ภาวะเลือดออกผิดปกติ
( Bleeding disorder )
นทพ .ขวัญชีวา ธรรมสโรช
Local Bleeding
VS
Bleeding disorder
Local Bleeding
• 1.มีความชอกช้ ามากของแผลถอนฟัน
• 2.มีการอักเสบของเนื้อเยือ่ บุช่องปาก
เดิมอยูแ่ ล้ว
• 3.บริ เวณที่ได้รับการถอนฟันหรื อขูด
หิ นปูน มีการติดเชื้อเป็ นหนองอยู่
• 4.Reactive Hyperemia
• 5.ปากแผลมีการขยับได้อยูต่ ลอดเวลา
• 6.ผูป้ ่ วยเอาลิ้นไปดุนหรื อดูดแผลอยู่
เสมอ
• 7.ลิ่มเลือดถูกรบกวนตลอดเวลาจากเศษ
กระดูกหรื อหิ นน้ าลาย
Hemostatic Mechanism
• 1.Vascular Phase
• 2.Platelet Phase
• 3.Coagulation Phase
เมื่อผนังหลอดเลือดได้รับ
อันตราย
มีการหดตัวของ
หลอดเลือด
collagen
เกล็ดเลือดเกิด
ปฎิกริ ยา
มีการรวมตัวอย่าง
หลวมๆของเกล็ดเลือด
มีการอุดตันทาให้
เลือดหยุดชัว่ คราว
Tissue thromboplastin
มีการกระตุน้ การ
สร้างลิ่มเลือด
Thrombin
Fibrin
ปฎิกริ ยาสิ้ นสุ ด
มีการอุดตันทาให้
เลือดหยุดถาวร
Hematological screening test
for bleeding disoder
•
•
•
•
•
1.Platelet count
2.Prothrombin time(PT) ,INR
3.Partial Thromboplastin time (PTT)
4.Venous clotting time
5.Bleeding time
Prothrombin time (PT)
•
•
•
•
Normal 10.0-14.0 sec
แสดงความผิดปกติของextrinsic pathway
INR
อาจบ่งชี้ถึงภาวะ severe hypofibrinogenemia esp.
fibrinogen< 100mg/dl
PT prolong
• Hepatitis ,Cirrhosis
• jaundiceจากถุงน้ าดีอุดตันหรื อ
ลาไส้อกั เสบ
• VitanimK defficiency
• coumarin,salicylates
• impaired factor I,II,V,VII,X
Partial thromboplastin time(PTT)
• Normal PTT 30-45 sec
• Normal APTT 16-25 sec
• เป็ นค่าที่ใช้ตรวจสอบการหยุดของเลือด
เบื้องต้น ดีที่สุด
• แสดงความผิดปกติของ intrinsic pathway
PTT Prolong
• Hepatitis
• Vitamin K deficiency
• Hemophilia
• impair factor I,II,V,X ,VIII,IX,XI,XII
Touniquet test(Hess test)
• Normal < 10จุด /1ตารางนิ้ว
• Vascular disorder eg. vascular purpura
• Platelet disoder eg. ITP
Bleeding time (BT)
• Normal -2.5-9.5 mins(Ivy)
• บอกถึงความผิดปกติท้ งั จานวนและ
หน้าที่ของเกล็ดเลือด
• บอกถึงvascular disorder ได้
Ivy method
Platelet count
• Normal 150,000-400,000
ลบ.มม.
• น้อยกว่า 50,000ลบ.มม. จะมี
เลือดออกผิดปกติทางคลินิก
severe
Moderate
mild
10,000-20,000
ลบ.มม.
30,000-50,000
ลบ.มม.
60,000100,000ลบ.
มม.
Spontaneous
bleeding
ฟกช้ า หรื อห้อ
เลือดได้ง่าย ลื
อดหยุดยากเมื่อ
มีบาดแผล
ไม่มีอาการ
เลือดออกง่าย
ยกเว้นได้รับ
อุบต
ั ิเหตุหรื อ
• Clot retraction :1-2 cm
•abnormal: PLT < 50,000 ลบมม.
• Clotting time :5-15 mins
• Factor assay
• Thrombin time
•
TT prolong : Fibrinogen< 100mg/ml
abnormal fibrin,antithrombin
Hemostatic Disorder
• 1.Vascular disorder
• 2.Platelet disorder
• 3.Coagulation disorder
1.ความผิดปกติของผนัง
หลอดเลือด
(Vascular disorder)
ความผิดปกติของผนังหลอดเลือด
• Scurvy
• Hereditary hemorrhagic telangiectasia
• senile purpura
• Henoch-schoenlien purpura
• Drug: corticosteriods ,iodine, qninine
• Artherosclerosis
การตรวจ
• 1.มีประวัติเลือดออกง่าย,รอยช้ า ,Epistaxis
• 2. Positive touniguet test
• 3.ตรวจความผิดปกติของเกล็ดเลือดก่อน แล้วจึง
ตรวจหาความพิการของหลอดเลือด
• 4.normal ascorbic acid level 0.4-1.5มก./ดล.
Dental management
• Consult
• telangiectasia
• suture ?
cryosurgery
2.ความผิดปกติของเกล็ด
เลือด
(Platelet disorder)
ความผิดปกติของเกล็ดเลือด
• ภาวะขาดเกล็ดเลือด(Thrombocytopenia)
• ความผิดปกติในการทางานของเกล็ด
เลือด (Thrombocytopathia, platelet
dysfunction)
2.1 ภาวะขาดเกล็ด
เลือด
(Thrombocytopenia)
Cause of Thrombocytopenia
• 1.สร้างไม่เพียงพอ
• 2.ทาลายเร็ วหรื อมากเกินไป
• 3.ใช้plateletจานวนมากอย่างเฉี ยบพลัน
• 4.ปริ มาณเกล็ดเลือดถูกเจือจาง
• 5.Hypersplenism
1.สร้างไม่เพียงพอ
– Drugs: Chloramphenical,antineoplastic,alcohol
– Infection:TB, Bacteremia
– Myeloproliferative : leukemia,myeloma,carcinoma
– Megaloblastic anemia
– Bone marrow aplasia
2.ทาลายเร็ วหรื อมากเกินไป
• ITP
• Drugs:Sulfonamides,thiazides,quinine, penicillin,
quinidine,cimetidine
• Toxin, Alcohol
• Infection: rubella ,dengue hemorrhagic fever,HIV
• SLE
3.ใช้เกล็ดเลือดจานวนมากอย่าง
เฉี ยบพลัน
• มีบาดแผลกระดูกหักจากอุบตั ิเหตุ
• DIC (Disseminated intravascular coagulation)
• severe gram negative septicemia
Clinical feature
• Cutaneous
bleeding:Petechiae,Ecchy
mosis
• Intracranial bleeding
• Bleeding after trauma
• Mucosal bleeding
Clinical feature
• Acute thrombocytopenia: พบในเด็กที่เป็ นโรคหัด
เยอรมัน มีpetechiaeหรื อecchymosis และacute spontaneous
bleeding
• Chronic thrombocytopenia :พบได้ใน ITP
หรื อ
เป็ นผลจาก SLE Hodgin’s disease และ chronic lymphocytic
leukemia
• Drug associated Thrombocytopenia
2.2 ความผิดปกติในการ
ทางานของเกล็ดเลือด
(Thrombocytopathia,
platelet dysfunction)
Cause of Thrombocytopathia
• 1.โรคทางพันธุกรรม ที่เกล็ดเลือดไม่สามารถผลิต Adenosine
diphosphate (ADP)
• 2 Acute/Chronic renal failure
• 3. Patient longterm using Aspirin,NSAID
– Aspirin 1 ครั้ง 300-600mg
มีผลต่อเกล็ดเลือด 7-9 วัน
– NSAID : indomethacin Sulfinpyrazone,Naproxen,Ibuprofen
4.ยาที่ใช้ทวั่ ๆไปในผูป้ ่ วยโรคอื่นๆ เช่น propanolol,TCA,Furosemide
antihistamines,Theophylline,phenothiazide,Dextran,Dipyridamole
penicillin,gentamicin
การตรวจ
• วินิจฉัยแยกความผิดปกติของปริ มาณ และคุณภาพ
ของเกล็ดเลือดด้วยการตรวจbleeding timeและ
ตรวจหาปริ มาตรของเกล็ดเลือดจากการตรวจ CBC
ตามปกติก่อน
• ตรวจหาความผิดปกติของปริ มาณ หรื อคุณภาพของ
เกล็ดเลือด
การตรวจนับจานวนเกล็ดเลือด
ปริมาณเกล็ดเลือดต่า
1.ตรวจไขกระดูก
2.ตรวจหาantibodyของเกล็ดเลือด
3.ตรวจทางห้ องปฎิบัตกิ ารแยกโรค
จากการเกิดDIC
ปริมาณเกล็ดเลือดปกติ
1.ตรวจ bleeding time
2.ศึกษา platelet aggregation
ด้ วยADP,epineprine,collagen,
ristocetin
3.Factor VIII assay
การให้เกล็ดเลือด
• นาไปใช้ภายในเวลา6-24 ชัว่ โมง และไม่เกิน48
ชัว่ โมง
• เกล็ดเลือด 1ถุง เพิ่มระดับเกล็ดเลือดได้ 10,000
ลบ.มม.
• จุดประสงค์ในการให้แต่ละครั้ง เพื่อเพิ่มระดับเกล็ด
เลือดให้ได้อย่างน้อยที่ 40,000-50,000
ลบ.มม. (4-8ถุง/ครั้ง)
Dental management
• 1.ถ้ามีประวัติอยูแ่ ล้ว ตรวจ bleeding timeและ จานวนเกล็ด
เลือดก่อนถอนฟัน หรื อผ่าตัด
• 2.การรักษาทางทันตกรรมใดๆควรงดไว้ก่อน จนกว่าจะทราบ
สาเหตุ หรื อได้รับเกล็ดเลือดทดแทนจนเข้าสู่ภาวะปกติ
• 3.กรณี ที่ผปู้ ่ วยยังมีเกล็ดเลือดต่า อยู่ แต่จาเป็ นต้องถอนฟัน หรื อ
ทาศัลยกรรม ให้platelet-rich concentrate(PRC) อย่างน้อย 4ถุง
หรื อ 50,000 ลบ.มม. โดยให้ผปู้ ่ วยนอนใน โรงพยาบาลช่วง
สั้นๆ
การถอนฟันหรือผ่ าตัดเล็ก
1.ควรทาโดยให้ เนือ้ เยือ่ เกิดความชอกช้าน้ อยทีส่ ุ ด
ไม่ พยายามเปิ ดแผ่ นเหงือก หรือทาให้ เนือ้ เยือ่ ฉีกขาด
2.แผลควรเย็บแผลให้ เรียบร้ อย เย็บเหงือกโดยรอบ
กระดูกเบ้ าฟัน
3.ใช้ สารเร่ งการแข็งตัวของเลือด เช่ น thrombin,surgicel
4.ใช้ แผ่ นเฝื อกพลาสติกกดบริเวณแผล
5.ผู้ป่วยอาจมีประวัตกิ ารได้ รับ steriod ควรทราบขนาดยา
เพือ่ พิจารณาให้ เพิม่
6.ควรให้ antibiotics ชนิด bactericidal ระวังการใช้ ยาที่
ส่ งเสริมภาวะนี้
7.ไม่ ควรฉีดยาชาเฉพาะที่แบบ nerve block
8. อาจให้ EACA 100 mg/kgกินหรือฉีด ก่ อนถอนฟัน
หรือผ่ าตัด ตามด้ วย50mg/kg ทุก6ชั่วโมง นาน8-10 ว
หลังถอนฟันหรือผ่ าตัด
3. ความผิดปกติในการสร้าง
ลิ่มเลือด
(Coagulopathy)
ความผิดปกติในการสร้างลิ่มเลือด
•
•
•
•
•
•
•
1.Hemophilia
2.Vonwillebrand’s disease (Psuedohemophilia)
3. vitamin K deficiency
4. liver disease
5. DIC
6. Anticoagulant patient
7. Aplastic anemia
1.Hemophilia
•
•
•
•
•
ขาด coagulation factor
sex-link recessive
แบ่งได้ 3 ประเภท คือ
1.Hemopilia A (Classical Hemophilia) : FactorVIII
2.Hemophilia B (Chrismas disease) : Factor IX ,1015%
• 3.Hemophilia C (Plasmathromboplastin antecedent):
Factor XI, < 5%
Hemopilia A (Classical Hemophilia)
• Congenital deficiency of the VIIIc portion of the
factor VIII complex.
• Severe < 1% ,Moderate 2-5% , Mild 2025%
Lab test
• PTTและclotting time นานกว่าปกติ
• PT และ bleeding timeปกติ
• Factor assay
Clinical manifestrations
•
•
•
•
•
•
Dx comes within the first year even if no family Hx.
Bleed spontaneous into joints , soft tissue
Most common site is into joints esp. elbow and knees.
Painful
soft tissue bleeding can result in neurologic compromise.
Bleeding after minor trauma
อาการและอาการแสดง
ขึ้นกับความรุ นแรงของโรค มักมีประวัติเลือดออก
ง่ายหยุดยากแต่เด็ก เริ่ มตั้งแต่อายุ6เดือนขึ้นไป มี
hematoma เมื่อถูกกระแทก ปัสสาวะมีเลือดปน
เลือดออกตามข้อ
ความรุนแรงของโรค
ขึ้นกับปริ มาณcoagulation factorที่ขาดไป
ปัญหาทางทันตกรรม
•1.Pt.มักละเลยการดูแลสุ ขภาพช่องปาก ถอนฟัน
•2.ปัญหาเลือดออกขณะผ่าและหลังผ่าตัด
•3.ห้าม IM /nerve block
•4.เสี่ ยงติดเชื้อ HBV,HIV
•5. ยาบางชนิดทาให้เลือดหยุดยากมากขึ้น
•6. Anxiety
•7. Drug addicted
Dental management
1.การถอนฟัน ต้องเพิ่มระดับ factor VIII ให้มีไม่นอ้ ยกว่า หรื อ
เท่ากับ 50% ของระดับ ปกติ
2. FactorVIII มี half life 8-12 ชัว่ โมงดังนั้นจึงต้องให้ซ้ าทุก
12 ชัว่ โมง
3. เตรี ยมให้การรักษาทันทีเมื่อ Pt.ได้รับFactor VIIIเพียงพอ
แล้ว
Hemophilia B (Chrismas disease)
• Inherited bleeding disorder characterised by
deficiency of factorIX.
• Many cases protein antigen is not detecable.
• The manifestration is identical to hemophilia A.
• incidence of HIV seropositivity is less than in factor
VIII.
• Laboratory finding: PTT prolonged , normal BT ,PT
Cause and Management
•
•
•
•
Same as Hemophilia A
lyophillized blood product of factor IX
fresh frozen plasma
prothrombin complex conc.
Other inherited disorder of coagulation
•
•
•
•
•
Factor XI deficiency
Factor XII deficiency
Factor V ,VII and X prothrombin deficiency
Fibrinogen deficiency
Factor XIII deficiency
2.Von willebrand’s disease
(pseudohemophilia)
• Common inherited disorder in which prolong bleeding
time is associated with abnormalities of factor VIII.
• Autosomal dominant trait
• Lab test : normal PT
normal / prolonged PTT
prolonged BT
•Etiology and pathogenesis
•Classified base on factor VIIIvonW multimer distribution.
•Factor VIIIvonW is present both on the platelet and
in the plasma
Clinical manifestrations
•
•
•
•
•
•
Severity is variable.
spontaneous bruising , bleeding from mucous membrane.
Bleeding after dental cleaning is common
epistaxis
Menorrhagia is common hormonal manipulation.
Milder disease(typeIIa) may have only easy bruising or Hx
of blood loss after extraction
Course and Management
•
•
•
•
Treatment must be individulized.
DDAVP
cryoprecipitate
EACA
3.Vitamin K deficiency
๏ Gamma carboxylation of factor II, VII , IX, X
๏ most cause : Malabsorbtion and liver disease.
๏Broad spectrum antibiotics postoperative patient
๏insufficient dietary intake+immatured hepatic
mechanisms
๏ clinical : vary from mild bruising to lifethreatening bleeding.
๏ Dx: prologed PTT, PT(occasionally)
๏ Tx : vitamin K replacement , Fresh-frozen plasma
4.Liver disease
• Major source
• activated coagulation factor and plasminogen
activator are normally clear from circulation by liver.
• Decrease production of all coagulation factor except
factor VIII.
• Hypofibrinogenemia
severe liver disease
5.DIC
• Disseminated intravascular coagulation
• acquired consumptive coagulopathy that results from
pathologic activation of the coagulation system
• infection
• initial activation of platelet of intravascular deposition of
fibrin
• organ damage
6.Acquired anticoagulant
• Heparin
• Coumarin
• Thrombolytic agent
• Thrombolytic agent
• Alcohol
• Antineoplastic
Heparin
• Inhibit effect of factor IX , X , XII
• enhanced effect of antithrombin III
• induce platelet function abnormality
• immediately effective
•intrinsic and common pathway
• reversible by protamine sulphate
• half life 1 - 3 hrs. , duration 4 - 6 hrs.
• PTT should be > 1.5 times normal
Coumarin
• Warfarin , Dicunarol , Coumadin
• Vitamin K antagonist interfere factor II , VII ,
IX , X
• PIVKA = protein induced by vitamin K
absence or antagonist
• not immediated , depend on half life of the
factor in the circulation
• PT should be 1.5 times normal
• ยาจะออกฤทธิน
์ าน 72 ชัว่ โมงหลังหยุด
ยา
• analgesics : avoid aspirin , NSAIDs
• antibiotics : avoid sulphonamides , erythromycin ,
metronidazole , tetracyclines
• tranqullizer : avoid barbiturates
• oral contraceptive drug
• alcohol , cimetidine , corticosteriods
Thrombolytic therapy
• streptokinase , eurokinase
• complication : oozing , intracranial
bleeding
• reversible by discontinue use , FFP ,
cryoprecipitate
Aspirin
•
•
•
•
Antiplatelet aggregation
รบกวนการสร้าง factor II ,VIIในตับ
ห้ามใช้ร่วมกับcoumarin
มีผลเมื่อได้รับ Aspirin มากกว่าหรื อเท่ากับ1,200 mg/
วัน ติดต่อกันนาน > 1สัปดาห์
• หยุดยาไม่นอ้ ยกว่า 5วัน
7. Aplastic anemia
• โรคโลหิ ตจากจากการมีไขกระดูกฝ่ อ ไขกระดูก
ไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดทุกชนิดรวมทั้งเกล็ดเลือด
ได้เลย หรื อสร้างได้นอ้ ยลงมาก
• cause : genetics , autoimmune disease , drugs ,
chemical agent , radiation , viral infection
• cause of dead : hemorrahge
• thrombocytopenia แต่ lymphocyte
ไม่
เปลี่ยนแปลง
• pallor purpura , spontanoues gingival bleeding ,
severe ulcerative stomatitis pharynxgitis ,
lymphadenopathy
• lab test : CBC with differential count & PLT count
ข้อควรระวัง
และข้อควรปฏิบตั ิโดยทัว่ ไป
ของผูป้ ่ วยที่มีประวัติ
เลือดออกง่ายหยุดยาก
•
•
•
•
•
•
1.conservative treatment
2.avoid inferior alveolar nerve block
3.avoid IM
4.avoid Aspirin ,NSIAD
5.known case
6.PT prolong cirrhosis from alcohol
7.preparation before
operation
• high power suction
• absorbable,atraumatic
needle
• thrombin
Surgicel
• surgicel
Oxycel
• Silver nitrate stick
• astringent:tincture
benzoin,aluminium
chloride
• coepack
• gelfoam
•Oxydized cellulose
• 8. Antifibrinolytic agent
• epsilon-amino-caproic-acid(EACA or Amicar)
• tranexamic acid(AMCA orTransamin)
• caution
• 1.patient on anticoagulant
• 2.patient on prothrombin complex concentration
Thank you
SPECIAL THANKS
อ. อุดมรัตน์ เขมาลีลากลุ
อ.ทีป่ รึกษา
Reference
• Louis F. Rose , Donald Kaye : Internal medicine for
Dentistry : Mosby Company , 1990 ; 346 374
• จิระพันธ ์ มนีกาญจน์ :
การ
วางแผนการรักษาทาง
ทันตกรรม : 90 – 120
• อ.นุชดา ศรี ยารัณย ,เอกสารประกอบวิชาศัลยศาสตร์ช่อง
ปาก เรื่ อง bleeding disorder