ความดันโลหิตสูงในผ้ ูสูงอายุ
สิรินทร ฉันศิริกาญจน
เวชศาสตร์ ผ้ ูสูงอายุ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
เนือ้ หา
• ประชากรผู้สูงอายุไทย
• อุบัตกิ ารณ์ โรคความดันโลหิตสูง
• ความแตกต่ างที่ต้องคานึงถึงในผู้สูงอายุ
– การเปลี่ยนแปลงสภาพร่ างกายเนื่องจากการสูงอายุ
– ภาวะแทรกซ้ อนเนื่องจากโรคความดันโลหิตสูง
– เป้าหมายของการรักษา
• การรั กษาแบบไม่ ใช้ ยาและการใช้ ยาลดความดัน
ใครคือผูส้ งู อาย ุ
คาจากัดความ
องค์การอนามัยโลก > 60
ย ุโรปและอเมริกาเหนือ > 65
ข้อมูลประชากรไทย
สถาบันวิจัยประชากรและสังคม
มหาวิทยาลัยมหิดล
ประชากรของประเทศไทยเพิ่มจานวนขึ้นจากเพียง 8 ล้านคน เมื่อ 100 ปีก่อน มาเป็ น 63
ล้านคนในปัจจุบนั เท่ากับเพิ่มขึ้นประมาณ 8 เท่าตัว
ครัง้ ที่
ปีสามะโน พ.ศ.
ประชากร
1
2453
8,266,408
2
2462
9,207,355
3
2472
11,506,207
4
2480
14,464,105
5
2490
17,442,689
6
2503
26,257,916
7
2513
34,397,371
8
2523
44,824,540
9
2533
54,548,530
10
2543
60,916,441
แหล่งทีม
่ า : สามะโนประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2553-2543
- * สถาบันวิจัยประชากรและสงั คม มหาวิ
2552*
63,395,600
ทยาลัยมหิดล. การฉายภาพประชากรของประเทศไทย
พ.ศ. 2548-2568. นครปฐม : มหาวิทยาลัยมหิดล, 2549.
แนวโน้มของอายุคาดเฉลี่ยของประชากรไทย
อายุ (ปี )
พ.ศ.
แหล่งข้อมูล: 1. พ.ศ. 2480, 2490, 2503: Rungpitarangsi (1974)
2. พ.ศ. 2507-2508, 2517-2519, 2528-2529, 2532, 2534, 2538-2539: รายงานการสารวจการเปลีย่ นแปลงของ
ประชากร, สานักงานสถิติแห่งชาติ
3. พ.ศ. 2549 ประมาณโดยสถาบันวิจยั ประชากรและสังคม ม.มหิดล
ี )
อ ัตราตายทารก (ต่อ 1,000 การเกิดมีชพ
แนวโน้มอัตราตายทารกของประเทศไทย
พ.ศ.
ั
หมายเหตุ: ประมาณโดยสถาบ ันวิจ ัยประชากรและสงคม
จากข้อมูล
1) การสารวจการเปลีย
่ นแปลงประชากร 2) สามะโนประชากรและเคหะ 3) โครงการสารวจภาวะ
เจริญพ ันธุข
์ องสตรีไทย 4) ทะเบียนราษฎร
ในช่วงระหว่างปี พ.ศ. 2506-2526 มีเด็กเกิดในประเทศไทยมากกว่า
1 ล้านคน ในแต่ละปี ประชากรที่เกิดในช่วงนี้เป็นคลื่นประชากรที่ใหญ่มาก และจะเป็น
ผูส้ งู อาย ุในไม่ชา้
“ประชากรรุน
่ เกิดล้าน”
ปัจจุบ ันอายุ 26 – 46 ปี
ทีม
่ า: ปราโมทย์ ประสาทกุล และ ปั ทมา ว่าพัฒนวงศ ์ “สถานการณ์ประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2548”
ั
ใน กฤตยา อาชวนิจกุล และ ปราโมทย์ ประสาทกุล (บรรณาธิการ). ประชากรและสงคม
2548.
ปัญหาของประเทศช่วงหลังปี พ.ศ. 2500 คือ
การพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมตามไม่ทนั การเพิ่มประชากร
รัฐบาลไทย (จอมพลถนอม กิตติขจร) จึงได้ประกาศนโยบายประชากรตามมติ
คณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 17 มีนาคม พ.ศ. 2513
“รัฐบาลไทยมีนโยบายที่จะสนับสน ุนการวางแผนครอบครัว ด้วยระบบใจสมัคร เพื่อ
แก้ไขปัญหาต่างๆ เกี่ยวกับอัตราเพิ่มประชากรสูงมาก ที่จะเป็นอ ุปสรรคสาคัญต่อ
การพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมของประเทศ”
ภาวะเจริญพันธข์ ุ องประชากรไทยได้ลดต่าลงอย่างมาก เมื่อ 50 ปีก่อน ผูห้ ญิงไทย
มีล ูกโดยเฉลี่ยมากกว่า 6 คน
ปัจจ ุบัน ผูห้ ญิงคนหนึ่งมีล ูกโดยเฉลี่ยเพียง 1.5 คนเท่านัน้
พ.ศ.
อัตราเจริญพันธุ์รวม
(ต่ อสตรี หนึ่งคน)
2507
6.3
2517
4.9
2528
2.7
2534
2.2
2539
2.0
2551
1.5
แหล่งข้อมูล: พ.ศ. 2507 2517 2528 และ 2534: รายงานการสารวจการเปลีย
่ นแปลงประชากรของประเทศไทย
พ.ศ. 2539: โครงการสารวจภาวะคุมกาเนิดในประเทศไทย พ.ศ. 2539
พ.ศ. 2548: ประมาณการโดยสถาบันวิจัยประชากรและสงั คม มหาวิทยาลัยมหิดล
ในรอบ 40 ปีที่ผา่ นมา..
- การเกิดน้อยลง ทาให้สดั ส่วนของประชากรวัยเยาว์ลดลงอย่างรวดเร็ว
- อาย ุยืนยาวขึ้นทาให้สดั ส่วนของประชากรสูงอาย ุเพิ่มขึ้น
2513
ชาย
อาย ุมัธยฐาน 17.3 ปี
2552
หญิง
ชาย
หญิง
อาย ุมัธยฐาน 32.5 ปี
นอกจากจานวนประชากรของประเทศไทยจะเพิ่มขึ้นจากในอดีตอย่างมากแล้ว โครงสร้างอายุของ
ประชากรก็ได้เปลี่ยนไปอย่างมากด้วย จากประชากรเยาว์วยั เมื่อ 50 ปีก่อน เป็นประชากรสูงอาย ุ
ในปัจจุบนั และจะยิง่ มีอาย ุสูงขึ้นอีกในอนาคต
พ.ศ. 2513
ชาย
พ.ศ. 2533
หญิง
ชาย
หญิง
พ.ศ. 2573
พ.ศ. 2553
ชาย
หญิง
ชาย
หญิง
แหล่งข้อมูล :
พ.ศ. 2513, 2533 สามะโนประชากรและเคหะ, สาน ักงานสถิตแ
ิ ห่งชาติ
ั
พ.ศ. 2553, 2573 การฉายภาพประชากรของประเทศไทย, สถาบ ันวิจ ัยประชากรและสงคม
ตัง้ แต่ประมาณปี พ.ศ.2544 เป็นต้นมา สัดส่วนของประชากรสูงอาย ุในประเทศไทยได้
เพิ่มสูงขึ้นเกินกว่า 10% ซึ่งนับว่าประชากรไทยได้จดั เป็น “ประชากรสูงอาย ุ” โดย
สมบูรณ์แล้ว การเพิ่มประชากรสูงอาย ุเร็วกว่าที่คิดเพราะ คนอาย ุยืนขึ้น, ส ุขภาพดีข้ ึน
อย่างรวดเร็ว, ค่านิยมการแต่งงาน และการมีล ูกลดลงอย่างรวดเร็ว
ร้อยละ
ั
สงคมผู
ส
้ ง
ู ว ัย
ระเบิด
ผูส
้ ง
ู ว ัย
พ.ศ.
ทีม
่ า: พ.ศ. 2503 – 2543 จากสามะโนประชากร (สานักงานสถิตแ
ิ ห่งชาติ มปปก, มปปข, มปปค, 2545)
พ.ศ. 2548 – 2573 คานวณจากผลการฉายภาพประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2548 – 2658
โดย สถาบันวิจัยประชากรและสงั คม มหาวิทยาลัยมหิดล
ประมาณปี พ.ศ.2563-64 จะเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์
ประชากรไทย ที่มีสัดส่วนประชากรสูงอายุมากกว่าประชากรเด็ก
26.9 %
25.1 %
62.2%
60.5%
13.8 %
14.4 %
22.7 %
64.1%
15.1 %
16.8 %
66.0%
16.0 %
19.8 %
67.0%
17.2 %
19.0 %
67.4%
14.0 %
10.3 %
66.7%
11.8 %
20.7 %
23.0 %
ร้อยละ
ปี พ.ศ.
เป็ นความดันสูงกันมากไหม
• สารวจในชุมชนอายุ71-96 ปี
• จากคาจากัดความขององค์ การอนามัยโลก
•
•
•
•
•
– ความดันสูง> 160/95 mmHg
– ความดันกา้ กึ่ง140-159 mmHg
Normotensive
Borderline isolated HT
Isolated systolic HT
Diastolic HT
Mixed
39.4 %
26.6 %
13.2 %
9.5 %
9.3 %
ผ้ ูสูงอายุ
ความแตกต่ าง
ที่ต้องคานึงถึง
200
180
Men
Women
160
140
Heart Rate =220 – Age (yr)
120
20
40
60
80
Cardiovascular
•
maximal heart
rate = 220-age
•
HR response to
postural stress,
valsava manouer
• Atrial fibrosis
• Stroke volume
dependent cardiac
output
• Syncope when change
of posture
•
Atrial fibrillation
Myocardial
Ventricular
Intrinsic
Autonomic
Fiber
Filling
Rhythmicity Regulation
Responsiveness (Venous Return)
Stroke Volume
Cardiac Output
Heart Rate
การเปลี่ยนแปลงหัวใจและหลอดเลือด
• หลอดเลือดแดงแข็งตัว
• ส่ วนที่ควบคุมการ
ขยายตัวของหลอดเลือด
แดงลดลง
• ตัวรับความแรงของเลือด
เพื่อปรับตัวลดลง
Decrease in baroreceptor
• vasoconstriction and
increase peripheral
resistance
• Decrease in heart
rate adaptation with
postural changes
ภาวะแทรกซ้ อนของความดันสูง
• หัวใจโต
• หัวใจโตมีสว่ นทาให้หวั ใจเต้นผิดจังหวะ
• เกิดอัมพาตอัมพฤกษ์ 70% ในหญิง
และ 42%ในชายเกิดจาก HT
• ค่อย ๆ ทาให้เกิดไตวาย
เมื่อรักษา HT อย่างดีจะ
หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้
ได้ไหม?
ได้แน่นอน
Initial Evaluation of
Hypertension in Older Adults
• History
–Duration
–Severity
–Treatment
–Complications
–Other risk factors
23
Initial Evaluation of
Hypertension in Older Adults
• Physical examination
– Blood pressure both arms, including Osler
maneuver and standing determinations
– Fundoscopic, vascular, and cardiac
examination for end-organ damage
– Abdominal bruit
– Neurological examination for focal deficits
24
Initial Evaluation of
Hypertension in Older
Adults
• Laboratory tests
– Urinalysis
– Electrolytes
– Creatinine
– Calcium
– Chest radiograph
– Electrocardiogram
25
Pseudohypertension:
Osler maneuver
•วัดความดันตามปกติ
•เมือ่ เสี ยงตุบๆ หายไป
•ให้ คลาที่ชีพจร
Pseudohypertension:
Osler maneuver
•จะคลาได้ หลอดเลือดเป็ นลาแข็ง
•แปลว่ าหลอดเลือดแดงแข็ง
•ทาให้ วดั ความดันได้ สูงกว่ าเป็ นจริง
Secondary hypertension
in older persons
•
•
•
•
•
Renovascular disease (atherosclerotic)
Primary hyperaldosteronism
Hyperparathyroidism (calcium)
Estrogen administration
Renal disease (decreased creatinine
clearance)
28
เป้าหมายของการรักษา
Goals of treatment
• Systolic blood pressure
135-140 mmHg
• Diastolic BP 85 mmHg
Systolic blood pressure (mmHg)
Hypertension in the Elderly :
HOT-elderly
175
LIFE-ISH
174 NICS-EH
INSIGHT
171 ANBP-2
173
168
SCOPE
166
PATE-HT
ALLHAT
151
146
180
170
160
150
140
130
145
145
146
PROGRESS
147
HOPE
139
147
142
145
141
138
134
135
133
71 70 70 72 76 69 65 67 66 64
Mean age (y)
30
รักษาอย่างไร
•ความดันสูงมากน้อยเพียงไร
•มีโรคอื่นด้วยไหม
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
ปรับการใช้ชีวิตประจาวัน
• ลดน้าหนัก
• ปรับการรับประทานอาหาร
• ลดปริมาณเกลือในอาหาร
• ลด เลิก แอลกอฮอร์
• ออกกาลังกาย
Lifestyle Modifications to
Manage hypertension*┼
Modifications
Recommendation
Approximate
systolic blood
pressure reduction
(range)
Weight
reduction
Maintain normal body
weight (body mass index
18.5 to 24.9 kg per m2)
5 to 20 mmHg per
10-kg weight loss
Adoption of
DASH eating
plan
Consume a diet rich in
8 to 14 mmHg
fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a
reduced content of
saturated and total fat.
AFP 2005; 71 (3)
Lifestyle Modifications to
Manage Hypertension*┼
Modifications
Recommendation
Approximate systolic
blood pressure
reduction (range)
Dietary
sodium
restriction
Reduce dietary sodium intake to no
more than 100 mmol per day (2.4
g sodium or 6 g sodium chloride).
2 to 8 mmHg
Physical
activity
Engage in regular aerobic activity
such as brisk walking (at least 30
minutes per day, most days of the
week).
4 to 9 mmHg
AFP 2005; 71 (3)
Lifestyle Modifications to
Manage hypertension*┼
Modifications
Moderation of
alcohol
consumption
Recommendation
Approximate systolic
blood pressure
reduction (range)
Limit consumption to no more than
2 to 4 mmHg
two drinks (1 oz or 30 ml. of
alcohol; 24-oz beer, 10 oz of
wine, or 3 oz of 80-proof whiskey)
per day in most men and to no more
than one drink per day in women
and lighter weight persons.
DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension
* - For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking
┼ - The effects of implementing these modifications are dose and time
dependent and could be greater for some individuals.
AFP 2005; 71 (3)
First – line therapy
= low-dose thiazide diuretics
Second line therapy
• Angiotensin converting enzyme
inhibitors
• Calcium channel blockers
• Beta blockers
Antihypertensive medications
Agent
Beta-blockers
Advantages
Useful in angina,
previous myocardial
infarction, heart
failure
 Water-soluble
agents have fewer
central nervous
system side effects
 Must be withdrawn
slowly in presence of
coronary artery
disease

Disadvantages
Contraindicated in
cardiac conduction
defects and reactive
airways disease
 May cause
bronchospasm,
bradycardia,
impaired peripheral
circulation, fatigue,
and decreased
exercise tolerance
 Claudication

38
Special Precaution with
Antihypertensives
Drug
symptoms
B-Blocker - Worsening of bronchospasms,
CHF
- Claudication
- Impotent
HCTZ
- inc.sugar, calcium, uric acid
- dec.Na, K, Mg
- Dehydration
- Urinary incontinence
Antihypertensive medications
Agent
Calcium channel
blockers
Advantages
Disadvantages
Peripheral
 Headaches
vasodilator
 Sodium retention
 Coronary blood
 Negative
flow maintained
inotropic effect
 Potency increased  Conduction
with age or in
abnormality
systolic
hypertension

40
Antihypertensive medications
Agent
Angiotensinconverting
enzyme
inhibitors
Advantages
Preload and
afterload reduction
 Use in congestive
heart failure,
diabetes mellitus,
other nephropathy
with proteinuria

Disadvantages
Hyperkalemia
 Hypotension
 Decreased renal
function
 Cough
 Angioedema

41
Antihypertensive medications
Agent
Angiotensinreceptor
antagonists
Advantages
Disadvantages
Use in angiotensin  Hyperkalemia
-converting enzyme  Angioedema
inhibitor-induced
(rare)
cough, congestive
heart failure,
diabetes mellitus,
other nephropathy
with proteinuria

42
Antihypertensive medications
Agent
Clonidine
Advantages
Increased renal
perfusion

Disadvantages
Somnolence,
depression
 Dry mouth,
constipation
 Rarely,
withdrawal
hypertensive crisis

43
Antihypertensive medications
Agent
Advantages
Disadvantages
Alpha-blockers

Useful in benign
prostatic
hypertrophy

Orthostatic
hypotension
Hydralazine

May be useful in
systolic
hypertension

Reflex
tachycardia,
aggravation of
angina
 Lupus-like
syndrome at high
dosage
44
Comparison of antihypertensive agents in
older persons
Thiazide
Beta blockers
ACE inhibitors
Calcium channel
diuretics
Safety
Electrolyte
disturbance,
especially
hypokalemia
 Acute renal
insuffuciency
and
dehydration
 Drug
interactions :
digoxin
(Lanoxin),
NSAIDS

Bronchospasm
 Drug
interactions :
digoxin, diltiazen,
verapamil

and ARBs
blockers
Electrolyte
disturbances :
hyperkalemia
(especially in
chronic kidney
disease)
 First-dose
hypotension and
acute renal
insufficiency
 Angioedema
 Drug
interactions :
NSAIDS,
potassiumsparing diuretics


Nondihydropyridines
: atrioventricular block,
bradycardia
 Dihydropyridines :
hypotension,reflex
tachycardia
 Drug interactions :
cyclosporine ,
grapefruit juice
AFP 2005;
45
Comparison of antihypertensive agents
in older persons
Thiazide
diuretics
Tolerability
Beta blockers
Orthostasis,
 Sedation
sexual
 Depression
dysfunction
 Sexual
 Dehydration
dysfunction
 Dec.Na,K,Mg
 Inc.BS,cal,uric
acid

ACE inhibitors and
ARBs
Calcium channel
blockers
Cough with ACE
inhibitor


Peripheral
edema,
 Constipation,
 Gingival
hyperplasia
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARBs =
angiotensin-receptor blockers; NSAIDS = 46
AFP 2005;
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Comparison of antihypertensive agents in
older persons
Efficacy
Thiazide
diuretics
Beta blockers
ACE inhibitors
and ARBs
Calcium channel
blockers
Hypertension,
isolated systolic
hypertension,
heart failure,
diabetes,
patients at high
risk for
cardiovascular
disease
recurrent stroke
prevention

Hypertension,
heart failure,
postmyocardial
infarction,
patients at high
risk for
cardiovascular
disease

Hypertension,
heart failure
postmyocardial
infarction,
patients at high
risk for
cardiovascular
disease, diabetes
mellitus, chronic
kidney disease,
and recurrent
stroke prevention


Hypertension,
diabetes, patients
at high risk for
cardiovascular
disease. Symptom
control in chronic
stable angina,
ischemic heart
disease, and atrial
fibrillation
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARBs =
angiotensin-receptor blockers; NSAIDS = 47
AFP 2005;
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Comparison of antihypertensive agents in
older persons
Thiazide
diuretics
Beta blockers
Price

$

Simplicity

Once daily

$
One to two
times daily
ACE inhibitors
and ARBs

$$
One to two
times daily

Calcium channel
blockers

$$$
One to two
times daily

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARBs =
angiotensin-receptor blockers; NSAIDS =
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
48
AFP 2005;
Examples of Potentially Clinically
Important Drug-Patient Interactions
Drug
Diuretics
Patient factors
Diabetes
Poor nutritional
status
Urinary frequency,
urgency
Clinical implications
Decreased glucose
tolerance
Increased risk of
dehydration and
electrolyte imbalance
Incontinence may result
Special Precaution with
Antihypertensives
Drug
CCB
-short acting
- long acting
ACEI e
K-sparing
diuretic or
K-supplement
symptoms
-fluctuation of BP,postural
hypotension
- fluid retention, edema
- hyperkalemia
ยาบางตัวต้องระวังอย่าหย ุดยาทันที
• Beta-blocker withdrawal
(angina)
• Calcium channel-blocker
withdrawal (angina,
hypertension)
เมื่อมาติดตามการรักษาต้องระวังอะไร
• Falls หกล้ม เนื่องจากหน้ามืด
drug-induced orthostatic
hypotension
ความดันโลหิตสูง
ประเด็นสาคัญ
• ผู้สูงอายุท่ มี ีความดันโลหิตสูง และ
ได้ รับการรั กษาอย่ างเหมาะสม จะลด
โอกาสของการตายจากโรคหัวใจ
อัมพาต หัวใจล้ มเหลว และลดอันตรา
การตายทัง้ หมด
ความดันโลหิตสูง
ประเด็นสาคัญ
• ยาที่แนะนาเป็ น ยาตัวแรก คือ
Thiazide diuretic เพราะช่ วย
ป้องกันปั ญหา / โรคหัวใจ และ
หลอดเลือดได้ ดีกว่ ากลุ่มอื่นๆ
ความดันโลหิตสูง
ประเด็นสาคัญ
• ไม่ ควรใช้ α receptor antagonists
เป็ น first line therapy เพราะอาจจะ
เพิ่มอัตราการทุพพลภาพ ส่ วน
B.Blocker ก็ไม่ เหมาะกับเป็ น first
line therapy ในผู้สูงอายุส่วนใหญ่
ความดันโลหิตสูง
สิ่งที่ต้องระมัดระวัง
• เมื่อรั กษาความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
คือ ต้ องระวังเรื่องการ หกล้ ม
orthostatic hypotension และ
ผลแทรกซ้ อนอื่นๆ จากยา
• Start low go slow