2013-03-21
Graviditet och förlossning
efter våldtäkt
Elsa Lena Ryding
Karolinska Institutet
Kliniska vinjetter 1
• Carina, gravid i åttonde månaden, kommer in en sen
fredagskväll till Förlossningen pga vaginal blödning
• En mycket charmerande pojkvän är med
• Hon blöder från en stängd cervix – “kontakt- blödning”? – ja,
de har just haft samlag
• Vi lade märke till några blåmärken av olika ålder…
1
2013-03-21
Kliniska vinjetter 2
• Carola, mamma till en liten flicka, remitterades till vår
mottagning eftersom hon inte kunde genomgå gynekologisk
undersökning
• Alltid haft obehag vid undersökning, och efter en jobbig
förlossning går det inte alls
• Förlossningen innebar smärta, maktlöshet, förlust av
kommunikation med personalen
• Fyller kriterna för PTSD till följd av förlossning
• Anamnesen avslöjar en gruppvåldtäkt som 18-åring
Hur många gravida kvinnor
har en våldtäkt bakom sig?
• Prevalens av sexuella övergrepp i anamnesen
hos gravida kvinnor:
Brasilien 6% (Ludermir et al 2010), Norge 6,4%
(Lukasse et al 2010), Sverige 8.2% (Stenson et al 2001,
2003), SA 20% (Dunkie et al 2004)
• Olika forskningsmetoder…
2
2013-03-21
Bidens – sex EU-länder,
samma metod.
Country
Local Investigator
Local coordinator
Belgium
Marleen Temmerman
An-Sofie Van Parys
Iceland
Thora Steingrimsdottir
Hildur Kristjansdottir
Denmark
Ann Tabor
Anne-Mette Schroll
Estonia
Helle Karro
Marge Mahla
Norway
Berit Schei PI
Mirjam Lukasse Coordinator
Sweden
Elsa Lena Ryding CPI
Anne-Marie Wangel
The NorAQ questions about sexual abuse
(no, as a child <18, as an adult, both)
•
Has anybody against your will touched your genitals, used your body to satisfy
him/herself sexually or forced you to touch anybody else’s genitals? (moderate)
•
Has anybody against your will put his penis into your vagina, mouth or rectum or
tried any of this; put in or tried to put an object or other part of the body into
your vagina, mouth or rectum? (severe)
•
Has anybody against your will touched parts of your body other than the genitals
in a ”sexual way” or forced you to touch other parts of his or her body in a ”sexual
way”? (mild)
•
Have you in any other way been sexually humiliated; e.g. being forced to watch a
porno movie or similar against your will, forced to participate in a porno movie or
similar, forced to show your body naked or forced to watch when somebody else
showed his or her body naked? (mild)
3
2013-03-21
Hur många gravida kvinnor
har en våldtäkt bakom sig?
• Bidens-studien (N=6846): Våldtäkt
rapporterades av 4,2-11,2%; medel 7,2 %
varav Sverige (n=969): 7,1 %
(Schei et al. submitted)
• Cirka hälften inträffade före 18 års ålder
fysiska
och psykiska
övergrepp ofta
Hur Sexuella,
många
gravida
kvinnor
samtidigt
har en våldtäkt bakom sig?
• Bidens-studien (N=6846): Våldtäkt 7,2% i sex
Eu länder
varav Malmö (n=969): 7,1%
(Schei et al. submitted)
Men bara 0,4% har upplevt sexuella övergrepp
senaste 12 mån
Emotional
only: 298
580
Physical
only: 1523
Emotional
total: 1360
82
Physical
total:
2888
400
385
Sexual only:
262
Sexual total:
1129
4
2013-03-21
Hur många blir gravida
genom en våldtäkt?
• I Sverige angav 12% av abortsökande att de kännt sig pressade
eller hotade att ha sex vid conceptionen (Kero et al. 2001)
• Gravida abortsökande militärer i USA angav att 4% blivit
våldtagna vid conceptionen (Grindlay et al. 2011)
• Av flickor <18 med obstetriska fistlar på Panzi-sjukhuset i
Kongo angav 19 % att de blev gravida vid en våldtäkt (Nelson
et al. 2011)
Påverkar en genomgången
våldtäkt graviditeten?
Anamnes på våldtäkt hos gravida associerat med
• Högre BMI
• STI och andra infektioner
• Missbruk tidigare och pågående
• Kroniska somatiska sjukdomar
• Psykiska problem – 44% PTSD
• Graviditetsillamående
Munro et al. 2012
5
2013-03-21
Påverkar en genomgången
våldtäkt graviditeten?
Bidens-data: 7 % gravida hade minst en våldtäkt
bakom sig vs 93 % ingen våldtäkt
VT ingen VT
•Depressivitet
21% vs 8% ***
•Förlossningsrädsla
15% vs 10% ***
•Neg. upplevelse av tidigare 24% vs 17% **
förlossning (omföderskorna)
•**P<..01, *** P=.000
Påverkar en genomgången
våldtäkt graviditeten?
Bidens-data: 7 % gravida hade minst en våldtäkt bakom
sig vs 93 % ingen våldtäkt
VT
ingenVT
Under senaste 12 månaderna
• Lidit av fysiska symtom
9% vs 4% ***
• Lidit av ångest
11% vs 3% ***
• Lidit av flera symtom på
24% vs 15% ***
traumatisk stress (inte = PTSD)
*** P=.000
6
2013-03-21
Våldtäkt och graviditet –
sociala faktorer
Bidens-data: 7 % gravida hade minst en våldtäkt
bakom sig vs 93 % ingen våldtäkt
VT ingen VT
•Graviditeten oplanerad
34% vs 18%***
•Genomgått abort
41% vs 26% ***
•Utbildning <13 år
45% vs 28% ***
•Rökare tidigare
65% vs 40% ***
•Problem att betala
44% vs 24% ***
en stor räkning
*** P=.000
Påverkar en genomgången
våldtäkt graviditeten?
Bidens-data: 7 % gravida hade minst en våldtäkt
bakom sig vs 93 % ingen våldtäkt
För följande variabler liten eller ingen
association med anamnes på våldtäkt:
•Civilstånd
•Modersmål
•Önskan om kejsarsnitt
7
2013-03-21
Påverkar en genomgången
våldtäkt förlossningsättet?
•
Sexuella övergrepp >18 års ålder gav ökad risk för kejsarsnitt hos
förstföderskor; OR 1.58 (95% CI 1.13 - 2.22) - detta tycks bero på ökad
frekvens elektiva snitt, 11.0% vs. 5.9%
•
18% av förstföderskorna genomgick sectio, 42 (7%) på indikation eget
önskemål/psykosociala skäl
•
Ökad risk för förstföderskor med sexuella övergrepp >18 år för sectio på
indikation eget önskemål/psykosociala skäl; OR 3.81 (1.61-9.11), justerat
OR 3.59 (1.49-8.62)
•
Övergrepp som barn eller andra typer av övergrepp var inte associerat till
förlossningssätt
•
Hos omföderskor ingen associaiton mellan övergrepp och förlossnongssätt
(Schei et al. submittted)
Påverkar genomgången våldtäkt förlossningsutfallet?
Troligen genom PTSD
Våldtäkt
PTSD
Prematuritet
SGA
Barnet??
Munroe et al. 2012
8
2013-03-21
Påverkar en genomgången våldtäkt
kvinnan vid förlossningen?
Troligen, hos en del kvinnor, t.ex.
•Kämpar emot
•Tar en överdriven kontroll
•Underkastar sig vad som helst
•Dissocierar
Rhodes & Hutchinson 1994
Hur kan vi hjälpa?
•
•
•
•
•
Ta reda på anamnes på våldtäkt och andra övergrepp
Fara? Mobilisera det proffesionella nätverket!
Diagnosticera PTSD
Motivera och remittera för behandling av PTSD
Frikostigt STI-prov
•
Munro et al. 2012
9
2013-03-21
Hur kan vi hjälpa?
• Förbered förlossningen
Triggers?
Vanliga sätt att reagera?
Stöd?
Uppföljning
Issoksen xxxxx
Leda and the Swan
A sudden blow: the great wings beating still
Above the staggering girl, her thighs caressed
By the dark webs, her nape caught in his bill,
He holds her helpless breast upon his breast.
How can those terrified vague fingers push
The feathered glory from her loosening thighs?
And how can body, laid in that white rush,
But feel the strange heart beating where it lies?
A shudder in the loins engenders there
The broken wall, the burning roof and tower
………
W B Yeats, 1928
10
