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Xifaxan 550mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Xodol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Xolair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Xolegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Xopenex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Xopenex HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Xylocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29,32
Xyntha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Xyntha Solofuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Xyrem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Xyzal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Y
Yasmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
YAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Yervoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Yodoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Z
Zafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Zanaflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Zantac Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Zantac Rx Syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Zarontin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Zaroxolyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Zatean-PN Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Zavesca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Zebeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Zegerid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Zegerid Rx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Zelapar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Zelboraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Zemaira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Zemplar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Zenpep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Zeosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Zerit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Zestoretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Zestril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Zetia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Ziac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Ziagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ziagen Oral Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ziagen Tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ziana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Ziprasidone HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Zirgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Zithromax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Zmax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Zocor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Zoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Zofran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Zofran ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15,39
Zoladex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Zolinza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Zolmitriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Zoloft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Zolpidem Tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Zolpidem Tartrate ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Zolpimist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Zomig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Zomig Nasal Spray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Zomig ZMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Zonalon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Zonegran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Zorbtive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Zovia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
W
Warfarin Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22,53
Welchol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Wellbutrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Wellbutrin SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Wellbutrin XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Westcort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Wilate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23,54
Wytensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
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Zovirax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7,30
Zutripto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Zyban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Zyclara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Zydone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Zyflo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Zyflo CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Zylet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Zyloprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Zymar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Zymaxid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Zyprexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Zyprexa Relprevv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Zyprexa Zydis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Zytiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Zyvox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
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