输血前试验
若干问题讨论
兰炯采（南方医大学南方医院）
一.临床输血的不良反应与医疗纠纷
(一)输血的不良反应分两大类
1.一大类是传播疾病→血站负责
HBV,HCV,HIV,梅毒…… 预防办法: 推广传染病核酸技术筛查
2.另一大类是非传染性 输血并发症
noninfectious complications of blood transfusion
(1)与免疫有关→血库负责
(2)非免疫性→医师或护士负责(低血钙,循环超载,低体温…)
•
•
(二)18种 输血不良反应的发生频率
AABB.Technical Manual.16ed. 2008,715
• 1.急性溶血性输血反应 1/6千, 2.非溶血性发热反应1%,
• 3.荨麻疹3%,
4.过敏1/2万,
5.输血相关肺损伤1/5千,
6.细菌感染?,
7.血管紧张素转化酶抑制?
8. 循环超载＜1%
• 9.非免疫溶血?
10.空气栓塞?
11.低血钙?
12.体温降低?
13. 红细胞同种免疫1%,
14. HLA同种免疫10%,
15.迟发性溶血性输血反应1/2 . 5千,
16. 输血GVHD?
17. 输血后紫癜?
18. 铁超负荷?
(三)网上检索, 我国输血不良反应引起医疗纠纷,
1.RhD(-)病人输血案→血站和医院共同承担责任
2.溶血性输血反应案→医院承担责任
3. 输血抢救不及时案→医院承担责任
3.输血传播疾病案 ( HBV, HCV, HIV) → 血站承担责任
•
（四)血库被告上法庭的三种案件,分析其原因:
凡是输血事故闹上法庭的, 都不是技术原因,
安全取决于管理；水平取决于技术
因为:(1)技术差,一般是弱抗原漏检
(2)临床输血中, 要命的是 A/B之间输错血
(3)发生A/B 错定,只有三个原因
①标本弄错,
②试剂弄错,
③记录记错
(4) “配不上血,决不输血”,
急性溶血性输血反应,危及生命,
全是管理混乱造成的
二,输血前试验
(一)输血前试验是安全、有效输血的保障
输血前试验包括的内容 (pre-transfusion testing)
《临床输血技术规范》明确规定三个检查项目
1,血型鉴定: ①ABO; ②Rh(D),急诊抢救除外
2,抗体筛查: ①交叉配血不合; ② 有输血史
③妊娠史;
3,交叉配血: ①主侧 ;
②次侧
④短期內需要多次输血
(二)输血前三项试验
正常情况,
一个熟练的技术员,
20分钟以内可以完成
1. 血型鉴定需要讨论的问题
(1)ABO血型鉴定
遇到正、反定型不一致, 在等待鉴定ABO血型
期间,病人发生危险,怎么办?
(2)病人ABO血型虽然清楚, 紧急抢救时
正巧没有病人需要的ABO同型血,
在等待送血期间, 病人发生危险,怎么办?
2. Rh定型: RhD(-)病人, 急诊抢救,
正巧没有RhD(-)血, 怎么办?
(1)没有Rh(-)血,立即去找Rh(-)血抢救,
招来官司的案例
CCTV-12, 09年4月25日,《经济与法》案件
山东董明霞医疗纠纷案,
•
(2)没有Rh(-)血, “配合型输血”抢救成功,
招来官司的案例
1997.天津谢晓荣医疗纠纷案
3.交叉配血
紧急抢救, 配不上血,怎么办?
(1)配不上血,如果不输血
(2)配不上血,如果输了血,万一随后原发病恶化,
(3)配不上血,如果 报告配血相合,

1
(三)以上特殊情况的输血问题
如果没有统一遵循的标准和操作程序,
也会导致“被医疗纠纷”
(四) 特殊情况紧急抢救输血,
输血科必需立即、独立作出正确决断

1
(五) 临床输血一线医技人员
面临的五个棘手问题,
三.临床输血的免疫学知识
(一)在我国,医院卷入输血医疗纠纷的原因有两个:
1.临床输血的免疫学知识贫乏,
2.不按政策法规办事所致
(二) 不懂临床输血的免疫学知识, 产生8种错误观点
1.病人ABO疑难血型,
必须等ABO血型鉴定清楚以后,才能输血抢救
2.没有ABO同型血
必须等找来同型血抢救
3.ABO亚型血液不安全
4.Rh(-)病人,无抗-D
找Rh(-)血抢救
5.Rh(-)红细胞
不能输给Rh(+)病人
6.RhDu,Del型血不安全
7.Rh(-)病人
要找Rh(-)血浆
8. Rh(-)病人
要找Rh(-)血小板
(三)临床安全有效输血的底线是:
病人与供者红细胞
①血型“相同”; ②或者 “相容”
1.“相同”(same, identification)是指：
供者 血型与病人完全一样
2.“相容”(compatibility, matching)是指:
供者 红细胞能被病人容纳, 不被破坏
“相容”的本质是:病人没有供者红细胞的抗体
3.输红细胞时:
相同, 和相容→两种情况都安全、有效
4.判定“相容”的标准, 就是配血相合
5.牢牢记住,
（１）首选“同型输血”(《规范》第十六条)
（２）紧急抢救输血 (《规范》第十条)
没有同型血，
或血型定不出来时,
为了抢救生命, 采取“配合型输血”
什么叫 “配合型输血”?
紧急抢救时
不要去管病人和供者血型是不是相同
只要配血相合, 就先输血救命 !
对RhD(-)病人紧急抢救时
不要去管供者的血型是不是RhD(-)
只要配血没有凝集, 就先输血救命 !
(四)病人与供者
红细胞血型: 可以不同,
但必须“相容”!
1.如果不相容, 会产生两种结果
一是溶血性输血反应
二是Hb不升高, 或无效输血
2.红细胞输血后, Hb是否升高, 是检验输血效果
•
最客观, 最可靠, 最直接, 最重要的指标
•
•
3.国外权威文献对无效输血的论述
AABB.Technical Manual.16ed. 2008
① Noninfectious Complications of Blood Transfusion ,
723
•
When laboratory evidence of hemolysis is not evident,
demonstration of decreased red cell survival may aid in the
diagnosis. Serial hemoglobin levels may be adequate, or red
cell survival studies may be required in more complex
cases.
•
•
•
② AABB.Technical Manual.16ed. 2008,
P466:
A clinically significant red cell antibody is defined
as an antibody that is frequently associated with…..
hemolytic transfusion reactions, or with a notable
decrease in the survival of transfused red cells. The
degree of clinical significance varies among antibodies
with the same specificity; some cause destruction of
incompatible red cells within hours or even minutes,
whereas others cause a decrease in the red cell survival
by only a few days
•
•
•
③ AABB.Technical Manual.16ed. 2008,
P.503:
Immune-mediated hemolysis is the shortening of red
cell survival by the product(s) of an immune response. If
the marrow is able to adequately compensate, the reduced
red cell survival may not result in anemia.
•
•
•
•
•
④ AABB.Technical Manual.16ed. 2008,
P739:
In some cases, the hemolysis occurs without causing
clinical symptoms. These patients present with unexplained anemia or do not experience an increase in
hemoglobin following transfusion.
有些病例,输血后没有溶血的临床体征,只表现为不能合
理解释的贫血或Hb降低
4.国内对红细胞无效输血的研究
(1) 纳入/排除对象
① 每次输红细胞 ≥２袋,
② 无输血反应记录,
③ 无继续失血,
④ 无输液稀释,
(2)判断标准
输血后24小时内复查Hb,升高不到预期值
供者Hbg/L×输血量ml
Hb↑预期值（g/L)=
×90％
患者血容量ml
• 粗略估计输血效果:
输入400ml全血, 或200ml红细胞
•
应该升高 Hb 10g/ L
(3)无效输血的频率调查
•
•
*洛阳: 同期输血病历3000份，
不符合纳入标准者795份， 纳入者2205份
• 各级医院均有无效输血，平均14.1%
34
*无效输血协作组:
在兰州，乌鲁木齐、呼和浩特等地
回顾性调查
无效频率14.0%
5. 红细胞无效输血的后果分析
①浪费血资源: 红细胞无效输血14%
②延误治疗
③增加医疗费
•
•
•
•
(五)“只有输ABO,RhD同型血才安全”的说法是误解
1.输血反应的本质是: 抗原--抗体反应,
抗原--抗体反应有两个原则:
第一个原则:
抗原,抗体必须二者同时具备才会反应
第二个原则:
只要供者红细胞的抗原比病人少
(1)抗原种类少;
(2)抗原数量少
供者与病人虽然:血型不相同，但是绝对不会反应
比如:(1) 供者 Rh(-)
种类少(无D抗原)
病人Rh(＋) →输红细胞
非常安全
种类多(有D抗原)
(2) 供者ABO亚型 →病人ABO型
→输红细胞
ABO抗原数量多 非常安全
ABO抗原数量少
↓
↓
A2,Am,Ax… → 输给 →
A
B3,Bx,Bm… → 输给
→ B
因为:
RhD抗原是“嵌合体”,
某RhD(＋)病人:
D抗原表位如果是: A+B,
某RhD(＋)供者:
D抗原表位如果是: A+B+C;
RhD(＋)病人, 输同型血→输 RhD(+)血
“理论上”:
反而不如输异型血→输 RhD(-)血放心
Rh(-)红细胞快过期了,
拿去请医院输给Rh(+)病人
你怕的个啥?
在ABO血型系统中,
只有“少抗多”,比如:
没有“多抗少”,比如:
世界上没有抗各种ABO亚型的抗体!
2.记住并理解:
红细胞输血发生免疫学应答的规律
(1)发生输血反应的免疫学规律
必须“抗原抗体碰面”,才会发生输血反应
(2)产生抗体的免疫学规律
①只有“无抗有”, 绝无“有抗无”
②只有“少抗多”, 绝无“多抗少”
(六)临床输血中的八条错误
(1)ABO疑难血型
不敢先输Ｏ型红细胞救命
忘记世界上没有“有抗无”
(2)病人生死线上,无ABO同型血
不敢先输Ｏ型红细胞救命
忘记世界上没有“有抗无”
(3)不敢把A2型红细胞 →输给A型病人
忘记世界上没有“多抗少”
(4)不敢把Rh(-)红细胞→输给Rh(+)病人
忘记世界上没有“有抗无”
(5) Rh(-)病人,无抗-D ,
不敢执行政府文件→ 《临床输血技术规范》 “配合型输血”
(6)不敢把RhDu,Del型红细胞→输给Rh(+)病人
忘记世界上没有“多抗少”
(7)不敢把Rh(+)供者的血浆→输Rh(-) 病人
忘记世界上没有“有抗无”
(8)不敢把Rh(＋)供者的血小板→输给Rh(-)病人
忘记血小板没有Rh抗原
•
•
(七)O型红细胞+AB型血浆 →是 ”通用血,”
•
•
•
2. 为什么不干脆对每个病人都输OC+AB浆呢?
这样做,会:
扰乱血液资源
3.注意:Ｏ型全血不能称通用血,
•
•
•
•
•
4.既要一手反对:
滥用“通用血”,
扰乱血液资源
又要一手反对:
紧急情况下,
拒绝用“通用血”救命
（八）输血前三项试验,那项最重要?
１． 配血第一(配血是“安全输血生命线”!)
血型第二
抗筛第三
•
２．原因,只要: 配血真正相容, 没有漏检
即便是： ① 病人与供者血型不相同
•
②病人抗筛阳性
•
绝对不会发生溶血性输血反应！
•
•
•
•
只要配血不相容
即便是:
①病人与供者血型 ”相同”，
②病人抗筛阴性
输进去这袋血：也一定会发生溶血性输血反应
或者无效输血
(九) 归纳临床输血的免疫学原则
1.全世界“四个没有” →“四个放心输”
这个理论就解决了九成疑难输血病例
(1)全世界,没有抗RhD(-)的抗体
所以：RhD(-) 红细胞放心输给RhD(＋) 病人
(2)全世界Ａ/Ｂ/ＡＢ型,没有抗Ｏ型红细胞抗体
所以：Ｏ型红细胞放心输给Ａ/Ｂ/ＡＢ 病人
(3)全世界,没有抗ABO亚型(如A2,A3,Am…)抗体
所以：ABO亚型红细胞放心输给对应ABO型病人
(4)全世界, 没有配血相合而发生输血反应的病人
2. 红细胞输血的免疫应答只有两种:
1溶血;
2产生抗体
3.常规输血时,应该尽量避免病人产生抗体
4.抢救输血时,只要求不溶血
先救命再说, 不要去管会不会产生抗体
四. 与输血前试验
有关的问题
•
• (一)稀有血型患者的输血政策
•
《临床输血技术规范》,第10条:
•
….RhD(-)和其它稀有血型患者, 应当采用自身输血, 同型
输血或配合型输血
•
•
•
•
(二)政策与科学理论发生矛盾,怎么办?
坚决,严格执行政策
•
•
•
•
(三)医院血库遇到疑难血型,疑难配血时
把样本送去血站, 等血站出报告,有政策依据吗?
•
血库凭血站配血报告发血,必备下面两个条件之一
1.取回报告后,
血库技术员重复验证, 签上自己名字
2.主管部门行文规定:
医院与血站配血结果互认
(四)近来洋人提出“电子/电脑配血”,
1.仔细捉摸洋人的这个发明, 有值得商榷之处
(1)“电子/ 电脑配血”的前提是假设病人ABO,RhD,抗筛三项
绝对准确,
(2)A2→一般定为“A” ;含IgG 抗-A1→抗筛(-)
电脑配血会选择“正常” Ac, 输血就不安全
(3)手工配血: 即便 漏检 IgG 抗-A1
配血也会发现与“正常” Ac不合!
•
•
•
2.我国目前“电脑配血”取代不了手工配血
(1)没有堵住ABO亚型的抗体漏检
(2)不能用于ABO正, 反定型不合者
(3)不能保证血型无误定,抗筛无漏检
(4)没有列入相关“红头文件”
3.“电子/ 电脑配血”值得深入研究
(1)“电脑配血”,
应该叫“电脑找血”更准确
(2) 电脑配血需要进一步研究
解决ABO亚型抗体漏检的问题
62
(五)临床输血中, 血清学技术重要还是DNA重要?
1.血清学技术与DNA技术的区别
(1)血清学方法
血清学检测目标: 抗原, 抗体
①用已知抗体→ 去检测未知抗原
②用已知抗原→ 去检测未知抗体
③抗原/抗体都未知→ 双盲/ 棋盘法
63
(2)DNA方法: PCR-SSP, 杂交,测序
DNA检测目标: 基因
①检测控制遗传性状 (表型/ 抗原)的基因
② DNA技术不直接检测 抗原
③ DNA技术不能检测抗体
2.血清学方法与DNA方法的最大区别是
血清学既能检测抗原,又能检测抗体
DNA最大“短处”是不能检测抗体!
在输血前三项试验中,
(1)抗筛只能用血清血方法
(2)配血只能用血清血方法
(3)血型鉴定
① RhD鉴定只能用血清血方法
② 99% 的ABO血型, 用血清学方法就准确鉴定
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3. 但是:在申报科研课题/成果中
DNA有“威慑作用”
五.血型鉴定抗体筛查交叉配血
系列问题
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(一)ＡＢＯ定型
ＡＢＯ正反定型不合,怎么办?
推荐作者创立的两个解决办法:
(1),正反定型不合 ”三步解决法”
(2),患者”从少从无”法
•
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1.ABO正反定不合 ”三步解决法“
1).了解基本知识
发生正反定型不合 ,有三种情况
(1) 正定型被干扰 : ①抗原”变多”
•
②抗原”变少”
• (2) 反定型被干扰: ①抗体”变多”
•
②抗体”变少”
(3)正,反定型同时被干扰
•
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２) 掌握判定“变多变少”法则
(1)正定型AB, (两种抗原)
抗原变多
正定型O, (无抗原)
抗原变少
(2)反定型O, (两种抗体) 抗体变多
反定型AB, (无抗体)
抗体变少
(3)正定型A, 或B (一种抗原) ①抗原变多;②抗原变少
反定型A, 或B (一种抗体 ①抗体变多;②抗体变少
３)找出《 ABO正反定型不合五大类30种原因分类表》
注意”临床提示”!
(1)红细胞抗原”变少”7种 ( 2)红细胞抗原”变多”7种
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①年龄＜6月,老年(临床提示) ① 自身凝集素(临床提示AIHA)
②白血病(临床提示白血病)
②红细胞粘附大量蛋白(未洗C)
③输异型血(临床提示输血史) ③红细胞未洗涤,血清对试剂反应(未洗C)
④造血干细胞移植(病史) ④ 造血干细胞移植(病史)
⑤血型物质↑
⑤ 获得性B抗原(类B)(临床提示感染)
⑥急性大失血(临床病史)
⑥ B(A)表型,A(B)表型
⑦ ABO亚
⑦输异型血(输血史)
• 注意:多有临床提示
•
无临床提示者,仅3种
•
(3)血清抗体”变少” 6种 (4)血清抗体”变多”7种
① <6个月/老年(临床)
①自身抗体(临床AIHA)
② ABO亚型
②同种抗体
③低丙种球蛋白血症
③对试剂反应的物质
④ 造血干细胞移植(病史) ④ 血清蛋白异常(临床常为肝病)
⑤先天性ABO抗体缺失
⑤ 输异型血浆(输血史)
⑥大量输液(输液史)
⑥ 造血干细胞移植(病史)
⑦输含血型抗体免疫球蛋白(输血)
• 注意:多有临床提示
•
无临床提示者,仅3种
• (5)混合凝集（mf） 3种
• ①3个月内输异型血(输血史)
• ②造血干细胞移植(病史)
• ③双精子受精/嵌合体(家系)
•
• 注意:都有临床提示
作者创立的“ABO疑难血型三步分析法”
• 中国输血杂志2010,23(3):165
•
•
•
第一步:规范化操作,复检ＡＢＯ血型
排除人为因素／操作失误 ;
•
•
•
第二步: 判定“变多变少 ”,打X排除
用具体病例来说明
如何判定“变多变少 ”, 打X排除，
•
病例: 广州南方医院案例
女, 20y, 未婚,贫血原因待查, AIHA?
3周前于当地输过2袋红细胞
ABO定型:
•
正定型AB (抗-A+,抗-B+,无mf ) ;
•
反定型O (Ac+，Bc+)
• →ABO 正,反定型不合
直抗+, 抗筛+, 肝功未见异常,
判定“变多变少 ”
• 1.正定型AB → 两种抗原→判定抗原变多
•
(1)第1大类: 抗原变少7种原因→X(排除)
•
(2)第2大类: 抗原变多7种原因→不能排除
• 2.反定型O → 两种抗体→判定抗体变多
•
(1)第3大类: 抗体变少6种 原因→ X(排除)
•
(2)第4大类: 抗体变多7种原因→不能排除
• 3.无mf →
•
第5大类( 混合凝集mf, 3种 原因)→ X(排除)
•
•
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•
•
把病人与《分类表》逐条对照→ 打X排除
1大类. 红细胞抗原减少7种 → X 排除
因为病人抗原是变多
2大类. 红细胞抗原变多7种 →不能排除,逐条分析
⑴自身凝集素(临床提示AIHA?) → ？
⑵红细胞粘附大量蛋白(规范化复检,排除) → X
⑶血清对试剂反应(规范化复检,排除) → X
⑷造血干细胞移植(无BMT史, ,排除) → X
⑸获得性B抗原(类B) (无感染灶,排除) → X
⑹B(A)亚型,A(B)亚型(规范化复检,排除) → X
⑺输异型血(有输血史) → ？
3大类. 血清抗体变少6种→ X排除
因为病人抗体是变多
4大类,血清抗体变多7种 →不能排除,逐条分析
(1)自身抗体(临床提示AIHA?) → ？
(2)同种抗体(抗筛+,是否自身抗体干扰?) → ？
(3)对试剂反应的物质(规范化复检,排除) → X
(4)血清蛋白异常(无肝病,蛋白正常,排除) → X
(5)输异型血浆(无输血浆史,排除) → X
(6)造血干细胞移植 (无BMT史,排除) → X
(7)输含血型抗体Ig(无输Ig史,排除) → X
5大类.混合凝集（mf） 3种 → X
因为病人无mf
归纳剩下不能排除的原因：
1，自身抗体； 2，输异型血； 3，同种抗体
单凭逻辑推理.排除27种原因;剩下不能排除的原因：
1，自身抗体；
2，输异型血；
3，同种抗体
第三步:实验验证
针对剩下几种不能排除的原因,选择实验验证
如何选择针对性实验呢?
• 看书:
《输血免疫血液学实验技术》
人民卫生出版社,2011 .1; P131
《输血免疫血液学实验技术》书中,
写明:
(1)各种引起ABO正反定型不合
原因的验证实验
• (2) 该实验的操作 程序,
• (3)该实验的结果分析的思路
例. 干扰ABO 正反定型不合→ 3个原因不能排除：
(1)自身抗体, ( 2)输异型血, ( 3)同种抗体
1.自身抗体干扰的验证方法
①洗涤法:
• ②放散法:
• (2)反定型吸收法:
• (3)DNA法:
• 验证结果
• ①正定型洗涤法:
•
正定型O →与反定型吻合
②正定型放散法:
正定型O →与反定型吻合
③反定型吸收法:
反定型O(Ac+，Bc+) →与正定型吻合
分析: 排除自身抗体干扰后, 正反定型一致
病人为O型
•
•
•
•
2.输异型血干扰的验证方法→书上列出方法有：
①直抗法:
②离心法:
③DNA鉴定:
•
•
•
•
•
•
验证结果
①直抗法
直抗（DAT）阳性
②离心法:
分析: 排除输异型血干扰,正反定型一致
病人为O型
• 3.同种抗体( 不规则抗体)干扰的验证方法
• →书上列出方法有：
• ①抗体筛查
• ② 抗体鉴定
•
•
• 我们创建的” ABO疑难血型鉴定. 三步法”,就是教读者“怎
么认真分析原因”
• 三步法就好比拿着一张清单到超市购物，简单易行
•
具有可操作性,在临床医院推广应用取得实效
•
2.ＡＢＯ正反定型不合“ 患者从少从无”法
•
•
•
•
• .
急诊抢救输血, 时间就是生命，怎么办？
如果ABO鉴定清楚了→病人也失去生命了
正确报告ABO血型→没有临床意义了。
.
1) 正,反定型矛盾格局
AB /
AB /
AB /
A /
B /
A
B
O
O
O
→?
→?
→?
→?
→?
从少从无处理
A?
B？
O？
O?
O?
２)常规工作
必须同时具备三个条件:
（１）有政策依据
（２）有科学依据
（３）有临床效果/ 安全
３) ” 患者从少从无”法具备三个条件吗？
•
（１） 政策依据
•
符合《临床输血技术规范》,第10条:
•
对于….稀有血型患者, 应采用自身输血, 同型输血
或配合型输血
•
• （２）科学依据
•
符合临床治疗的慣例
•
•
•
•
•
•
（３）临床效果/ 或安全
例1:
AB? / A?难判定 :
病人从少从无→按A处理→接受A血
①病人真正是A,接受A红细胞→安全
②病人真正是AB(误定A),接受A红细胞→也安全
•
•
3.如何 选用ABO 正,反定型不合的两个解决办法?
•
1.)”三步分析法” → 用于疑难血型常规输血
•
2). “患者从少从无法” →用于疑难血型紧急抢救输血
•
先输血救命,
•
边救命, 边用”三步法”鉴定病人的ABO血型
•
•
3.ABO亚型漏检, 有什么后果?
1)ABO亚型
• (1) ABO亚型分布频率
• 《人类血型》(杰夫.丹尼尔)
• ABO
• ★A:A2(0.68%),A3(0.1%?),Aend(0.1%?),Ax(0.003%?
),Am(0.0015%?),Ay(?),Ael(0.0015%?),Aw(?),Amos(?)
• ★B:B3(0.1%?),Bx(?),Bm(?),Bel(?),Bv(?),Bmos(?
• )★O及其它:孟买型(Oh,Ah,Bh,Ohm,AHm…0.013%?)cisAB(0.012%?)
• ABO亚型20多种,…频率合计≈1%
• (2)ABO亚型到那里去了?
• 1）血库,血站如果每周作200例ABO定型,
•
发现: ABO亚型吗?
2) ABO亚型被误定,会导致输血反应，但不多见
多数情况表现为无效输血→Ｈb不升高
•
•
(1)对于病人,如果 抗原“少定”(漏检弱抗原),
一般情况 , 不会发生无效输血
•
•
(2)对于病人,如果抗原“多定”(弱抗原被定为强抗原),
就可能会发生无效输血
•
•
(3)对于供者,如果“少定” (漏检弱抗原)
可能发生无效输血
•
•
•
•
医院输血科每给200例病人配血,
报告过ABO亚型病人吗?
• (4)对于供者,如果“多定” (弱抗原被定为强抗原),,
•
不会发生无效输血
•
如:供者A 2
•
误定A型,
•
红细胞输给A型病人
(世界上无“抗A2抗体”)
•
→不会发生无效输血
• 临床输血
• 查ABO血型
• 医院病人怕多定
遇到疑难血型,拿不准,
往“少”定
“宁少勿多”
• 血站供者怕少定
•
遇到疑难血型,拿不准,
•
往“多”定
•
“宁多勿少”
•
•
建议:申报立 项研究
• 《XX 地区ABO亚型鉴定 与预防“无效输血” 和 “血
荒”的研究》
•
这不但是一个非常好的选题,
•
也是一个被输血界遗忘的角落
•
•
• (二)抗体筛查
1. 什么是抗体筛查?
1)检查病人有没有不规则抗体
2)什么是不规则抗体?
•
•
•
•
2.基层医院血库能作抗筛吗?
1).人人都会作抗筛
2).抗筛只能用血清学技术,不能用DNA技术
3).每个血库都有条件作抗筛,
•
•
3.为什么每个血库都要开展抗筛?
1)《临床输血技术规范》17条规定四种情况 必须做抗筛
:
2)安全输血需要
3)有效输血需要
4)不作抗筛有潜在风险
•
5. 抗体筛查,是一个很好的研究方向/课题/写论文
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(1)不规则抗体的频率(献血员? 住院病人? 特殊病人?)
(2)不规则抗体分布的多态性(地区? 民族?)
(3)不规则抗体的特征(各种特异性? %? 不同效价? Ig类别?)
(4)不规则抗体用不同方法的检出域值(尤其是聚凝胺)
(5)导致不规则抗体漏检的因素
(6)防止低效价/低亲合力抗体漏检的方法
(7)不规则抗体漏检的临床意义
(8)对国内商品抗体筛查细胞的评价
(9)聚凝胺与AHG的比较(美国佬为啥发懵不用聚凝胺)
………..
血站和医院血库,研究课题俯首皆是
• 6.预防,低效价/低亲合力抗体漏检的技术
• 低效价/低亲合力抗体漏检导致无效输血
• AABB.Technical Manual.16ed. 2008,465
• (1)筛查细胞浓度
• (2)血清:细胞
• (3)采用增强剂
• (4)增加保温时间
• (5)吸收/放散法浓缩
• (6) 方法不敏感→漏检
• AABB.Technical Manual.16ed. 2008,465
•
Depending on which group of patients or donors was studied and the
sensitivity of the test methods used, alloantibodies were found in 0.3% to
38% of the population
•
7.判定抗筛结果的原则
•
1). 抗筛阳性→
•
先排除自身抗体，才能判定有不规则抗体
•
•
2).阴性→
不能完全排出不规则抗体,
可以申报立项, 写文章的课题
《XX地区低效价不规则抗体漏检与无效输血的研究》
1.与缓解“血荒”有关的课题受重视
2.报告抗筛结果的文章不少,
但是研究抗体漏检的文章风毛麟角
3.有AABB技术手册为理论依据
提供了研究设计思路
• （三）交叉配血
•
1.主侧配不上血,怎么办?
•
作者创立的→疑难配血“三步法”
•
中国输血杂志2010,23(4): 243
•
•
•
第一步：规范化操作, 重复配血
避免配血“被疑难”
• 第二步：分析原因
• 参考: ①抗筛， ②直抗, ③自身对照
• 对号入座
疑难配血原因分析表
抗筛
直抗 自身对照
+
+
---
-+
+
--
+
--
+
--
+
--
原因
对策
同种抗体
抗体鉴定(1)
自身抗体，同种抗体待定 AIHA配血法(2)
自身抗体粘附RBC
不干扰配血
1,低频抗体,剂量效应抗体 另选供者(3)
2,ABO亚型抗体
另选供者(3)
+
1,血浆/清蛋白紊乱
加盐水散开(4)
2,冷凝集素
升温(25C)配血(5)
3,对试剂红细胞介质的抗体 换介质
-- 不能自圆其说,结果错误 重做实验
+ 不能自圆其说, 结果错误 重做实验
-+
+
--
主侧配血不合, 先做三项试验
①抗筛，
②直抗,
③自身对照
对照《疑难配血原因分析表 》找出原因,
• 第三步，找对策
《疑难配血原因分析表 》
已归纳出5种对策
在《输血免疫血液学实验技术》
找出5种对策的实验操作技术
•
•
2.次侧配不上血怎么办 ?
次侧配血: 病人红细胞+ 供者血浆
•
•
①血浆:
不要求次侧配血,
②洗涤红细胞:
不要求次侧配血,
•
•
• 注意:作次侧配血的前提是→ 给病人输血浆
《临床输血技术规范》关于配血
•
•
•
•
•
1.浓缩红细胞
→ 含血浆30ml →交叉配血试验
2.少白细胞红细胞 → 含血浆? →与受血者ABO血型相同
3.红细胞悬液
→ 含添加剂 →交叉配血试验
4.洗涤红细胞 → 血浆去除率＞90% →主侧配血试验
5.冰冻红细胞 → 血浆去除率＞99% →加原血浆做交叉配血试验;
加生理盐水做主侧配血试验,
6.手工血小板
→需做交叉配血试验,要求ABO相合
• 7.机采血小板 →ABO血型相同
•
•
118
•
•
•
•
8.新鲜液体血浆→要求与受血者ABO血型相同或相容
9. 新鲜冰冻血浆→要求与受血者ABO血型相同或相容
10.普通冰冻血浆→要求与受血者ABO血型相同
11.冷沉淀→要求与受血者ABO血型相同或相容
• 注意: 输血浆要求相同/ 或相容→AB浆”万能”
•
•
•
•
•
•
3.实在配不上血,怎么办?
1). 除了AIHA以外, 必须配上血才能输血!
•
•
•
2).
A A B B TE C H N I C A L MANUA L, 2008 :489
Because the identification of antibodies to high-prevalence antigens is
complicated, it may be necessary to refer such specimens to an
immunohematology reference laboratory (IRL).,
六. AIHA的输血前试验问题
•
• (一)ABO正,反定型不合,怎么办?
•
1. ABO正定型→去除红细胞上粘附的自身抗体
•
①保温法:
②洗涤法
•
③放散法
•
5%二磷酸氯奎法， 甘氨酸法,
•
洋地黄皂甙法,
•
45℃热放散法
•
• 2.ABO反定型
•
•
•
•
•
•
①间抗-反定型不受干扰
②间抗+
随机OC吸收病人血清中自身抗体,至间抗--
(二) AIHA配不上血,怎么办?
1.永远配不上血
(1)次侧永远配不上血→
(2)主侧配血→病人血清（浆）＋供者红细胞
① 血清中无游离自身抗体, 间抗(－)
→不干扰主侧配血
② 血清中有游离自身抗体, 间抗(+) →永远配不上血,
2.ＡＩＨＡ次测配不上血, 怎么办？
(1)“理论上” →次侧配血的前提是输血浆
(2) 选择《规范》上不要求作次侧配血的成分血输血
•
•
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•
•
•
•
•
•
3. AIHA主侧配血不合怎么办？
(1) 病人自身红细胞吸收法去除自身抗体
因为病人红细胞上已经包被了自身抗体,所以要先放散
掉自身抗体,才能用于吸收
放散
血清 不规则抗体?
直抗+
直抗-自身抗体
自身抗体
放散
直抗+
直抗-自身抗体
反复……
直抗--
•
•
•
•
(2)同种红细胞 吸收法去除自身抗体
采用献血者红细胞 吸收,
•
•
•
•
•
•
•
(3)病人血清稀释法去除自身抗体
把病人血清稀释,直到: 自身抗体消失(效价0),
再抗筛配血（血清中如果有不规则抗体→保留下来）
怎么判定自身抗体消失(效价0) / 被完全稀释掉了呢?
与一套抗体鉴定谱细胞试验
不是全部反应→表明没有自身抗体了
只与部分细胞反应→表明不规则抗体还在
•
•
•
•
病人血清+自身RBC 2+
病人血清+ 张三RBC 3+
•
•
病人血清+ 李四RBC 3+
→选王五血输
病人血清+ 王五RBC 2+
(4)与自身对照比较法
与多个供者配血,选凝集不强于自身对照的血输注
有可操作性, 基层都能办到, 被许多单位采用
•
• AABB. Technical Manual.16ed, 2008
• CHAPTER 17 Positive DAT and Immune-Mediated Hemolysis- 507
• If the patient who has warm-reactive autoantibodies in the serum needs
transfusion, it is important to determine if alloantibodies are also present. Some
alloantibodies may make their presence known by reacting more strongly or at
different phases than the autoantibody, but, quite often, studies may not suggest
the existence of masked alloantibodies
•
•
•
•
•
(5)单采血浆法去除自身抗体
(6) 保温法避免自身抗体干扰
实验过程在37C 进行
七.RhD(-)的输血问题
•
•
•
•
(一) 疑难输血中, RhD(-) 引起者占多少?
(1) 洛阳血站
2011年,收到医院送来疑难配血43例
抗体
需要血
%
抗-D
RhD(-) 7例
16
抗- C/c/E/e 其它Rh型血8例
18
•
抗-M/ Jka 其它血型 3例
7
•
不清楚特异性 用多份血“硬配”25例
•
59
(2)焦伟, 等.报告,中国输血杂志2013;26(1):3-4
•
•
•
•
•
•
•
广西10家三级医院，2家二级医院 : 514例疑难配血病人
ABO亚型: 48例(9.3%)
不规则抗体: 232例 (45.1%)
其中: 抗-D 36 例(15.5%)
抗-E 96例 (41.4%)
其它Rh抗体 65 例(28.0%)
抗-M, Jk,Fy….等 35 例(15.1%)
自身抗体: 183例(35.7%)
其它原因: 51 例(9.9%)
(3)程晓文,等.报告,中国输血杂志2013;26(9):859-860
•
上海.闵行.7500例患者, 筛出不规则抗体24例(0.32%)
%
抗体
例
7
29.17
抗-E
1
4.17
•
抗-C
1
4.17
•
抗-Ce
3
12.50
•
抗-M
5
20.83
•
抗-Lea
2
8.33
•
冷抗体
20.83
•
自身抗体 5
4.17
•
药物抗体 1
(二) RhD(-)输血问题,
1.不规则抗体引起的疑难配血中, RhD(-) 只占1/6
2. (1) 病人只查RhD, 不查其它血型,
(2)有些单位: 一是根本就不作抗筛, 直接配血
(3)遇到一个RhD(-)病人
第一时间不是快去“配合型输血”, 救病人性命,
3.其实, 多数RhD(-)病人没有抗-D
(2/3 - 80% ?),
对这些没有抗-D的RhD(-)病人
采用“配合型输血”, “盲配”
一次配血也可以成功;
配上血就输血, 保证安全有效,
这样作 也有政策依据:
《临床输血技术规范》第10条规定:
“RhD(-)…应采用配合型输血”
•
•
•
•
山东董明霞死亡案就是炒作Rh(-)输血的典型案例
山東“董明霞孕婦之死”案開庭
家屬索賠81万元
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
CCTV-12, 09年4月25日,《经济与法》案件
董明霞,女,27岁,
在山东济阳中医院第二胎引产,大出血,病危,
血型O,Rh阴性
注意!凡是此类报告,
都回避关键问题:有没有抗-D?
当地无Rh阴性血,急转济南齐鲁医院
齐鲁医院向血液中心呼救 ,
恰巧血液中心也没有现成的Rh阴性血
于是发动媒体, 电视在全市鼓噪呐喊, 轰轰烈烈
征集Rh阴性供者
•
•
•
•
•
•
注意:
一边是病人淹淹一息, 引颈待望立即输血救命
一边是有些人为了轰轰烈烈制造政绩, 延误抢救
•
•
•
•
•
•
2012年11月1日,
济南历下区法院作出一审判决
两医院和血液中心
赔偿董明霞家人35万元。
• (三) RhD(-)患者, 无抗-D
•
输了RhD(＋)血, 到底有什么后果?
只有一个后果:可能产生抗-D (概率约1/3 ?)
病人产生抗-D, 就会死球吗?
病人产生抗-D只会发生:
①下次必须输RhD(-)血; ②生育妇女可能患HDN
(四) Rh(-)患者的红细胞科学输血原则
①有抗-D（约1/3病人?），必须输Rh(-)血
② 无抗-D，
尽 量输Rh(-)血
③无抗-D，紧急情况抢救生命时，
如果没有Rh(-)血,
应该采用“配合型”输血
148
④ Rh(-)红细胞，可输给于Rh(＋)患者
⑤ Rh(+)血浆，无残留红细胞
可用于Rh(-)患者(
⑥ Rh(-)血浆 ，抗筛阴性(排除抗-D )，
可用于Rh(+)患者
149
•
•
•
•
(五) Rh阴性患者的血小板输注问题
(1)
血小板上没有Rh抗原,
150
• (2) Rh阴性患者输注血小板(除ABO同型外)的原则:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
①患者如有抗-D, 非急诊:
尽量输注 Rh阴性血小板
②患者如有抗-D, 急诊抢救, 没有Rh阴性血小板 :
输机采, 或冰冻的Rh阳性血小板
确保红细胞＜0.3 ml
③患者如无抗-D, 非急诊:
尽量输注Rh阴性血小板
④患者如无抗-D, 急诊抢救,没有Rh阴性血小板:
输注Rh阳性血小板
• (六) RhD(-)输血问题“两要, 两不要”
• 一要讲政策
• 二要讲科学
• 三不要炒作
• 四不要把影视作品中的“戏说”用在临床输血中
•
• 四个“安全得很!”
• 1. RhD(-)病人, 无抗-D → “配合型输血”, 安全得很!
• 2. RhD(-)红细胞→输给RhD(+)病人, 安全得很!
• 3. RhD(-)病人→输 RhD(+)血浆(残留红细胞＜0.4ml),安全得很!
• 4. RhD(-)病人→输RhD(+)机采血板,安全得很!
八.特殊情况紧急抢救输血
(一)建立紧急抢救时“相容型输血”严格的管理制度,
预防医疗纠纷
1.临床输血的原则是：
①首选 “同型输血”
② 紧急抢救，没有同型血，
为了抢救生命，选择“相容型输血”
宣传“输同型血”时
要预防没有同型血时,
不用“通用血救命”
宣传“输通用血救命”时
又要预防基层医院的“赤脚大仙”们
乱输血,
造成医疗事故
3. 列出“紧急抢救相容型输血六条严禁”
①严禁输全血, 只限于输红细胞
②严禁A型 , B型 个体互相输血
③严禁把AB 型血输给O 、 A 、 B型病人
④严禁把A型、 B型血输给O型病人
⑤严禁把RhD(+)血输给含抗-D的RhD(-) 病
人
⑥严禁主侧配血不合时输血, 每次必须主侧
配血
坚持“配不上血,决不输血”,一千年也不会发生溶血反应
4.医院必须制定:
“特殊情况紧急抢救输血的标准”
(1)如无标准,
“紧急抢救输血”就可能被任意“外延放大”,
草木皆兵, 天天“狼来了”,
例例紧急抢救输血
天天紧急抢救输血
干扰正常临床工作秩序
•
(2)临床特殊情况紧急抢救输血的参考标准
• 同时具备下列①-②条中任何一条 + 第③条,
• 即按特殊情况临床紧急抢救输血处理。
•
①输血科无储备, 及血液中心不能在30分钟内提供患
者所需血液。
•
②初检为ABO或/和RhD 疑难血型,输血科凭经验判断不
能在30分种内准确鉴定血型。
•
③患者失血量超过自身血容量的30%,或失血性休克,或
各种原因导致的严重贫血,医师凭经验判断不立即输血抢救
有生命危险。
•
5.必须制定特殊情况紧急抢救输血的有关表格
(1)特殊情况紧急抢救输血不是常规输血,
(2)紧急抢救输血,
制定表格,
①特殊情况紧急抢救输血申请表
②特殊情况紧急抢救输血患者同意书
③特殊情况紧急抢救输血临床记录表
④特殊情况紧急抢救输血追踪表,
实践中, 四个表也可列为一张表,分四个部份
•
•
•
•
•
•
•
(二)ABO疑难血型
1.ABO 正反定型不合, 定不出ABO血型
2.无库存ABO同型血时
→紧急抢救输血的方案
1.选择：
(1)O型红细胞
(2)AB型血浆
2. 输O型红细胞抢救时，
仍需要作主侧手工配血 ,
•
(三) RhD疑难输血
1.RhD血型难以判定
2.RhD（-）患者, 无抗-D, 无 RhD（-）血时
→紧急抢救输血的方案
•
•
•
•
按照《临床输血技术规范》第十条
•
“对于RhD阴性及其他稀有血型患者应采用自身输血、同型输血或配合型输
血”,
•
第十五条“急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)血型可除外” 的原则选用血液，
•
选择与患者ABO同型的红细胞与患者做主侧配血,
•
如无ABO同型红细胞，则选择O型红细胞。
•
主侧配血相合, 即可输血。
•
• (四)主侧配血不合时
•
→ 紧急抢救输血的方案
1.除了间接抗球蛋白试验(+)的自身免疫性溶血性贫血
(AIHA)患者以外，主侧配血必须相合,才能输血。
• 2.间接抗球蛋白试验阳性的AIHA患者，
•
•
•
•
•
选择文献推荐的某种配血方法:
(1)自身红细胞吸收法; (2)同种红细胞吸收法,
(3)血清稀释法;
(4)与自身对照比较法,
(5)单采血浆法
(6)保温法
• (五) 相容型输血的其它有关问题
• 1.如果已进行了相容型输血(如A病人输了O红细胞),
• 随后送来了同型血(A型红细胞),
• 根据“首选同型血”原则,改输同型红细胞(A型红细胞)
• 2.输多个供者的红细胞,供者之间不需要互相配血
总
结
一．医院血库抓安全输血，首先抓“主要矛盾”
抓自己可能被告上法庭的三种医疗事故
１．避免溶血性输血反应
(1)配不上血，坚决不输血
一千年也不会发生溶血性输血反应
(2)安全在于管理，水平在于技术
严重的输血反应全是责任事故：采错标本，发错血
(3)只要作到两条: ①配不上血不输血; ②不发错血
一万年也不会发生溶血性输血反应
２．避免Rh(-)病人输血纠纷
(1)ＲｈＤ血型难定，或弱Ｄ型，一律按ＲｈＤ(-)处里
(2)ＲｈＤ（-）病人，输血首选ＲｈＤ（-）血
(3) 紧急抢救，无ＲｈＤ（-）血，立即“配合型输血”
(4)ＲｈＤ（-）红细胞输给ＲｈＤ（+）病人，安全得很
！
(5)ＲｈＤ（-）病人不需要输ＲｈＤ（-) 的血浆和血小板
３．避免输血抢救不及时
(1)紧急抢救时，凡是ＡＢＯ血型定不出来，输“通用血
”
(2)紧急抢救时，无ＡＢＯ同型血，输“通用血”
二．医生没及时接受，怎么办？
１．反复宣传，
推广一种新观点，要宣传5-10年才见效
２．输血科在医院举办输血学术会，
一次只讲一句话, 一件事，例如：
只讲一句话：ＲｈＤ（-）病人
紧急抢救，无ＲｈＤ（-）血，立即“配合型输血”
谢谢
兰炯采
南方医大学,南方医院
510515广州大道北
020-61641342
洛阳市中心血站
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